Journal of Geriatric Cardiology (2017) 14:

457-464 ©2017 JGC Semua hak dilindungi

undang-undang; www.jgc301.com

Ulasan ∙ Buka Akses ∙

Pembaruan pengobatan farmakologis sindrom koroner akut tanpa

peningkatan segmen ST persisten infark miokard pada lansia
Coşkun Usta, Aslı Bedel
Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Akdeniz, Antalya, Turki

Abstrak

Peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskular dengan penuaan telah dikaitkan dengan beberapa perubahan terkait usia
seperti perubahan elastisitas dinding pembuluh darah, koagulasi dan sistem hemostatik dan disfungsi endotel, di antara penyebab
lainnya. Ada peningkatan risiko kematian 50% per peningkatan usia 10 tahun mulai usia 65 tahun. Di sini, kami bertujuan untuk
membahas pengobatan farmakologis pada sindrom koroner akut (ACS) tanpa peningkatan segmen ST persisten infark miokard
pada orang tua. Tujuan utama pengobatan ACS pada lansia adalah untuk mencegah iskemia, kerusakan miokard, dan
komplikasi. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa terapi revaskularisasi invasif mungkin paling berguna pada pasien yang
lebih tua. Terapi antiplatelet ganda saat ini menjadi standar perawatan pasca-ACS. Penghambat P2Y12 platelet adalah obat yang
paling umum digunakan di seluruh dunia, karena manfaatnya yang mapan dalam pengobatan dan pencegahan trom bosis arteri.
Rekomendasi utama adalah untuk menyesuaikan pengobatan antitrombotik, dengan mempertimbangkan berat badan, fungsi
ginjal (Kelas I, level C) dan evaluasi yang cermat terhadap harapan hidup, komorbiditas, profil risiko / manfaat, kualitas hidup
dan kelemahan ketika strategi invasif dipertimbangkan (Kelas IIa, level A) di atas rekomendasi berbeda yang diberikan untuk
populasi ACS elevasi non ST secara umum. Jelas bahwa P2Y12 ampuh dalam

hibitor akan terus memainkan peran penting dalam pengobatan farmakologis untuk pasien ACS lansia

di masa depan. J Geriatr Cardiol 2017; 14: 457-464. doi: 10.11909 / j.issn.1671-5411.2017.07.005
Kata kunci: sindrom koroner akut; Interaksi farmakologis; Orang tua; Perawatan

1 Pendahuluan
Menurut perkiraan WHO, penyakit jantung iskemik merupakan penyebab utama kematian global (13,2% dari
total kematian). Selain itu, studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa populasi lansia adalah kelompok yang
berkembang dengan usia lebih dari 85 tahun diharapkan meningkat tiga kali lipat dalam dua dekade
[1–3]
mendatang. Yang penting, penyakit jantung iskemik menyerang terutama pria dan wanita berusia> 70 tahun
[4]
di seluruh dunia. Prevalensi pada populasi umum AS yang berusia> 80 tahun dari penyakit jantung iskemik
[5]
adalah sekitar 35% pada pria dan 19% pada wanita dengan perbedaan yang jelasgen
[2,6,7]
terkaitdalam insiden, mortalitas, dan kapasitas pengenalan klinis. Hal ini menunjukkan bahwa pasien usia
lanjut di atas 75 tahun mewakili 27% -34% dari seluruh populasi sindrom koroner akut (ACS) di negara-negara
[8,9]
Eropa. Angina tidak stabil dan elevasi segmen non-ST
infark miokard sering terus menerus dan secara klinis tidak dapat dibedakan, secara kolektif disebut sebagai
elemen non-ST.
Korespondensi ke: Coşkun Usta, MD, Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Akdeniz, Antalya, Turki. E-mail:
fcusta@akdeniz.edu.tr

Diterima: 13 Mei 2017 Direvisi: 6 Juli 2017 Diterima: 14 Juli 2017 Dipublikasikan secara online: 28 Juli 2017
[10]
vation ACS (NSTE-ACS). Risiko penyakit atherothrombotik kardiovaskular dimulai pada dekade kedua
[11]
kehidupan dan berlanjut selama bertahun-tahun. Dalam register GRACE, ketika
membandingkan kelompok usia termuda (<45 tahun) dengan kelompok usia tertua (
≥ 85 tahun), syok kardiogenik hampir enam kali lebih umum, dan tingkat
[12]
perdarahan mayor hampir tiga kali lipat. Analisis Percutaneous Coronar In Tervention (PCI)
Registry dari Euro Heart Survey Pro
gramme menunjukkan bahwa pasien> 75 tahun lebih mungkin untuk menderita stroke non-fatal, perdarahan
[13]
mayor atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis setelah PCI untuk ACS. Hal ini menunjukkan bahwa terapi
[5,14,15]
berbasis bukti telah secara signifikan menurunkan mortalitas dan morbiditas ACS. Namun, perbaikan dalam
[10]
manajemen ACS ini tidak sama meningkatkan hasil untuk orang dewasa yang lebih tua. Karena tidak ada
cukup uji klinis tentang subjek ini, kemanjuran dan keamanan beberapa perawatan pada pasien usia lanjut tidak
terdokumentasi dengan baik. Kematian setidaknya tiga kali lipat lebih tinggi pada
[1,5,16]
pasien yang berusia lebih dari 85 tahun dibandingkan dengan kelompok usia di bawah 65 tahun. Beberapa
[17-21]
tahun yang lalu, pasien yang berusia lebih dari 75 tahun sering dikeluarkan dari uji coba acak.
Penuaan membawa serangkaian perubahan fisiologis, yang mempersempit rentang terapeutik untuk beberapa
obat, dan mengubah

http://www.jgc301.com; jgc@jgc301.com | Journal of Geriatric Cardiology

458 Usta C & Bedel A. Terapi sindrom koroner akut dalamlansia

rasio manfaat-risikountuk beberapa terapi dan intervensi, membuat pasien lansia rentan terhadap efek sekunder
[18,22]
dan efektivitas yang kurang dapat diprediksi. Peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskuler dengan
penuaan telah dikaitkan dengan beberapa perubahan terkait usia seperti perubahan elastisitas dinding pembuluh
[9,22–24]
darah, koagulasi dan sistem hemostatik, dan disfungsi endotel. Secara singkat, fungsi sistem
kardiovaskuler berubah seiring dengan penuaan. Penurunan fungsi organ terkait usia meningkatkan penyakit
kardiovaskular. Selain itu, perubahanfarmakokinetik dan farmakodinamik terkait usia
parameterdapat menyebabkan hasil klinis yang tidak dapat diprediksi. Masalah penting lainnya adalah efek
samping penggunaan polifarmasi pada lansia. Misalnya, polifarmasi itu sendiri telah terbukti meningkatkan risiko
[25]
perdarahan pada pasien lanjut usia dengan tromboemboli vena. Jadi, ada kebutuhan yang jelas untuk
melakukan uji klinis yang dirancang untuk populasi lansia. Di sini, kami bertujuan untuk membahas pengobatan
farmakologis pada pasien usia lanjut terutama dengan NSTE-ACS.

2 Terapi invasif
Tujuan utama pengobatan ACS pada lansia adalah mencegah iskemia, kerusakan
miokard, dan komplikasi. Meskipun penggunaan strategi invasif menawarkan
manfaat relatif terbesar bagi pasien yang lebih muda, strategi ini menawarkan
manfaat absolut terbesar bagi mereka yang berusia di atas 75 tahun; dalam setiap
kelompok usia, angka kematian 1 tahun lebih rendah pada mereka yang menjalani
PCI dibandingkan dengan mereka yang tidak (≤ 65 tahun: 1,6% vs.4,9%; 65-74 tahun: 4,9%
[26]
vs.10,5%; ≥ 75 tahun: 11,6% vs21,8%; P <0,001). Pedoman berbasis Eropa merekomendasikan bahwa
terapi revaskularisasi invasif berguna pada pasien ACS lanjut usia yang berisiko tinggi. Sebuah
giography dan PCI umumnya aman dan sangat sukses tetapi meningkatkan risiko stroke dan perdarahan adalah
[27–31]
komplikasi penting dari strategi ini. Terutama pada pasien usia> 75 tahun pasca-PCI, perdarahan merupakan
faktor prognosis yang penting
[32]
. Meskipun merupakan kelompok berisiko tinggi, data dari beberapa pendaftar global secara konsisten
menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menjalani revaskuarisasi
 [18–21]
invasif setelah ACS. Pada kenyataannya, uji klinis menunjukkan bahwa terapi revaskularisasi invasif pada
[33,34]
pasien berusia di atas 75 tahun kurang dilakukan. Studi FRISC II adalah yang pertama menunjukkan
manfaat klinis dari strategi invasif pada pasien dengan NSTE-ACS (insiden kematian atau infark miokard pada 6
bulan: 9,4% vs12,1%; rasio risiko 0,78). Dalam uji coba ini, pasien yang berusia lebih dari 75 tahun dikeluarkan.
Namun, analisis subkelompok berdasarkan usia menunjukkan
bahwa semua manfaat terkonsentrasi pada pasien berusia 65 tahun atau lebih, dengan RR 0,66 (95% CI: 0,50-
[35,36]
0,89), dengan tidak ada manfaat yang terlihat pada pasien yang lebih muda. TACTICS
Uji cobamenemukan manfaat absolut yang lebih besar dalam mengurangi kejadian kematian titik akhir primer,
MI nonfatal, atau rawat inap ulang untuk ACS pada 6 bulan pada pasien berusia di atas 65 tahun (17,1%
[37]
vs21,7%) dibandingkan dengan pasien yang lebih muda (14,9% vs17,8%). Dalam meta-analisis, studi jangka
pendek dan panjang menunjukkan bahwa kelompok usia di mana terapi revaskularisasi invasif mungkin lebih
berguna adalah pasien tertua. Sebaliknya, dalam uji coba ACS lansia Italia, 313 pasien berusia di atas 75 tahun
dengan NSTE-ACS diacak ke strategi invasif awal atau terapi konservatif awal. Ditemukan bahwa titik akhir
utama kematian, infark miokard, perdarahan dan rawat inap tidak berbeda signifikan antara terapi invasif dan
[38] [39]
konservatif. De Luca, dkk., menganalisis data dari lima registrasi nasional Italia berturut-turut dari pasien
dengan infark miokard elevasi segmen non-ST, yang dilakukan antara 2001 dan 2010. Dalam analisis mereka,
pendekatan invasif meningkat dari 26,6% pada 2001 menjadi 68,4% pada 2010 dan tingkat revaskularisasi
meningkat dari 9,9% menjadi 51,7%. Secara keseluruhan, kematian yang diamati selama 30 hari menurun dari
[39] [27]
14,6% menjadi 9,5%. Dalam studi oleh Bach, dkk., di antara pasien berusia ≥ 65 tahun,
strategi invasif dini dibandingkan dengan strategi konservatif menghasilkan
penurunan absolut 4,8% dalam kematian atau infark miokard pada enam bulan (8,8%
vs13,6%). Di antara pasien yang berusia lebih dari 75 tahun, ada 10,8% penurunan kematian atau infark miokard
pada enam bulan dalam strategi invasif dini (10,8% vs21,6%) dengan peningkatan tingkat perdarahan mayor
[27]
(16,6% vs 6,5%). Dalam uji coba Norwegia baru-baru ini terhadap 457 pasien berusia lebih dari 80 tahun dan
menunjukkan NSTE-ACS, titik akhir komposit utama kematian, infartion miokard, kebutuhan revaskularisasi
[40]
mendesak, dan stroke sangat berkurang dengan strategi invasif awal versus strategi konservatif (41% vs.61%).

3 Terapi non-invasif Terapi

[41]
anti-platelet ganda (DAT) saat ini merupakan standar perawatan pasca-ACS, tanpa memandang usia.
Terlepas dari gangguan yang mendasari, semua obat anti-platelet secara beragam memperkuat risiko perdarahan
mayor terkait usia, danlebih tua (
pasien yangkhususnya ≥ 75 tahun) tidak terwakili dengan baik dalam uji coba
[5,29–31,42–46]
lari. Dengan demikian, keseimbangan manfaat / risiko pengobatan anti-platelet tunggal atau
gabungan pada pasien lanjut usia dengan ACS berasal dari analisis subkelompok, analisis atau pendaftar post-hoc
[18]
atau meta, dengan batasan metodologis intrinsik.
Dapat diterima bahwa megakaryopoiesis terkait usia yang melambat, massa platelet yang berkurang dan
transkriptom yang dimodifikasi mungkin semuanya berkontribusi pada diatesis perdarahan yang lebih tinggi serta
sensitivitas-

Journal of Geriatric Cardiology | jgc@jgc301.com; http://www.jgc301.com

Usta C & Bedel A. Terapi sindrom koroner akut pada lansia 459

ity terhadap obat anti-platelet. Respon yang buruk terhadap prasugrel baru-baru ini dikaitkan dengan tingginya
[47]
fraksi trombosit imatur yang bersirkulasi pada pasien dengan infark miokard elevasi ST. Rata-rata volume
trombosit yang tinggi, gambaran trombosit termuda, telah berkorelasi dengan respons yang buruk terhadap
[48,49]
clopidogrel. Perputaran trombosit yang tinggi mengurangi kapasitas aspirin dosis rendah standar untuk
[50]
menghambat trombosit yang bersirkulasi selama interval pemberian dosis 24 jam. Pada pasien dengan risiko
kardiovaskular tinggi pada pencegahan kardiovaskular sekunder dengan aspirin, seperti pada ACS, usia
 [43]
merupakan faktor risiko perdarahan yang independen. Dengan demikian, dapat dibayangkan bahwa subjek
lansia mungkin lebih sensitif terhadap aspirin, kemungkinan besar bergantung
pada perubahan terkait usia pada megakaryopoiesis dan trombosit. Perawatan anti-platelet adalah langkah
terpenting dalam ACS. Penghambat P2Y12 platelet adalah beberapa obat yang paling umum digunakan di seluruh
[51]
dunia, karena manfaatnya yang mapan dalam pengobatan dan pencegahan trombosis arteri. Ticlopidine
thienopyridine generasi pertama adalah inhibitor P2Y12 pertama yang digunakan dalam praktek klinis, meskipun
[52]
penggunaannya dibatasi oleh efek samping termasuk neutropenia. Clopidogrel thienopyridine generasi kedua
[53]
memiliki profil keamanan yang superior dan oleh karena itu menggantikan ticlopidine. Clopidogrel adalah
[54]
thienopyridine yang disetujui dalam DAT hingga satu tahun setelah ACS berdasarkan uji coba CURE.
Bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa clopidogrel tidak secara memuaskan menghambat trombosit sekitar
[55]
sepertiga dari pasien karena metabolisme di hati. Namun, penghambat reseptor P2Y12 yang lebih kuat
sekarang tersedia dalam penggunaan klinis untuk pasien dengan infark miokard akut setelah PCI seperti ticagrelor
dan prasugrel. Menurut pedoman terbaru, clopidogrel bukanlah pilihan pertama di DAT untuk NSTE-ACS,
[46]
karena keunggulan ticagrelor dan prasugrel yang ditunjukkan.
Prasugrel thienopyridine generasi ketiga kurang bergantung pada enzim CYP dan oleh karena itu menyebabkan
[56]
penurunan yang lebih kuat dan penurunan reaktivitas platelet secara konsisten. Dalam percobaan TRITON-
TIMI 38, prasugrel menurunkan angka kematian akibat diovaskular mobil, infark miokard atau stroke
[42]
dibandingkan dengan clopidogrel (HR: 0.81, 95% CI: 0.73-0.90, P <0.001). Dalam penelitian ini, juga
ditunjukkan bahwa dosis pra sugrel perlu dikurangi setengahnya (dari 10 menjadi 5 mg setiap hari) pada pasien
[17]
usia lanjut (lebih dari 75 tahun) dengan ACS karena peningkatan risiko perdarahan mayor. Uji coba
TRILOGY menguji kemanjuran dan keamanan prasugrel dibandingkan dengan clopidogrel selama 30 bulan pada
pasien yang dikelola secara medis dengan NSTE-ACS. Di antara 2083 pasien berusia 75 tahun atau lebih, tidak
ada manfaat dengan prasugrel 5 mg setiap hari yang diamati sementara risiko perdarahan utama tetap serupa
dengan yang terlihat pada pasien yang lebih muda dengan dosis konvensional (4,1% vs3,4%, +0,7%
[57]
dibandingkan dengan 2,1%. vs1,5%, +0,6%).
Ticagrelor adalah antagonis reseptor P2Y12 oral yang mengikat secara reversibel pertama yang dievaluasi
[58–60]
untuk pencegahan kejadian trombotik klinis pada pasien dengan ACS. Percobaan PLATO menemukan
penurunan yang signifikan dalam kejadian iskemik dan kematian total dengan ticagrelor dibandingkan clopidogrel
[61]
pada pasien dengan ACS. Ditemukan bahwa tidak ada lagi keuntungan yang didapatkan pada pasien lanjut usia
[44]
dengan ticagrelor. Tapi tingkat perdarahan besar meningkat. Keseimbangan efikasi / keamanan DAT termasuk
ticagrelor 90 mg, diberikan dua kali sehari, dibandingkan DAT dengan clopidogrel selama 6-12 bulan setelah
[61]
ACS tampak dipertahankan di atas atau di bawah 75 tahun dalam percobaan PLATO. Dalam percobaan
PEGASUS, pasien dengan infark miokard yang terjadi 1-3 tahun sebelum pendaftaran diacak untuk diberikan
ticagrelor 90 mg bid, 60 mg bid atau pla cebo di atas aspirin, dengan median tindak lanjut selama 33 bulan.
Analisis subkelompok menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua memiliki insiden perdarahan mayor yang
hampir dua kali lipat di semua kelompok pengobatan (plasebo: 0,96% vs 1,68%; 90 mg: 2,3% vs 4,81%; 60 mg:
[62]
2,05% vs 4,11%; , masing-masing di bawah dan di atas 75 tahun).
Studi terbaru di Cina dirancang untuk menyelidiki hasil khasiat dan keamanan ticagrelor dibandingkan dengan
clopidogrel dengan latar belakang aspirin pada ACS lansia. Itu adalah studi double-blinded, acak terkontrol dan
200 pasien yang lebih tua dari 65 tahun dengan diagnosis ACS ditugaskan 1: 1 untuk menggunakan ticagrelor
atau clopidogrel selama satu tahun. Studi tersebut menunjukkan bahwa ticagrelor mengurangi titik akhir khasiat
utama tanpa mengorbankan peningkatan risiko perdarahan dibandingkan dengan clopidogrel, menunjukkan
[63]
bahwa ticagrelor adalah alternatif yang cocok untuk digunakan pada pasien lansia Cina dengan ACS. Perlu
dicatat bahwa antidot spesifik ticagrelor sedang dalam pengembangan klinis. Ini mungkin menawarkanterapeutik
yang besar
keuntungan, terutama pada pasien lanjut usia.
[64]
Cangrelor penghambat P2Y12 intravena dapat mencapai penghambatan P2Y12 yang hampir seketika.
Dalam uji klinis lain dengan cangrelor, ditemukan bahwa manfaat lebih signifikan di antara pasien berusia 75
tahun atau lebih.
 Dalam uji coba EPILOG, pengurangan kematian, infark miokard dan
revaskularisasi mendesak tampak lebih rendah pada pasien berusia ≥ 65 tahun
dibandingkan yang lebih muda (usia <65 tahun: 13,6% vs 5,1% pada plasebo versus
abciximab dan heparin standar; usia ≥ 65 tahun : 8,3% vs. 5,8% pada plasebo vs. abciximab
[51]
dan heparin standar). Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa penghambat reseptor glikoprotein IIb /
[65,66]
IIIa harus dihindari karena risiko perdarahan pada pasien usia lanjut dengan ACS.
Penggunaan terapi antikoagulan selama PCI primer adalah indikasi kelas I menurut semua pedoman internasional
[67,68]
utama. Bivalirudin dan heparin tak terpecah adalah dua terapi antitrombotik tambahan yang paling umum

http://www.jgc301.com; jgc@mail.sciencep.com | Journal of Geriatric Cardiology

460 Usta C & Bedel A. Terapi sindrom koroner akut pada orang tua

[69]
digunakan selama PCI primer. Bivalirudin dapat memberikan manfaat dalam mengurangi perdarahan
dibandingkan dengan heparin tak terpecah ditambah penghambat glikoprotein IIb / IIIa untuk mendukung
revaskularisasi. Kombinasi penghambat glikoprotein IIb / IIIa dan obat fibrinolitik dosis penuh dikaitkan dengan
[10]
tingginya tingkat perdarahan dan perdarahan intrakranial pada orang tua.
Vorapaxar, sebelumnya dikenal sebagai SCH 530348, adalah antagonis reseptor-1 yang diaktifkan oleh
protease oral dengan kemampuan bioavailabilitas tinggi. Obat ini mencegah penggabungan platelet yang
diinduksi trombin dengan secara kompetitif menghambat reseptor platelet reseptor-1 yang diaktifkan oleh
protease. Vorapaxar memiliki waktu paruh yang panjang. Waktu paruh eliminasi terminal adalah 7–11 hari
[70]
sedangkan waktu paruh efektif berdasarkan akumulasi pada kondisi tunak adalah antara tiga dan empat hari.
Vorapaxar 2 mg baru-baru ini mendapat persetujuan di UE dan AS sebagai pengobatan tambahan aspirin, dengan
atau tanpa clopidogrel, pada pasien dengan riwayat infark miokard, berdasarkan analisis subkelompok yang
[ 71]
ditentukan sebelumnya dari TRA2P-TIMI 50. TRA2P adalah percobaan besar (26.449 pasien), internasional,
multisenter, acak, buta ganda, kelompok paralel, hasil kardiovaskular pada pasien dengan riwayat infark miokard,
penyakit serebrovaskular, atau penyakit arteri perifer. Dosis vorapaxar adalah 2,5 mg per hari, dan median durasi
pengobatan adalah 823 hari dengan tindak lanjut hingga empat tahun. TRA2P berhasil pada titik akhir utamanya
dari kematian kardiovaskular, infark miokard, stroke, atau revaskularisasi koroner yang mendesak. Perdarahan
sedang hingga berat terjadi pada 4,2% pasien yang menerima vorapaxar dan 2,5% individu yang menerima
[72]
plasebo (HR: 1,66; 95% CI: 1,43-1,93; P <0,001).
Uji coba TRACER mengacak 12.944 pasien dengan NSTE-ACS di 37 negara di seluruh dunia untuk menerima
vorapaxar atau plasebo selain perawatan standar dengan clopido grel dan aspirin. Gabungan kematian akibat
kardiovaskular, infark miokard, atau stroke terjadi pada 822 pasien dalam kelompok vorapaxar versus 910 pada
kelompok plasebo (masing-masing 14,7% dan 16,4%; HR: 0,89; 95% CI: 0,81-0,98; P = 0,02). Vorapaxar secara
signifikan meningkatkan semua jenis perdarahan termasuk perdarahan intrakranial mayor
[73]
. Harus disebutkan bahwa terutama pada pasien yang lebih tua vorapaxar dan prasugrel dan penggunaan
bersamaan ticagrelor harus dihindari.
Ada poin penting lain bahwa interaksi farmakologis adalah penggunaan bersamaan DAT dan inhibitor reuptake
[74]
serotonin selektif karena peningkatan perdarahan. Oleh karena itu, terutama pada pasien usia lanjut dengan
DAT jangka panjang, risiko perdarahan yang mendasari harus dipertimbangkan sepenuhnya saat memilih
[75]
antidepresan. Rivaroxaban dan apixaban, keduanya merupakan penghambat langsung dari
faktor Xa aktif, telah diuji dalam uji klinis fase III sebagai terapi tambahan untuk
DAT yang menggabungkan aspirin dan clopido grel di ACS. Dosis bid 2,5 mg telah
disetujui untuk pasien ACS dengan peningkatan biomarker jantung, dan kehati-
hatian dianjurkan pada pasien berusia ≥ 75 tahun karena rendahnya jumlah pasien
yang terdaftar dalam uji coba fase III dan risiko perdarahan terkait usia yang
[76]
diketahui. Tidak ada studi tentang penggunaan bersamaan rivaroxaban dengan prasugrel dan ticagrelor di
ACS. Kombinasi ini dapat menyebabkan perdarahan hebat pada pasien lanjut usia.
 4 Poin penting untuk penggunaan klinis
Thienopyridines, seperti clopidogrel dan prasugrel, adalah prodrug yang memerlukan konversi menjadi metabo
lites aktifnya oleh enzim sitokrom P450 hati secara in vivo untuk mengurangi reaktivitas platelet. Ticagrelor
bekerja secara langsung dan oleh karena itu tidak memerlukan konversi menjadi metabolit aktif untuk mengurangi
[77]
reaktivitas platelet, sehingga menghasilkan profil farmakokinetik yang dapat diprediksi. Namun, ticagrelor
dimetabolisme oleh enzim CYP3A sehingga pemberi resep harus memperhatikan interaksi obat-obat dengan
[78]
inhibitor CYP3A.
Metabolit aktif dari clopidogrel dan prasugrel secara kovalen mengikat reseptor P2Y12, menyebabkan inhi
[79]
bition ireversibel yang berlangsung selama masa hidup platelet, yang kira-kira 10 hari. Sebaliknya, ticagrelor
adalah penghambat P2Y12 yang mengikat secara terbalik, yang menghasilkanlebih cepat
[80]
offset yangdari penghambatan platelet, dalam waktu sekitar 72 jam. Juga dibuktikan bahwa tablet ticagrelor
[81]
yang dihancurkan mencapai penurunan reaktivasi platelet yang jauh lebih besar daripada tablet biasa.
Ketersediaan cangrelor menawarkan kesempatan untuk menghindari masalah keterlambatan penyerapan inhibitor
[82]
P2Y12 oral pada pasien yang diobati dengan opiat yang menjalani pemasangan stent koroner darurat. Efek
samping terpenting dari obat antiplatelet adalah perdarahan. Tetapi efek samping lainnya diamati secara klinis.
Misalnya ticagrelor dapat menyebabkan dispnea karena peningkatan
[52]
kadar adenosin dan tiklopidin plasma yang disebabkan neutropenia. Hal penting lainnya, modifikasi gaya hidup
(pengendalian berat badan, berhenti merokok, dll) dan pengobatan farmakolologis tambahan (tekanan darah dan
kontrol glukosa serum, dll) penting pada pasien lanjut usia dengan ACS. Juga latihan latihan meningkatkan
kelangsungan hidup jangka panjang dan kesejahteraan pada ACS pada pasien lanjut usia.

5 Kesimpulan
Pasca ACS, pasien usia lanjut memiliki risiko tinggi rawat inap dan kematian baik dari penyebab
kardiovaskular dan non-kardiovaskular. Ada peningkatan risiko kematian 50%

Journal of Geriatric Cardiology | jgc@jgc301.com; http://www.jgc301.com

Usta C & Bedel A. Terapi sindrom koroner akut pada lansia 461

[83]
per 10 tahun peningkatan usia mulai dari usia 65 tahun. Pedoman NSTE-ACS yang baru-baru ini dikeluarkan
dari Euro pean Society of Cardiology memiliki rekomendasi khusus untuk pasien lansia dalam bagian populasi
[46]
khusus. Rekomendasi utama adalah untuk menyesuaikan pengobatan antitrombotik, dengan
mempertimbangkan berat badan, fungsi ginjal (Kelas I, tingkat C) dan evaluasi yang cermat terhadap harapan
hidup, komorbiditas, profil risiko / manfaat, kualitas hidup dan kelemahan ketika strategi invasif dipertimbangkan
(Kelas IIa , levelA) di atas rekomendasi berbeda yang diberikan untuk populasi NSTE-ACS umum.
Jelas bahwa penghambat P2Y12 yang kuat akan terus memainkan peran penting dalam pengobatan
farmakologis untuk pasien lansia ACS di masa depan. Perawatan awal dengan penghambat P2Y12 sebelum
angiografi koroner kemungkinan akan berlanjut,
kecuali studi selanjutnya menunjukkan alternatif yang lebih disukai, seperti penggunaan awal penghambat P2Y12
intravena.

Ucapan Terima Kasih

Studi ini didukung oleh Proyek Penelitian Ilmiah Unit Koordinasi Universitas Akdeniz. Penulis melaporkan
tidak ada hubungan yang dapat ditafsirkan sebagai konflik kepentingan.

Referensi
1 Manfrini O, Dorobantu M, Vasiljevic Z, dkk. Sindrom koroner akut pada pasien oktogenarian: hasil dari registri
internasional sindrom koroner akut di negara transisi (ISACS-TC). Eur Heart J 2014; 16 (Suppl A): A87 – A94.
2 McCune C, McKavanagh P, Menown IB. Tinjauan diagnosis saat ini, investigasi, dan manajemen sindrom koroner akut
pada pasien lanjut usia. Ada Cardiol 2015; 4: 95–116.
3 Puddu PE, Schiariti M, Torromeo C. Jenis kelamin dan mortalitas kardiovaskular pada populasi Eropa utara dan selatan.
Curr Pharm Des 2016; 22: 1–12.
4 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, dkk. Pembaruan pedoman ACC / AHA untuk pengelolaan pasien dengan angina
tidak stabil dan infark miokard elevasi segmen non-ST - 2002: artikel ringkasan: laporan dari American College of
Cardiology / American Heart Association Task Force on Prac tice
Guidelines (Committee on the Manajemen Penderita Angina Tidak Stabil). Sirkulasi 2002; 106: 1893–1900. 5 Mozaffarian D,
Benjamin EJ, Go AS, dkk. Statistik penyakit jantung dan stroke - Pembaruan 2015: laporan dari American Heart Association.
Sirkulasi 2015; 131: e29 – e322. 6 Vasiljevic Z, Krljanac G, Davidovic G, dkk. Perbedaan jenis kelamin dalam kasus angka
kematian akibat infark miokard akut di Serbia. Eur Heart J 2014; 16 (Suppl A): A48 – A55. 7 Ricci B, Cenko E, Varotti E,
dkk. Nyeri dada atipikal di ACS:
Sebuah jebakan khusus untuk wanita. Curr Pharm Des 2016; 22: 3877–3884.
8 Wienbergen H, Gitt AK, Schiele R, dkk. Perawatan dan hasil yang berbeda dari pasien berturut-turut dengan infark miokard
non-ST-elevasi tergantung pada perubahan elektrokardio grafis awal (hasil dari Acute Coronary Syndromes [ACOS]
Registry). Am J Cardiol 2004; 93: 1543–1546.
9 Dorobantu M, Tautu OF, Fruntelata A, dkk. Hipertensi dan sindrom koroner akut di Rumania: data dari registri ISACS TC.
Eur Heart J 2014; 16 (Suppl A): A20 – A27.
10 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, dkk. Panduan AHA / ACC 2014 untuk pengelolaan pasien dengan sindrom
koroner akut non-ST-elevasi: laporan dari American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139 – e228
11 Berenson GS, Srnivasan SR; Kelompok Studi Jantung Bogalusa. Faktor risiko kardiovaskular di masa muda dengan
implikasi untuk penuaan: Studi Jantung Bogalusa. Penuaan Neurobiol 2005; 26: 303–307.
12 Avezum A, Makdisse M, Spencer F, dkk. Dampak usia pada manajemen dan hasil dari sindrom koroner akut: pengamatan
dari Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J 2005; 149: 67–73.
13 Bauer T, Mollmann H, Weidinger F, dkk. Prediktor mortalitas rumah sakit pada lansia yang menjalani intervensi koroner
perkutan untuk sindrom koroner akut dan gina stabil. Int J Cardiol 2011; 151: 164–169.
14 Steg PG, James SK, Atar D, dkk. Pedoman ESC untuk pengelolaan infark miokard akut pada pasien dengan elevasi segmen
ST. Eur Heart J 2012; 33: 2569–2619.
15 Fox KA, Steg PG, Eagle KA, dkk. Penurunan angka kematian dan gagal jantung pada sindrom koroner akut, 1999-2006.
JAMA 2007; 297: 1892–1900.
16 Puddu PE, Menotti A, Tolonen H, dkk. Penentu 40 tahun semua penyebab kematian dalam kelompok Eropa dari Studi
Tujuh Negara. Eur J Epidemiol 2011; 26: 595–608.
17 Gurwitz JH, Col NF, Avorn J. Pengecualian orang tua dan wanita dari uji klinis pada infark miokard akut. JAMA 1992;
268: 1417–1422.
18 Manfrini O, Morrell C, Das R, dkk. Pengaruh penghambat enzim pengubah angiotensin dan penghambat beta pada hasil
klinis pada pasien dengan dan tanpa obstruksi arteri koroner pada angiografi (dari Studi Kelompok Berbasis Register
tentang Sindrom Koroner Akut). Am J Cardiol 2014; 113: 1628–1633.
19 Bugiardini R, Manfrini O, Stakic MM, dkk. Menjelajahi kematian di rumah sakit akibat infark miokard di Eropa Timur:
dari International Registry of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries (ISACS-TC). Curr Vasc Pharmacol
2014; 12: 903–909.
20 Bugiardini R, Dorobantu M, Vasiljevic Z, dkk. Unfraksi pada interaksi heparin-clopidogrel pada infark miokar dial elevasi
ST tidak menerima terapi reperfusi. Atheroscle-

http://www.jgc301.com; jgc@mail.sciencep.com | Jurnal Kardiologi Geriatri

462 Usta C & Bedel A. Terapi sindrom koroner akut pada lansia
 rosis 2015; 241: 151–156.
21 Bugiardini R, Cenko E, Ricci B, dkk. Perbandingandini vsbeta-blocker oraltertunda pada sindrom koroner akut dan efeknya
pada hasil. Am J Cardiol 2016; 117: 760–767.
22 Manfrini O, Cenko E, Verna E, dkk. Disfungsi endotel versus aterosklerosis dini: sebuah studi dengan im penuaan resolusi
tinggi. Int J Cardiol 2013; 168: 1714–1716.
23 Abbate R, Prisco D, Rostagno C, dkk. Perubahan terkait usia dalam sistem hemostatik. Int J Clin Lab Res 1993; 23: 1–3. 24
Brandes RP, Fleming I, Busse R. Penuaan endotel. Cardio vasc Res 2005; 66: 286–294.
25 Leiss W, Rata-rata M, Limacher A, dkk. Polifarmasi terkait dengan peningkatan risiko perdarahan pada pasien usia lanjut
dengan tromboemboli vena. J Gen Intern Med 2015; 30: 17–24.
26 Bagnall AJ, Goodman SG, Fox KA, dkk. Pengaruh usia pada penggunaan kateterisasi jantung dan hasil terkait pada pasien
dengan sindrom koroner akut non-ST-elevasi. Am J Cardiol 2009; 103: 1530–1536.
27 Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, dkk. Pengaruh rutin, manajemen invasif dini pada hasil untuk pasien usia lanjut
dengan peningkatan sindrom koroner akut peningkatan segmen non-ST. Ann Intern Med 2004; 141: 186–195.
28 Rosengren A, Wallentin L, K Gitt A, dkk. Jenis kelamin, usia, dan presentasi klinis sindrom koroner akut. Eur Heart J
2004; 25: 663–670.
29 Schiariti M, Saladini A, Missiroli B, dkk. Keamanan hilir tirofiban bolus dosis tinggi di antara 1578 pasien yang menjalani
intervensi koroner perkutan: studi Keamanan Sant'ANna TI rofiban. J Cardiovasc Med 2010; 11: 250–259.
30 Schiariti M, Saladini A, Cuturello D, dkk. Kemanjuran jangka panjang tirofiban dosis tinggi versus eptifibatide bolus ganda
pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan. Kartu J iovasc Med 2011; 12: 29–36.
31 Schiariti M, Saladini P, Cuturello D, dkk. Penurunan jumlah trombosit dan kejadian iskemik pasca-PCI jangka panjang:
implikasi dari pompa balon intra-aorta. Vascul Pharmacol 2014; 60: 25–31.
32 Ndrepa G, Neumann FJ, Schulz S, dkk. Insiden dan nilai prognostik perdarahan setelah intervensi koroner perkutan pada
pasien yang berusia lebih dari 75 tahun. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 83: 182–189.
33 Devlin G, Gore JM, Elliott J, dkk. Penatalaksanaan dan hasil 6 bulan pada pasien lansia dan sangat lanjut usia dengan risiko
tinggi sindrom koroner akut non-ST-elevasi: The Global Re gistry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2008; 29:
1275–1282.
34 Malkin CJ, Prakash R, Chew DP. Dampak peningkatan usia pada hasil dari strategi manajemen invasif dini dan
revaskularisasi pada pasien dengan sindrom koroner akut: studi analisis retrospektif dari registri ACACIA. BMJ Terbuka
2012; 2: e000540.
35 Pengaruh aktivator plasminogen jaringan dan perbandingan strategi invasif dan konservatif awal pada angina tidak stabil
dan infark miokard non-gelombang-Q. Hasil Uji Coba TIMI IIIB. Trombolisis pada Iskemia Miokard. Sirkulasi 1994; 89:
1545–1556.
36 Invasif dibandingkan dengan pengobatan non-invasif pada penyakit arteri koroner yang tidak stabil: Studi multisenter acak
prospektif FRISC II. FRagmin dan Revaskularisasi Cepat selama Ketidakstabilan pada penyakit arteri koroner Penyelidik.
Lancet 1999; 354: 708–715.
37 Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, dkk. Perbandingan strategi invasif dan konservatif awal pada pasien dengan
sindrom koroner tidak stabil yang diobati dengan inhibitor tirofiban gly coprotein IIb / IIIa. N Engl J Med 2001; 344:
1879–1887.
38 Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, dkk. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with
non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a ran domized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5:
906–916.
39 De Luca L, Olivari Z, Bolognese L, et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly
patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units. Open Heart 2014; 1: e000148.
40 Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. Invasive versus con servative strategy in patients aged 80 years or older with non-
ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised con trolled
trial. Lancet 2016; 387: 1057–1065.
41 Puddu PE, Iannetta L, Placanica A, et al. The role of glycopro tein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes and the
in terference with anemia. Int J Cardiol 2016; 222: 1091–1096.
 42 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel ver sus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N
Engl J Med 2007; 357: 2001–2015.
43 Antithrombotic Trialists C, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular
disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849–1860.
44 Husted S, James S, Becker RC, et al. Ticagrelor versus clopi dogrel in elderly patients with acute coronary syndromes: a
substudy from the prospective randomized PLATelet inhibi tion and patient Outcomes (PLATO) trial. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes 2012; 5: 680–688.
45 Charytan D, Kuntz RE. The exclusion of patients with chronic kidney disease from clinical trials in coronary artery disease.
Kidney Int 2006; 70: 2021–2030.
46 Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. [2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
pre senting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in
Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)]. G Ital
Cardiol (Rome) 2016; 17: 831–872. [Article in Italian].
47 Perl L, Lerman-Shivek H, Rechavia E, et al. Response to prasugrel and levels of circulating reticulated platelets in pa-

Journal of Geriatric Cardiology | jgc@jgc301.com; http://www.jgc301.com

Usta C & Bedel A. Therapy of acute coronary syndrome in the elderly 463

tients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 513–517.
48 Asher E, Fefer P, Shechter M, et al. Increased mean platelet volume is associated with non-responsiveness to clopidogrel.
Thromb Haemost 2014; 112: 137–141.
49 Hoffmann JJ. Reticulated platelets: analytical aspects and clinical utility. Clin Chem Lab Med 2014; 52: 1107–1117. 50
Pascale S, Petrucci G, Dragani A, et al. Aspirin-insensitive
thromboxane biosynthesis in essential thrombocythemia is explained by accelerated renewal of the drug target. Blood
2012; 119: 3595–3603.
51 Wijeyeratne YD, Heptinstall S. Anti-platelet therapy: ADP receptor antagonists. Br J Clin Pharmacol 2011; 72: 647–657.
52 Gent M, Blakely JA, Easton JD et al. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke.
Lancet 1989; 1: 1215–1220.
53 Thomas MR, Storey RF. The future of P2Y12 receptor an tagonists. Platelets 2015; 26: 392–398.
54 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes
without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
55 Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in
patients undergoing coronary stent implantation. JAMA 2010; 303: 754–762.
rd
56 Michelson AD, Frelinger AL 3 , Braunwald E, et al. Phar macodynamic assessment of platelet inhibition by prasugrel vs.
clopidogrel in the TRITON-TIMI 38 trial. Eur Heart J 2009; 30: 1753–1763.
57 Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascu
larization. N Engl J Med 2012; 367: 1297–1309.
58 van Giezen JJ, Humphries RG. Preclinical and clinical studies with selective reversible direct P2Y12 antagonists. Semin
Thromb Hemost 2005; 31: 195–204.
59 Husted S, van Giezen JJ. Ticagrelor: the first reversibly bind ing oral P2Y12 receptor antagonist. Cardiovasc Ther 2009;
27: 259–274.
60 Vang JJ, Nilsson L, Berntsson P, et al. Ticagrelor binds to human P2Y(12) independently from ADP but antagonizes ADP-
induced receptor signaling and platelet aggregation. J Thromb Haemost 2009; 7: 1556–1565.
61 Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J
Med 2009; 361: 1045–1057.
62 Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J
Med 2015; 372: 1791–1800.
63 Wang H, Wang X. Efficacy and safety outcomes of ticagrelor compared with clopidogrel in elderly Chinese patients with
acute coronary syndrome. Ther Clin Risk Manag 2016; 12: 1101–1105.
64 Angiolillo DJ, Schneider DJ, Bhatt DL, et al. Pharmacody
namic effects of cangrelor and clopidogrel: the platelet func tion substudy from the cangrelor versus standard therapy to
achieve optimal management of platelet inhibition (CHAM
PION) trials. J Thromb Thrombolysis 2012; 34: 44–55. 65 Lincoff AM, Mark DB, Tcheng JE, et al. Economic assess
ment of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with abciximab and low-dose heparin during percutaneous coro nary
revascularization: results from the EPILOG randomized trial. Evaluation in PTCA to Improve Long-term Outcome with
abciximab GP IIb/IIIa blockade. Circulation 2000; 102: 2923–2929.
66 Andreotti F, Rocca B, Husted S, et al. Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society
of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2015; 36: 3238–3249.
67 American College of Emergency P, Society for Cardio vascular A, Interventions et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guide lines. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78–e140.
68 Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Kardiol Pol 2014;
72: 1253–1379.
69 Rao SV, Ohman EM. Anticoagulant therapy for percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 80–
88. 70 Kosoglou T, Reyderman L, Tiessen RG, et al. Pharmacody namics and pharmacokinetics of the novel PAR-1
antagonist vorapaxar (formerly SCH 530348) in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 2012; 68: 249–258.
71 Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, et al. Vorapaxar for secondary prevention of thrombotic events for patients with
previous myocardial infarction: a prespecified subgroup anal ysis of the TRA 2 degrees P-TIMI 50 trial. Lancet 2012;
380: 1317–1324.
72 Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J
Med 2012; 366: 1404–1413.
73 Tricoci P, Huang Z, Held C, et al. Thrombin-receptor anta gonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med
2012; 366: 20–33.
74 Hoirisch-Clapauch S, Nardi AE, Gris JC, Brenner B. Are the antiplatelet and profibrinolytic properties of selective
serotonin reuptake inhibitors relevant to their brain effects? Thromb Res 2014; 134: 11–16.
75 Rocca B, Husted S. Safety of Antithrombotic Agents in Eld erly Patients with Acute Coronary Syndromes. Drugs Aging
2016; 33: 233–248.
76 Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Comparison of the efficacy and safety of two rivaroxaban doses in acute
coronary syndrome (from ATLAS ACS 2-TIMI 51). Am J Cardiol 2013; 112: 472–478.
77 Husted SE, Storey RF, Bliden K, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ticagrelor in patients with stable coro-

http://www.jgc301.com; jgc@mail.sciencep.com | Journal of Geriatric Cardiology

464 Usta C & Bedel A. Therapy of acute coronary syndrome in the elderly

nary artery disease: results from the ONSET-OFFSET and RESPOND studies. Clin Pharmacokinet 2012; 51: 397–409.
78 Teng R, Butler K. Effect of the CYP3A inhibitors, diltiazem and ketoconazole, on ticagrelor pharmacokinetics in healthy
volunteers. J Drug Assess 2013; 2: 30–39.
79 Price MJ, Walder JS, Baker BA, et al. Recovery of platelet function after discontinuation of prasugrel or clopidogrel
maintenance dosing in aspirin-treated patients with stable co ronary disease: the recovery trial. J Am Coll Cardiol 2012;
59: 2338–2343.
80 Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double blind assessment of the ONSET and OFFSET of the anti
platelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study.
Circulation 2009; 120: 2577–2585.
81 Parodi G, Xanthopoulou I, Bellandi B, et al. Ticagrelor crushed tablets administration in STEMI patients: the MO JITO
study. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 511–512.
 82 Schneider DJ, Seecheran N, Raza SS, et al. Pharmacodynamic effects during the transition between cangrelor and
prasugrel. Coron Artery Dis 2015; 26: 42-48.
83 Lopes RD, Gharacholou SM, Holmes DN, et al. Cumulative incidence of death and rehospitalization among the elderly in
the first year after NSTEMI. Am J Med 2015; 128: 582–590.

Journal of Geriatric Cardiology | jgc@jgc301.com; http://www.jgc301.com