BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1  Definisi
Gout merupakan gangguan metabolik yang sudah dikenal oleh Hipokrates pada zaman
yunani kuno. Pada waktu itu Gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elit yang
disebabkan karena terlalu banyak makan, minum anggur dan seks. Sejak saat itu banyak teori
etiologis dan terapiotik yang telah dikemukakan, namun kini banyak yang telah diketahui
mengenai penyakiy Gout, dan tingkat keberhasilan pengobatannya juga tinggi.
Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik, sekurang-
kuranggnya ada sembilan gangguan yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat atau
hiperurisemia. Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat
langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam
urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekskresi asam
urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu.
Artritis pirai (Gout) adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal
asam urat pada jaringan sekitar sendi. gout terjadi sebagai akibat dari hyperuricemia yang
berlangsung lama (asam urat serum meningkat) disebabkan karena penumpukan purin atau
ekresi asam urat yang kurang dari ginjal. Gout mungkin primer atau sekunder.
Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan
berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat,
yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah
(hiperurisemia).
Macam – macam Gout:
a.      Gout primer
Merupkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebih atau akibat penurunan
ekresi asam urat
b.     Gout sekunder
Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi asam urat yang bekurang
akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.

2.2   Etiologi
 Gout disebabkan oleh adanya kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi
asam urat yang kurang dari ginjal yang menyebakan hyperuricemia.
Hyperuricemia pada penyakit ini disebabakan oleh :
a)     Pembentukan asam urat yang berlebih.
• Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.
• Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain,
seperti leukemia.
b)     Kurang asam urat melalui ginjal.
• Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal yang sehat. Penyabab
tidak diketahui
• Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik
atau gagal ginjal kronik..

2.3  Tanda dan gejala

1)     Hiperurisemia (tingkat tinggi asam urat dalam darah)
2)     Kristal asam urat dalam cairan sendi
3)     Lebih dari satu serangan arthritis akut
4)     Arthritis yang berkembang dalam 1 hari, menghasilkan sendi bengkak, merah, dan hangat
5)     Serangan arthritis hanya dalam satu sendi, biasanya jari kaki, pergelangan kaki, atau lutut.

2.4  Gambaran klinis

Kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas pada perempuan kadar
urat tidak meningkat sampai setelah menopouse karena ekstrogen meningkatkan ekskresi asam
urat melalui ginjal. Setelah menopouse kadar urat serum meningkat seperti pada pria. Terdapat
empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati.
Tahap pertama hiperurisemia asimtomatik nilai normal asam urat serum pada laki-laki
adalah 5,1 atau lebih dari kurang lebih 1,0 dan pada perempuan adalah 4,0 , lebih dari 1,0 mg/dl.
Pada seseorang dengan gout tahap ke 2 adalah artritis gout akut pada tahap ini tejadi awitan
mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi
metatarsofalangeal artritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan otak
mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah leukosit serangan dapat dipicu oleh
 pembedahan trauma obat-obatan, alkohol, atau stresss emosional. Serangan gout akut biasanya
pulih tanpa pengobatan  tetapi memakan waktu 10 sampai 14 hari.
Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa
sebagai berikut mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya
diikuti oleh penimbunan didalam dan sekeliling sendi-sendi mekanisme terjadinya kristalisasi
asam urat setelah keluar dari serum masih belum jelas di mengerti serangan gout sering kali
terjadi sesudah trauma lokal atau ruptura tofi (timbunan natrium urat) yang mengakibatkan
peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal.  Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan
memicu serangan gout, kristal-krital asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga
leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu  mekanisme respon peradangan lainnya.
Tahap ketiga setelah serangan gout akut, adalah tahap interkrtis. Tidak terdapat gejala -
gejala pada masa ini yang dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai tahun kebanyakan
orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak di obati.
Tahap keempat adalah tahan gout kronik denagn timbunan asam laktat yang terus bertambah
dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-krital
asam urat megakibatkan nyeri sakit dan kaku juga pembesaran dan penonjolan sendi yang
bengkak. Gout dapat meerusk ginjal sehingga ekskresi asam urat akan bertambah buruk. Kristal-
kristal asam urat dapat terbentuk dalam interstisio medula, papila, dan piramid sehingga timbul
protein uria dan hipertensi ringan. Kriteria diagnostik gout harus dipertimbangkan pada setiap
pasien laki-laki yang mengalami atritis monoartikular terutama pada ibu jari kaki yang awitannya
terjadi secara akut.
Suatu pemeriksaan lain untuk mendiagnosis gout adalah dengan melihat respon dari
gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin. Kolkisin adalah obat yang menghambat
aktivitas fagositik leukosit seghingga memberikan perubahan dramatis dan cepat meredakan
gejala-gejala.

a)     Fase akut

Biasanya timbul tiba-tiba, tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat
dan peradangan lokal. Kulit diatasnya mengkilat dengan reaksi sistemik berupa demam,
 menggigil, malaise dan sakit kepala. Yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki
(sendi metatarsofalangeal) tapi sendi lainnya juga dapat terserang. Serangan ini cenderung
sembuh spontan dalam waktu 10-14 hari meskipun tanpa terapi.
b)     Fase kronis
Timbul dalam jangka waktu beberapa tahun dan ditandai dengan rasa nyeri, kaku, dan
pegal. Akidat adanya kristal-kristal urat maka terjadi peradangan kronik. Sendi yang bengkak
akibai gout kronik sering besar dan berbentuk noduler. Tanda yang mungkin muncul :
-        Tampak deformitas dan tofus subkutan.
-        Terjadi pemimbunan kristal urat pada sendi-sendi dan juga pada ginjal.
-        Terjadi uremi akibat penimbunan urat pada ginjal
-        Mikroskofik tanpak kristal-kristal urat disekitar daerah nekrosisi.

2.5  Faktor resiko

a.      Diet tinggi purin, karen asam urat dibentuk dari purin.
b.     Kelaparan dan intake etil alkohol yang berlebih.
c.      Penggunaan obat diuritik, anti hipertensi , salisilat dosis rendah.

2.6  Patofisiologi
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme
purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).
1.     Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin.
Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi
nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh
serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi
yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT).
Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang
fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
2.     Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya,
pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti
 pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP
untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua
enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase
(APRT).
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi
kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme
(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1.    Penurunan ekskresi  asam urat secara idiopatik
2.    Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3.    Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular
turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan
balik inhibisi yang berperan)
4.    Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam
tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung
membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal
mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.
Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:
1.     Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat
kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis
terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
2.     Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan
aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6,
IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu
mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan
menyebabkan cedera jaringan.
Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya
endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di
tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan
massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda
asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang
rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain
(misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal
dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

 
2.7   Penatalaksanaan
Penatalaksanaan non medik.
1.     Diet rendah purin.
Hindarkan alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing) serta
banyak minum.
2.      Tirah baring.
Merupakan suatu keharusan dan di teruskan sampai 24 jam setelah serangan
menghilang. Gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

Penatalaksanaan medik.
1.     Fase akut.
Obat yang digunakan :
a.      Colchicine (0,6 mg)
b.     Indometasin ( 50 mg 3 X sehari selama 4-7 hari)
c.       Fenilbutazon.
2.     Pengobatan jangka panjang terhadap hyperuricemia untuk mencegah komplikasi.
a.      Golongan urikosurik
- Probenasid, adalah jenis obat yang berfungsi menurunkan asam urat dalam serum.
- Sulfinpirazon, merupakan dirivat pirazolon dosis 200-400 mg perhari.
- Azapropazon, dosisi sehari 4 X 300 mg.
- Benzbromaron.
b.      Inhibitor xantin (alopurinol).
 Adalah suatu inhibitor oksidase poten, bekerja mencegah konversi hipoxantin menjadi xantin,
dan konversi xantin menjadi asam urat.

2.8  Pengobatan
Gout bergantung pada tahap penyakitnya. Serangan atritis gout yang akut diobati dengan
obat-obatan AINS atau kolkisin. Pengobatan gout kronik adalah berdasarkan usaha untuk
menurunkan produksi asam urat atau meningkatkan ekskresi asam urat oleh ginjal. Obat
allopurinol menghambat pembentukan asam urat dari prekursornya xantin dan hipoxantin. Obat-
obatan urikosurik dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsobsi tubulus
ginjal supaya agen-agen urikosorik ini dapat bekerja dengan efektiv dibutuhkan fungsi ginjal
yang memadai. Kreatinin klirens perlu diperiksa untuk menentukan fungsi ginjal normal adalah
115-120 ml/menit. Progenesik dan sulfinpirazon adalah dua jenis agen urikosorik yang banyak
dipakai. Perubahan diet yang ketat tidak diperlukan dalam pengobatan gout. Tetapi yang pasti
makanan yang mengandung purin yang tinggi dapat menimbulkan persoalan. Makanan ini
termasuk daging dari alat-alat dalaman seperti hepar, ginjal, pangkreas, dan otak dan demikian
pula daging-daging olahan. Minum alkohol berlebihan juga dapat memicu serangan.

2.9   Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :
a.      Deformitas pada persendian yang terserang
b.     Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih
c.      Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal