Arthritis Gout Acute 1.

Definisi Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dari pada wanita. Pada pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa menopause. Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas. Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi dan jari (depkes, 1992). Penyakit metabolik ini sudah dibahas oleh Hippocrates pada zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite yang disebabkan karena terlalu banyak makan, anggur dan seks. sejak saat itu banyak teori etiologis dan terapeutik yang telah diusulkan. Gout adalah kerusakan metabolic yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi serum asam urat dan deposit kristal asam urat dalam cairan sinovial dan disekitar jaringan sendi. Gout juga dapat didefinisikan sebagai kerusakan metabolisme purin herediter yang menyebabkan Peningkatan asam urat yang terakumulasi dalam jaringan tubuh dan sendi.Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berdasarkan efek genetic pada metabolisme purin (hiperuresemia). Pada keadaan ini biasa terjadi over sekresi asam urat atau detek renal yang mengakibatkan sekresi asam urat/kombinasi keduanya. Artritis pirai (gout) adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan dapat diobati secara sempurna. Secara klinis, artritis pirai merupakan penyakit heterogen meliputi hiperurikemia, serangan artritis akut yang biasanya monoartikuler. Terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan dapat menimbul-kan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak faktor antara lain gangguan kinetik asam urat misalhya hiperurikemia. Artritis pirai akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaring-an terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah penderita artritis pirai atau sedang menderita artritis pirai. Akan tetapi risiko terjadi artritis pirai lebih besar dengan meningkatnya konsentrasi asam urat darah.

2. Etiologi Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperuresemia. Hiperuresemia terjadi karena : 1. Pembentukan asam urat berlebihan a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain seperti leukimia, terutama bila diobati dengan sitostatistika, psoriasis, polisitemia vena dan mielofibrosis 2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. a. Ginjal yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui. b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik 3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun secara klinis hal ini tidak penting. Tetapi beberapa kasus menunjukkan adanya hubungan dengan defek genetik dalam metabolisme purin. Imkompletnya metabolisme purin menyebabkan pembentukan kristal asam urat di dalam tubuh atau menimbulkan over produksi asam urat. Over produksi asam urat ini dapat juga terjadi secara sekunder akibat beberapa penyakit antara lain: Sickle cell anemia Kanker maligna Penyakit ginjal Penurunan fungsi renal akibat penggunaan obat dalam waktu yang lama (diuretik) dapat menyebabkan penurunan ekskresi asam urat dari ginjal.Penyebab Gout dapat terjadi akibat hiperusemia yang di sebabkan oleh diet yang ketat atau starpasi, asupan makanan kaya purin (terang-terangan/jeron) yang berlebihan atau kelainan Herediter.

3. Patofisiologi

Asam urat adalah produk sisa metabolisme purin. Pada keadaan normal terjadi keseimbangan antara produksi dan ekskresi. Sekitar dua pertiga (2/3) Jumlah yang, diproduksi setiap hari diekskresikan melalui ginjal dan sisanya melalui feses. Serum asam urat normal dipertahankan antara 3,4 7,0 mg/dl pada pria dan 2,4 6,0 pada wanita, pada level lebih dari 7,0 mg/dl akan terbentuk kristal monosodium urat.

Faktor-faktor yang merupakan presipitasi pembentukan kristal dan deposit di jaringan antara lain: Penurunan PH cairan ekstraseluler Penurunan protein plasma pengikat kristal-kristal urat Trauma jaringan Peningkatan kadar asam urat dari diet

Biasanya menyerang satu persendian, terjadi secara tak terduga, terjadi pada malam hari yang dapat dipicu oleh trauma, konsumsi alkohol dan pembelahan. Pada level ini asam urat di dalam persendian menimbulkan respon inflamasi, selanjutnya leukosit Poli Morfo Nuklear (PMN) menginfiltrasi persendian dan memfagosit kristal-kristal urat yang menyebabkan kematian leukosit PMN, pengeluaran enzim-enzim lisosom serta mediator-mediator inflamasi lainnya kedalam jaringan. Hal ini menyebabkan sendi yang terserang terlihat kemerahan, papas, bengkak dan terasa nyeri.

Sekitar 50% serangan gout arthritis akut terjadi pada sendi metatarsophalangeal tumit, sedangkan bagian tubuh lain yang juga mengalami serangan; ankle, tumit, lutut, jari-jari tangan dan siku. Nyeri bertambah dalam beberapa jam yang disertai keluhan demam serta peningkatan angka leukosit (white blood cell) dan sedimen rate.Serangan akut gout ini dapat terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Hampir 60% penderita mengalami serangan ulang setelah satu tahun. Patofisiologi gout arthritis Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway) 1.Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzimyang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase danamidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asamurat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase(HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas olehglomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsikemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan danekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi: 1.Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik 2.Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal 3.Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turn over) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim ataumekanisme umpan balik inhibisi yang berperan) 4.Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin.Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderungmembentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristalmononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1.Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membransinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik danleukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzimlisosom yang destruktif. 2.Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukanaktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1,IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapanseperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massaurat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing.Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dandapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di

tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout. 4. Manifestasi klinis Secara klinis ditandai dengan adanya atritis, tofi, dan batu ginjal. Yang penting diketahui bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat. Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering terbentuk tofi pada daerah-daerah telinga, siku, lutut, dorsum pedis, dekat tendo Achilles pada metatarsofalangeal digiti I, dan sebagainya. Pada telinga misalnya, karena permukaannyayang lebar dan tipis serta mudah tertiup angin, kristal-kristal tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian pula di dorsum pedis, kalkaneus, dan sebagainya karena sering tertekan oleh sepatu. Tofi itu sendiri terdirri dari kristalkristal urat yang diklilingi oleh benda-benda asing yang meradang, termasuk sel-sel raksasa. Serangan seringkali terjadipada malam hari. Biasanya sehari sebelum pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun karena rasa sakit yang hebat sekali. Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam, disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak, kemerahan, daan nyeri sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu minggu, lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak sakit, tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua untuk serangan ini. Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia, tulang rawan, bursa dan jaringan lunak. Sering timbul tulang rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan menifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan artritis akut pertama. Pada ginjal akan timbul sebagai berikut: 1. Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nekrosis 2. Pielonefritis kronis 3. Tanda-tanda arterosklerosis dan hipertensi 4. Tidak jarang ditemukan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah, Nefrolitiasis karena endapan asam urat tanpa adanya riwayat gout, yang disebut hiperurisemia asimtomatik. Pasien demikian sebaiknya dianjurkan mengurangi kadar asam uaratnya karena menjadi faktor resiko dikemudian hari ini dan kemudian terbentuknya batu asam urat di ginjal. 5. pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan Fisik Jantung 1. Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IVlinea midclavicularis sinistra.

2. Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV lineamidclavicularis sinistra. 3. Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IVlinea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternaliskiri. 4. Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising. b. Pemeriksaan Fisik Paru 1. Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada. 2. Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal. 3. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kananhepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra 4. Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezingdan ronki. 6.Pemeriksaan Penunjang c. d. Serum asam urat e. f. Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. g. h. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. i. j. Angka leukosit k. l. Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm m. 3 n. selamaserangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm o. 3 p. . q. r. Eusinofil Sedimen rate (ESR) s. t. Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian. u. v. Urin spesimen 24 jam w.

x. Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresidan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jamasam urat di dalam urin. y. z. aa. 6 bb. cc. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urinmeningkat. dd. ee. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat ff. gg. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisutoilet selama waktu pengumpulan. hh. ii. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urinmeskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan. jj. kk. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau materialaspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam. ll. mm. Pemeriksaan radiografi nn. oo. Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkantidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.d . W o r k i n g D i a g n o s a pp. qq. Arthritis Goute . D i f e r e n s i a l D i a g n o s a

rr. ss. tt. 7 uu. vv. Osteoarthritis ww. xx. Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopangsebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang seringdigunakan. yy. zz. Osteoarthritis merupakan gangguan yang umum pada usia lanjut, seringdianggap sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang

denganlanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan padaorang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh kecelakaan persendian . aaa. bbb. Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan. Untuk tipe perawatannya :kompres hangat pada bagian yang sakit atau rendam dengan air hangat selama15 menit. Kurangi berat badan bagi yang obesitas. ccc. ddd. Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpakejadian atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secaralangsung dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuankartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatanrendah yang berulang-ulang menurun. eee. fff. Osteoarthritis sering dimulai pada decade ketiga dan mencapai puncaknyadiantara decade kelima dan keenam (75-85 tahun). ggg. hhh. iii. 8 jjj. kkk. Rheumatoid arthritis lll. mmm. Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkanoleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian.Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jaritangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. nnn. ooo. Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulangsehingga menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari.Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letihdan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatanmerah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dantangan yang disebabkan gangguan sirkulasi darah. ppp. qqq. Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat.Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas. rrr. sss. Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada lakilaki.Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.2 ) E t i o l o g i ttt. uuu. Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi sel.

vvv. www. xxx. 9 yyy. zzz. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalamtubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni,sehingga asam urat menumpuk dalam darah. aaaa. bbbb. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.3 ) E p i d e m i o l o g i cccc. dddd. Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause. eeee. ffff. Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatanusia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause. gggg. hhhh. Mengapa asam urat cenderung dialami pria? Ini karena perempuan mempunyaihormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine.Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuankarena tidak memiliki hormon estrogen tersebut. iiii. jjjj. Kalau peningkatan asam urat ini melewati ambang batas yang bisa ditolerir, persoalan akan timbul pertama pada ginjal, sendi, dan saluran kemih.4 ) P a t o f i s i o l o g i kkkk. llll. Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan yaitu :mmmm. nnnn. tahap artritis gout akut oooo. pppp. qqqq. 10 rrrr. ssss. Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas danserangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 7hari. tttt. uuuu. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinyakeseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit goutdan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. vvvv. wwww. Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderitaterserang penyakit gout. xxxx.

yyyy. Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri,sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh menyangka halitu disebabkan hasil urutan/pijatan.Padahal, tanpa diobati atau diurut punserangan pertama kali ini akan hilang sendiri. zzzz. aaaaa. Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. bbbbb. ccccc. Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktutertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Adayang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi ratarata berkisar 1 2 tahun. ddddd. eeeee. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertamakali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout. fffff. ggggg. Tahap artritis gout akut intermiten

hhhhh. iiiii. jjjjj. 11 kkkkk. lllll. Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpagejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan seranganartritis yang khas. mmmmm. nnnnn. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lamamakin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlahsendi yang terserang makin banyak. ooooo. ppppp. Tahap artritis gout kronik bertofus. qqqqq. rrrrr. Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun ataulebih. sssss. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang seringmeradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yangmerupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akanmengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi

5. Pemeriksaan Penunjang 1. Serum asam urat Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. 2. Angka leukosit Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3. 3. Eusinofil Sedimen rate (ESR) Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian. 4. Urin spesimen 24 jam Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan. 5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout.

6. Pemeriksaan radiografi Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi. 6. Penatalaksanaan Kolkisin adalah suatu agen anti radang yang biasanya dipakai untuk mengobati serangan gout akut, dan unluk mencegah serangan gout Akut di kemudian hari. Obat ini juga dapat digunakan sebagai sarana diagnosis. Pengobatan serangan akut biasanya tablet 0,5 mg setiap jam, sampai gejala-gejala serangan Akut dapat dikurangi atau kalau ternyata ada bukti timbulnya efek samping gastrointestinal. Dosis maksimurn adalah 4-8 rng, tergantung dari berat pasien bersangkutan. Beberapa pasien mengalami rasa mual yang hebat, muntah-muntah dan diarhea, dan pada keadaan ini pemberian obat harus dihentikan. Gejala-gejala pada sebagian besar pasien berkurang dalam waktu 10-24 jam sesudah pemberian obat. Kolkisin dengan dosis 0,5-2 mg per hari ternyata cukup efektif untuk mencegah serangan gout berikutnya secara sempurna atau mendekati sempurna. Penggunaan kolkisin setiap hari

cenderung memperingan episode gout berikutnya, kalau memang serangan gout terjadi lagi. Penggunaan kolkisin jangka panjang tak memperlihatkan efek samping yang berat. Fenilbutazon, suatu agen anti radang, dapat juga digunakan unluk mengobati artritis gout akut. Tetapi, karena fenilbutazon menimbulkan efek samping, maka kolkisin digunakan sebagai terapi pencegahan. Indometasin juga cukup efektif. Terdapat tiga obat lain yang berguna untuk terapi penunjang atau terapi pencegahan. Alopurinol dapat mengurangi pembentukan asam urat. Dosis 100-400 mg per hari dapat menurunkan kadar asam urat serum. Probenesid dan Sulfinpirazin merupakan agen urikosurik, artinya mereka dapat menghambat proses reabsorpsi urat oleh tubulus ginjal dan dengan dernikian meningkatkan ekskresi asam urat. Pemeriksaan kadar asam urat serum berguna untuk menentukan etektivitas suatu terapi. Mungkin dianjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung kadar purin yang tinggi. Di antara jenis makanan ini termasuk jerohan seperti hati, ginjal, roti manis dan otak. Sardin dan anchovy (ikan kecfi semacarn haring) sebaiknya dibatasi. Untuk membuang tofi yang besar, terutama kalau tofi mengganggu gerakan sendi, maka dilakukan pembedahan. 7. Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain : 1. Deformitas pada persendian yang terserang 2. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih 3. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

Asam Urat adalah Hasil Katabolisme Purin kristal urat Apa sih maksudnya? Asam urat (uric acid-dalam bahasa Inggris) adalah hasil akhir dari katabolisme (pemecahan) purin. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA. Yang termasuk kelompok purin adalah Adenosin dan Guanosin. Saat DNA dihancurkan, purin pun akan dikatabolisme. Hasil buangannya berupa Asam urat. (1) Purin termasuk komponen non-esensial bagi tubuh, artinya purin dapat diproduksi oleh tubuh sendiri. Apabila kita mengkonsumsi makanan yang mengandung purin, maka purin tersebut akan langsung dikatabolisme oleh usus.(1)Urat (bentuk ion dari asam urat), hanya dihasilkan oleh jaringan tubuh yang mengandung xantin oxidase, yaitu terutama di hati dan usus. Produksi urat bervariasi tergantung konsumsi makanan mengandung purin, kecepatan pembentukan, biosintesis dan penghancuran purin di tubuh. Normalnya, 2/3 -3/4 urat di ekskresi (dibuang-red)

oleh ginjal melalui urin. Sisanya memlalui saluran cerna.(2) Berarti semakin banyak makanan yang mengandung tinggi purin di konsumsi makan makin tinggi kadar asam urat yang diserap. Sifat Kimia Asam Urat

Proses metabolisme purin DNA secara skematis Asam urat merupakan asam lemah dengan pKa 5,75. Urat cenderung berada di cairan plasma ekstraselular dan cairan synovial (cairan sendi-red). Sekitar 98% urat membentuk monosodium urat pada pH 7.4. Monosodium urat mudah disaring dari plasma.(2) Plasma terlarut monosodium urat pada konsentrasi 6,8 mg/dl pada 37oC. Pada kadar asam urat yang lebih tinggi, plasma

menjadi jenuh dan potensial mengendap membentuk kristal urat. Akan tetapi, kadang-kadang pengendapan ini tidak terjadi meskipun kadar asam urat tinggi, hal ini kemungkinan karena adanya suatu zat pelarut dalam plasma.(2) Asam urat lebih larut di urin daripada di air biasa, ini karena adanya urea, protein dan mukopolisakarida di urin. pH urin sangat berpengaruh pada kelarutannya. Pada pH 5.0, urine mampu melarutkan asam urat dengan kadar antara 6-15 mg/dl. Pada pH 7.0, kelarutannya meningkat, bisa melarutkan asam urat antara 158 sampai 200 mg/dl. Bentuk ionisasi urat di urin dapat berupa mono- dan disodium, kalium, ammonium, dan calcium urat.(2) Kadar urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Umunya, anak-anak memiliki kadar asam urat antara 3,0-4,0 mg/dl. Kadar ini akan meningkat dengan bertambahnya usia dan menurun saat menopause. Rata-rata kadar asam urat pada laki-laki dewasa dan wanita premenopause sekitar 6.8 dan 6,0 mg/dl. Kadar asam urat pada orang dewasa cenderung meningkat dengan bertambahnya usia, berat badan, tekanan darah, konsumsi alcohol dan gangguan fungsi ginjal.(2)

Tentang gejala, komplikasi dan sebagainya akan dilanjutkan lain waktu. Kepustakaan 1. Murray, R; Granner, D; Mayes, P; Rodwell, V. 2003. Harpers Illustrated Biochemistry, Twenty-Sixth Edition. In Rodwell, V. metabolism of purine & pyrimidine nucleotides. New York. McGraw-Hill Companies. p293-302 2. Kasper, D; Braunwald, E; Fauci, A; Hauser, S ;Longo, D; Jameson, L. 2004. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. In Wortmann, R. disorder of purine and pyrimidine metabolism. New York. McGraw-Hill Professional. Sebelumnya telah dibahas asal usul asam urat, yang kesimpulannya bahwa asam urat adalah hasil sisa penghancuran purin(bagian dari DNA). Kali ini kita akan membahas hiperurisemia, gejala serta komplikasinya. Sumber Asam urat Ada dua sumber utama purin dalam tubuh. Yaitu purin yang berasal dari makanan dan purin hasil metabolisme DNA tubuh. Purin yang berasal dari makanan merupakan hasil pemecahan nukleoprotein makanan yang dilakukan oleh dinding saluran cerna. Sehingga mengkonsumsi makanan tinggi purin akan meningkatkan kadar asam urat darah. Makanan dan minuman yang mengandung purin(1) Kadar sedang Kadar tinggi Sebaiknya dihindari Dapat dikonsumsi sekalikali Kadar Rendah Bebas dikonsumsi

Hati, ginjal, sarden, ikan herring, daging, bacon (daging babi yang dikukus), codfish, scallops, trout, haddock, daging anak lembu, venison (daging rusa), kalkun, minuman beralkohol

Asparagus, daging sapi, bouillon, daging ayam, kepiting, daging bebek, paha babi, buncis, jamur, lobster, tiram, pork, udang, bayam

kopi, buah, roti, beras, makaroni, keju, telur, produk susu, gula, tomat, sayur hijau (kecuali yang telah disebutkan sebelumnya), minuman berkarbonasi,

Dikutip dari Harris, M; Siegel, L; Alloway, J. 1999. Gout and Hyperuricemia. American Academy of Family Physicians Hiperurisemia Hiperurisemia adalah istilah kedokteran yang mangacu pada kondisi kadar asam urat dalam darah melebihi normal yaitu lebih dari 7,0 mg/dl. Hiperurisemia dapat terjadi akibat meningkatnya produksi ataupun menurunnya pembuangan asam urat, atau kombinasi dari keduanya. Kondisi menetapnya hiperurisemia menjadi predisposisi(faktor pendukung) seseorang mengalami radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis), batu ginjal akibat asam urat ataupun gangguan ginjal.(2) Penyebab Hiperurisemia 1. Peningkatan Produksi Peningkatan produksi asam urat terutama bersumber dari makanan tinggi DNA (dalam hal ini purin). Makanan yang kandungan DNAnya tinggi antara lain hati, timus, pancreas, ginjal. Kondisi lain penyebab hiperurisemia adalah meningkatnya proses penghancuran DNA tubuh. Yang termasuk kondisi ini antara lain: kanker darah (leukemia), pengobatan kanker (kemoterapi), kerusakan otot.(2) 2. Penurunan pembuangan asam urat Lebih dari 90% penderita hiperurisemia menetap mengalami gangguan pada proses pembuangan asam urat di ginjal. Penurunan pengeluaran asam urat pas tubulus ginjal terutama disebabkan oleh kondisi asam darah meningkat (Ketoasidosis DM, kelaparan, keracuanan alkohol, keracunan obat aspirin dll). (2) Selain itu, penggunaan beberapa obat (contohnya Pirazinamid-salah satu obat dalam paket terapi TBC) dapat bepengaruh dalam menghambat pembungan asam urat. 3. Kombinasi Keduanya Konsumsi alkohol mempermudah terjadinya hiperurisemia, karena alkohol meningkatkan produksi serta menurunkan pembuangan asam urat. Minuman beralkohol contohnya Bir, terkandung purin yang tinggi serta alkoholnya merangsang produksi asam urat di hati. Pada proses pembungan, hasil metabolisme alkohol menghambat pembungan asam urat di ginjal. (2) Komplikasi Hiperurisemia

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis) Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.(3) Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus. Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari. (3) Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu. Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU. (3) tofi pada kedua tangan Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.(1) Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf. (3) 2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal

asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu. (3) Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.(3) Pengobatan Radang Sendi akibat asam urat (Gouty arthitis) Tujuan utama panatalaksanaan penyakit gout adalah menghentikan nyeri pada serangan akut, mencegah kekambuhan, dan mencegah komplikasi akibat deposisi kristal urat pada sendi, ginjal, atau bagian tubuh lain. Sedangkan, pada pasien dengan hiperurisemia asimtomatis tidak diperlukan terapi farmakologis.(1) Pengurangan hiperurisemia diperlukan untuk mencegah perkembangan akut gout pada pasien dengan risiko tinggi. Pengaturan pola makan dan perubahan gaya hidup termasuk penurunan berat badan, pembatasan minuman alkohol, makanan tinggi purin, dan pengawasan hiperlipidemia dan hipertensi dapat menurunkan kadar serum asam urat walau tanpa terapi obat-obatan.(3) Berkonsultasilah dengan dokter anda tentang rencana pengobatan yang akan ia lakukan secara lengkap. Hindari penggunaan jamu kemasan yang tidak jelas, karena telah banyak bukti kecurangan produsen jamu yang justru merugikan konsumen.

Kesimpulan

- Sumber Asam Urat : Makanan, penghancuran DNA tubuh - Hiperurisemia : kadar asam urat darah > normal - Penyebab : a. Peningkatan Produksi: dari makanan, penyakit b. Penurunan Pembuangan : Penyakit, Obat-obatan c. Kombinasi keduanya : minuman beralkohol - Komplikasi : radang sendi, batu ginjal, gangguan ginjal - Pencegahan : Batasi konsumsi makanan tinggi purin serta alkohol - Pengobatan : Ikuti saran dokter, minta penjelasan yang lengkap tentang penggunaan & efek samping obat, jangan sembarangan mengkonsumsi jamu Kepustakaan 1. Harris, M; Siegel, L; Alloway, J. 1999. Gout and Hyperuricemia. American Academy of Family Physicians 2. Kasper, D; Braunwald, E; Fauci, A; Hauser, S ;Longo, D; Jameson, L. 2004. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. In Wortmann, R. disorder of purine and pyrimidine metabolism. New York. McGraw-Hill Professional. 3. Pittman, J; Pharm. D; Bross, M. 1999. Diagnosis and Management of Gout. American Academy of Family Physicians. Patofisiologi gout arthritis 4. Pendahuluan 5. Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakitinflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat(kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebihtinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi ( 6. tophus 7. ) dan menyebabkan deformitas. 8. Patofisiologi gout arthritis 9. Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

10. 11. 12. Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur 13. de n 14. ovo 15. 16. dan jalur penghematan ( 17. salvag 18. e 19. pathway 20. ).1. 21. 22. J 23. alur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zatantara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). 24. J 25. alur inidikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzimyang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase danamidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.2. 26. 27. J

28. alur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. 29. J 30. alur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asamurat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase(HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas olehglomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsikemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan danekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. 31. 32. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik 2. 33. 34. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. 35. 36. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan 37. c 38. e 39. llular 40. 41. tur 42. n 43. ov 44. e 45. r 46. ) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim ataumekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. 47. 48. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderungmembentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristalmononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui. 49. 50. Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. 51. 52. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membransinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik danleukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzimlisosom yang destruktif.2. 53.

54. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukanaktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1,IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

55. 56. 57. Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapanseperti kapur putih yang disebut tofi/tofus ( 58. tophus 59. ) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempattersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massaurat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing.Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dandapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.Referensi:1.

60. 61. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7 62. th 63. ed. 64. J 65. akarta: EGC; 2000. p. 864-82. 66. 67. Underwood 68. J 69. CE. General and Systemic Pathology. 4 70. th 71. ed. USA: Elsevier; 2004. P. 729-30.3. 72. 73. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. 27 74. th 75. ed. 76. J 77. akarta: EGC; p. 317. 78.

1 PENDAHULUANPenimbunan kristal pada persendian dan jaringan periartikular menyebabkan berbagaikelainan klinik pada sistem muskuloskleletal pada penderita lanjut usia (lansia). Goutmerupakan sindroma klinik akibat penimbunan kristal asam urat (monosodium uratemonohydrate) pada persendian yang menyebabkan respon inflamasi akut, ataupun penimbunankristal asam urat pada jaringan lunak (kartilago) yang tidak menyebabkan reaksi inflamasi.Gout atau pirai mengenai 1% pria di negara Barat, rasio perbandingan pria danwanita yang terkena adalah 7 : 1. Pada tahun 1679, Van Leuwenhoek, dokter berkebangsaanBelanda, menemukan gambaran kristal berbentuk jarum dari cairan tofus. Tahun 1797,Wollaston ahli kimia dari Inggris mengutarakan bahwa knstal urat adalah komponen utama padatofus. Tahun 1961, McCarty dan Hollander menemukan kristal urat pada cairan sinovial penderita arbitis pirai akut.Sejak tahun 1960-an telah diterima konsep bahwa timbunan kristal urat pada persendianadalah sebagai penyebab artritis gout.

2 ARTHRITIS GOUT1 ) P e m e r i k s a a n a . A n a m n e s i s Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakandan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakansebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit. Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta pertolongan :-

Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri Lokasi setempat/meluas/menjalar Apa penyebabnya, misalnya: trauma Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan Sifat nyeri : pegel/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terusmenerus atau hanya saat bergerak/ istirahat. Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian. Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu

3 Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan ototmenurun/melemah/kelumpuhan Kelainan bentuk/pembengkokan Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama panjang) Benjolan atau karena adanya pembengkakan Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan padasendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah persendiankecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena ialah pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyerihebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebihlama. Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, diujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat

ditemukan juga pada dauntelinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi). b.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Jantung Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IVlinea midclavicularis sinistra. Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV lineamidclavicularis sinistra. Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IVlinea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternaliskiri. Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising. Pemeriksaan Fisik Paru Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dankiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada. Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kananhepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra. Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezingdan ronki.

5 c.Pemeriksaan Penunjang Serum asam urat Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. Angka leukosit Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm 3

selamaserangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm 3 . Eusinofil Sedimen rate (ESR) Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian. Urin spesimen 24 jam Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresidan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jamasam urat di dalam urin.

6 Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urinmeningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisutoilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urinmeskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau materialaspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam. Pemeriksaan radiografi Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkantidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.d . W o r k i n g Diagnosa Arthritis Goute . D i f e r e n s i a l D i a g n o s a

7 Osteoarthritis Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopangsebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang seringdigunakan. Osteoarthritis merupakan gangguan yang umum pada usia lanjut, seringdianggap sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang denganlanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan padaorang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh kecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan. Untuk tipe perawatannya :kompres hangat pada bagian yang sakit atau rendam dengan air hangat selama15 menit. Kurangi berat badan bagi yang obesitas. Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpakejadian atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secaralangsung dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuankartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatanrendah yang berulang-ulang menurun. Osteoarthritis sering dimulai pada decade ketiga dan mencapai puncaknyadiantara decade kelima dan keenam (75-85 tahun).

8 Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkanoleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian.Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jaritangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulangsehingga menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari.Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letihdan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatanmerah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dantangan yang disebabkan gangguan sirkulasi darah. Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat.Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.

Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki.Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.2 ) E t i o l o g i Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi sel.

9 Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalamtubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni,sehingga asam urat menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.3 ) E p i d e m i o l o g i Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause. Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatanusia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause. Mengapa asam urat cenderung dialami pria? Ini karena perempuan mempunyaihormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine.Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuankarena tidak memiliki hormon estrogen tersebut. Kalau peningkatan asam urat ini melewati ambang batas yang bisa ditolerir, persoalan akan timbul pertama pada ginjal, sendi, dan saluran kemih.4 ) P a t o f i s i o l o g i Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan yaitu :tahap artritis gout akut

10 Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas danserangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 7hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinyakeseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit goutdan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderitaterserang penyakit gout.

Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri,sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh menyangka halitu disebabkan hasil urutan/pijatan.Padahal, tanpa diobati atau diurut punserangan pertama kali ini akan hilang sendiri. Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktutertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Adayang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 2 tahun. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertamakali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout. Tahap artritis gout akut intermiten

11 Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpagejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan seranganartritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lamamakin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlahsendi yang terserang makin banyak. Tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun ataulebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang seringmeradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yangmerupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akanmengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.5 ) K o m p l i k a s i Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :-

Deformitas pada persendian yang terserang.

12 Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal6 ) P e n a t a l a k s a n a a n a . M e d i k a m e n t o s a Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejaladalam 24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan.Gout secara umum diobati dengan obat anti inflamasi. Yang termasuk didalamnya adalah :NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri dalam beberapa jam. Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan NSAIDs. Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikandengan suntikan langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet. Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakitgout. Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat denganmencegah perubahan zat purine dalam makanan menjadi asam urat.

13 Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan fungsi ginjal yangkurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti kemerahan dankerusakan hati. b . N o n Medikamentosa Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diriterhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanantinggi purin dan memilih yang rendah purin. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan,udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi(tape), alkohol serta makanan dalam kaleng. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan. Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dldengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B

14 Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minumair putih.

Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asamurat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penangananlebih lanjut. Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap danrutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguanasam urat akan terus berlanjut7 ) P e n c e g a h a n Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahuidapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkankadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :Kalori sesuai kebutuhan Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannyaharus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam uratkarena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam uratmelalui urin.

15 Tinggi karbohidrat Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arummanis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akanmeningkatkan kadar asam urat dalam darah. Rendah protein Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asamurat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yangtinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.

Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalahsebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu,keju dan telur. Rendah lemak Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yangdigoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari.

16 Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori. Tinggi cairan Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melaluiurin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimalsebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dariminuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yangmengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka,melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsikarena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karenakeduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi. Tanpa alkohol Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yangmengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asamlaktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.8 ) P r o g n o s i s

17 Pasien yang telah menderita arthritis gour tidak akan sembuh sepenuhnya.pasientersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangkan makananyang mengandungi purin seumur hidupnya. Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.

Pemeriksaan Laboratorium Gout Pemeriksaan darah lengkap LED (Laju Endap Darah) Mengukur kecepatan pengendapan sel darah dlmwaktu tertentu. Ketika sedang inflamasi, protein2darah akan mengendap semakin parah inflamasi,LED Pemeriksaan Asam Urat darah hiperurisemia jika kadar asam urat diatas 7 mg/dL

 Pemeriksaan kadar Ureua darah (BloodUreum Nitrogen) dan kreatinin Kadar urea darah normal : 5-20 mg/dL kadar kreatinin darah normal :laki2 0,6-1,3 mg/dLperempuan

0,5-1 mg/dL

Aspirasi cairan sendi Merupakan gold standard untuk diagnosa gout Jarum diinsersikan ke dalam sendi untukmengambil sampel/jaringan.

Pemeriksaan untuk menemukan adanya kristalMSU

X-Ray Tophus terlihat sepertipembengkakan jaringanlunak (ditunjuk panahputih), dan terjadi erosi pada tepitulang (ditunjuk panahhitam)