REFERAT

HIPERLIPIDEMIA DAN RISIKO PENYAKIT KARDIOVASKULER

PEMBIMBING :

dr. Lanny Christine Gultom, Sp.A

DISUSUN OLEH :

Aditya Prabawa

(030.06.012)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA

PERIODE 9 AGUSTUS 2010 – 23 OKTOBER 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1
I. PENDAHULUAN

Penyakit jantung koroner merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian orang

dewasa di Amerika Serikat. Sebanyak 12.600.000 penduduk di Amerika terkena penyakit

jantung koroner (PJK) dan menyebabkan 1 dari setiap 2,7 kematian di Amerika pada tahun 2003.

Komplikasi lain dari aterosklerosis, termasuk stroke dan penyakit vaskular perifer,

mempengaruhi jutaan penduduk lainnya. Penyebab penyakit jantung aterosklerosis adalah

multifaktorial, namun faktor gizi erat hubungannya dengan banyak faktor risiko kardiovaskuler.

Peningkatan total kolesterol merupakan faktor risiko yang penting untuk terjadinya aterosklerosis

dan ditemukan dalam setengah dari kelompok studi Framingham Heart dewasa yang menderita

infark miokard. Mengurangi kolesterol sebesar 8% akan mengurangi risiko PJK sebesar

19%. Faktor risiko kardiovaskular lainnya termasuk hipertensi dan obesitas juga dipengaruhi

oleh diet. Farmakoterapi bukan merupakan modalitas yang ideal, pendekatan nutrisi adalah cara

yang lebih dianjurkan untuk mengurangi progesivitas terjadinya penyakit kardiovaskular pada

anak.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa perubahan vaskuler aterosklerotik dimulai pada

masa remaja dan adanya intervensi untuk beberapa kasus berat secara perorangan dalam suatu

populasi sangat diperlukan. Bukti-bukti dan argumentasi yang mendukung maupun menentang

berbagai pemeriksaan dan strategi pengobatan pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler

tertuang dalam laporan komprehensif National Cholesterol Education Program (NCEP) pada

anak dan remaja. Selain itu pedoman konsensus dilaporkan pada tahun 1992 oleh American

Academy of Pediatrics. Pedoman ini dijadikan basis yang direkomendasikan untuk penanganan

pasien pediatri dengan kelainan kardiovaskuler dalam hal ini kaitannya dengan kadar lipid.

2
II. ATEROSKLEROSIS PADA ANAK

Aterosklerosis biasanya membutuhkan beberapa dekade untuk berkembang. Gejala dan

gejala sisa dari penyakit vaskular aterosklerotik sangat jarang pada anak-anak dan remaja. Hanya

terbatas pada pasien dengan kelainan genetik dislipidemia. Namun, baik proses penyakit itu

sendiri maupun pola nutrisi sehari-hari akan meningkatkan progresivitas penyakit ini dimulai

sejak dini. Sebuah studi kohort yang telah dilakukan sejak perang korea telah menunjukkan hasil

pemeriksaan pasien dengan penyakit jantung koroner aterosklerotik secara makroskopik dan

mikroskopik. Temuan ini berkorelasi dengan hiperlipidemia pada pasien usia muda di Amerika

Serikat dalam studi disebut pathological determinants of atheroslerosis in youth (PDAY). Dalam

studi PDAY, lesi prekursor berupa fatty streak mulai muncul pada usia 15 tahun pada arteri

koroner anak-anak. Tingkat prevalensi dan tingkat perburukan dari lesi vaskuler ( aterosklerosis

dini) secara langsung berkaitan dengan peningkatan LDL ( Low Density Lipoprotein ), VLDL

( Very Low Density Lipoprotein ) penurunan kadar kolesterol HDL diukur pada saat kematian.

III.BUKTI EPIDEMIOLOGI

Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa negara-negara dengan tingkat PJK yang

tinggi memiliki populasi anak dan remaja yang memiliki tingkat kolesterol rata-rata yang tinggi.

Kolesterol pada kelompok usia anak adalah penting karena mereka memprediksi tingkat

kolesterol dewasa sampai tingkat yang substansial. Seorang anak dengan riwayat kolesterol total

yang tinggi sangat mungkin akan terjadi peningkatan kadar kolesterol total saat dewasa. Ini telah

ditunjukkan dalam beberapa dekade dalam sebuah proyek di Iowa, hasilnya adalah hampir lebih

dari setengah dari subyek ( anak-anak ) dengan kolesterol tinggi akan memiliki kadar kolesterol

3
tinggi pada saat dewasa. Ada beberapa data yang menghubungkan kadar kolesterol pada orang

dewasa muda dengan insidensi penyakit jantung koroner. Dimulai pada akhir 1940-an, telah

dilakukan studi kohort kepada mahasiswa kedokteran di Universitas Johns Hopkins. Didapatkan

peningkatan resiko PJK dan kematian akibat PJK pada mahasiswa dengan kadar kolesterol total

yang tinggi. Studi ini memberikan gambaran yang jelas tentang hubungan antara kolesterol total

yang terukur pada pasien usia muda dan resiko terjadinya penyakir jantung koroner 30 atau 40

tahun kemudian. Sayangnya, sampai saat ini tidak ada studi jangka panjang yang menunjukkan

hubungan antara kadar kolesterol pada anak usia sekolah dan PJK pada dekade kelima dan

keenam kehidupan dan menunjukkan bahwa intervensi dalam rentang usia ini mencegah

penyakit di masa depan.

IV. KELOMPOK DENGAN RESIKO TINGGI

Pada pasien dewasa dengan aterosklerosis pedoman pencegahan primer dan sekunder

dibutuhkan. Pedoman untuk memulai pengobatan dan tujuan untuk terapi disesuaikan tergantung

pada faktor risiko kardiovaskular yang dimiliki. Dewasa ini konsep ini diterapkan untuk

mengevaluasi dan mengatasi kelainan lemak yang terjadi pada anak. Pada pasien-pasien dengan

kelompok resiko tinggi penanganan dan target kadar lemak yang harus dicapai sebaiknya

disesuaikan dengan faktor-faktor resiko yang dimiliki. Misalnya pada pasien dengan riwayat

transplantasi organ yang berkaitan denagan reaksi penolakan ( transplant rejection ). Anak-anak

dengan riwayat penyakit Kawasaki sebelumnya, khususnya mereka yang telah memiliki riwayat

aneurisma arteri koroner merupakan salah satu kelompok berrisiko tinggi untuk terjadinya

penyakit kardiovaskuler. Beberapa klinisi percaya bahwa anak-anak dengan beberapa jenis

penyakit jantung bawaan memiliki resiko untuk meningkatkan insidensi terjadinya

4
aterosklerosis. Secara khusus, coarctatio aorta dan transposisi arteri besar setelah tindakan

operasi, tampaknya berada pada risiko lebih besar. Anak-anak dengan diabetes mellitus tipe 1

dan tipe 2, yang semakin meningkat pada usia remaja, juga memiliki risiko untuk terjadinya

penyakit kardiovaskular dalam jangka panjang. Pasien dengan minimal dua faktor resiko

misalnya pasien dengan riwayat transplantasi organ dan diabetes saat remaja, merupakan

kandidat untuk mendapatkan terapi farmakologis dan penurunan target kadar lemak untuk

monitor hasil terapi.

Sebagai contoh, dalam praktiknya pemberian pravastatin pada semua anak pasca

transplantasi jantung, tanpa memandang kadar kolesterol, karena resiko tinggi untuk terjadinya

proses patologis pada arteri koroner.

V. KONSEP ATEROSKLEROSIS PADA ANAK DAN REMAJA

Fakta bahwa separuh dari orang dewasa di Framingham Heart Study yang telah mengalami

infark miokard memiliki kadar kolesterol normal, penemuan lain yang didukung oleh penelitian

lain, telah mendorong peneliti untuk mencari faktor lain yang berkontribusi untuk terbentuknya

aterosklerosis. Meskipun teori yang berlaku untuk penyakit aterosklerotik sejak 1960-an telah

terfokus pada kolesterol, namun baru-baru ini dipikirkan kemungkinan-kemungkinan lain seperti

peningkatan tekanan darah dan inflamasi sistemik yang ternyata berperan penting dalam

patofisiologi terjadinya aterosklerosis. Sebuah penanda sederhana, yaitu serum protein C - reaktif

(CRP), terbukti menjadi suatu komponen yang penting untuk menilai risiko penyakit

kardiovaskuler pada orang dewasa. CRP merupakan reaktan fase akut. peradangan akut dari

infeksi ringan dengan mudah dapat meningkatkan kadar CRP ( batas atas normal < 0,5 mg /

dL). Namun sekarang telah ditemukan penanda yang lebih spesifik yaitu CRP sensitivitas tinggi /

5
Highly specified C-Reactive Protein (hsCRP) mendeteksi variasi dalam tingkat kurang dari 0,1

mg / dL.

Studi pada orang dewasa yang memiliki infark miokard menunjukkan peningkatan hsCRP,

nilai-nilai puncak yang lebih tinggi memprediksi hasil yang lebih buruk dan infark yang lebih

besar. Orang dewasa yang memiliki kadar hsCRP tinggi, berbulan-bulan atau tahun setelah suatu

kejadian koroner akut memiliki risiko kekambuhan yang secara signifikan lebih besar. Dalam

sebuah studi kohort besar menunjukkan bahwa pria dan wanita yang secara klinis tanpa penyakit

aterosklerotik namun memiliki nilai-nilai CRP lebih tinggi dari kisaran normal, sangat beresiko

untuk terjadinya penyakit kardiovaskular di masa depan. Pada orang dewasa, risiko relatif untuk

terjadinya penyakit kardiovaskular penyakit masa depan rendah jika pada pemeriksaan hsCRP

didapatkan nilai CRP <1 mg / L, kemudian risiko sedang pada mereka dengan kadar hsCRP dari

1,0-3,0 mg / L dan tinggi pada mereka dengan kadar hsCRP > 3.0 mg / L. Hubungan antara

hsCRP dan risiko koroner masih belum jelas. Sampai saat ini sangat mungkin bahwa yang

peradangan pembuluh darah ringan memberikan kontribusi baik untuk terjadinya aterosklerosis

dan peningkatan kadar hsCRP.

Pembentukan Plak Aterosklerosis

6
 Bagan 1. Patogenesis aterosklerosis

Patogenesis aterosklerosis merupakan suatu proses interaksi yang kompleks, dan hingga

saat ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Interaksi dan respons komponen dinding pembuluh

darah dengan pengaruh unik berbagai stressor (sebagian diketahui sebagai faktor resiko) yang

terutama dipertimbangkan.Teori patogenesis yang mencakup konsep ini adalah hipotesis respons

terhadap cedera, dengan beberapa bentuk cedera tunika intimayang mengawali inflamasi kronik

dinding arteri dan menyebabkan timbulnya ateroma.

Dinding pembuluh darah terpajan berbagai iritan yang terdapat dalam hidup keseharian.

Diantaranya adalah faktor-faktor hemodinamik, hipertensi, hiperlipidemia, serta derivat merokok

dan toksin (misal, homosistein atau LDL-C teroksidasi). Agen infeksius (Chlamydia

pneumoniae) juga dapat menyebabkan cedera. Dari kesemua agen ini, efek sinergis gangguan
7
hemodinamik yang menyertai fungsi sirkulasi normal yang digabungkan dengan efek merugikan

hiperkolesterolemia dianggap merupakan faktor terpenting dalam patogenesis aterosklerosis.

Kepentingan teori patogenesis respons terhadap cedera adalah cedera endotel kronis yang

menyebabkan respons inflamasi kronis dinding arteri dan timbulnya aterosklerosis. Berbagai

kadar stress yang berkaitan dengan turbulensi sirkulasi normal dan menguatnya hipertensi

diyakini menyebabkan daerah fokal disfungsi endotel.

Gambar anatomi pembuluh darah arteri

Dinding arteri terdiri atas lapisan konsentrik tempat sel-sel endotel, sel-sel otot polos, dan

matriks ekstrasel dengan serabut elastik dan kolagen yang dapat terlihat dengan jelas. Ketiga

lapisan ini adalah intima, media dan adventisia.

Lapisan intima terdiri atas sel-sel endotel yang membatasi arteri dan merupakan satu-satunya

bagian dinding pembuluh darah yang berinteraksi dengan komponen darah. Hal penting

mengenai endotel adalah: (1) mengandung reseptor untuk LDL-C (LDL kolesterol) dan bekerja

sebagai sawar dengan permeabilitas yang sangat selektif, (2) memberikan permukaan

nontrombogenik oleh lapisan heparin dan oleh sekresi PGI2 (vasodilator kuat dan inhibitor

agregasi trombosit), dan oleh sekresi plasminogen, (3) mensekresi oksida nitrat (suatu

8
vasodilator kuat) dan (4) berinteraksi dengan trombosit, monosit, makrpfag, limfosit T, dan sel-

sel otot polos melalui berbagai sitokin dan faktor pertumbuhan.9

Lapisan media merupakan bagian otot dinding arteri dan terdiri atas sel-sel otot polos,

kolagen, dan elastin. Lapisan intima melindungi lapisan media dari komponen-komponen darah.

Lapisan media bertanggungjawab atas kontraktilitas dan kerja pembuluh darah.9

Lapisan adventisia merupakan lapisan terluar dinding pembuluh darah dan terdiri atas

sebagian sel-sel otot polos dan fibroblast; lapisan ini juga mengandung vasa vasorum, yaitu

pembuluh darah kecil yang menghantarkan suplai darah ke dinding pembuluh darah. Pada

aterosklerosis, terjadi gangguan integritas lapisan media dan intima, sehinga menyebabkan

terbentuknya ateroma. Hipotesis respons terhadap cedera memperkirakan bahhwa langkah awal

dalam aterogenesis adalah cedera yang kemudian menyebabkan disfungsi endotel arteri dengan

meningkatnya permeabilitas terhadap monosit dan lipid darah.9

Hiperkolesterolemia sendiri diyakini menggangu fungsi endotel dengan meningkatkan

produksi radikal bebas oksigen. Radikal ini menonaktifkan oksida nitrat, yaitu faktor

endothelial-relaxing utama. Apabila terjadi hiperlipidemia kronis, lipoprotein tertimbun dalam

lapisan intima di tempat meningkatnya permeabilitas endotel. Pemajanan terhadap radikal bebas

dalam sel endotel dinding arteri menyebabkan terjadinya oksidasi LDL-C, yang berperan

mempercepat timbulnya plak ateromatosa. Oksidasi LDL-C diperkuat oleh kadar HDL-C yang

rendah, diabetes melitus, defisiensi estrogen, hipertensi, dan adanya derivat merokok. Sebaliknya

kadar HDL-C yang tinggi bersifat protektif terhadap timbulnya CAD bila terdiri atas sedikitnya

25% kolesterol total. Hiperkolesterolemia memicu adhesi monosit, migrasi sel otot polos

subendotel, dan penimbunan lipid dalam makrofag dan sel-sel otot polos. Apabila terpajan

dengan LDL-C yang teroksidasi, makrofag menjadi foam cell, yang beragregasi dalam lapisan

9
intima, yang terlihat secara makroskopis sebagai bercak lemak. Akhirnya deposisi lipid dan

jaringan ikat mengubah bercak lemak ini menjadi ateroma lemak fibrosa matur.9

Ruptur menyebabkan inti bagian dalam plak terpajan dengan LDL-C yang teroksidasi dan

meningkatnya perlekatan elemen sel, termasuk trombosit. Akhirnya deposisi lemak mengubah

plak fibrosaa menjadi ateroma, yang dapat mengalami perdaraha, ulserasi, kalsifikasi, dan

thrombosis, dan menyebabkan infark miokardium

VI. HUBUNGAN ANTARA KADAR CRP DENGAN KELAINAN METABOLISME

LEMAK PADA ANAK DAN RESIKO KELAINAN JANTUNG

Peradangan vaskuler mungkin memiliki peran dalam peningkatan risiko penyakit

kardiovaskuler pada pasien anak di masa depan. Hanya sebagian kecil dari anak yang diteliti

yang berasal dari keturunan orang tua dengan infark miokard awal dengan kolesterol LDL

tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa setidaknya sebagian dari risiko penyakit jantung keluarga

tidak berhubungan dengan hiperkolesterolemia dan mungkin lebih berhubungan dengan suatu

inflamasi vaskuler. Bahkan, salah satu studi menemukan bahwa anak-anak dengan orangtua yang

memiliki riwayat infark miokard terjadi peningkatan kadar hsCRP. Meskipun hasil ini menarik,

tidak ada data yang tersedia pada tahun 2006 menunjukkan peran spesifik untuk hsCRP sebagai

alat skrining lipid dalam praktek pediatrik sehari-hari. Namun, tes mungkin bermakna pada

beberapa pasien berisiko tinggi yang dinilai dari riwayat penyakit jantung pada keluarga atau

dengan kadar lipid yang cukup tinggi. Penilaian hsCRP akan bermakna untuk memprediksi

resiko terjadinya penyakit jantung koroner di masa yang akan datang.

Pemahaman tentang peran dari inflamasi pada aterosklerosis menimbulkan pemikiran baru

tentang terapi pada orang dewasa, termasuk asam asetilsalisilat, vitamin E dan C, dan

10
betakaroten. Namun, sebuah studi besar baru-baru ini dilakukan pada orang dewasa tidak

menemukan perbedaan dalam mortalitas selama 5 tahun, meskipun terjadi peningkatan kadar

serum vitamin E dan C dan betakaroten. Tapi dalam dua penelitian terakhir telah menunjukkan

dilatasi dan peningkatan aliran darah pada arteri brakhialis pada anak setelahtelah diberikan

suplementasi vitamin E dan C secara rutin pada. Penelitian ini dilakukan pada anak-anak dengan

hiperlipidemia.

VII. HOMOSISTEINEMIA DAN EVALUASI PEDIATRI KAITANNYA DENGAN

RESIKO KELAINAN JANTUNG

Homosistein adalah faktor risiko lain untuk terjadinya penyakit arteri koroner yang

belakangan ini semakin dipahami perannya. Dibawah ini dipaparkan tiga pembuktian adanya

kaitan antara kadar homosistein dalam darah dan penyakit aterosklerotik :

(1) Dalam studi kohort besar orang dewasa, termasuk salah satunya Framingham Heart Study,

hiperhomosisteinemia ringan dapat dijadikan acuan untuk memprediksi suatu penyakit jantung

koroner,

(2) homosistein itu sendiri menyebabkan penyakit vaskular pada model hewan dan

(3) Pada pasien usia muda dengan hiperhomosisteinemia berat karena kelainan genetik yang

langka yaitu defisiensi cystathionine β-synthase. Pasien dengan kelainan ini terdapat defisiensi

enzim yang membantu proses absorpsi dan metabolisme vitamin B12 (cobalamine), folat, atau

vitamin B6 (pyridoxine) semua bisa menyebabkan hiperhomosisteinemia.

Asosiasi dari kelainan genetik yang sering dan umum ditemukan adalah dengan bentuk

abnormal dari suatu enzim yaitu metiltetrahidrofolat reduktase yang dialami oleh sekitar

seperempat peduduk ras Kaukasia. Dengan adanya suatu abnormalitas struktur dari enzim yang

11
berperan dalam pembentukan folat tersebut maka proses biokimiawi pembentukan folat akan

terhambat sehingga kadar homosistein dalam darah dan urin akan meningkat. Hal ini juga dapat

terjadi pada pasien dengan intake folat yang rendah. Pentingnya untuk mengatasi kekurangan

folat telah disadari di akhir 1990-an, dilakukan pemberian suplementasi folat universal yaitu

dengan pemberian sereal dan produk biji-bijian untuk mencegah terjadinya neural tube defect

pada anak. Namun hal ini malah mengaburkan data pada hubungan antara suplementasi folat dan

penyakit jantung koroner. Dalam suatu studi kohort besar pada pasien anak-anak yang dilakukan

oleh The Dietary Intervention Study in Children ( DISC ) disimpulkan bahwa kadar homosistein

tidak terlalu bermakna pada praktik klinis untuk penanda adanya penyakit jantung koroner pada

anak.

VIII. SINDROMA METABOLIK DAN EVALUASI PEDIATRI KAITANNYA

DENGAN RESIKO KELAINAN JANTUNG

Sindroma metabolik, yang sebelumnya disebut sindrom X, adalah kumpulan faktor risiko

kardiovaskular yang terkait dengan progresivitas terjadinya aterosklerosis. Pada orang dewasa,

sindrom metabolik melibatkan hipertensi, peningkatan kadar glukosa puasa ( hiperglikemia ),

obesitas sentral, kadar HDL rendah dan trigliserida tinggi. Beberapa peneliti telah

mendeskripsikan prevalensi sindroma metabolik pada anak dan remaja. Perkiraan berkisar antara

4 % sampai 12,7% dari penduduk usia 13-19 tahun. Kumpulan faktor-faktor risiko tersebut

menempatkan anak dan remaja pada risiko tinggi untuk terjadinya penyakit aterosklerotik saat

dewasa. Hal ini harus diperhatikan dengan baik oleh para klinisi dan menekankan modifikasi

lifestyle, termasuk diet. Indeks masa tubuh (IMT) di atas persentil ke-95 untuk usia di masa

12
kanak-kanak merupakan faktor risiko untuk terjadinya sindrom metabolik di masa yang akan

datang.

IX. LIPOPROTEIN (a) DAN EVALUASI PEDIATRI KAITANNYA DENGAN RESIKO

KELAINAN JANTUNG

Lipoprotein(a) atau Lp(a) adalah sebuah varian dari partikel LDL dengan porsi protein

terikat secara kovalen yang disebut apolipoprotein (a). Partikel ini diukur pada profil lipid

standar. Kadar LDL yang tinggi dianggap bersifat aterogenik, tidak hanya berpartisipasi dalam

pembentukan plak atheromatous tetapi juga merusak fibrinolisis dengan mencegah aktivasi

plasminogen normal sehingga menyebabkan timbulnya trombosis vaskuler. Lp(a) kadar tinggi

berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung koroner dan stroke. Sebagian besar

manusia memiliki kadar normal kurang dari 74 nmol / L. Pada pasien dengan kadar Lp(a) yang

tinggi (lebih dari 100 mg / dL) sebaiknya mendapatkan perhatian khusus dan dipertimbangkan

untuk pemberian pengobatan pada pasien. Permberian dengan dosis Farmakologi dari niacin

efektif untuk menurunkan kadar LP(a), tetapi pada kebanyakan anak remaja merasa sulit untuk

mentoleransi obat ini. Selain itu efek samping cukup banyak, sehingga tidak banyak digunakan

dalam praktik. Lovastatin telah menghasilkan beberapa pengurangan LP(a) ringan pada orang

dewasa dengan penyakit jantung koroner berat atau stroke.

X. BIOKIMIA LEMAK

Lemak dalam hal ini termasuk kolesterol dan sterol lain, trigliserida, dan asam lemak bebas

sangat penting bagi kehidupan. Pada manusia, semua komponen lemak kecuali asam lemak

esensial ( termasuk prekursor dasar asam lemak tak jenuh ganda misalnya, asam linoleat atau

13
asam linolenat) didapat secara endogen ( disintesis di hati dan jaringan adiposa ), tetapi diet

( terutama makanan-makanan tertentu ) merupakan penyumbang lemak terbesar yang ditimbun

dalam tubuh khususnya pada penduduk di negara-negara maju.

Kolesterol sebagian diserap dari diet dan sebagian disintesis oleh hati. Sumber diet kolesterol

yang diserap di usus adalah berasal dari produk hewani. 30 sampai 50% dari asupan makanan

tinggi kolesterol akan diserap. Setelah diserap kolesterol akan diesterifikasi dan dibawa ke

jaringan tubuh dan organ-organ melalui plasma dalam bentuk partikel lipoprotein.

Lemak, dalam bentuk asam lemak dan trigliserida ( tiga asam lemak esterifikasi dengan

gliserol), keduanya berasal dari sumber-sumber makanan dan dari sintesis endogen, termasuk

kelebihan karbohidrat dan protein.

Asam lemak dapat "jenuh," dengan hidrogen pada karbon masing-masing, "tak jenuh

tunggal," dengan satu ikatan karbon ganda ( rangkap ), atau "tak jenuh majemuk" dengan 2-6

ikatan rangkap. Asam lemak alami yang didapat dari diet biasanya dalam konfigurasi "cis" pada

setiap ikatan rangkap. Proses metabolisme dan pembusukan asam lemak tak jenuh majemuk (

polyunsaturated fatty acid ) dipengaruhi oleh oksigen, cahaya, dan panas, karena itu proses

pengolahan makanan terutama katalisasi hidrogenasi harus diperhatikan untuk menghindari bau

tengik dan produksi asam lemak non alami ( konfigurasi “trans”). Asam lemak tak jenuh dengan

konfigurasi “trans” banyak ditemukan pada bahan makanan dengan kandungan lemak yang

terhidrogenisasi parsial/sebagian misalnya dalam bahan makanan olahan, terutama makanan

ringan. Secara umum, proporsi yang lebih besar dari lemak terhidrogenasi parsial, semakin besar

proporsi asam lemak yang tidak diinginkan. Asam lemak tak jenuh dengan konfigurasi trans

tidak hanya berperan seperti asam lemak jenuh yaitu meningkatkan kadar LDL dalam darah

namun juga menurunkan kadar HDL dan diet makanan seperti ini harus diminimalkan.

14
Kolesterol diet (biasanya tidak lebih dari 300 mg / hari) diesterifikasi kembali menjadi asam

lemak dalam plasma. Trigliserida diet ( biasanya puluhan gram ) didegradasi oleh lipase di usus,

diserap kemudian di re-esterifikasi untuk membentuk trigliserida kembali. Diet lemak

didistribusikan ke jaringan tubuh, terutama hati, dalam bentuk kilomikron.

Tabel.1 komposisi lipoprotein dalam plasma

15
 Gambar 1. Struktur lipoprotein secara umum

Kolesterol ester dan lemak netral seperti trigliserida tidak larut dalam air oleh karena itu

dibawa dalam aliran darah bentuk lipoprotein. Asam lemak bebas dalam plasma berikatan

dengan albumin dan dengan cepat diambil oleh jaringan untuk re-esterifikasi atau untuk

pembakaran. Lipoprotein terdiri dari hidrofobik lipid ( trigliserida dan kolesterol ester ) di bagian

dalam dan apoproteins, fosfolipid, dan kolesterol bebas (unesterified) di luar. Ada beberapa jenis

lipoprotein, diklasifikasikan menurut kepadatannya yang ditentukan dengan menggunakan

plasma ultrasentrifugasi yaitu : kilomikron, VLDL, LDL dan HDL.

1. Kilomikron disintesis di usus dari trigliserida diet, kolesterol, dan apolipoproteins yang

disintesis dalam hati. Kilomikron memiliki lipoprotein apo A, apo C, dan apo C-II.

Kilomikron membawa trigliserida ke otot dan jaringan adiposa, di mana proses tersebut

dikatalisis oleh lipoprotein lipase. Kehilangan trigliserida, apo A, dan C dan memperoleh

apo E. Kilomikron sisa diambil oleh hati melalui reseptor apo E kemudian didegradasi.

16
 Gambar 2. Peristiwa metabolik yang dialami kilomikron

2. VLDL diproduksi di hati, terutama selama puasa, sebagai sumber utama trigliserida

ketika chylomicrons tidak hadir. VLDL disekresi ke dalam aliran darah dan trigliserida

yang dibuang ke perifer ( jaringan ekstrahepatik ) oleh lipoprotein lipase. Sisa-sisa VLDL

(intermediate density lipoprotein) dimetabolisme oleh hati dan disiapkan sebagai

prekursor untuk produksi LDL.

3. LDL adalah reservoir utama beredarnya ester kolesterol, bertanggungjawab dalam

penyediaan membran sel dan jaringan. Setiap partikel LDL membawa molekul

apolipoprotein B-100, protein yang bertanggung jawab atas pembersihan LDL dari

plasma karena terdapat reseptor dari apolipoprotein tersebut di hepar dan jaringan

ekstrahepatik. VLDL merupakan prekursor IDL, IDL merupakan prekursor LDL. Hanya

satu molekul apo B-100 yang terdapat dalam setiap partikel lipoprotein ini. Jadi setiap

partikel LDL berasal dari hanya satu partikel VLDL. Dua peristiwa yang mungkin terjadi

akan dialami oleh IDL yaitu langsung diambil oleh hati oleh reseptor LDL atau

17
 dikonversikan menjadi LDL. Pengiriman ke jaringan diatur oleh jumlah reseptor LDL,

sistem umpan balik negatif yang ketat untuk mencegah sintesis kolesterol dan regulasi

reseptor LDL. Reseptor LDL akan normal ketika LDL ekstraseluler melimpah. Penelitian

terbaru telah mencatat terjadinya peningkatan risiko kejadian aterosklerosis pada orang

dengan partikel LDL sangat padat.

Gambar 3. Peristiwa metabolik yang dialami VLDL dan LDL

4. HDL adalah lipoprotein padat dan terkecil. Protein utama (apoproteins) di HDL adalah

apo AI, apo A-II, apo C, dan apo E. HDL adalah lipoprotein utama yang bertanggung

jawab untuk transportasi kolesterol sebaliknya, mengembalikan kolesterol dari jaringan

lain kembali ke hati. HDL juga mengangkut kolesterol dari lipoprotein lain seperti LDL

dan dari membran sel ke VLDL dan kilomikron.

18
 Gambar 4. Peristiwa metabolik yang dialami HDL

Semua siklus lipoprotein plasma merupakan komponen satu atau lebih siklus

metabolisme yang saling berhubungan dan bersama-sama bertanggungjawab atas proses yang

kompleks pengangkutan senyawa lipid plasma.

XI. HIPERLIPIDEMIA

Tingkat kolesterol adalah tergantung usia. Anak-anak memiliki tingkat yang lebih rendah

daripada orang dewasa. Pedoman NCEP nilai batas normal HDL, trigliserida, dan LDL

ditunjukkan pada tabel berikut :

Kolesterol Low Density High Density Trigliserida

Klasifikasi/ total Lipoprotein, Lipoprotein

19
Normal < 170 < 110 — —
Borderline 170–199 110–129 — —
Meningkat > 200 > 130 — —
Persentil ke-5
Usia 5–9 tahun
Laki-laki 125 65 39 31
Perempuan 130 70 37 33
Usia 10–14 tahun
Laki-laki 123 66 38 33
Perempuan 128 70 38 38
Usia 15–19 tahun
Laki-laki 116 64 31 38
Perempuan 124 61 36 40
Persentil ke-50
Usia 5–9 tahun
Laki-laki 164 93 56 53
Perempuan 168 101 54 57
Usia 10–14 tahun
Laki-laki 160 97 57 61
Perempuan 163 97 54 72
Usia 15–19 tahun
Laki-laki 150 96 47 71
Perempuan 160 96 53 70
Persentil ke-75
Usia 5–9 tahun
Laki-laki 180 106 65 67
Perempuan 184 118 63 73
Usia 10–14 tahun
Laki-laki 178 112 63 80
Perempuan 179 113 60 93
Usia 15–19 tahun
Laki-laki 170 112 54 94
Perempuan 177 114 63 90
Persentil ke-95
Usia 5–9 tahun
Laki-laki 209 133 76 104
Perempuan 211 144 75 108
Usia 10–14 tahun
Laki-laki 208 136 76 129
Perempuan 207 140 72 135
20
Usia 15–19 tahun
Laki-laki 203 134 65 152
Perempuan 209 141 76 136
Tabel 2. Pedoman NCEP batas normal HDL, trigliserida, dan LDL

XII. DIAGNOSIS

Hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia keduanya bersifat multifaktorial dan poligenik.

Hal ini bermakna untuk membedakan hiperlipidemia primer (keluarga) dari hiperlipidemia

sekunder. Dalam pediatri, sebagian besar kasus hiperlipidemia primer, namun penyebab

sekunder hiperlipidemia harus dipertimbangkan dan dievaluasi karena beberapa penyebab

sekunder dapat diobati. Penyebab hiperlipidemia sekunder dapat diidentifikasi melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana sesuai indikasi. Di antara

mereka dengan hiperlipidemia primer, kebiasaan diet yang buruk, kurang olahraga, intoleransi

glukosa, dan obesitas sering sekali menyebabkan tingginya kadar kolesterol darah sehingga

menjadi penyulit dari gangguan lipid familial. Beberapa kelainan lipid dalam keluarga secara

dominan akan diturunkan dari tingkat gen. Individu heterozigot memiliki kadar lemak tinggi, tapi

umumnya manifestasi klinik asimtomatik, kemudian akan muncul gejala apabila telah sampai

pada kondisi sawal stroke, angina, infark miokard, atau kematian mendadak pada dekade

keempat atau kelima kehidupan. Namun, pada individu homozigot, xanthomas, arcus kornea dan

penebalan tendon dapat muncul bahkan sebelum pubertas dan dapat berkembang menjadi

penyakit kardiovaskular di masa remaja. Meskipun banyak gen mempengaruhi tingkat lipid,

terdapat beberapa kondisi yang telah dapat dibedakan dan dikenali berdasarkan riwayat keluarga

dan pemeriksaan laboratorium yang tersedia.

Familial combined hiperlipidemia adalah tipe yang paling umum dari hiperlipidemia

yang diwariskan. kelainan ini adalah autosomal dominan dan ditemukan pada 1 dari 100
21
individu. Pasien dengan penyakit jantung koroner awal, 10 % hingga 15% membawa diagnosis

ini. Sepertiga pasien dengan Familial combined hiperlipidemia terjadi peningkatan terutama

LDL, sepertiga lain terjadi peningkatan trigliserida tanpa disertai peningkatan LDL dan sepertiga

terakhir terjadi peningkatan trigliserida disertai peningkatan LDL.

Familial hiperkolesterolemia, meskipun jarang tapi merupakan gangguan lipid genetik

yang paling dipahami secara biokimiawi. Penyebabnya adalah defek genetik pada gen reseptor

LDL. Individu dengan heterozigot memiliki penurunan jumlah reseptor aktif sedangkan

homozigot tidak memiliki atau hanya sedikit memiliki reseptor LDL yang fungsional.

Kekurangan heterozigot memiliki prevalensi 1 dari 500 orang di Amerika Serikat (0,2%). Pasien-

pasien seperti ini umumnya memiliki kadar kolesterol total dalam kisaran 200 hingga 500

mg/dL. Mereka memiliki riwayat keluarga dengan kolesterol tinggi dan penyakit jantung koroner

dini dan memerlukan terapi farmakologis. Aterosklerosis prematur terlihat di 30% dari orang

dewasa dengan hiperkolesterolemia familial heterozigot.

Beberapa populasi dengan prevalensi tinggi hiperkolesterolemia familial seperti

penduduk di Kanada, Perancis, Afrika selatan dan Libanon. Individu dengan defek reseptor LDL

homozigot jarang ditemukan, prevalensinya sekitar satu dalam satu juta orang dan memiliki

tingkat kolesterol yang sangat tinggi total 500 sampai 1.000 mg / dL. Kondisi ini pada anak-anak

dapat menimbulkan infark miokard dan biasanya pengobatan farmakologis tidak efektif. Terapi

yang dapat dipertimbangkan untuk kondisi seperti ini adalah plasmapheresis atau transplantasi

hati. Pada kelainan dimana reseptor LDL tidak ditemukan sama sekali (pasien dengan

hiperkolesterolemia familial homozigot dengan mutasi), statin yang sama sekali tidak efektif

pada dosis standar. LDL apharesis dengan perangkat seperti Liposorber sangat efektif dan

22
membawa resiko yang lebih rendah daripada transplantasi hati. Pendekatan terapi genetik telah

dicoba namun manfaatnya masih belum dapat dibuktikan secara ilmiah.

Familial defective apolipoprotein B secara klinis mirip dengan hiperkolesterolemia

familial, dengan prevalensi yang sama untuk bentuk heterozigot dan homozigot. Familial

defective apolipoprotein B disebabka oleh penurunan pengikatan LDL ke reseptornya karena

mutasi pada protein apolipoprotein B sendiri, bukan karena mutasi reseptor LDL. Kondisi ini

jarang terjadi. Pasien ini secara klinis sulit dibedakan dengan pasien dengan hiperkolesterolemia

familial heterozigot. Respons terhadap terapi farmakologis, termasuk statin dan agen yang lain

cenderung belum memuaskan.

Hipertrigliseridemia familial ditandai dengan kadar trigliserida tinggi, kadang disertai

dengan HDL rendah. Biasanya diperburuk dengan diabetes melitus tipe 2 dan obesitas. Suatu

kelainan monogenik yang jarang dapat menimbulkan hipertrigliseridemia berat dan

kilomikronemia. Pada kelainan homozigot terdapat defisiensi lipoprotein lipase atau kofaktor

enzim tersebut apolipoprotein C-II, menyebabkan peningkatan kilomikron dalam plasma dan

dapat menimbulkan pankreatitis berulang. Kadang dapat timbul xanthoma, tetapi risiko

peningkatan insidensi penyakit jantung koroner belum dapat dibuktikan.

Familial hypoalphalipoproteinemia kadang ditemukan walaupun sangat jarang.

ditemukan kadar HDL yang rendah. Salah satu kelainan alel dari gen apo A-I ditemukan di 32%

dari orang dewasa dengan penyakit arteri koroner berat dan 3 sampai 4% dari mereka yang tidak

PJK.

Gambaran fenotip Riwayat keluarga Diagnosis

peningkatan LDL dan kolesterol Xanthoma / penyakit jantung dini Familial hypercholesterolemia
total ( 500–1,000 mg/dL )

Peningkatan trigliserida + HDL Diabetes mellitus tipe 2 dan profil Familial hypertriglyceridemia
rendah lipid serupa (risiko tinggi untuk terjadinya
sindroma metabolik)

23
Peningkatan trigliserida sedang dan Profil lipid serupa ( TG naik, LDL Familial combined hyperlipidemia
LDL naik atau keduanya )
Hanya HDL rendah HDL rendah, penyakit jantung Familial hypoalphalipoproteinemia
koroner dini
HDL tinggi (> 10 nmg/dL), LDL Jarang terdapat penyakit jantung Variasi normal, sekitar 20 %
normal koroner dini terdapat peningkatan kolesterol total
Tabel 3. Fenotip dan riwayat keluarga pada pasien anak dengan kelainan lipid

Penyebab Hiperlipidemia sekunder

Kelainan endokrin metabolik

• Diabetes mellitus

- Tipe 1: sering bersamaan dengan hiperlipidemia primer, risiko tinggi penyakit

kardiovaskuler

- Type II: berkaitan dengan tingginya trigliserida akibat resistensi Insulin

• Kehamilan

• Hipotiroidisme

• Hipopituitarisme

• Anoreksia nervosa

Kelainan hepatobilier

• Semua hepatitis

• Atresia bilier kongenital

• Porfiria intermiten akut

• Glycogen storage disease

• kolestasis intrahepatik

Penyakit ginjal

• Sindroma nefrotik

• semua peradangan pada ginjal

24
• sindroma uremik hemolitik

Drugs and other agents

• Kortikosteroid

• Tiazid

• Beta bloker

• Kontrasepsi oral

• Pengobatan anti-epilepsi

• Etanol

XIII. SKRINING KOLESTEROL

NCEP dan American Academy of Pediatrics telah merekomendasikan skrining selektif

anak-anak dengan faktor risiko terjadinya atherosclerosis, termasuk riwayat hiperkolesterolemia

dalam keluarga atau penyakit arteri koroner dini setelah usia 2 tahun. Beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa skrining selektif kadang sering luput karena ketergantungannya pada

riwayat keluarga. Seringkali riwayat keluarga yang lengkap tidak tersedia. Oleh karena itu,

pasien dengan riwayat keluarga yang tidak diketahui dapat di skrining dengan pertimbangan

dokter tentunya disesuaikan menurut pedoman NCEP. Penyedia layanan kesehatan juga akan

memeriksa profil lipid puasa atau total kolesterol pada anak-anak yang memiliki faktor risiko

seperti obesitas, hipertensi, atau merokok. Pedoman NCEP tahun 1991 menyatakan skrinig awal

dengan memeriksakan kolesterol total hanya untuk anak-anak dengan riwayat keluarga

hiperkolesterolemia. Hasilnya sering didapat positif palsu maupun negatif palsu. Ternyata setelah

dilakukan penelitian, varin terswebut disebabkan oleh karena belum memperhitungkan kolesterol

HDL. Sehingga saat ini pedoman NCEP untuk orang dewasa menyarankan skrining terbaik
25
dengan kolesterol total dan kolesterol HDL dibanding hanya menggunakan kolesterol total saja.

Menambahkan HDL kolesterol ke dalam skrining memang menambah biaya awal tapi akan

sangat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dari skrining tersebut.

Bagan 2. Pendekatan skrining kolesterol yang direkomendasikan oleh NCEP pada anak dan remaja

XIV. NUTRISI AND KOLESTEROL PADA ANAK

Kebiasaan diet di antara anak-anak di Amerika telah berubah selama beberapa dekade

terakhir. Anak-anak, seperti semua orang Amerika, lebih sering makan di luar, mengkonsumsi

sekitar 32% dari kalori mereka di luar rumah antara tahun 1994 dan 1996 dibandingkan dengan

26
18% pada 1977-1978. Makanan yang dimakan di luar rumah biasanya lebih tinggi kadar total

asam lemak jenuh dan rendah kalsium, besi, dan serat dibanding makanan yang dimakan di

rumah. Ada saran dalam beberapa tahun terakhir bahwa kebiasaan makan pada masa bayi dapat

memiliki dampak yang signifikan terhadap pola kolesterol anak dan bahkan pada tingkat

dewasa. Sebuah meta-analisis terbaru dari 1.532 anak-anak Inggris dan orang dewasa

menunjukkan bahwa menyusui dikaitkan dengan peningkatan kolesterol total dan LDL pada

masa kanak-kanak serta kolesterol total dan LDL yang rendah di usia dewasa.

Dari sudut pandang manajemen kelainan lipid, pada pasien yang rentan terhadap

hipertrigliseridemia secara genetik dan untuk pasien dengan obesitas atau riwayat keluarga

diabetes melitus tipe 2, tren makanan cepat saji, jus dan gaya hidup yang buruk akan sangat

merugikan.

XV. TATA LAKSANA UNTUK DISLIPIDEMIA

Pengobatan secara diet adalah prioritas pertama dari intervensi dalam semua dislipidemia

pada masa kanak-kanak, seperti juga pada populasi dewasa. Diet modifikasi lebih ditekankan

pada rentang usia anak-anak daripada untuk orang dewasa karena agen farmakologis yang telah

diuji lebih aman pada orang dewasa dibanding anak-anak. The NCEP telah merekomendasikan

dua tingkatan pendekatan gizi, yang juga diadopsi dari American Heart Association dan

American Academy of Pediatrics. Pertama mengurangi asupan lemak total kurang dari 30% dari

total kalori, dengan target asam lemak jenuh kurang dari 10% dari total kalori dan asupan

kolesterol kurang dari 300 mg / hari. Langkah kedua adalah membatasi asupan asam lemak jenuh

hingga kurang dari 7% dari kalori harian. Dalam prakteknya, Langkah pertama diet mudah

27
dicapai karena relatif sedikit anak-anak di Amerika mengkonsumsi terlalu banyak kolesterol,

misalnya dalam bentuk telur.

Konseling gizi sangat membantu untuk pasien dengan target penurunan kadar lemak

lebih signifikan. Seperti yang ditargetkan pada diet langkah dua. Uji intervensi diet pada orang

dewasa dengan menggunakan langkah pertama diet NCEP menunjukkan penurunan total

kolesterol antara 10 dan 15%. Beberapa studi menunjukkan efektivitas intervensi diet pada anak-

anak. Salah satu studi menunjukkan bahwa diet langkah pertama menurunkan kadar kolesterol

total dan kolesterol LDL sebesar 12. Studi-studi lain telah menemukan penurunan kolesterol total

dan LDL antara 6 dan 11%.

Intervensi diet lainnya berdampak pada tingkat kolesterol dalam usia anak. Satu studi

kecil pada anak-anak dengan hiperkolesterolemia menunjukkan bahwa suplementasi serat dapat

menurunkan kadar kolesterol sambil menjaga kadar HDL dalam plasma dan lebih efektif

daripada hanya mengikuti Langkah pertama diet NCEP. Serat tampaknya memiliki efek

independen untuk mengurangi kolesterol pada anak-anak. Dewasa ini salah satu studi difokuskan

kepada diet asam lemak tak jenuh tunggal dan ganda, karena telah di dapatkan suatu kaitan

dengan penurunan mortalitas dan morbiditas pada infark miokard pada orang dewasa. Ini belum

dapat dievaluasi secara sistematis pada pasien anak, walaupun banyak praktisi telah

merekomendasikan hal ini kepada pasien dan keluarga mereka.

Pada pasien dewasa pengurangan intake karbohidrat harian dalam pemenuhan kebutuhan

kalori sehari-hari merupakan pendekatan yang efektif untuk menurunkan kelebihan berat badan

dan risiko untuk terjadinya sindroma metabolik. Salah satu studi menyatakan bahwa orang

dengan konsumsi harian rendah karbohidrat menunjukan penurunan berat badan yang signifikan

dalam waktu yang relatif cepat ( 6 bulan ) dibandingkan dengan orang yang mengkonsumsi

28
makanan rendah lemak jenuh, penurunan berat badan membutuhkan waktu lebih lama ( 12

bulan). Perlu diperhatikan bahwa terdapat beberapa jenis karbohidrat. Yang kita fokuskan adalah

mengurangi konsumsi karbohidrat dengan indeks glikemik yang tinggi, misalnya : roti, sereal,

nasi dan kentang. Sedangkan makanan dengan indeks glikemik rendah dicirikan dengan

komposisi karbohidrat kompleks seperti : nasi merah, puding, madu, jus apel, jus jeruk, sayuran,

pisang kiwi, mangga dan yoghurt. Indeks glikemik menggambarkan kecepatan pemecahan

makanan menjadi glukosa. Makanan dengan indeks glikemik tinggi akan mempercepat kenaikan

glukosa dalam darah. Beberapa studi pada anak menunjukkan terjadi penurunan berat badan

yang cukup signifikan pada anak dengan diet makanan yang memiliki indeks glikemik rendah.

Dimana penurunan berat badan akan sangat efektif untuk menurunkan kolesterol total,

trigliserida dan meningkatkan HDL dan ini merupakan target dari intervensi nutrisi pada anak

dengan kegemukan.

Gambar 4. Diet seimbang dan mengurangi konsumsi karbohidrat

Beberapa dokter anak telah menyuarakan keprihatinan bahwa diet ini akan menghambat

pertumbuhan dan perkembangan anak, namun, studi Diet Intervensi pada Anak-anak

menunjukkan bahwa anak-anak pada Langkah Satu diet memiliki pertumbuhan dan

perkembangan yang sama dengan anak-anak diet biasa namun dengan tingkat kolesterol sedikit

29
lebih rendah. Studi lain menunjukkan bahwa konsumsi rendah makanan berlemak tidak

mempengaruhi perkembangan sistem saraf pusat. Dalam hal ini diet tinggi protein

lebih jelas kaitannya dengan pertumbuhan sistem saraf pusat pada anak. Sehingga dapat

disimpulkan bahwa pembatasan diet lemak aman bahkan pada anak-anak kurang dari 5 tahun.

selain itu juga dapat dilakukan pendekatan yang bersifat edukatif tentang diet rendah kolesterol

di sekolah sekolah.

XVI. INTERVENSI NUTRISI KHUSUS STANOL-MENGANDUNG MARGARIN DAN

ASAM LEMAK OMEGA-3

Beberapa macam nutrisi dapat memodifikasi profil lemak. Sterol tertentu misalnya, mirip

struktur kolesterol tetapi tidak diserap oleh usus halus. Ini dapat menurunkan kolesterol dengan

jalur menghambat penyerapan kolesterol, baik dalam bentuk makanan maupun asam

empedu. Sebagai bagian dari diet rendah lemak pada orang dewasa, stanol menurunkan

kolesterol total sebesar 8 sampai 10%, di samping penurunan 7% dari diet rendah lemak saja.

Beberapa penelitian telah dilakukan pada anak-anak, pemberian dari margarin stanol ester

kepada 24 anak-anak didapatkan penurunan dari kolesterol total dan LDL masing-masing

sebesar 14 dan 18%, setelah 12 minggu. Pada orang dewasa, n-3 asam lemak tak jenuh ganda

(asam lemak omega-3) telah terbukti mengurangi resiko kematian kardiovaskular setelah infark

miokard, namun tidak ada data yang tersedia untuk anak-anak. Ikan merupakan sumber yang

kaya asam lemak omega-3. Untuk anak-anak dengan trigliserida tinggi, khususnya mereka yang

tidak mengkonsumsi asam lemak omega 3, suplementasi dapat direkomendasikan. Suatu bentuk

asam lemak omega 3 lemak dimurnikan tersedia (Omacor) namun obat ini mahal dan sampai saat

ini belum tersedia untuk anak-anak dengan asuransi kesehatan.

30
XVII. INTERVENSI FARMAKOLOGIS

Studi pada pasien dewasa menunjukkan penurunan yang signifikan pada morbiditas dan

mortalitas kardiovaskular dengan intervensi obat penurun kolesterol, tidak hanya kepada pasien

yang sudah memiliki penyakit jantung koroner, tetapi juga sebagai pencegahan primer pada

pasien dengan hiperkolesterolemia sedang. Seperti pada orang dewasa, obat penurun lipid dapat

sangat efektif pada anak-anak. Namun tidak cukup data yang tersedia untuk mempertimbangkan

potensi keuntungan jangka panjang maupun jangka pendek dari intervensi farmakologis pada

pasien anak dengan risiko penyakit jantung koroner berikut juga biaya dan risiko potensial dari

obat-obatan tersebut.

Dalam mengatasi ini suatu keadaan yang sulit dalam penanganan hiperlipidemia pada anak,

NCEP mengambil suatu pendekatan yaitu : setelah sekitar satu tahun dilakukan pendekatan gizi

dan perubahan gaya hidup, anak berumur 10 tahun atau lebih tua dengan hiperlipidemia berat,

yang didefinisikan sebagai kolesterol LDL lebih dari 190 mg / dL atau lebih dari 160 mg / dL

dengan dua faktor risiko tambahan untuk terjadinya penyakit jantung koroner, perlu untuk

dipertimbangkan intervensi farmakologis. Sedangkan untuk anak usia kurang dari 10 tahun, kita

baru hanya memberikan intervensi farmakologis apabila didapatkan riwayat hiperlipidemia berat,

penyakit jantung koroner di keluarga dan profil lipid yang sangat buruk.

Beberapa uji coba yang telah dilakukan pada anak-anak menunjukkan tingkat keberhasilan

untuk mengurangi kadar kolesterol yang mirip dengan orang dewasa. Kolestiramin dan

kolestipol adalah obat dari golongan resin yang mengikat kolesterol dalam asam empedu dan

menghambat penyerapan kolesterol di usus. Selain itu juga obat ini akan meningkatkan reseptor

LDL di jaringan. Terbukti dapat menurunkan kolesterol dari 10 hingga 15%. Obat ini tidak

31
absorpsi ke dalam darah sehingga tidak menimbulkan efek sistemik, namun pada beberapa

pasien anak yang mendapat pengobatan kolestiramin sediaan bubuk sering didapatkan keluhan

konstipasi. bentuk Tablet Kolesevelam tersedia dan dapat digunakan pada pasien yang tidak

dapat mentolerir bentuk bubuk.

Niacin dapat menjadi tambahan efektif untuk terapi anti lipid pada pasien dewasa. Namun efek

sampingnya berupa timbul ruam kemerahan di wajah, nyeri perut dan risiko hepatotoksisitas

membatasi penggunaannya pada anak-anak. HMG-CoA reduktase inhibitor, atau statin, adalah

obat pilihan utama untuk pasien dewasa dengan kadar kolesterol LDL tinggi dan telah digunakan

pada pasien anak dan remaja selama bertahun-tahun, namun hanya sedikit studi yang

membuktikan keamanan dan efektivitas penggunaan obat tersebut. Pravastatin diuji pada anak

laki-laki usia 8 sampai 16 tahun dan didapatkan penurunan kolesterol total sebesar 25% dan

kolesterol LDL sebesar 33%, tanpa efek samping apapun setelah 12 minggu diikuti. Gemfibrozil

dan turunan lainnya dari asam fibrat biasanya diberikan untuk pasien dengan hipertrigliseridemia

pada orang dewasa tetapi kadang juga digunakan untuk remaja dengan hipertrigliseridemia berat

dengan resiko pankreatitis ( trigliserida > 1000 mg/dL ). Pada anak tidak ada target khusus untuk

penurunan kadar trigliserida. Secara umum kadar trigliserida dikatakan tinggi jika >150 mg/dL.

Pengobatan terbaru yang digunakan pada pasien dewasa yang dimulai pada tahun 2002 yaitu

ezetimibe, yang bekerja secara selektif untuk menghambat absorpsi kolesterol di usus yang

ternyata efektif untuk menurunkan kadar LDL sebanyak 20 % dalam 12 minggu dengan efek

samping yang minimal. Namun obat ini belum banyak dipelajari pada pasien pediatri.

32

Nama obat
Bubuk kolestiramin
(Questran, Lo-Cholest)
Kolesevelam (Welchol)
Kolestipol ( Colestid )
Ezetimibe ( Zetia )
Lovastatin (eg, Mevacor)
Pravastatin (eg,
Pravachol)
Simvastatin (eg, Zocor)
Atorvastatin (eg, Lipitor)
Dosis obat yang digunakan pada pasien dengan hiperlipidemia
Dosis sediaan Kisaran dosis Keterangan
Bubuk generik tidak BB < 40 kg: mulai dengan Tidak diserap sehingga
memiliki pilihan rasa, 2 gram/kgBB tidak menimbulkan efek
sedangkan kemudian 4 gram jika sistemik
Questran dan Lo-Cholest toleransi baik Efek samping : mual,
Memiliki pilihan rasa BB > 40 kg:mulai diatas 6 muntah, konstipasi
gram/kgBB
Dosis maksimal : 24
gram/kgBB
Tablet 625 mg Dosis dewasa: 1.875 mg Tablet berukuran besar, sulit
Dosis anak : 30 mg/KgBB untuk dicerna anak
2-16 gr ( tablet )
Bubuk atau tablet 2 gr 5 -30 gr ( bubuk) -
LDL tidak terkontrol setelah
Tablet 10 mg 10 mg pemberian statin
Tablet 10, 20, 40 mg Dosis anak : 10–20 mg
Dosis dewasa : 20–80 mg
Obat generik cukup
ekonomis
Merupakan pilihan utama
untuk hiperlipidemia pada
orang dewasa
Aman digunakan pada anak
Tablet 10, 20, 40, 80 mg Dosis dewasa: 10–40 mg -
Tablet 5, 10, 20, 40, 80
mg 5–80 mg -
Tablet 10, 20, 40, 80 mg -
33
 Gambar 6. Mekanisme kerja obat anti-hiperlipidemia

XVIII. PENDEKATAN UNTUK PASIEN DENGAN HIPERKOLESTEROLEMIA

BERAT

Untuk pasien dengan hiperkolesterolemia berat yang tidak responsif terhadap diet atau

intervensi farmakologis, plasmapheresis atau apheresis LDL dengan Liposorber telah berhasil

pada orang dewasa untuk menurunkan kolesterol total, LDL, trigliserida, dan lipoprotein (a), dan

memperlambat progresivitas timbulnya aterosklerosis. Teknik ini juga telah berhasil digunakan

pada pasien pediatrik. Pengobatan untuk meningkatkan HDL telah dikembangkan terutama pada

pasien dewasa.

34
XIX. PENDEKATAN KLINIS MULTIDISIPLIN

Karena aterosklerosis memiliki patofisiologi yang kompleks dan bersifat multifaktorial,

dibutuhkan program pengobatan pasien pediatri dengan menggunakan pendekatan multidisplin

agar didapatkan hasil yang lebih memuaskan. Misalkan pendekatan konseling gizi dan aktivitas

aerobik disertai dengan pemantauan faktor risiko dan profil lipid. Dasar untuk konseling gizi tiaa

individu dilakukan pada kunjungan awal. Edukasi dilakukan pada keluarga dan anak dapat

mencakup dasar-dasar seperti pemahaman "kolesterol baik" dan "kolesterol jahat", asam lemak

jenuh, asam lemak konfigurasi trans, protein, gula, dan serat, dan lainnya. Metode "diet" untuk

anak-anak dapat mencakup dengan metode plate (Gambar 47-3). Secara umum, dinilai lebih

efektif melakukan substitusi terhadap makanan tertentu, dibandingkan dengan membatasi atau

meniadakan.

Dokter atau perawat bagian gizi praktisi harus melihat pasien dsecara komprehensif

mulai dari tinjauan riwayat penyakit keluarga, riwayat medis umum, tingkat aktivitas fisik dan

evaluasi kadar lipid. Penilaian kadar lipid puasa dalam 12 jam pertama memiliki makna terbaik.

Adalah penting untuk bertanya tentang paparan asap rokok, untuk mendorong anak-anak untuk

tidak merokok, dan untuk mendorong orang tua untuk tidak merokok di sekitar anak-anak

mereka karena telah terbukti terdapat penurunan kadar HDL pada anak yang terkena paparan

asap rokok. Perlu diberikan edukasi yang jelas tentang pengaruh gaya hidup dan hiperlipidemia

terhadap progresivitas timbulnya penyakit jantung koroner dan stroke. Ini membantu orang tua

dan anak-anak untuk melihat ini sebagai sebuah proyek jangka panjang. Perubahan gaya hidup

tampaknya akan lebih efektif dilakukan jika seluruh anggota keluarga aktif berpartisipasi.

35
 Bagan 3. Alur tatalaksana pasien pediatri yang telah teridentifikasi dengan skrining kolesterol

XX. KESIMPULAN

Kelainan lipid pada anak berkontribusi terhadap risiko kardiovaskular di masa depan dan

oleh karena itu harus ditangani secara agresif. Pada sebagian besar kasus hiperlipidemia pada

anak, yang mungkin paling aman dan paling efektif dilakukan adalah pendekatan multidisiplin

yang meliputi kegiatan aerobik, konseling gizi, dan intervensi individual. Pemantauan harus

dilakukan untuk mencegah pembentukan pola perilaku negatif, karena implikasi kesehatan dari

dislipidemia akan muncul dan memberat di masa yang akan datang. Penelitian harus difokuskan

pada evaluasi jangka panjang obat antihiperlipidemia pada pasien anak dan mengembangkan

suatu penanda penyakit yang dapat digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari intervensi

pencegahan aterosklerosis.

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics 2006 update. A
report from the American Heart Association Statistics Subcommittee. Circulation
2006;113;85-151.
2. Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery
disease. Am J Cardiol 1995;76:69C–77C.
3. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention
Trial results II: the relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to
cholesterol lowering. JAMA 1984;251:365–74.
4. Commitee on Nutrition. Policy Statement : Prevention of pediatric overweight and obesity.
Pediatrics 2003;112:424-30.
5. National Cholesterol Education Program. Report of the expert on blood cholesterol levels in
children and adolescents. Department of Health and Human Services (US); 1991 Sept. NIG
Publication No.: 91-2732.
6. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Statement on cholesterol.
Pediatrics 1992;90:469–73.
7. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Cholesterol in childhood.
Pediatrics 1998;101:141–7.
8. Gidding SS. New cholesterol guidelines for children circulation 2006;114:989-91.
9. Holman RL, Anderson JL, Cannon RO, III, et al. The natural history of atherosclerosis. Am J
Pathol 1958;34:209–35.
10. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary arteries of
children and young adults. Arteriosclerosis 1989;9 Suppl I:119–32.

37