BAB XIV

METASTASIS

PENDAHULUAN
J) ila sel kanker primer menembus dinding pembuluh darah atau pembuluh
-Ei U-f" dun -.ndupatkan akses ke aliran darah atau limfe, sel-sel kanker
tersebut dapat menyebar ke tempat lain. Bergantung pada interaksi sel-sel
tersebut dengan sel stroma, sel endotel dan sel-sel imun dalam lingkungan-
mikro-nya yang baru, sel-sel itu dapat tumbuh dan membentuk ekspansi
klonal menjadi pertumbuhan metastasis, atau hidup dalam keadaan dormant
atau mati. Observasi klinik menunjukkan bahwa metastasis jenis kanker
tertentu cenderung terjadi di organ spesifik sehingga muncul hipotesis
yang dikenal sebagai "soil and seed hypothesis". Hipotesis ini menyatakan
bahwa dalam organ teftentu terjadi interaksi diferensial sel-tumor/organ-
pejamu yang mengakibatkan tempat bersangkutan lebih menguntungkan
untuk metastasis. Alternatif lain yang dapat menjelaskan adanya preferensi
oqgan untuk metastasis adalah perlimbangan hemodinamik, yaitu jumlah
metastasis yang berkembang dalam organ berkaitan dengan jumlah
sel tumor yang dilepaskan oleh darah dan jumlah sel yang berhenti di
pembuluh darah kapiler. Agaknya hipotesis di atas kedua-duanya benar
karena sel dalam sirkulasi harus berhenti dulu di pembuluh kapiler organ
tertentu tetapi hanya dapat tumbuh kalau organ bersangkutan memberikan
lingkungan fertumbuhan yang cocok untuk sel tersebut.l'2
Sel dengan fenotip sel punca yang menyebar dini dalam perjalanan
kanker primer, seringkali berada dalam keadaan dormant dalam lingkungan
barunya dalam waktu lama dan baru menjadi aktif bila lingkungan mikro-
nyayangbaru memberikan kondisi yang menguntungkan pertumbuhan sel
metastatik. Bila kanker primer itu besar, ia bukan saja menjadi sumber sel
yang metastasis, tetapi jtga menjadi sumber mediator biologis aktif yang
mempromosikan pembentukan relung metastasis yang kondusif, yang
dapat menunjang pertumbuhan kolonisasi sel yang semula dormant
maupun sel-sel kanker yang baru tiba. Profil gen yang menunjukkan
potensi metastasis dapat diekspresikan dalam sel-sel kanker primer
sejak karsinogenesis dini atau mungkin juga diperoleh kemudian dalam

367
perjalanan karsinogenesis sebagai hasil evolusi subklon sel kanker yang
mengalami beberapa episode perubahan sitogenetik dan epigenetik.3
Seperti disebut di atas, baik sifat genetik sel kanker primer maupun
lingkungan mikro dimana sel kanker yang menyebar itu terdampar, turut
menentukan apakah sel tersebut akan mati, hidup dormant atau berkembang.
Sesuai dengan hipotesis "soil and seeds" maka metastasis ke tulang dari
jenis kanker terlentu berbeda dengan kanker yang lain.3'a Metastasis kanker
ke otakjuga tidak sama dengan metastasis ke organ lain karena interaksi otak
dengan sel kanker metastatik menunjukkan sifat unik yang mencakup adanya
"blood-brain barriers", suplai nutrisi dan konsumsi yang sangat besar sefta
lokasi (situs) otak yang terlindung dari sistem imun.5,6 Pemahaman tentang
sifat metastasis sel kanker dan perangai lingkungan mikro serla interaksi
keduanya dianggap penting untuk menentukan pasien mana yang berisiko
mengalami metastasis dan merencanakan metode pengobatan.3,a

METASTASIS TUMOR
Sudah diterima secara luas bahwa ancaman utama dan penyebab
kematian penderita kanker adalah bukan tumor primer melainkan metastasis
Metastasis biasanya merupakan manifestasi akhir dari perkembangan
tumor, dan prosesnya terdiri atas beberapa tahap, dimulai dari invasi ke
dalam jaringan sekitamya, sel-sel melepaskan diri dari induknya dan
menginvasi pembuluh darah atat pembuluh limfe terdekat (intravasasi).
Pembuluh darah atalu limfe membawa sel tumor ke tempat yang jauh dari
asalnya, kemudian sel-sel tumor keluar dari pembuluh (ekstravasasi) dan
membentuk koloni untuk kemudian membentuk tumor sekunder. Pada
setiap proses, terjadi interaksi biokimiawi yang sangat kompleks antara sel
tumor dengan lingkungannya. Berbagai onkogen berperan dalam proses
ini, demikian pula berbagai proses biologik yang terkait, misalnya sekresi
enzim protease yang merusak matriks molekul protein pengikat disekitar
sel tumor dan kolagenase yang melarutkan kolagen pada membran basal
di sekitar sel sehingga dapat ditembus oleh sel tumor. Banyak faktor yang
berperan dalam proses biokimiawi di atas, di antaranya berbagai reseptor
yang membentuk jembatan antara satu sel dengan yang lain, misalnya
cadherin, integrin dan lain-lain.',2 Berbagai molekul adhesi juga memegang
peranan penting pada kaskade metastasis. Salah satu tahap agar sel tumor
dapat bermetastasis adalah setiap sel tumor melepaskan diri dari masa
tumor primer, dan untuk hal itu perlu dihilangkan pengaruh molekul-
molekul adhesi tertentu, tetapi begitu ia tiba di organ sasaran metastasis,

368
:
sel tumor harus mengalami interaksi adhesi dengan dinding pembuluh
darah maupun membran basal agar bisa menetap di tempat baru. Pola
ekspresi bertragai molekul adhesi ternyata juga mengalami perubahan pada
kanker, dan studi mengenai molekul-molekul adhesi juga diperlukan untuk
memahami proses metastasis.T
Metastasis adalah kemampuan sel untuk meninggalkan tumor primer,
masuk dalam sirkulasi menuju jaringan di tempat jauh dan membentuk
tumor sekunder. Untuk dapat membentuk tumor sekunder sel harus mampu
beradaptasi dengan lingkungan mikro jaringan dalam organ sasaran.
Untuk dapat melakukan hal itu sel kanker yang bermetastasis memerlukan
sifalsifat yang sesuai untuk adaptasi terhadap lingkungan mikro yang
asing baginya, dan ada kondisi yang kondusif untuk pertumbuhan dan
kehidupan sel kanker selanjutnya. Dalam hal ini, selain sifat sel kanker
sendiri yang menunjukkan kemampuan metastasis yang kuat, stroma
jaringan pejamu (dalam organ baru) merupakan hal penting untuk
mempromosikan pertumbuhan sel kanker.l'2 Hal serupa dikemukakan oleh
peneliti lain yang menyatakan bahwa metastasis terjadi bila sel kanker
dengan instabilitas genetik beradaptasi terhadap jaringan lingkungan
mikro'yang berada jauh dari tumor primer. Proses ini melibatkan seleksi
"traits" yang cenderung metastasis dan rekrutmen sel-sel tersebut ke
dalam stroma yang mengakomodasi invasi oleh sel-sel metastatik. Peneliti
yang sama mengemukakan beberapa persyaratan (pre-requisife) untuk
terjadi metastasis, yaitu adanya perubahan genetik yang niengaktivasi
"self-renewal", di antaranya ekspresi berlebihan faktor transkripsi pada
jalur Hedgehog, jalur Akt dan lain-lain, penurunan kemampuan adhesi,
peningkatan motilitas, disrupsi membran basal dan matriks ekstraseluler.
Selain itu harus tersedia "niche" dalam organ sasaran dan kemampuan sel
yang menginvasinya untuk membentuk koloni. Perlu diingat juga bahwa
pola kolonisasi tidak random tetapi mengikuti hipotesis "soil and seeds"
seperti diuraikan di atas. Untuk memenuhi persyaratan ini ada mobilisasi
progenitor hemopoetik dari sumsum tulang ke lokasi sasaran sebagai
respons terhadap faktor hotmonal yang dilepaskan oleh tumor primer,
yaitu sel-sel yang mengekspresikan VEGFR-I, CD133, CD34 dan c-kit.
Sel-sel ini memberikan prekondisi untuk lokasi metastasis. Bahwa ada
pengaruh selektif dari lingkungan mikro untuk berhasilnya metastasis
juga dikemukakan oleh peneliti lain. Setiap jaringan mempunyai struktur
fisik dan anatomik fungsional yang tetap, lengkap dengan kompartemen-
kompaftemen, suplai vaskular dan lingkungan ekstraseluler dengan nutrisi
dan stroma. Sel kanker yang yang masuk dalam lingkungan itu terpapar

369
pada stress lingkungan termasuk pH rendah, ROS dan mediator inflamasi.
Pressure tersebut dapat menyebabkan terjadinya seleksi sel-sel kanker yang
memiliki kemampuan tetap tumbuh menghadapi tantangan tersebut dan
mengalami proses perubahan menjadi fenotip agresif. Misalnya hipoksia
menstabilkan HIF yang memprogramkan ekspresi gen-gen yang berakibat
perubahan metabolisme anerobik, angiogenesis, invasi dan survival.T's
Sel-sel tumor dalam perkembangannya terus menerus mengakumulasi
kelainan genetik, beberapa di anlaranya tetap "silent", tetapi beberapa yang
lain dapatmengakibatkanperubahan fenotip menjadi lebih ganas danmemiliki
potensi untuk bermetastasis atas pengaruh elemen-elemen yang dikenal
sebagai enhancer element. Mutasi gen yang mengendalikan metastasis dan
menyebabkan sel tumor dapat bermigrasi ke tempat jauh dari induknya,
terjadi bersamaan dengan mutasi gen yang menyebabkan proliferasi tak
terkendali,e,lo tetapi di lain fihak keberadaan sel tumor dalam sirkulasi juga
I r'12
dapat disebabkan tindakan medis, misalnya pembedahan.
Tumor yang belum memiliki sifat fenotip invasif sering disebut
sebagai "carcinoma in situ". Sifat invasif tidak hanya berarti kemampuan
untuk mendesak jaringan sekitarnya tetapi kemampuan untuk secara aktif
menembus dan dengan demikian merusak jaringan sekitarnya. Dalam
hal ini, lingkungan mikro tumor primer memegang peran penting. Pada
banyak tumor primer dengan sifat invasif adhesi interseluler berkurang,
seringkali disebabkan kehilangan E-cadherin yang merupakan mediator
interaksi adhesif antar-sel. Banyak mekanisme yang menyebabkan
hilangnya E-cadherin, misalnya mutasi yang berakibat protein inaktif,
gene-silencing akibat metilasi promoter (peristiwa epigenetik). Hilangnya
fungsi E-cadherin diperlukan untuk transisi epitel-ke-mesenkim (epithelial
mesenchymal transition,EMT), yaitu suatuproses dimana sel epitel berubah
menjadi fenotip progenitor mesenkim yang memungkinkan penglepasan
dan reorganisasi lapisan sel epitel selama invasi dan metastasis tumor.3a
Sifat khas dari sel epitel adalah perlekatannya (tight junction) yang
erat dengan jaringan, jadi tidak dapat bergerak (tidak ada motilitas). Di
samping itu dalam konteks ini adanya adherens junction juga merupakan
hal penting untuk mencegah motilitas sel epitel. Adherens junction adalah
adhesi homotipik antar-sel yang difasilitasi oleh glikoprotein transmembran
yang bergantung pada kalsium, misalnya cadherin. Gen E-cadherin. juga
disebut gen supresor metastasis, karena tidak adanya gen ini berakibat
induksi fenotip invasif pada sel-sel yang imortal. Tidak adanya E-cadherin
berakibat struktur jaringan menjadi longgar dan terjadi perubahan biologis
yang lain antara lain dalam sitoskeleton yang memungkinkan sel epitel

370 i"
mengadopsi sifat sel mesenkim yang memiliki sifat motilitas. Pada proses
EM! bukan saja E-cadherin tetapi ekspresi sitokeratin juga berkurang
demikian pula polaritas. Ini merupakan langkah penting dalam transisi
epitel-mesenkim dan perubahan menjadi fenptip invasif. 2

TAHAPAN METASTASIS
Metastasis berlangsung melalui 5 tahap berurutan sebagai berikut;2:
1) Invasi dan migrasi: sel-sel kanker masing-masing melepaskan diri dari
tumor primer dan menginvasi jaringan sehat yang ada disekitarnya.
Selamaproses ini terjadi sekresi berbagai enzim litikyang menghancurkan
matriks ekstraseluler, dengan demikian menfasilitasi migrasi;
2) Intravasasi: masuknya sel-sel kanker ke dalam sirkulasi darah dan
limfe. Setelah melekat pada sel endotel melalui molekul adhesi, sel
kanker mensekresikan emzim proteolitik yang menyebabkan sel-sel
dapat menginfi ltrasi pembuluh darah;
3) Sirkulasi: sel kanker beredar dalam sirkulasi dan harus menghadapi
berbagai kondisi yang ada dalam darah. Kondisi itu antara lain adalah
konsentrasi oksigen yang tinggi dan limfosit sitotoksik (immune-
suweillance). Pada kondisi ini terjadi seleksi sel-sel turnor yang
resisten dan agresif.
4) Ekstravasasi: sel-sel kanker terperangkap di kapiler organ tertentu,
' meninggalkan pembuluh darah dengan cara penetrasi endotel setelah
mengeluark an enzim prote ol itik;
5) Kolonisasi, proliferasi dan angiogenesis: sel-sel kanker membentuk
tumor sekunder di tempat baru dengan berproliferasi dan menginduksi
neoangiogenesis untuk memastikan vaskularisasi yang cukup.

Perlu ditekankan bahwa untuk mengembangkan anak sebar di berbagai

organ, sel-sel tumor harus memiliki atau mampu mengembangkan sifat/
fenotip metastasis. Tumor ganas diketahui menunjukkan tingkat mutasi
dan instabilitas genetik yang tinggi, sehingga rneningkatkan kemungkinan
untuk membentuk sel-sel dengan fenotip metastasis.l Tetapi sebagian
besar tumor yang mengalami ekstravasasi tetap tidak dapat membentuk
kolonisasi secara efektif sehingga tetap dormant. Salah satu sebabnya
adalah ketidak mampuan untuk menginduksi angiogenesis di tempat baru.
Sel-sel ituviable tetapi tidak mampu memasuki kembali siklus se1.7

311
METASTASIS SPESIFIK ORGAN
Seperti disebut di atas, beberapa jenis kanker menunjukkan
karakteristik untuk bermetastasis ke organ tertentu dan tidak ke organ yang
lain. Misalnya kanker payudara cenderung menyebar ke tulang, paru, otak
dan hepar; kanker prostat sebagian besar bermetastasis ke tulang. Kanker
payrdara dan prostat keduanya dapat menyebar dan membentuk kolonisasi
di tulang tetapi kalau kanker paludara membentuk metastasis osteolitik,
kanker prostat membentuk metastasis osteoblastik.T'8 Homeostasis tulang
dipelihara dengan keseimbangan osteoblast-osteoklast dan adanya anak
sebar menyebabkan keseimbangan itu terganggu karena sel kanker yang
bermetastasis ke tulang "membajak" keseimbangan itu. Sel kanker prostat
sering mensekresikan osteoblast promoting factor, antara lain BMPs,
ligand Wnt, endotelin-I, PDGF, sedangkan sel kanker payudara yang
osteolitik justru menghambat jalur ini dengan mensekresikan inhibitor
terlarut seperti PTHrP (parathyroid hormone related peptide), TNF-c,
IL-6, IL-8, IL11.. Sel kanker prostat mensekresikan RANKL , inhibitor
osteoprotegerin (menekan reaksi osteoklastik), sedangkan sel kanker
pa1'udara mensekresikan protease yang menghancurkan RANKL dan
mengaktilkan osteoklast. Jadi faktor-faktor yang disekresikan oleh sel
kanker -dalam hal ini merupakan "seeds"- dapat mempengaruhi jenis
metastasis yang terjadi.T'8

-a,
I

'j.t .. i. I,:.

l ++-g= . It

iii lslc
t f :d:jl
l/a 1G+i

lIti,;: I:.:i.

iF-+ r :
.t,'

1"r "':' '.'

Gambar 1. Metastasis spesifik organ.s

3',72
 Pada gambar 1 tampak metastasis kanker payudara ke paru dan
tulang yang merupakan organ spesifik bagi metastasis kanker tersebut
dan melibatkan berbagai molekul yang berperanpada kolonisasi di kedua
organ tersebut. Di paru, sel kanker yang memproduksi EREG, COX-Z,
MMPI dan.ANGPTL4 lebih mudah menembus pembuluh darah kapiler
paru karena faktor-faktor tersebut dapat merusak integritas endotel
mikrokapiler paru. Fungsi ini tidak terlalu penting untuk infiltrasi ke dalam
sumsum tulang karena sifat struktur sumsum tulang yang secara alamiah
membentuk vaskrrlatur sinusoid. Dalam parenkim paru, aktivitas gen anti-
diferensiasi ID I dan interaksinya dengan faktor "niche" (relung) yang belum
diketahui, mempromosikan re-inisiasi tumor8 Sel kanker yang bersifat
osteotropik mengekspresikan khemokin CXCR4 pada permukaannya
dan reseptor ini memberi respons terhadap sinyal khemoatraktan yang
dihasilkan oleh ligand SDF- 1 (s tromal derived factor-l) y ang disekresikan
dalam lingkungan mikro tulang (stroma sumsum tulang) oleh osteoblast,
fibroblast, sel progenitor/sel punca hemopoetik dan sel endotel.3
Pada metastasis kanker primer yang menyebakan lesi osteolitik,
khususnya sel kanker paytdara, disekresikan mediator biologis mencakup
parathyroid hormone-related protein (PTHTP), IL-11, IL-B dan IL-6
yang menginduksi resorpsi tulang yang dimediasi oleh osteoklast melalui
aktivasi jalur pensinyalan RANK/RANKL/OPG. Mediator-mediator
ini meningkatkan ekspresi RANKL dan menekan ekspresi OPG oleh
osteoblast dan sel stroma yang lain, dengan demikian mempromosikan
aktivasi dan diferensiasi osteoklast dan mengakibatkan resorpsi tulang.
Sebaliknya faktor pertumbuhan, khususnya TGF-P dan IGF, dilepaskan
dari matriks organik meny.usul rusaknya komponen-komponen kristal
anorganik tulang oleh osteoklast yang berakibat produksi PTHIP lebih
lanjut yang diperlukan untuk terjadinya metastasis osteolitik selanjutnya.
Hal ini menginduksi peningkatan ekspresi gen IL-11 dan mempromosikan
proliferasi dan survival sel kanker. Selain itu faktor-faktor biologis ini
memberikan sinyal khemoatraktan, dan dengan demikian meningkatkan
kecocokan relung untuk mengakomodasi sel metastatik. Di samping
itu sel-sel kanker metastatik tertentu juga mensekresikan MMP-2 dan
MMP-9 maupun osteopontin dan sialoprotein tulang ke dalam lingkungan
mikro lokal. Hal ini meningkatkan kemampuan bone turn-over dan
mempromosikan pertumbuhan metastasis.3,s
Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada tulang panjang, iga dan
vertebra dibanding bagian-bagian lain dari rangka tubuh dan paling sering
terjadi dekat metafisis trabekuler. Pola distribusi ini dipengaruhi oleh arus

J/J
 aliran daruhyang lebih lambat dalam metafisis yang kaya sumsum dimana
tekanan darah sinusoid yang meningkat bersama dengan khemoatraksi
oleh SDF-I memudahkan adhesi sel metastatik CXCR4+ pada endotel
vaskuler, yang disusul kemudian dengan. ekstravasasi. Sel endotel dari
berbagai calon jaringan metastasis yang berbeda mengekspresikan lektin
dan integrin spesifik j arin ganyangmenunjukkan preferensi untuk mengikat
sel metastatik spesifik, misalnya adhesi sel kanker prostst pada endotel
sumsum tulang dimediasi oleh integrin uvp3. Ekstravasasi dimediasi
oleh enzim proteolitik seperti matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) dan
urokinase plasminogen activator (UPA) yang mempercepat degradasi dan
meningkatkan permeabilitas membran basal. Setiba dalam lingkungan
mikro stroma sumsum tulang, sel kanker yang bermetastasis bermigrasi
ke permukaan endosteal tulang dan bergantung pada fenotip kanker sel
tersebut dapat memediasi deposisi osteoblastik atau resorpsi oateoklastik
tulang melalui interaksi molekuler dengan sel-sel dan substansi-substansi
biologis di sekitarnya 3
Dalam metastasis osteoblastik, sel-sel kanker primer metastatik
tertentu, khususnya kanker prostat yang memiliki kemampuan untuk
mel ginduksi aktivitas osteoblastik, mengekspresikan sejumlah faktor dan
memediasi deposisi tulang, yaitu PDGF, ligand jalur Wnt, IGF,TGF -8, bone
morphogenic protein (BMP) dan FGF. Faktor-faktor ini mempromosikan
diferensiasi dan proliferasi osteoblast dan pembentukan jaringan tulang
' yang lemah dan tidak tersusun baik. Metastasis tulang osteoblastik biasanya
didahului oleh atau disertai aktivitas osteoklastik yang memegangperanan
penting dalam mempersiapkan lingkungan mikro lokal yang cocok untuk
terjadinya lesi osteoblastik. Dalam lingkungan mikro tulang, BMP-6
mempromosikan osteoblastogenesis dan pertumbuhan metastasis terutama
melalui aktivasi jalur hilir gen Id-l dan aktivasi MMP. Kanker prostat
juga memproduksi PTHTP, tetapi walaupun PTHrP itu merupakan faktor
osteolitik, PSA dapat merombak PTHrP pada terminal-N, dan bukan hanya
memblok resorpsi tulang yang diinduksi PTHrP, tetapi mengubah PTHrP
menjadi stimulan anabolik deposisi tulang.3
Selain tulang, otakjuga dapat menjadi organ sasaran metastasis. Seperti
telah disebutkan di atas ada 3 sifat khusus dari metastasis kanker ke otak, yaitu
adanya blood-brain barrier (BBB), suplai nutrisi dan konsumsi energi yang
tinggi dan status terlindung dari sistem imun. Otak menunjukkan densitas
vaskuler yang paling tinggi dibanding semua organ, walaupun demikian,
endotel otak membentuk'Junctions" yang ketat yang memisahkan parenkim
otak dari sirkulasi darah yang umum. Molekul-molekul kecil dan sel-sel

314 ,
dalam sirkulasi yang dengan mudah menembus dinding vaskuler dalam
organ lain, biasanya dicegah masuk dalam parenkim otak melalui endotel
otak yang disebut blood-brain-baruier @nn;.s'6 Bagaimana sel kanker
bisa menembus BBB dan mendapatkan akses ke parenkim otak, belum
diketahui. Namun, kalau sel kanker telah tumbuh dan membentuk vaskuler
sendiri, interface antar pembuluh darah dalam tumor disebut blood-tumor-
barrier yang berbeda dengan BBB. Seperti halnya pertumbuhan kanker
dalam organ lain, pertumbuhan kanker otakjuga memerlukan angiogenesis
termasuk molekul-molekul yang diperlukan seperti VEGF. Apakah
pembuluh darah tumor berasal dari pembentukan pembuluh baru atau ko-
opsi dari pembuluh yang ada sebelumnya bergantung pada interaksi antara
sel kanker dengan lingkungan mikro disekitarnya. Akhir-akhir ini diketahui
bahwa sel punca glioma memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi
menjadi endotel dan membentuk pembuluh darah dalam tumor. Walaupun
tidak secara langsung berkaitan dengan metastasis ke otak, penemuan itu
dapat mengubah paradigma tentang angiogenesis dalam tumor yang dianut
sekarang, termasuk dalam metastasis ke otak.s
Beberapa penelitian mengidentifikasi berbagai gen metastasis yang
memediasi metastasis ke otak, khususnya yang dapat memberi penjelasan
bagaimana sel tumor dapat menembus BBB dan menginisiasi pertumbuhan
tumor di otak. Kelompok gen yang disebut 'obrain metastasis signature"
(BrMS) terdiri atas I7 gen. Beberapa di antaranya adalah gen COX2,
ligan EGFR HB-ECF, dan a2,6-sialyltransferase (ST6GALNACS)
diidentifikasi sebagai mediator ekstravasasi dan infiltrasi menembus BBB.
Ekspresi COX2 dan HB-EGF mempermudah ekstravasasi melalui kapiler.
ST6GALNACS meningkatkan adhesi pada endotel otak dan infiltrasi
menembus BBB. Gambar 2 memperlihatkan penetrasi sel tumor melalui
BBB. (dikutip dari Arshad dan kawan-kawan 6)

Tumas cslls

l- A.tiffititi*

l-.\dhrtiru: -i- L{.a\tsn{icn

/.]t-1":, -.:"" t:.;..., 11..',., 'I .* BEMC's

'$ir*-Ylrs
-_-+r-ts! JY{ Jy.,ryri. I

Gambar 2: Penetrasi se1 tumor melalui O"O" *.rastasis ke otak

"""
(dikutip dari Arshad dan kau'an-kawan 6
)

375
Met as tas is pro gres s ion genes
Berbagai gen yang terlibat dalam onkogenesis juga terlibat dalam
metastasis. Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa ekspresi p2l
menunjukkan korelasi dengan kemampuan metastasis, demikian pula
bentuk mutan gen ras, myc dan p53 yang menyebabkan transformasi
sel dapat meningkatkan kemampuan metastasis. Sejumlah gen diketahui
terlibat dalam metastasis, misalnya plm59, pGm2l, mts-1 dan pMeta-1.
Yang paling banyak mendapat perhatian adalah nm23. Kehilangan gen
nm23 atat penurunan ekspresi gen nm23 berkorelasi dengan peningkatan
potensi metastasis, sehingga diduga gen nm23 termasuk golongan gen
suppresor. Ekspresi nm23 yang rendah dijumpai pada kanker payudara
yang invasif dan menunjukkan prognosis buruk e Ekspresi gen nm23
yang tinggi menunjukkan prognosis yang lebih baik.3 Dalam penelitian-
penelitian terakhir terungkap bahwa berbagai miRNA juga terlibat dalam
invasi dan metastasis, misalnya miRNA-10b yang secara positif mengatur
invasi dan metastasis. Ekspresi miRNA-10b berlebihan berkorelasi dengan
progresivitas pada kanker payrdara primer.i3'14. Tabel 2 memperlihatkan
berbagai gen yang terlibat dalam pengendalian metastasis.

Tabel2. Gen yang dihubungkan dengan metastasis 7

NADP)H menadione oxidoreductase

Acidic ribosomal protein

Protein pengikat kalsium

st-3 (stromelvsin-3 Metalloproteinase (?)

Gen lain yang terlibat dalam metastasis adalah gen-gen yang menyandi
berbagai enzim proteolitik yang mempunyai peran penting dalam proses
metastasis seperli diuraikan dibawah.

Enzim-enzim pro teo I it ik

Agar kaskade metastasis dapat dimulai, sel yang mengalami transformasi
bermigrasi dan menembus dinding pembuluh darah, dan begitu ia berada
dalam sirkulasi ia dapat menyebar ke seluruh tubuh. Dalam organ sasaran

376
sel-sel tersebut bergerak di antara jaringan melalui suatu proses aktif,
mencakup lisis sel-sel pejamu dan degradasi matriks ekstraseluler. Hal ini
terjadi karena sel-sel tumor dapat mensekresikan berbagai enzim proteolitik,
seperti metalloprotease, kolagenase, plasminogen, cathepsin, heparanase,
hyaluronidase dan lain-lain. Gambar 3 memperlihatkan beberapa enzim
proteolitik yang berperan dalam metastasis.

Agregasi trombosil

Fibronectinolisis

/o Fibrinolisis
C O:
o1i:1".' o ;

d5,X+&ro o

iis:g& .. -
€*-ffi
.
Kolagenolisis
a

Proteoglycanolisis

Aktivitas lain
Gambar 3, Ilustrasi enzim proteolitik dan aktivitasnya.T

Diduga bahwa suatu kaskade enzim degradatif membuka jalan bagi

sel-sel tumor untuk melakukan invasi. Pada keadaan ini, en:zim-enzim
inaktif (pro-enzim/zymogen) disekresi lokal lalu diaktifkan melalui
enzim-enzim regulator yang lain yang diproduksi oleh sel tumor atau
jaringan stroma sekitarnya (fibroblast, sel mastosit dan lain-lain) Di
anara zymogen tersebut yang banyak dipelajari adalah pro-cathepsin,
plasminogen, prokolagenase, metalloprotease dan plasminogen activator.
(PA). Aktivasi plasminogen merupakan sistem proteolitik ekstraseluler.
Aktivator plasminogen mengubah plasminogen inaktif menjadi plasmin
serine protease. Plasmin mempunyai spesifisitas substrat sangat luas
yang dapat menghancurkan protein matriks dan mampu mengubah
zymogen lain menjadi bentuk aktif. Hingga saat ini 2 jenis PA telah dapat
di identifi kas i, yaitu uP A (u r o k i n a s e p I a s m i n o g e n a c t iv a t o r) dan tP A (t i s s u e
plasminogen activator). Berbagai penelitian membuktikan bahwa uPA
diperlukan untuk migrasi dan invasi. Ada juga bukti-bukti bahwa sel-sel
tumor dapat merangsang sel-sel sekitarnya untuk mensekresi protease
yang membantu invasi sel tumor ke dalam jaringan, tetapi jaringan yang
sama juga dapat memproduksi inhibitor protease. Karena itu invasi sel

377
tumor ke dalam organ sasaran merupakan suatu proses dinamis, yang
berlangsung melalui perubahan micro-echosystem seaara terus menerus.
Sel-sel fumor yang bermetastasis harus terus menerus berinteraksi dengan
unsur-unsur pejamu, yaitu matriks ekstraseluler, fibroblast dalam sttoma,
sel-sel endotel dan sel-sel sistem imun. Bila faktor yang mendukung invasi
melebihi faktor yang menghambat invasi, maka invasi dapat berlangsung.ri
Tabel3 memperlihatkan sistem proteases yang terlibat dalam proses invasi
tumor.

rr
Tabel3. Sistem proteases yang terlibat dalam invasi tumot

Urokinase plasminogen Plasminogen

activator (uPA) activator
Inhibitor (PAI-1-2)
Tissue plasminogen Plasminogen TPAR
activator (tPA)
(serine protease)
Plasmin Betmacam-macam Reseptor plasmin Anti-plasmin
CathepsinB{cysteine Proteoglycan,fibronectin.
prolease, laminin. kolagen lV
D
Cathepsin s.d.a. Mannose-6
phosphate receptor
Metalloproteases Kolagen I,II,III lnhibitor
metalloproteases
IV
Kolagenase Kolagen IV 72kDa receptor
Stromelysin Elastin, laminin,
proteoglycan
Heparanase Proteoglycan
Thrombin Bermacam-macam Reseptor trombin Anti-trombin III

Aktivasi plasminogen berlangsung pada permukaan sel di mana pro-

enzim uPA terikat pada reseptomya. (gambar 4). Komponen sistem UPA
yang lain adalah inhibitor plasminogen (PAI-I dan PAI-2). Hambatan
aktivasi uPA yang terikat dan disosiasi plasmin mengatur proses invasi.
Kompleks uPA-uPAR mempunyai aktivitas enzimatik dan terletak
pada sisi/ujung tumor yang melakukan invasi, karena itu tumor yang
mengekspresikan uPAR dan dapat menginduksi sekresi jaringan sekitarnya
untuk memproduksi uPAR, merupakan tumor yang sangat invasif.

378
 Permukaan

i7**
-1-=- -dj*-T
!NTN45']I.ULER
l'z
F,kstraseluler ( 6
/
Ef.B@Fffi"SF?
' l1tr.\R$ro,t:FA
i.r diruitffi;@i6&'t

i.+eii!r1l1iid@4&

il,'ii&+;turft

Plasminogen
@ryr@!-{Plasmin
,4\
Proteolisis fokal pada pennukaan sel

Gambar 4. Siklus seluler UPA menghasilkan proteolisis fokal

ada permukaan sel yang sedang invasi

Siklus uPA seperli tampak pada gambar 4 dimulai dengan sintesis

uPAR dalam sel dan ditransportasikan ke permukaan sel (1) lalu uPAR
berikatan dengan bentuk zymogen dari urokinase plasminogen activator
(pro-uPA) untuk membentuk kompleks uPAR-pro-uPA (2). Perombakan
pro-uPA oleh protease ekstraseluler, misalnya plasmin, menghasilkan
kompleks uPAR-uPA yang aktif dan terikat pada permukaan sel (3).
UPAR-uPA mengkatalisis aktivasi plasminogen menjadi plasmin yang
merupakan serine protease, (4) membentuk konsentrasi lokal protease
yang mengaktitkan enzim enzimogen degradasi yang lain dan merusak
stroma. Sementara itu inhibitor plasminogen activator (PAI) mengikat
kompleks uPAR-uPA (5) untuk menginaktivasinya (uPAR-uPA-PAI.
Kompleks reseptor-inhibitor masuk ke dalam sel (internalisasi) (6) di mana
uPA-PAI dilepaskan untuk mengalami degradasi (7) dan uPAR mengalami
siklus ulang di permukaan sel bila keadaannya sesuai untuk melaksanakan
proteolisis berikutnya. Berbagai penelitian telah membuktikan teori di atas.
Invasi matriks ekstraseluler oleh sistem uPA-uPAR dapat terjadi melalui
sekresi uPA secara parakrin, misalnya oleh sel-sel stroma disekitarnya, atau
penglepasan uPA secara autokrin oleh sel tumor dan ko-ekspresi uPAR.16

379
 Enzim lain, yaitu matrix metalloproteinase (MMP), juga memegang
peranan penting pada metastasis sel tumot.16 Mdtrix metalloproteinase
(MMP) termasuk golongan zinc metalloproteinase yang disekresikan
dalam bentuk pro-enzim latent yang dapat diaktifkan melalui perombakan
proteolitik.dan dihambat oleh inhibitor metalloproteinase jaringan (tissue
inhibitors of metalloproteinase, TIMP';). MMP adalah endopeptidase
yang bergantung pada metal yang apabila diaktivasi dapat menghancurkan
berbagai komponen matriks ekstraseluler, khususnya kolagen interstisial
(tipe I-III), membran basal (tipe IV) atau kolagen tipe V. Transformasi
hiperplasia preneoplastik menjadi karsinoma terbukti berkaitan dengan
peningkatan aktivitas MMP. Enzim proteolisis lain adalah stromelysin-3
yang sering diekspresikan berlebihan pada kanker payudara. Aktivasi
fisiologis metalloproteinase hampir pasti melibatkan perombakan oleh
plasmin, di mana ia sendiri diaktifkan oleh uPApada permukaan sel. Karena
itu, sel yang sedang invasi yang mengekspresikan uPAR mengaktifkan
sejumlah protease pada bagian membran sel yang sedang bergerak aktif
melalui matriks ekstraseluler. Kolagenase tipe IV, seperti halnya protease
yang lain disekresikan dalam bentuk pro-enzim. Kolagenase tipeIY 72-kDa
dat'92-kDa, masing-masing membentuk kompleks dengan TIMP-2 dan
TIMP-I, karena itu aktivasi kolagenase itu merupakan regulator penting
pada metastasis. Plasmin bertanggung jawab atas aktivasi kolagenase
tetapi TIMP akan menghambat aktivasi tersebut.rr Seperti telah disebut di
atas, di samping enzim proteolisis yang mendukung invasi dan metastasis
sel tumor, berbagai enzim lain befungsi sebagai inhibitor bagi proteases
tersebut, di antaranya TIMP's (TIMP-l, TIMP-2), PAI-I dan PAI-Z
seperli juga telah diuraikan di atas. Enzim-enzim ini berfungsi sebagai
supresor invasi. Eskpresinya dalam sel tumor berbanding terbalik dengan
kemampuan metastasis sel bersangkutan, dan secara umum kemampuan
invasi ditentukan oleh rasio antara aktivator dan inhibitor proteolisis . PAI-2
merupakan inhibitor yang sangat poten bagi PA dan fungsinya dihubungkan
dengan gangguan alur sinyal transduksi,l6'17 regulator transkripsi,l8'le dan
penekanan ekspresi reseptor permukaan spesifik.2o Supresor lain yang
cukup spesifik adalah testisin yang merupakan serine proteinase dan
diekspresikan dengan densitas tinggi pada sel-sel germinal testis tetapi
hilang pada tumor testis.21

Molekul adhesi
Dalam jaringan normal struktur umum dan susunan jaringan dan organ
ditentukan oleh terpeliharanya kontak antar sel, antara satu sel dengan sel

380
i.
di sebelahnya, dan matriks ekstraseluler (extracellular matrix, ECM di
sekitarnya. Kontak antar-sel dan matriks ekstraseluler berlangsung melalui
berbagai molekul adhesi, berupa reseptor-reseptor adhesi dan masing-
masing ligand-nya. Destruksi berbagai molekul adhesi menyebabkan
hubungan dengan jaringan sekitarnya hilang dan sel-sel tumbuh tidak
terkendali, seperti yang terlihat pada kanker. Sebagian besar molekul
adhesi termasuk golongan keluarga integrin, tetapi selain itu ada beberapa
golongan molekul adhesi yang lain, di antaranya cadherin.22'23 molekul
adhesi tipe imunoglobulin seperti ICAM-1 dan VCAM-1, sefia golongan
selectin.23 Integrin merupakan glikoprotein permukaan sel terdiri atas 2
sub-unit yaitu sub-unit s dan F yang membentuk kompleks heterodimer
dan tertancap pada membran sel (gambar 5).
Integrin memperantarai adhesi sel pada komponen matriks
ekstraseluler (ECM) seperti kolagen, fibronektin dan laminin. Karena
begitu kompleksnya keluarga integrin, biasanya integrin diklasifikasikan
sesuai dengan jenis ligand yang diikatnya. Seperti tampak pada label 4,
beberapa reseptor integrin merupakan reseptor monospesifik yang hanya
dapat berikatan dengan I jenis ligand, sedangkan yang lain dapat mengikat
2 atau'3jenis ligand.

Domain intraseluler
Membran sel

@ Ca binding sites Domain ekstraseluler

A Ligu,ld recognition site

Gambar 5. Struktur heterodimer molekul adhesi keluarga integrin

Integrin dapat berada pada permukaan sel dalam keadaan inaktif

pada keadaan mana ligand tidak terikat. Aviditas terhadap ligand sangat
meningkat sebagai konsekuensi bermacam-macam sinyal aktivasi yang
diberikan pada sel, sehingga dengan demikian integrin dapat berfungsi
sebagai modulator adhesi yang fleksibel sebagai respons terhadap sinyal
dari luar. Perubahan aviditas pengikatan ligand terjadi akibat perubahan
struktur konformasional domain pengikatan ligand. Banyak stimuli yang
dapat mengaktifkan integrin, sebagian di antaranya spesifik sel, misalnya
sinyal aktivasi limfosit melalui TCR, CD7, CDZB, CD31 dan CD44.

381
Molekul CD44 pertama kali dikenal sebagai lymphocyte homing receptor
yang memperantarai perlekatan limfosit pada sel endotel, jadi memudahkan
masuknya limfosit ke dalam pembuluh getah bening. Molekul CD44
terbukti juga berperan dalam invasi dan nletastasis sel kanker.22'23 Integrin
dapat diaktifkan melalui interaksi langsung dengan ligand misalnya dengan
antibodi dan peptida.

Tabel4. Reseptor adhesi golongan integrin

Untuk bisa tumbuh, sel normal pada umumnya harus terikat pada suatu
substrat (anchorage) supaya bisa berkembang dan berproliferasi. Di lain
fihak, sel ganas dapat tumbuhpada media agar lembek dan menunj ukkan sifat
adhesi yang menurun. Pada sebagian besar sel ganas, deposisi fibronektin
dan protein matriks ekstraseluler lain tidak ada, sedangkan molekul adhesi
fokal biasanya diekspresikan dengan densitas rendah. Peran integrin pada
perlumbuhan kanker telah dipelajari secara luas, baik distribusinya dalam
berbagai jenis kanker (kulit, paru, payudara, saluran cerna dan lain-lain)
maupun perilakunya dalam sel kanker. Pada berbagai penelitian terbukti
bahwa ekspresi integrin pada kanker cenderung menurun. Penurunan
ekspresi inisejalan dengan kehilangan kontak dengan membran basal
yangada dibawahnya. Di samping itu susunan integrin pada permukaan sel
juga tidak beraturan dan jumlah integrin intrasitoplasmik juga berktnang.
Perubahan ekspresi integrin pada sel kanker berperan dalam proliferasi sel
dan atau metastasis, bergantung pada jenis integrin Contohnya penurunan
ekspresi a5Bl mengakibatkan proliferasi sel tidak terkendali, sedangkan
penurunan ekspresi reseptor laminin u6B4 meningkatkan kemampuan

382
metastasis. Cadherin merupakan glikoprotein transmembran pada permukaan
sel yang memperantarai interaksi homofilik antara sel dengan sekitarnya.
Pada interaksi itu molekul cadherin spesifik pada satu sel tertentu berikatan
dengan molekul cadherin yang terdapat pada permukaan sel sejenis.
Secara umum, sel dengan densitas molekul cadherin yang rendah kurang
adhesif dengan sel sekitarnya. Ada 3 golongan cadherin, yaitu E-cadherin
(epithelial), P-cadherin (placental) dan N-cadherin (neural) (tabel 5).

Tabel5. Cadherin.

Dari struktur cadherin, bagian paling penting adalah bagian yang

terdapat intrasitoplasmik karena bagian inilah yang mempunyia fungsi
mengatur adhesi antara sel. Mutasi bagian intrasitoplasmik reseptor ini
menyebabkan adhesi antar sel terganggu. Struktur molekul E-cadherin
diperlihatkan pada gambar 6.

Domain ekstraseluler Domain intrasitoplasmik

1 ------ 1 13

SHAVXS

Gambar 6. Molekul hubungan antara catenin

"_."unfiT:,T":?:l$lu,xn

Cadherin terletak pada tempat bertemunya kontak antar sel yang

merupakan struktur di mana filamen actin tertancap pada membran sel.
Pada sisi sitoplasmik tempat peftemuan ini, E-cadherin berinteraksi dengan
kelompok protein yang disebut catenin. Subtipe c, catenin homolog dengan
vinculin dan diduga berfungsi menghubungkan E-cadherin dengan filamen
actin. Bagian tengah dari molekul p-catenin berikatan dengan cadherin,
serdangkan bagian aminotetminal dari molekul berinteraksi dengan
s-catenin. y-catenin sangat mirip B-catenin dan membentuk ikatan serupa
dengan cadherin dan cr-catenin.12

383
 Peran cadherin pada perkembangan kanker juga telah dibuktikan
dalam berbagai penelitian. Telah terbukti bahwa ada hubungan antara
sistem adhesi dengan proliferasi, reseptor faktor pertumbuhan dan gen
supresor. Mutasi gen E-cadherin pada k4rsinoma lambung, prostat dan
ovarium membuktikan bahwa E-cadherin termasuk supresor tumor.
Pada FAP diketahui bahwa mutasi gen APC ada hubungannya dengan
E-cadherin. Dalam hal ini produk APC yang dapat mengikat B-catenin,
diduga berkompetisi dengan E-cadherin untuk mengikat B-catenin. Dalam
kaitannya dengan metastasis diduga bahwa kehilangan atau disfungsi
E-cadherin menyebabkan tumor lebih invasif dan meningkatkan potensi
metastasis.2a
Sejauh ini telah dibahas tentang molekul (reseptor) adhesi yang terlibat
dalam putusnya interaksi reseptor-ligand sehingga menyebabkan sel-sel
tumor terlepas dari induknya dan bermetastasis. Setelah berada dalam
sirkulasi sel tumor perlu melekat pada dinding endotel pembuluh darah
agar dapat menembus dinding pembuluih dan masuk ke dalam organ
sasaran. Hal ini memerlukan stabilisasi sel tumor dengan endotel melalui
proses adhesi yang juga dilakukan oleh molekul-molekul adhesi teftentu.
Intercellular adhesion molecule-I (ICAM-I) adalah salah satu anggota
keluarga molekul adhesi tipe imunoglobulin yang terlibat dalam kaskade
di atas. ICAM-I pertama kali ditemukan pada penelitian melanoma yang
,mengungkapkan bahwa ICAM-I diekspresikan dengan densitas tinggi
pada permukaan sel melanoma, dan berkorelasi dengan potensi metastasis
dan survival pendek. VCAM-l disebutjuga INCAM-1 (inducible adhesion
molecule) terdapat pada permukaan sel endotel, epitel, makrofag dan
dendritik. Ekspresinya pada sel endotel diinduksi oleh TNF-u, IL-1 dan
lL-4. Interaksi antaraVCAM-1 dengan ligandnya (VLA-4) berperan dalam
mengarahkan ekstravasasi sel-sel tumor ke dalam jaringan dan dengan
demikian meningkatkan risiko metastasis. 15
Keluarga molekul adhesi yang lain, yaitu selectin terdiri atas P-selectin
yang terdapatpadapermukaan trombosit, L-selectin terdapatpadapermukaan
leukosit termasuk limfosit dan E-selectin terdapat pada permukaan sel
endotel. Struktur molekul selectin secara umum terlihat pada gambar 7.
Adhesi dilakukan melalui iinteraksi dengan ligand karbohidrat. Dalam
kailannya dengan kanker, berbagai penelitian mengungkapkan bahwa
interaksi P-selectin dengan karbohidrat yang terdap at pada permukaan
berbagai jenis sel kanker misalnya kolon, paru, payudara, meningkatkan
adhesi sel-sel kanker pada jaringan sekitarnya. E selectin ternyata lebih
spesifik, yaitu hanya berinteraksi dengan permukaan sel-sel kanker kolon.

384
;.
E-selectin merupakan inducible selectin karena baru diekspresikan pada
permukaan sel endotel setelah dirangsang oleh sitokin di antaranya IL-|,
TNF, atau TGF-p.'z4

Lectin EGF I 2
Nuz-ffiffi{@-coon L-selectin a
qJ
Repeat units
homolog dengan
protein regulator
COOH P-selectin (sekuen a.amino)

LectinECFl23456 41; Domain trans-

\H2mr_---.U COOH E-selectin - mem bran
€r_\,tst€LY\rw
GFlSlft DOmain
iil ls$,
srtoplasmrk
Gambar 7. Struktur selektin

Seperti halnya proteinase yang aktivitasnya dihambat oleh masing-

masing inhibitor, aktivitas molekul adhesi juga dapat dihambat oleh
inhibitor. Molekul-molekul inhibitor ini merupakan satu keluarga anti-
adhesi, dan salah satu di antarunya adalah mucin. Mucin diekspresikan
dalam jumlah banyak pada permukaan epitel kolon, tetapi tidak dijumpai
pada permukaan kanker kolon, sehingga diduga berperan dalam metastasis
kanker kolon.25

Qrgan sasaran spesifik

Sebagian besar tumor sekunder bermetastasis mengikuti aliran limfe
dan sirkulasi darah. Namun demikian, sejumlah besar persentase metastasis
jauh tidak dapat dijelaskan hanya dengan pertimbangan anatomis, misalnya
kanker prostatyanglebih sering bermetastasis ke tulang atau neuroblastoma
yang lebih suka bermetastasis ke hepar dan kelenjar adrenal. Perlu pula
diingat bahwa walaupun sirkulasi dalam organ tertentu sangat ekstensif,
misalnya jantung. limpa. ginjal. kulit dan otot. organ-organ ini jarang
dipilih oleh sel-sel kanker sebagai tempat metastasis. Diduga ada suatu
proses yang mengakibat-kan preferensi tumor tertentu untuk bermetastasis
ke organ tertentu, dan tidak ke organ lain 26 (tabel 6).

38s
Tabel 6. Situs yang merupakan preferensi metastasis tumor terlentu

Berbagai faktor yang diduga berperan dalam pilihan lokasi metastasis

banyak dipelajari walaupun belum semua terungkap, di antaranya:

Faktor mekanik
Faktor perlama yang diduga adalahfaktor mekanik yaitu terperangkapnya
sel tumor dalam kapiler. Sifat non-spesifik dari prosesini didukung oleh
berbagai observasi yang menunjukkan bahwa gumpalan (clusters) atau
emboli sel-sel tumor homotipik dan heterotipik lebih mudah terperangkap
dalam kapiler dibanding sel tumor tunggal. Segera setelah berada dalam
sirkulasi, sel-sel tumor yang mengekspresikan protein protrombogenik
atau mensekresikan ADP dapat menginduksi agregrasi trombosit dan
pembentukan fibrin. Agregasi heterotipik ini selain melindungi sel-sel
tumor agar tidak rusak atau di-"serang" oleh sel-sel sistem imun. juga
mempermudah sel-sel terperangkap dan mengubah sifat adhesif sel-sel
tumor.25'26

tr'aktor endotel dan matrix ekstraseluler

Faktor lain yang diduga memegang peran penting dalam menentukan
sasaran metastasis adalah endotel dan matriks ekstraseluler yang
mengelilingi pembuluh darah kapiler organ-organ tertentu. Sel-sel
kanker terbukti lebih suka melekat pada endotel pembuluh darah kapiler
dibanding endotel pembuluh darah besar, sehingga dikenal dengan istilah
mikrometastasis.26 Ada bukti-bukti bahwa tumor tefientu lebih suka
melekat eratpada endotel pembuluh darah kapiler organ tertentu dan tidak
pada endotel kapiler organ lain. Hal ini dihubungkan dengan matriks
ekstraseluler spesifik organ yang terdapat di sekitar pembuluh darah
organ tersebut. Walaupun demikian preferensi itu tidak absolut. Hal itu

386
menimbulkan dugaan bahwa tidak ada reseptor organ spesiflk, tetapi pada
endotel pembuluh darah organ tertentu terdapat beberapa jenis reseptor
atau kombinasi beberapa jenis reseptor. Belum banyak yang diketahui
mengenai mekanisme atau reseptor endotel.spesifik tertentu yang dapat
menjelaskan.adanya preferensi untuk metastasis ke organ tertentu, tetapi
diduga ada peran molekul adhesi yang diekspresikan oleh endotel dalarn
proses metastasis ini. Salah satujenis molekul adhesi yang diduga memiliki
sifat spesifik organ adalah Lu-ECAM-1 yang meng-fasilitasi penyebaran
melanoma ke paru-paru.2a
Sel-sel endotel, stroma, dan membran basal organ tertentu juga dapat
merupakan sumber faktor khemotaktik untuk sel-sel tumor teftentu. Stroma
organ tertentu dapat memodulasi kemampuan invasi sel tumor dengan
merangsang penglepasan enzim proteolitik oleh sel tumor. (gambar 8)24

Gambar 8. Penglepasan enzim degradasi matriks oleh sel tumor

tr'enotip sel tumor dan adhesi selektif matriks ekstraseluler

Ekspresi integrin yang berbeda-beda dalam sel-sel tumor dihubungkan
dengan fenotip ganas dan preferensi metastasis ke organ-organ tertentu.
Dengan ditemukannya molekul dan sifat-sifat integrin peran molekul
tersebut dalam mengatur metastasis mulai terungkap. Contohnya secara
eksperimental adalah: sel-sel melanoma primer yang tidak menghasilkan
metastasis ternyata tidak mengekspresikan subunit a2Bl dan o6p 1 . Berbeda
halnya dengan sel-sel melanoma lain yang menghasilkan metastasis di
berbagai organ ternyata mengekspresikan integrin subunit a6B1 dalam
jumlah banyak, tetapi sel-sel yang hanya bermetastasis dalam paru hanya
mengekspresikan u2Bl dan tidak u6B1. Dengan demikian, disimpulkan
bahwa ekspresi molekul adhesi tertentu turut berperan dalam mengatur
preferensi metastasis spesifi k or gan.26

Sitokin dan faktor-faktor pertumbuhan

Sitokin juga diduga berperan pada proses preferensi metastasis dalam
organ teftentu karena sitokin dapat mengatur ekspresi molekul adhesi pada

381
endotel yang memegangperanpenting pada proses adhesi dan ekstravasasi
limfosit dari lumen pembuluh darah ke jaringan yang mengalami inflamasi.
Ada bukti-bukti bahwa proses yang sama berlaku bagi penyebaran tumor.
Salah satu penelitian menggunakan cell line kanker kolon membuktikan
bahwa salah satu sitokin yang turut berperan dalam preferensi metastasis
dalam organ tertentu adalah TNF-u dan il--l. Sitokin ini mampu
mengaktifkan sel endotel untuk mengekspresikan molekul adhesi ELAM- 1
sehingga meningkatkan adhesi sel-sel kanker kolorektal pada endotel vena
umbilikalis.26
Adanya sel tumor dalam organ tertentu tidak menjamin bahwa tumor
akan tumbuh dalam organ tersebut. Langkah yang harus diambil oleh sel-
sel tumor adalah berproliferasi dan menembus parenkim organ tersebut
dan tumbuh membentuk koloni. Hal ini antara lain sangat bergantung pada
angiogenesis. Angiogenesis dapat terjadi bila sitokin yang dihasilkan oleh
tumor merangsang pertumbuhan/migrasi endotel kapiler (gambar 9) Pada
gambar 9 tampak: A: adhesi sel tumor pada endotel; B: Ekstravasasi; C:
Tumor tumbuh hingga besarnya mencapai l-2 mm3; D: tumor merangsang
remodelling vaskulatur dalam kapiler; E: Terdapat vaskularisasi dalam
tumor, dan dengan adanya perfusi dan nutrisi tumor dapat tumbuh dan
menjadi besar.

A B C D E

m,"#* m,ffi'e ffi%. r@

!,il
ww
re
@@
G
e@
qJec ;€r{f{ E"7
t

Gambar 9. Pertumbuhan anak sebar tumor dalam organ sasaran.26

Seperti telah disebut terdahulu, sel endotel pada organ-organ yang

berbeda menunjukkan heterogenitas dalam respons terhadap faktor
pertumbuhan, misalnya EGF merupakan mitogen bagi endotel paru dan

388 " .
kulit tetapi tidak bagi endotel kapiler kelenjar adrenal. Diversitas respons
endotel kapiler terhadap faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh tumor
dalam berbagai jaringan yang berbeda mungkin merupakan alasan mengapa
tumor yang satu lebih mudah menyebar ke"dalam organ tertentu karena
adanya neovaskularisasi, tetapi tidak dalam organ yang lain.26
Fenotip sel yang mengalami transformasi sering kali mampu tumbuh
tanpa stimulasi faktor perlumbuhan parakrin. Kemampuan tumbuh tanpa
pengaruh rangsangan faktor pertumbuhan dari luar ini mungkin disebabkan
adanya peningkatan faktor pertumbuhan autokrin, aktivasi onkogen secara
terus menerus atau kehilangan kemampuan untuk bereaksi terhadap
pengaturan negatif pertumbuhan. Walaupun demikian, hal ini tidak
berlaku bagi semua jenis tumor yang bermetastasis karena pertumbuhan
sebagian tumor bergantung pada faktor pertumbuhan dan faktor survival
yang dilepaskan oleh sel-sel organ sasaran. Demikian pula sitokin yang
spesifik organ mampu mempertahankan sel tumor untuk tumbuh dan tetap
hidup hanya apabila sel-sel tumor tersebut mengekspresikan reseptor dan
mekanisme respons yang tepat. Reseptor untuk platelet derived growth
factor (PDGF-u) telah ditemukan pada klon sel tumor yang bermetastasis
ke paru, tetapi tidak pada varian sel yang bermetastasis ke ginjal. Hal ini
memb'uktikan bahwa ekspresi faktor pertumbuhan dan atau reseptornya
oleh sel tumor turut menentukan tumbuh tidaknya sel-sel tumor dalam
organ sasaran. Produksi GM-CSF oleh sel tumor menunjukkan korelasi
dengan kemampuan menyebabkan metastasis spontan dalam paru dan
kelenjar getah bening. Korelasi yang sama juga ditunjukkan oleh produksi
iL-1 dan IL-6 oleh tumor yang menyebabkan metastasis dalam hepar.26
Selain ditentukan oleh sitokin yang merangsang peftumbuhan,
pertumbuhan tumorjuga ditentukan oleh berbagai sitokinyang menghambat
pertumbuhan (negative paracrine growth signals) Inhibitor peftumbuhan
yang dilepaskan oleh berbagai organ dapat mencegah tumor menyebar dan
tumbuh dalam organ tersebut. Ketidak pekaan tumor terhadap inhibitor
pertumbuhan yang dilepaskan oleh organ tertentu menyebabkan tumor
dapat tumbuh dalam organ tersebut dan menghasilkan spesifisitas organ
sasaran sebagai tempat bermetastasis bagi tumor bersangkutan. Salah satu
contoh inhibitor pertumbuhan yang poten adalah TGF-p. Sitokin ini dapat
menghambat pertumbuhan berbagaijenis tumor misalnya tumor paru dan
fumor payudara.26

Implikasi klinik
Seperti telah diuraikan di atas, kehilangan ekspresi molekul adhesi
tertentu, misalnya beberapa jenis integrin atau E-cadherin, menunjukkan

389
korelasi dengan peningkatan potensi metastasis pada berbagaijenis kanker.
Karena itu berbagai upaya dilakukan untuk memperbaiki ekspresi molekul-
molekul tersebut sebagai upaya pengobatan. (gambar 10).27
Gen korektif dimasukkan
Ke dalam tumor, misalnya
Antisense thd ras mutan atau p53 Sel tumor sebagai sasaran
gen korektif
I
I

#l Sel sasaran terkoreksi atau

CJV Mengalami apoptosis

%oe%-a
mm* Gen diekspresikan pada tumor
Sel yang mengekspresikan gen abnormal

l) ffi dikonversikan kembali atau diinduksi

untuk apoptosis

d-**R ffi
Off*
Gambar 10. Pengobatan gen korektif

Bila gen korektif dimasukkan ke dalam sel tumor, hasil yang paling
baik adalah ter-koreksinya gen yang mutasi dan terjadi konversi sel ganas
menjadi jinak, atau sel tumor terinduksi untuk apoptosis.2T Beberapa
peneliti lain mengusulkan untuk memperbaiki ekspresi reseptor dengan
gene transfeq tetapi hasilnya masih diragukan.

RINGKASAN
Perjalanan sel-sel tumor dari tumor primer ke dalam sirkulasi
merupakan tahap awal proses metastasis. Pertama-tama adhesi antar sel
harus dihilangkan. Penurunan ekspresi cadherin, dan integrin merupakan
hal yang penting pada tahap awal ini. Kemudian tumor harus dapat
bermigrasi melalui matriks ekstraseluler, dan untuk hal ini perlu dibuat
jalan yaitu dengan produksi berbagai enzim proteolitik, misalnya
metalloproteinase dan berbagai serine protease. Begitu sampai dalam
sirkulasi, sel-sel tumor harus mampu menghindar dari sistem imun, dan
harus mampu melekat pada dinding pembuluh darah dan menembusnya,

390
untuk kemudian bersarang di lokasi baru. Walaupun proses invasi ke dalam
pembuluh darah diawali dengan penglepasan sel tumor dari induknya,
disusul dengan motilitas dan proteolisis, setiap tahap sebenarnya tidak
berdiri sendiri tetapi saling berinteraksi. . Hasil-hasil penelitian yang
mengungkapkan bahwa molekul-molekul adhesi menyertai perkembangan
dan pertumbuhan tumor membuktikan bahwa molekul adhesi berperan
penting pada proses metastasis. Untuk dapat hidup dan berkembang di
tempat baru, sel-sel tumor memerlukan suplai oksigen dan nutrisi, dan hal
ini dilakukan dengan membentuk pembuluh darah baru (angiogenesis).
Baik proses angiogenesis maupun proses metastasis diatur oleh berbagai
gen regulator positifdan regulator negatif.

RUe,UKAN
1. Bacac M, Slamenkovic I. Metastatic cancer cell. Ann Rev Pathol: Mechanism of
Disease 2008;3:221-47
2. Leber MF, Efferlh T. Molecular principles of cancer invasion and metastasis (review)
Intl J Oncol 2009;34:881-95.
3. Feller L, Kramer B, Lemmer J. A short account of metastatic bone disease. Cancer Cell
Intl 20 i 1 . Diunduh dari http ://.lr,'vl'w. cancerci. com/content/ 1 1 / 1 /24
4. Korde LA, Graiow JR. Can we predict who's at risk for developing bone metastasis
in breast cancer? J Clin Oncol 2011; 29 diunduh dari http://ico.ascopubs.org.cgi/
doi/10. 1 200/JCO.20 I 1.35.7038
5. ZhangC, Yu D. Microenvironment determinants of brain metastasis. Cell & Biosc
" 2011; 1 :8. Diunduh dari http://www.cellandbioscience.com/ content/l /1/8
6. Arshad F, Wang L, Sy C, Avraham S, Avraham HK. Blood-brain barrier integrity
and breast cancer metastasis to the brain. Pathol Res Intl 20i1. Diunduh dari
doi.1 0.406 1/20 rt1920509
7. Gupta GP, Massague J. Cancer metastasis: Building a framework. Cell 2006;127:
679-9s
8. Chiang AC, Massague J. Molecular basis of metastasis. N Engl J Med 2008; 359(26):
28t4-23
9. Bames R, Masood S, Barker E. Low nm23 protein expression in infiltrating ductal breast
carcinomas correlates with reduced patients sutvival. Am J Pathol l99l;139:245-50
10. Mizutani T, Onda M, Tokmaga A. Relationship of C-erB-2 protein expression and
gene amplification to invasion and metastasis in human gastric cancer.Cancer, 1993;
72:2083-88
11. Johnson PWM, Burchill SA, Selby PJ. The molecular detection of circulating tumour
cells. Br J Cancer 1995;72:268-76
12. Choy A, McCulloch P. Induction of tumour cel1 shedding into effluent venous blood
breast cancer surgery. Br J Cancer 1995;'73:79-82
13. SwarbrickA. Review of: Tumour invasion and metastasis initiated by micro-RNA-10b
in breast cancer. Breast Cancer Online 2008; 11(1): 1-3
14. Li N, Weinberg RA. Micromanagers of malignancy: role of microRNAs in regulating
metastasis. Trends in Genet 2008; 24(9):448-56

391
15. Durand MKV, Bodker JS< Christensen A, Dupont DM, Hansen M, Jensen JK.
Plasminogen acivator inhibitor-1 and tumor growth, invasion and metastasis. Thromb
Haemost 2004; 91: 438-49
16 Dickinson JL, Bates EJ, Ferrante A. Plasminogen activatot inhibitor-type 2 inhibits
TNF-a-induced apoptosis: Evidence for an altelnate biological function. J Biol Chem.
1995;210: 27894-904
17. Altaiis Tm, Costelloe E, Muddiman J. Regulation ofthe plasminogen activator inhibitor
type-2 (PAl-2) gene in monocytes: Localisation ofan upstream transcriptional silencer.
Blood; 1996; 88: 3686-97
18. Mahony D, Stringer B, Dickinson JL. DNAse t hypersensitive sites in the 5'flanking
region of the plasminogen activator inhibitor type-2 (PAI-2) gene are associated
with basal and tumor necrosis factor-alpha induced transcription in monocytes. Eur J
Biochem 1998; 256: 550-59
19. Antalis TM, Lin ML, Donnan K. The serpin plasminogen activator inhibitor type 2
(PAI-2) protects against viral clopathic effects: evidence for PAI_2 mediated influence
on the interferon-alpha/beta signaling pathway. J Exp Med 1998; 187: 1799-1811
20. Shafren Dq Gardiner J, Mann VH. Picomavirus receptor downregulation by
plasminogen activator inhibitor type-2 (PAl-2). J Virol 1999; 73: 7193-98
21 Hooper JD, Nicol DL, Dickinson DL. Testisin, a new human serine proteinase
expressed by premeiotic testicular germ cells and lost in testicular germ cell tumor.
Cancer Res 1999; 59: 3199-3205
22 Gotley DC, Fawcett J, Walsh MD. Alternately spliced variants of the cell adhesion
molecule CD44 and tumor progression in colorectal cancer. Br J Cancer 1996;74:
342-51
23. Reeder JA, Gotley DC, Walsh MD. Expression of antisense CD44v6 inhibits colorectal
tumor metastasis and tumor growth in a wound environment. Cancer Res 1998; 58:
3719-26
1/ Buck CA. Adhesion mechanisms controlling cel1-cell and cell matrix interactions during
the metastatic process. In: Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA, Liotta LA. (eds) The
molecular basis of cancer, 1995. Philadelpohia, WB Saunders Co.1995;172-95
25. Williams SJ, McGuckin MA, Gotley DC. Two novel mucins identified by differential
display are down-regulated in colorectal cancer. Cancer Res 1999; 59: 4083-89
26. Moghaddam A, Bicknel R. The organ-preference of metastasis - the journey from the
circulation to secondary site. In: Vile RG (ed) Cancer metastasis: from mechanisms to
therapies. New York. John Wiley & Sons 1995;4'7 -70
27 Vile RG. Novel molecular therapies for cancer. In: Cancer metastasis: from mechanisms
to therapies. New York, John Wiley & Sons. 1995; 179-98

392