PT.

PCU Indonesia
Application form SNI Organik

APPLICATION FORM/
FORMULIR APLIKASI
for new and existing clients/untuk klien baru dan lama
SNI Organik
FOR PT. PCU INDONESIA (PCUID) INSPECTION AND CERTIFICATION
Untuk PT. PCU Indonesia (PCUID) Inspeksi dan Sertifikasi

NAME OF COMPANY APPLYING AND LEGAL ADDRESS OF COMPANY/ALAMAT PERUSAHAAN

(Street, post code, town, province, country, P.O. Box)/
STATUS/ NAMA PERUSAHAAN YANG (Jalan, kode pos, kota, provinsi, negara, P.O. box)
MENGAJUKAN DAN STATUS HUKUM.
(please use full name of company with e.g. PT. CV, etc.)/ Jl. MA Salmun No. 5 Rangkasbitung Kab. Lebak
(harap gunakan nama lengkap perusahaan dengan mis. PT.
CV, dll)

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten

Lebak
COMPANY’S LEGAL REPRESENTATIVE/ COMPANY’S CONTACT PERSON / NARA HUBUNG
REPRESENTATIF HUKUM PERUSAHAAN PERUSAHAAN
(name of person and function)/(Nama dan Jabatan) (complete if different from Legal Representative)/(LengkapI jika
berbeda dengan Perwakilan Hukum)
Ihda Thifla Bayiza, ST, MT

Kepala Bidang Perindustrian

TELEPHONE / FAX NUMBER (TELEPON/No. FAX) E-MAIL (and/or website) / SUREL (dan/situs web)

087773711110 ihdatb@gmail.com

I am completing this Application Form because I wish to receive a no-obligation offer for inspection and
certification of my company./ Saya melengkapi Formulir Aplikasi ini karena saya ingin menerima tawaran tanpa
kewajiban untuk inspeksi dan sertifikasi perusahaan saya
I am applying for inspection and certification of the following quality certification programmes run by PCU,
one or more options may be checked/ Saya mengajukan permohonan pemeriksaan dan sertifikasi program
sertifikasi mutu berikut yang dijalankan oleh PCU, satu atau beberapa opsi dapat diperiksa:

v Applying for the first time or/ Pengajuan pertama atau

ONLY indicate changes if you are already a PCU client/ HANYA tunjukkan
perubahan jika Anda sudah menjadi klien PCU

Attach extra sheets if needed

PT. PCU Indonesia , AD Premier lt. 8. Jl Raya TB Simatupang No 5,, Jakarta Selatan 12550, Indonesia.
Tel.: +6221 22708984 Fax.: +6221 22708964
SNIORGAPPL.F01.
Edition 01; 01-May-2018

1/4
 PT. PCU Indonesia
Application form SNI Organik
1. Scope of registration: describe below your business activity to be audited and certified:
Ruang lingkup pendaftaran: uraikan di bawah ini aktivitas bisnis Anda untuk
diaudit dan bersertifikat:
If applicable detail any design work undertaken./ Jika berlaku detail pekerjaan desain apa saja yang
dilakukan

Pengolahan Gula Aren

2. Brand & description of products to be certified:

Merek & deskripsi produk yang akan disertifikasi
Please describe below the products you want to have certified. If it concerns changes mention all the
products and indicate which one is changed, added or withdrawn.
Jelaskan di bawah produk yang ingin Anda sertifikasi. Jika menyangkut perubahan, sebutkan semua produk dan tentukan yang mana
yang diubah, ditambahkan atau ditarik.

Name of the product Changed, added or withdrawn Please attach filled

Nama produk diubah, ditambahkan atau ditarik product specification
(please select as appropriate) form per product
(silakan pilih yang sesuai) Harap lampirkan formulir
spesifikasi produk yang diisi
per produk

Kaung Mas Gula Semut Aren

3. Production units/Unit produksi

Please describe below the activities of all production units. If it concerns changes mention all the units
and indicate which one is changed, added or withdrawn.
Jelaskan di bawah kegiatan-kegiatan dari unit produksi (lahan). Jika menyangkut perubahan, sebutkan semua unit dan tentukan yang
mana yang diubah, ditambahkan atau ditarik

Name and address Size If applicable: Nr. Status of Please attach completely filled
of unit (Ha) of farmers within the unit: Organic system plan for the
Nama dan alamat Luas the ICS* Changed, agricultural production unit/
unit (ha) Jika berlaku: added or Harap lampirkan rencana sistem
Jumlah petani withdrawn organik (OSP) yang diisi lengkap
dalam ICS Status unit : untuk unit produksi pertanian
diubah,
ditambahkan
atau ditarik
Kaung Mas 40
Desa Cikotok
Kec. Cibeber
Kab. Lebak

* in case of Small Farmers Group where internal control system is functioning (ICS)/
dalam kasus Kelompok Petani Kecil di mana sistem pengendalian internal berfungsi (ICS)

Attach extra sheets if needed

PT. PCU Indonesia , AD Premier lt. 8. Jl Raya TB Simatupang No 5,, Jakarta Selatan 12550, Indonesia.
Tel.: +6221 22708984 Fax.: +6221 22708964
SNIORGAPPL.F01.
Edition 01; 01-May-2018

2/4
 PT. PCU Indonesia
Application form SNI Organik
4. Processing units/Unit Proses
Please describe below the activities of all processing units, including the central administration
office. If it concerns changes mention all the units and indicate which one is changed, added as
new or withdrawn.
Jelaskan di bawah kegiatan-kegiatan dari unit proses, termasuk kantor pusat administrasi. Jika menyangkut perubahan, sebutkan
semua unit dan tentukan yang mana yang diubah, ditambahkan atau ditarik

Name and address of Process(-es) Changed, added or Please attach completely

unit (e.g. storage washing,
Nama dan alamat unit cutting, selection, packing)
Kegiatan proses (misalnya
penyimpanan mencuci,
pemotongan, seleksi,
pengepakan)
withdrawn(if filled Organic system
applicable) plan for the processing
diubah, ditambahkan
unit
atau ditarik (jika berlaku) Harap lampirkan rencana
sistem organik (OSP) yang
diisi lengkap untuk unit unit
proses.

Kaung Mas Mengolah air nira

Desa Cikotok Kec. menjadi gula kristal,
Cibeber Kab. pengovenan,
penyaringan,
Lebak pengemasan

Add more rows if

necessary/ Tambahkan
baris jika perlu
5. Please describe the location(s) of all production/processing units.
Tolong jelaskan lokasi semua unit produksi / pemrosesan
Please provide estimated travel time between the units and from the nearest international
airport.
For our preliminary orientation please attach an overview map where all the units are indicated.
Harap berikan perkiraan waktu perjalanan antara unit dan dari bandara internasional terdekat.
Untuk orientasi awal kami, lampirkan peta ikhtisar di mana semua unit ditunjukkan.

Perjalanan dari bandara soekarno hatta ke lokasi yang terjauh menempuh waktu
5 jam perjalanan darat

6. Has the project (and/or any farmers of it) ever been registered, inspected
or certified before by another Certification Body (CB)? Apakah proyek (dan / atau petani)
pernah terdaftar, diperiksa, atau disertifikasi sebelumnya oleh Lembaga Sertifikasi (LSO) lain?

If YES, please mention: the name of the certification body/ Jika YA, tolong sebutkan nama LSO:…………………….
the previous registration number/nomer registrasi sebelumnya:………………………….
validity of the certificate/masa berlaku sertifikat:…………………………………
reason of changing certification body/alasan berganti LSO: …………………………….

Please attach the latest inspection and certification report and certificate-
Contact person of the previous CB/Tolong lampirkan laporan inspeksi dan sertifikat terakhir dari LSO sebelumnya:
…………………............

7. If the applicant company is seated in Indonesia and its project is located

outside Indonesia its valid SNI Organik certificate (or proof of living contract
with a local CB) has to be attached to ensure the full chain will be covered.
Attach extra sheets if needed
PT. PCU Indonesia , AD Premier lt. 8. Jl Raya TB Simatupang No 5,, Jakarta Selatan 12550, Indonesia.
Tel.: +6221 22708984 Fax.: +6221 22708964
SNIORGAPPL.F01.
Edition 01; 01-May-2018

3/4
 PT. PCU Indonesia
Application form SNI Organik

8. Along with this signed application form please attach (pdf) copy of the
registration at the Chamber of Commerce of your company.
Bersamaan dengan formulir permohonan yang telah ditandatangani ini, lampirkan (pdf) salinan pendaftaran di Departemen
Perdagangan perusahaan Anda.

9. Please send this document both in electronic (word) format and as pdf
with the signature. Thank you.
Silakan kirim dokumen ini baik dalam format elektronik (dokumen word) dan sebagai pdf dengan tanda tangan. Terima kasih.

Undersigned declares to have completed this Application Form truthfully

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah melengkapi Formulir Aplikasi ini dengan
jujur
NAME COMPANY/NAMA PERUSAHAAN
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lebak

LEGAL REPRESENTATIVE / PERWAKILAN HUKUM (The person of the company,

accepted by the Chamber of Commerce registration as assignment authorized.)/ (Orang dari perusahaan,
diterima oleh pendaftaran Departmen perdagangan sebagai penugasan resmi.)

Ihda Thifla Bayiza, ST, MT

DATE AND SIGNATURE/TANGGAL DAN TANDA TANGAN

Based on the above information, PCUID will draw up a non obligatory offer for a contract
and send to you.
Berdasarkan informasi di atas, PCUID akan membuat penawaran tidak wajib untuk kontrak dan mengirimkannya kepada Anda.

Attach extra sheets if needed

PT. PCU Indonesia , AD Premier lt. 8. Jl Raya TB Simatupang No 5,, Jakarta Selatan 12550, Indonesia.
Tel.: +6221 22708984 Fax.: +6221 22708964
SNIORGAPPL.F01.
Edition 01; 01-May-2018

4/4