PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

Bandung, 18 Juni 2022

Kepada
Nomor : TU.01.02/687/VI/PKMUBI/2022 Yth. Seluruh Karyawan UPTD
Sifat : Biasa Puskesmas Ujungberung
Lampiran : 15 Lembar Indah
Perihal : Penetapan Tata Naskah Dokumen di -
di UPTD Puskesmas Ujungberung BANDUNG
Indah

Dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman tata

naskah dokumen di Lingkungan UPTD Puskesmas Ujungberung
Indah, maka dengan ini dilampirkan contoh format dokumen
untuk menjadi acuan pembuatan dokumen di UPTD Puskesmas
Ujungberung Indah.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama
kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Ujungberung Indah

dr. Vita Purnama Sari

Penata Tk. I
NIP. 19820508 201001 2 011
 Lampiran Surat
Nomor : TU.01.02/687/VI/PKMUBI/2022
Tanggal: 18 Juni 2022

Penetapan Tata Naskah Dokumen Surat Keluar

1. Font : Bookman Old Style, 12 pt

2. Margin : Atas, Bawah,Kiri, Kanan : 2,54 cm (Normal)
3. Spasi ; 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan
4. Ukuran Kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
5. Klasifikasi Penomoran Surat Keluar :
Urutan : Kode surat/Nomor urut surat/Bulan/PKMUBI/Tahun
Kode Surat :
a. Surat Tugas / Surat mengenai kepegawaian : KP.01
b. Surat Undangan, Permohonan, Permintaan : TU.01.04
c. Keuangan : KU.01
d. Surat Sehat, Surat mengenai Upaya Kesehatan : KS.01
e. Surat Cuti Pegawai :
Cuti Tahunan : KP.11.01
Cuti Alasan Penting : KP.11.05
Cuti Melahirkan : KP.11.04
f. Surat Keluar Lain-lain : TU.01.02
6. Jenis dokumen yang menggunakan kop :
a. Surat Keputusan
b. Surat Undangan
c. Surat Pemberitahuan
d. Surat Perjanjian Kerjasama
e. Notulen Kegiatan
f. Surat Keterangan
g. Surat Biasa
h. Surat Edaran
i. Surat Perintah
j. Surat izin
k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
l. Berita Acara
m. Surat Perintah Tugas
n. Surat Rekomendasi
o. Surat Pengantar
p. Matriks Analisis
q. RUK
 r. RPK
s. Nota Dinas
7. Jenis dokumen yang tidak mengunakan kop :
a. Daftar Hadir Pertemuan/Kegiatan
b. Jadwal Kegiatan
c. Kerangka Acuan Kegiatan
d. Lembar Disposisi
e. Telaah Staf
f. Laporan Kegiatan
8. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Latin seperti
contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
i.
 Penetapan Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Font : Bookman Old Style, 12 pt

2. Margin :
a. Top : 1,5 cm
b. Bottom : 2 cm
c. Left : 2 cm
d. Right : 2 cm
3. Spasi ; 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan
4. Ukuran Kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
5. Penomoran SK dan SOP :
Urutan :
a. SK : Kode surat/Nomor urut surat/PKMUBI/SK/Bulan/Tahun
b. SOP : Kode surat/Nomor urut surat/PKMUBI/SOP/Bulan/Tahun
Kode Surat : KS.01.01.13

Aturan SOP SK

Kop Pada halaman kedua dan Pada halaman kedua dan

seterusnya dibuat tanpa seterusnya dibuat tanpa
menggunakan kop menggunakan kop

Warna Logo Berwarna Tidak Berwarna

Halaman Nomor  footer, misalnya : 1/5, Tidak menggunakan

2/5, 3/5 dst halaman nomor
 Bottom of Page
ditempatkan di pinggir
kanan kertas.
 Font untuk halaman
nomor : Bookman Old
Style, 12 pt
Penandatanganan  Dituliskan Nama, Gelar
dan NIP
 Ditulis KAPITAL
1. Format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : KP.01/ /I/PKMUBI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
MENUGASKAN

Kepada :
Nama :
NIPK :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Untuk :
Tempat :

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas

Ujungberung Indah

Nama
NIP.
2. Format Surat Perintah Tugas Pertemuan / Rapat

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : KP.01/ /I/PKMUBI/2022

Dasar : Surat dari ………………….. tanggal ……….. Nomor : …………….

Tentang………………………………………………………………………….

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama :
NIP / NIPK :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP / NIPK :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : Melaksanakan Tugas Menjadi Peserta pada

…………………………………............................................................

Pada : Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas

Ujungberung Indah

Nama
NIP.

3. Format Surat Undangan / Permintaan / Pemberitahuan

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

Bandung, ……………………..
Kepada
Nomor : TU.01.04/ / /PKMUBI/2022 Yth. ………………………………
Sifat : ……………………………………….. ………………………………
Lampiran : ……………………………………….. ………………………………
Perihal : ……………………………………….. di -
BANDUNG

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

Kepala UPTD Puskesmas

Ujungberung Indah

Nama
NIP.

4. Format Jadwal Kegiatan

 JADWAL KEGIATAN

Waktu Acara Pembicara

……………………………………………………………………………

5. Format Notulen Pertemuan / Rapat

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

NOTULEN
Kegiatan :

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Pimpinan Rapat :

Moderator :

Susunan Acara : 1.
2.
Pembahasan : 1.
2.
Kesimpulan : 1.
2.

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas

Ujungberung Indah Notulis

Nama Nama

NIP. NIP.

5. Format Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

 DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .......................................................................

Tanggal : .......................................................................

Waktu : .......................................................................

Tempat : .......................................................................

Acara : ........................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN

1.

2.

3.

dan

seterusnya

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun

Kepala UPTD Puskesmas

Ujungberung Indah

Nama
NIP.

6. Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

............................................................................................................

I. Latar Belakang
....................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................

II. Tujuan

A. Tujuan Umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

III. Sasaran Kegiatan

.......................................................................................................
.......................................................................................................

IV. Cara Melaksanakan Kegiatan

.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
........

V. Pembiayaan
.......................................................................................................
................................................................................................................
.....

VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

 No Waktu Jadwal Kegiatan

1.
2.
3.

VII. Penutup
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
............

Koordinator Program
Koordinator Program Kepala UPTD Puskesmas
Ujungberung Indah,
.................................
………………………..

Nama
Nama Nama
NIP
NIP NIP
7. Format Laporan Kegiatan

LAPORAN KEGIATAN

……………………………………………………………………………………………

I. Pendahuluan
....................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................

II. Tujuan
A. Tujuan Umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

III. Pelaksanaan Kegiatan

A. Pelaksana
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

A. Input dan Proses
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Output
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

V. Hambatan
 .......................................................................................................
................................................................................................................
......

VI. Tindak Lanjut

.......................................................................................................
................................................................................................................
.....

VII. Penutup
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
............

Koordinator Program
Koordinator Program Kepala UPTD Puskesmas
Ujungberung Indah,
.................................
………………………..

Nama
Nama Nama
NIP
NIP NIP

7. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

 PENGELOLAAN SURAT MASUK

No KS.01.01.13/001/
Dokumen PKMUBI/
SOP
/SOP/I/2020

No Revisi

Tanggal
Terbit

Halaman

UPTD dr. Vita

Puskesmas Purnama Sari
Ujungberung Tandatangan Kepala UPTD Puskesmas
Indah NIP.
19820508
201001 2 011

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-
langkah
6. Diagram
Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

diberlakukan

1
8. Format Surat Keputusan / Kebijakan

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH

NOMOR : …………………… TAHUN………….

TENTANG

……………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH,

Menimbang : a. ..............................................................................
b. ..............................................................................
c. ..............................................................................
Mengingat : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

UJUNGBERUNG INDAH TENTANG.................................

Kesatu : .......................................................................................

Kedua : .......................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

UJUNGBERUNG INDAH

DR. VITA PURNAMASARI

NIP : 19820508 201001 2 011

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS UJUNGBERUNG
INDAH

NO.

TENTANG…………………………………
…

A. ..................................................................................................................
..
B. ..................................................................................................................
..
C. ..................................................................................................................
..

KEPALA UPTD PUSKESMAS

UJUNGBERUNG INDAH,

DR. VITA PURNAMASARI

NIP : 19820508 201001 2 011