Machine Translated by Google
Akses terbuka
Mengutip: McRae DN, Janssen PA,
Vedam S, dkk. Mengurangi prevalensi
kecil untuk usia kehamilan dan
kelahiran prematur untuk wanita
dengan posisi sosial ekonomi rendah:
studi kohort berbasis populasi yang
membandingkan model perawatan
bidan antenatal dan dokter. BMJ
Terbuka
2018;8:e022220. doi: 10,1136/
bmjopen-2018-022220
Riwayat prapublikasi dan materi
tambahan untuk makalah ini
tersedia secara online. Untuk
melihat file-file ini, silakan
kunjungi jurnal online (http://dx.doi.
org/10.1136/bmjopen-2018-
022220).
Diterima 9 Februari 2018
Direvisi 5 Juni 2018
Diterima 29 Agustus 2018
© Penulis (atau pemberi
kerja mereka) 2018. Penggunaan
kembali diizinkan berdasarkan CC BY-
NC. Tidak ada penggunaan ulang
komersial. Lihat hak dan izin. Diterbitkan
oleh BMJ.
Untuk afiliasi bernomor lihat akhir
artikel.
Korespondensi dengan
Dr Daphne N McRae;
daphne.mcrae@ubc.ca
Riset
Berkurangnya prevalensi kecil
untuk usia kehamilan dan kelahiran
prematur untuk wanita dengan posisi
sosial ekonomi rendah: studi kohort
berbasis populasi yang membandingkan
model perawatan bidan antenatal dan dokter
Daphne N McRae,1 Patricia A Janssen,1 Saraswathi Vedam,2 Maureen Mayhew,1
Deborah Mpofu,3,4 Ulrich Teucher,5 Nazeem Muhajarine4
Abstrak
Tujuan Tujuan kami adalah untuk menyelidiki apakah asuhan Kekuatan dan keterbatasan penelitian ini
kebidanan antenatal dikaitkan dengan kemungkinan kelahiran kecil
Studi kohort tingkat populasi yang besar ini (n= 57.872 ) mewakili
untuk usia kehamilan (SGA), kelahiran prematur (PTB) atau berat badan
sebagian besar wanita hamil dengan posisi sosial ekonomi rendah
lahir rendah (BBLR) yang lebih rendah dibandingkan dengan dokter umum
di British Columbia, Kanada (2005–2012).
(GP) atau dokter kandungan (OB). ) model perawatan untuk wanita
dengan status sosial ekonomi rendah.
Pendekatan pemodelan yang ketat dikendalikan untuk korelasi hasil di
Pengaturan Studi kohort retrospektif tingkat populasi ini
tingkat keluarga dan masyarakat.
menggunakan data bersalin, tagihan medis dan demografi di seluruh
provinsi dari British Columbia, Kanada.
Temuan dapat digeneralisasikan ke pengaturan sumber daya tinggi
Peserta Penelitian kami melibatkan 57.872 wanita hamil,
lainnya yang menawarkan layanan pertengahan istri yang serupa
dengan posisi sosial ekonomi rendah, yang: adalah penduduk British
dan didanai publik.
Columbia, Kanada, mengandung janin tunggal, memiliki risiko medis/
Penelitian ini dibatasi oleh seleksi mandiri penyedia perawatan yang
kebidanan rendah hingga sedang, melahirkan antara tahun 2005 dan 2012
dapat memperkenalkan perbedaan antara kohort dalam risiko
dan menerima bantuan premi asuransi kesehatan.
sosial/kesehatan yang tidak tercatat dalam catatan bersalin.
Pengukuran hasil primer dan sekunder Kami melaporkan tingkat, OR
Hasil termasuk analisis post hoc yang mengontrol morbiditas
yang disesuaikan (aOR), dan 95% CI untuk hasil primer, kelahiran SGA
antepartum untuk menilai besarnya bias seleksi mandiri.
(<persentil ke-10), dan hasil sekunder, PTB (<37 minggu kehamilan
lengkap) dan BBLR (< 2500 gram).
Hasil Sampel kami termasuk 4705 pasien kebidanan, 45.114 pasien
GP dan 8053 pasien OB. Peluang kelahiran SGA berkurang untuk pengantar
pasien yang menerima kebidanan antenatal dibandingkan GP (aOR
Sebagaimana ditetapkan dalam literatur, wanita
0,71, 95%CI 0,62-0,82) atau perawatan OB (aOR 0,59, 95%CI 0,50-0,69).
dengan posisi sosial ekonomi rendah (SEP) lebih
Peluang PTB lebih rendah untuk bidan antenatal dibandingkan GP (aOR
0,74, 95%CI 0,63-0,86) atau pasien OB (aOR 0,53, 95%CI 0,45-0,62).
rentan terhadap hasil kelahiran bayi yang buruk
Peluang BBLR berkurang untuk kebidanan versus GP (aOR 0,66, 95%CI dibandingkan dengan wanita dengan SEP yang lebih
0,53-0,82) atau pasien OB (aOR 0,43, 95%CI 0,34-0,54). tinggi.1 Menanggapi ketidaksetaraan ini, para peneliti
telah berusaha untuk menentukan apakah asuhan
kebidanan antenatal dapat meminimalkan risiko hasil
bayi baru lahir yang merugikan untuk wanita dengan SEP rendah
Kesimpulan Asuhan kebidanan antenatal di British Columbia, Kanada,
dikaitkan dengan kemungkinan kelahiran SGA yang lebih rendah, PTB Dalam tinjauan pelingkupan 2016 dari uji coba acak
dan BBLR, untuk wanita dengan posisi sosial ekonomi rendah, dibandingkan
dan studi observasional dari negara-negara sumber
dengan model perawatan dokter. Hasil mendukung pengembangan
informasi tinggi (1990-2015), membandingkan bidan
kebijakan untuk memastikan asuhan kebidanan antenatal tersedia dan
antenatal versus perawatan yang dipimpin dokter
dapat diakses oleh wanita dari posisi sosial ekonomi rendah. Penelitian di
untuk wanita dengan SEP rendah,2 hasil menunjukkan
masa depan diperlukan untuk menentukan mekanisme mendasar yang
menghubungkan asuhan kebidanan dengan hasil kelahiran yang lebih baik
risiko kelahiran prematur (PTB) yang lebih rendah,3
untuk wanita dengan posisi sosial ekonomi rendah. berat badan lahir rendah (BBLR)4 dan/atau berat
5
badan lahir sangat
bidanrendah
dalam (BBLR)4
beberapauntuk pasien
penelitian (atau
subpopulasi dalam penelitian),
McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220 1
Machine Translated by Google
Akses terbuka
namun penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam hasil berdasarkan jenis penyedia.6-8 Hampir semua penelitian ini
dibatasi oleh pengambilan sampel non-representatif,3 6 7 menyamakan anak perempuan
8–10
kekuatan penelitian6 pembaur.4 6 dan/atau kegagalan
Semua kecuali satuuntuk mengendalikan
penelitian6
dilakukan di Amerikapenelitian
Serikat. Mengatasi keterbatasan
tingkat populasi ini, kami
yang besar melakukan
di antara wanita
dengan SEP rendah dengan risiko medis / obstetrik rendah hingga sedang
untuk menyelidiki apakah asuhan kebidanan antenatal dikaitkan dengan
kemungkinan kelahiran kecil untuk usia kehamilan (SGA) yang lebih
rendah, PTB atau BBLR dibandingkan dengan model perawatan dokter
umum (GP) atau dokter kandungan (OB).
Metode
Desain studi
Menggunakan desain kohort retrospektif, kami memeriksa hubungan
antara model perawatan antenatal dan kemungkinan kelahiran SGA, PTB
atau BBLR di antara wanita dengan SEP rendah dengan risiko medis/
obstetrik rendah hingga sedang. Di British Columbia (BC), wanita dengan
risiko perinatal rendah hingga sedang memenuhi syarat untuk perawatan
kebidanan. Model perawatan dipastikan menggunakan catatan penagihan
layanan antenatal praktisi.
Wanita mungkin memiliki janji temu awal dengan dokter umum jika ini
adalah jenis penyedia bersalin pilihan mereka, atau karena mereka berada
dalam daftar tunggu untuk perawatan kebidanan, memerlukan rujukan OB,
atau tidak mengetahui pilihan untuk OB atau perawatan kebidanan sampai
janji prenatal pertama. .
Oleh karena itu, kami tidak mengklasifikasikan model perawatan pasien
berdasarkan kontak praktisi awal (niat untuk mengobati). Sebaliknya,
pasien diklasifikasikan menurut jenis praktisi yang menyediakan semua
perawatan antenatal rutin mereka, dengan tunjangan untuk satu kunjungan
rutin dengan jenis praktisi lain. Selain mengecualikan semua pasien
dengan risiko perinatal tinggi, pasien dengan risiko perinatal rendah hingga
sedang dan dua atau lebih praktisi yang memberikan perawatan antenatal
rutin dikeluarkan dari penelitian. Tak satu pun dari GP atau pasien
kebidanan yang termasuk dalam penelitian ini memiliki kondisi antenatal
yang tercatat dalam catatan perinatal yang memerlukan transfer ke OB,
juga tidak ada pasien OB yang memiliki kondisi antenatal yang tercatat
dalam catatan yang membuat mereka tidak memenuhi syarat untuk
perawatan kebidanan.
Di BC, dokter umum dan OB diberi kompensasi oleh Kementerian
Kesehatan untuk setiap kunjungan antenatal sedangkan bidan diberi
kompensasi sesuai dengan perawatan trimester sebagian atau penuh,
terlepas dari jumlah kunjungan antenatal yang diberikan (lihat tabel 1).
Perawatan antenatal dengan GP didefinisikan sebagai lebih dari atau
sama dengan tiga kunjungan antenatal rutin dengan GP, dan kurang dari
atau sama dengan satu kunjungan antenatal rutin dengan OB, atau kurang
dari atau sama dengan satu trimester parsial perawatan kebidanan.
Asuhan antenatal dengan OB adalah operasi yang dilakukan lebih dari
atau sama dengan tiga kunjungan antenatal rutin dengan OB, dan kurang
dari atau sama dengan satu kunjungan antenatal rutin dengan dokter
umum, atau kurang dari atau sama dengan satu trimester parsial asuhan
kebidanan. Asuhan kebidanan antenatal dioperasionalkan sebagai lebih
dari atau sama dengan dua trimester sebagian atau penuh dari asuhan
kebidanan (setara dengan paparan minimal tiga dokter antenatal rutin
2 McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220
kunjungan), dan kurang dari atau sama dengan satu kunjungan antenatal
GP atau OB rutin. Konsultasi OB tidak dimasukkan sebagai kunjungan
antenatal rutin.
Pengaturan
Di BC, wanita memilih jenis pengasuh bersalin yang mereka sukai
tergantung pada ketersediaan praktisi dan sesuai dengan kebutuhan
mereka akan perawatan spesialis. Dalam kasus yang jarang terjadi, wanita
mungkin telah merencanakan, perawatan bersama antara sekelompok
kecil bidan dan dokter umum. Asuhan kebidanan dalam konteks Kanada
setara dengan asuhan kebidanan beban kasus seperti yang dipraktikkan
di Australia, Inggris, dan negara-negara Eropa lainnya. Bidan memberikan
asuhan kesinambungan yang holistik di mana bidan, atau sekelompok
kecil bidan, yang dikenal oleh seorang wanita, siap siaga 24 jam sehari.
11
Model kebidanan didasarkan pada hubungan dengan janji
antenatal yang berlangsung rata-rata 30-60 menit
untuk memfasilitasi konseling, pendidikan, dukungan emosional dan pilihan
informasi.11 Ketika seorang pasien kebidanan memiliki risiko perinatal
sedang, seperti yang digariskan dalam pedoman BC College of Midwives,13
bidan diharuskan berkonsultasi dengan dokter (umumnya OB) dan jika
tinggi -risiko komplikasi muncul mereka akan merekomendasikan transfer
ke perawatan OB.
Sementara banyak dokter umum dan beberapa OB berfungsi dalam
kesinambungan perawatan, model berbasis hubungan, volume kebutuhan
dan model pendanaan biaya-untuk-layanan untuk dokter menyebabkan
kunjungan antenatal yang lebih pendek. Dalam model kebidanan, semua
biaya sudah termasuk berdasarkan perawatan dan beban kasus tahunan adalah
terbatas memungkinkan rata-rata kunjungan antenatal yang lebih lama
Ketiga jenis penyedia mengikuti jadwal kunjungan antenatal yang sama.
Hasil
Data hasil kami untuk penelitian ini diperoleh dari BC Perinatal Data
Registry (PDR).14 Data registri disarikan dari rumah sakit dan catatan
kelahiran di rumah. Selain itu, kode Klasifikasi Penyakit Internasional,
Revisi Kesepuluh, Kanada (ICD-10-CA) diimpor ke PDR dari Database
Abstrak Pelepasan Informasi Kesehatan Institut Kanada. PDR menangkap
sekitar 99% dari semua kelahiran BC dengan studi validasi melaporkan
tingkat akurasi 97% di semua bidang data.15
Variabel hasil utama adalah kelahiran SGA (<10 persentil) menurut
Kierans dan rekan 'jenis kelamin spesifik grafik berat lahir.16 Hasil
sekunder termasuk PTB (<37 minggu kehamilan lengkap) dan BBLR
(<2500g). BBLR mungkin disebabkan PTB, pembatasan pertumbuhan
intrauterin, atau keduanya dan dilaporkan di sini untuk memfasilitasi
perbandingan dengan penelitian lain.
sampel studi
Sampel penelitian kami termasuk wanita yang: adalah penduduk BC,
menerima bidan antenatal, perawatan GP atau OB, mengandung janin
tunggal, memiliki risiko medis / obstetrik rendah hingga sedang, melahirkan
antara 1 Januari 2005 dan 31 Desember 2012, menerima bantuan premi
asuransi kesehatan dan tidak terdaftar Status India. Semua wanita
diklasifikasikan memiliki penyakit medis dan kebidanan rendah hingga
sedang
Machine Translated by Google
Akses terbuka

Tabel 1 Karakteristik model perawatan antenatal di British Columbia

Penyedia perawatan antenatal

Bidan Dokter umum dokter kandungan

Jumlah populasi SM

Penyedia yang terlibat dalam ANC* 22,4% Tidak tersedia Tidak tersedia

Penyedia pengiriman 14,0% 32,5% 51,2%

Tingkat risiko pasien Rendah hingga sedang Rendah hingga sedang Rendah, sedang, dan tinggi
Akses ke layanan Rujukan diri Rujukan diri Rujukan oleh MW atau GP
berdasarkan permintaan atau
indikasi, atau rujukan sendiri untuk
kehamilan berulang
Biaya layanan untuk BC 100% cakupan oleh asuransi 100% cakupan oleh asuransi 100% cakupan oleh asuransi
penduduk§ kesehatan provinsi kesehatan provinsi kesehatan provinsi

Metode penagihan praktisi Per perawatan, MWs Per kunjungan ANC Per kunjungan ANC

dapat menagih untuk perawatan

penuh (100%) atau perawatan sebagian
(40% atau 60%) per trimester,
tergantung pada transfer pasien

Populasi studi¶

Rata-rata jumlah rutinitas 10.9 8.5 9.0

kunjungan ANC

Penyedia pengiriman (%)

MW 77.6 0,5 0.2

GP 2.5 68.3 3.1

OB 18.2 26.1 93.9

Lainnya 1.7 5.0 2.8

*Keterlibatan apapun dalam ANC (2014/2015).36

Mungkin berbeda dari penyedia ANC, data awal (2016/2017).37
Berdasarkan pedoman yang dibuat oleh College of Midwives of BC.13
Penduduk harus memenuhi syarat untuk asuransi kesehatan provinsi (yaitu, warga negara Kanada atau penduduk tetap).
Populasi penelitian terdiri dari wanita dengan SEP rendah dengan risiko perinatal rendah hingga sedang, 2005-2012, data ini tidak tersedia untuk total populasi BC.

ANC, perawatan antenatal; SM, British Columbia; dokter umum, dokter umum; MW, bidan; OB, dokter kandungan; SEP, posisi sosial ekonomi.

risiko jika mereka memenuhi syarat untuk perawatan kebidanan
selama periode antenatal sesuai dengan pedoman yang dihasilkan
oleh College of Midwives of BC13 dan saran ahli dari anggota tim
klinis kami. Kondisi yang membuat wanita tidak memenuhi syarat
untuk perawatan kebidanan termasuk penyakit darah, organ
pembentuk darah atau sistem peredaran darah, hipertensi atau
diabetes yang sudah ada sebelumnya, gangguan hati, TBC, atau
malaria, seperti yang tercatat dalam catatan ibu, riwayat lebih lebih
dari satu PTB, lebih dari dua persalinan seksio sesarea, atau lebih
dari dua abortus spontan (sebelum kehamilan lengkap 20 minggu),
atau pada kehamilan saat ini preeklamsia/eklampsia, plasenta previa
dengan perdarahan, isoimunisasi, serviks inkompeten, hiperemesis
gravidarum dengan gangguan metabolisme, atau usia kurang dari 14
tahun. (Lihat lampiran A tambahan online untuk deskripsi lengkap
tentang variabel inklusi/eksklusi dan kode ICD-10-CA.)
Karena indikator kunci yang digunakan untuk menilai SEP rendah,
bantuan premi asuransi kesehatan, tidak tersedia untuk wanita Status
(premi asuransi mereka dibayar melalui Health Canada) mereka
dikeluarkan dari
pembelajaran. Kami mengoperasionalkan SEP rendah sebagai
penerimaan bantuan subsidi premi reguler BC Medical Services Plan
(MSP) selama tahun pengiriman.17 Kelayakan untuk bantuan ini
didasarkan pada keluarga, pagu pendapatan bersih, eksklusif dari
penitipan anak federal atau provinsi atau tunjangan cacat. Selama
masa studi, plafon berkisar antara $24000–$30000 untuk keluarga
dengan tiga orang tergantung pada tahun penerimaan.17 Hal ini
sebanding dengan potongan sebelum pajak dan pendapatan rendah
Statistik Kanada untuk keluarga dengan tiga orang ($23358–$33933
per 2008), yang merupakan ukuran standar kemiskinan.18
Perkiraan ukuran sampel
Selama periode penelitian, wanita yang tinggal di kuintil pendapatan
lingkungan termiskin di Kanada mengalami 9,9% prevalensi SGA.19
Untuk mendeteksi perbedaan absolut dalam prevalensi 3% (mirip
dengan perkiraan prevalensi pada populasi umum) dari baseline
9,9% kami membutuhkan sampel minimal 1249 pasien kebidanan,
2497 pasien OB dan 4861 pasien GP. Kesalahan tipe I ditetapkan
pada p=0,025 dua sisi, dan kesalahan tipe II ditetapkan pada 0,20.

McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220 3

Machine Translated by Google
Akses terbuka
Kami memperkirakan 16,2% dari total populasi BC menerima
bantuan premi MSP,20 setara dengan 4154 pasien kebidanan dan
36255 pasien dokter selama masa penelitian, tidak termasuk mereka
yang tidak akan memenuhi kriteria kami untuk risiko obstetrik rendah
hingga sedang. Perhitungan ukuran sampel dilakukan dengan
menggunakan OpenEpi V.3.01.
Analisis statistik
Untuk menilai hubungan model perawatan dan SGA, PTB dan BBLR,
kami mengembangkan model regresi logistik menggunakan
pendekatan persamaan estimasi umum (GEE).21
Metode ini memungkinkan penyesuaian estimasi varians untuk
mengakomodasi korelasi potensial untuk wanita yang melahirkan
banyak bayi selama masa studi dan untuk pengelompokan efek oleh
komunitas.21 Struktur korelasi yang berbeda ditentukan dan
dibandingkan menggunakan Quasilikelihood di bawah Model
Independence Criteria (QIC) untuk menentukan struktur korelasi
yang paling tepat (semakin kecil QIC semakin baik kecocokan
struktur).21 Distribusi binomial ditentukan dan model dilengkapi
dengan struktur korelasi yang dapat ditukar (di mana pengamatan
dari cluster yang sama diasumsikan
berkorelasi sama) menggunakan fungsi tautan logit.21
Kami mengidentifikasi pembaur potensial, diuji dalam model kami,
dari literatur dan berdasarkan pengalaman klinis kami. Variabel yang
dianalisis dari PDR termasuk usia ibu, paritas, risiko medis, risiko
obstetrik sebelumnya, indeks massa tubuh (BMI) sebelum hamil,
jenis kelamin bayi, tahun melahirkan, status merokok, penggunaan
narkoba, penggunaan alkohol, penyakit mental dan tempat tinggal
utara. (Lihat lampiran tambahan online B untuk daftar lengkap
deskripsi kovariat, sumber data dan kode ICD-10-CA.) Dari Divisi
Statistik Provinsi BC, kami memperoleh peringkat sosial ekonomi
dan peringkat ketimpangan pendapatan untuk setiap area kesehatan
lokal (LHA) —89 wilayah geografis dan administrasi kesehatan di
BC yang digabungkan ke Otoritas Kesehatan yang lebih besar.22
Peringkat ketimpangan pendapatan didasarkan pada proporsi
pendapatan total setiap LHA dari semua rumah tangga yang
berpenghasilan kurang dari pendapatan rata-rata dibandingkan
dengan total pendapatan setiap LHA dari semua rumah tangga.
Dalam LHA yang sepenuhnya adil, separuh rumah tangga termiskin
akan mengumpulkan 50% dari total pendapatan.22
Kami menguji variabel ini sebagai pembaur potensial karena telah
dihipotesiskan bahwa tinggal di daerah dengan ketimpangan
pendapatan yang parah dapat meningkatkan risiko konsep diri yang
buruk yang berpotensi mengarah pada komitmen yang lebih rendah
untuk kehamilan dan pilihan gaya hidup yang tidak sehat.23 Dari
Kementerian Kesehatan BC kami menerima data tentang kuintil
pendapatan lingkungan perempuan, tergantung pada kode pos
tempat tinggal saat pengiriman,24 dan penerimaan bantuan sosial17
— bantuan keuangan publik yang diberikan kepada masyarakat berpenghasilan
datang individu.
Dalam analisis univariat regresi logistik, kami mengidentifikasi memilih di mana mereka akan membuka praktik dan mereka tidak
variabel yang memiliki nilai Wald 2 p<0,25 dan mempertahankannya
untuk model multivariabel awal kami.25 Untuk pemilihan variabel
akhir, kami menggunakan pendekatan eliminasi mundur manual.
Variabel dengan Wald 2 nilai p 0,05
dikeluarkan dari setiap model multivariabel satu di
4 McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220
suatu waktu, dimulai dengan variabel yang memiliki nilai terbesar.25
koefisien
Setelahdari
dugaan
modelpembaur
dengan dan
dihilangkan
tanpa variabel
p dari model,
diperiksa
estimasi
untuk
menentukan apakah pengecualian menghasilkan perubahan yang
lebih besar dari 20% dalam koefisien apa pun dalam model. Jika
besarnya perubahan ini terdeteksi, menunjukkan penyesuaian yang
berarti untuk (an)
variabel lain, variabel yang dihilangkan dikembalikan ke model
(Hosmer, p92)25. Proses ini diulang sampai hanya variabel yang
memenuhi kriteria atau yang memiliki signifikansi klinis yang tersisa
dalam model. Untuk kelahiran tanpa informasi yang hilang, kami
melaporkan OR yang tidak disesuaikan dan OR yang disesuaikan
(aOR) dan 95% CI untuk SGA, PTB dan BBLR berdasarkan model
perawatan.
Terakhir, kami menyelidiki sisa pembaur yang berpotensi timbul
dari bias pemilihan sendiri yang terkait dengan morbiditas yang
sudah ada sebelumnya. Jika, misalnya, wanita memilih perawatan
OB karena kondisi kesehatan sebelumnya yang tidak
didokumentasikan dalam PDR, maka kohort OB bisa terdiri dari
pasien berisiko lebih tinggi secara sistematis. Untuk menilai efek
potensial dari kondisi ini pada model akhir kami, kami melakukan
analisis sensitivitas yang menyesuaikan model akhir kami untuk
morbiditas antepartum tertentu (lihat definisi pada tabel 2). Kami
juga melakukan analisis sensitivitas dengan mengecualikan wanita
dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, untuk menilai dampak
dari perbedaan tingkat risiko perinatal sedang antara kelompok pada
perkiraan efek. SAS Enterprise V.7.1 (SAS Institute) digunakan
untuk analisis data.
Keterlibatan pasien
Pasien tidak terlibat dalam pengembangan pertanyaan penelitian
atau desain penelitian. Namun, penelitian di Kanada telah
menunjukkan bahwa wanita dengan SEP rendah melaporkan
perawatan yang lebih hormat dan otonomi yang lebih besar dalam
pengambilan keputusan dalam model kebidanan dibandingkan
dengan model perawatan yang dipimpin
memiliki dokter
preferensi untuk. SEP rendah
asuhan yang
kebidanan.
Hasil
Ada 4705 kebidanan, 45.114 GP dan 8053 kehamilan OB termasuk
dalam penelitian ini (gambar 1). Kedua bidan dan pasien OB, rata-
rata, lebih tua dari pasien dokter umum, lebih mungkin multipara,
non-perokok dan tinggal di daerah perkotaan (tabel 2). Meskipun
semua wanita berpenghasilan rendah di tingkat keluarga, proporsi
pasien kebidanan yang lebih besar tinggal di kota/kabupaten (LHA)
dan lingkungan yang lebih kaya dibandingkan dengan pasien GP
atau OB. Hal ini mungkin merupakan cerminan dari kebijakan
kesehatan yang mempengaruhi distribusi ketersediaan bidan di
seluruhrendah.
provinsi. Asuhan kebidanan mungkin lebih tersedia di daerah
yang diinginkan (yaitu, kaya, selatan, perkotaan) karena bidan dapat
memenuhi syarat untuk insentif keuangan yang sama yang
ditawarkan kepada dokter pedesaan dan terpencil.27
Pasien kebidanan dan OB lebih jarang melaporkan penggunaan
alkohol atau zat selama kehamilan dibandingkan
Machine Translated by Google
Akses terbuka

Tabel 2 Frekuensi dan proporsi karakteristik ibu menurut model perawatan antenatal, British Columbia, 2005–2012 (n=57872)

Model asuhan antenatal

MW GP OB

Karakteristik n=4705 (%) n=45 114 (%) n=8053 (%)

Usia (tahun)
14–19 155 (3,29) 4697 (10,41) 338 (4.20)
20–24 893 (18,98) 14 789 (32,78) 13 1447 (17,97)
25–29 1619 (34,41) 161 (29,17) 2303 (28,60)
30–34 1362 (28,95) 7966 (17,66) 2113 (26,24)
35–39 573 (12,18) 3730 (8,27) 771 1387 (17,22)
40 103 (2,19) (1,71) 465 (5.77)

Keseimbangan*

Nulipara 2177 (46,27) 23 141 (51,30) 21 3617 (44,91)

Multipara 2528 (53,73) 14 972 (48,70) 414 4435 (55,07)

Risiko medis (0,30) 124 (0,92) 1669 132 (1,64)

Risiko obstetrik sebelumnya (2,64) 1020 (3,70) 5146 478 (5,94)

Penyakit kejiwaan†¶ (21,68) 310 (11,41) 5833 610 (7.57)

Menerima bantuan sosial† (6,59) (12,93) 814 (10.11)

Indeks massa tubuh (BMI) sebelum hamil**

Berat badan kurang 229 (4,87) 2300 (5.10) 519 (6,44)

Normal 2612 (55,52) 16 777 (37.19) 2990 (37,13)

Kegemukan 689 (14,64) 5829 (12.92) 877 (10,89)

Gendut 335 (7,12) 840 3792 (8.41) 16 479 (5,95)
Tidak dikenal (17,85) 416 (36.39) 3188 (39,59)

Status merokok
Tidak pernah 992 (21,08) 6666 (14,78) 1868 (23.20)
Mantan 690 (14,67) 5028 (11,15) 434 (5.39)
Saat ini 471 (10,01) 9910 (21,97) 23 800 (9,93)
Tidak dikenal 2552 (54,24) 510 (52,11) 3273 4951 (61,48)

Penggunaan zat dalam kehamilan†,†† 179 (3,80) 57 (7,25) 1109 302 (3.75)

Alkohol diidentifikasi sebagai risiko† (1,21) (2,46) 63 (0,78)

Pemanfaatan perawatan prenatal

Intens 98 (2,08) 304 (0,67) 60 (0,75)

Memadai 1420 (30,18) 6851 (15,19) 19 902 (11.20)

Intermediat 1927 (40,96) 929 (44,17) 6986 2601 (32.30)

Tidak memadai 273 (5,80) 987 (15,49) 11 044 980 (12.17)

Tidak dikenal (20,98) 349 (24,48) 6843 3510 (43,59)

Antepartum morbidity†§§ (7,42) (15,17) 1955 (24.28)

Pengiriman (tahun)
2005 307 (6,52) 5772 (12,79) 955 (11,86)
2006 437 (9,29) 6028 (13,36) 1002 (12,44)
2007 471 (10,01) 6133 (13,59) 1074 (13,34)
2008 512 (10,88) 5892 (13,06) 977 (12.13)
2009 606 (12,88) 5640 (12,50) 910 (11.30)
2010 694 (14,75) 5371 (11,91) 1000 (12,42)
2011 796 (16,92) 5337 (11,83) 1014 (12.59)

Lanjutan

McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220 5

Machine Translated by Google
Akses terbuka

Tabel 2 Lanjutan

Model asuhan antenatal

MW GP OB

Karakteristik n=4705 (%) n=45 114 (%) n=8053 (%)

2012 882 (18.75) 4941 (10,95) 1121 (13,92)

lingkungan sep

Tinggi 624 (13,26) 4984 (11,05) 646 (8,02)

Rendah/sedang 4081 (86,74) 40 130 (88,95) 7407 (91,98)

Demografi penduduk wilayah kesehatan lokal (LHA)***

perkotaan 4548 (96,66) 42 489 (94,18) 7889 (97,96)
Pedesaan 145 (3,08) 12 2576 (5,71) 49 145 (1.80)
Tidak dikenal (0,26) (0,11) 19 (0.24)
Peringkat sosial ekonomi LHA†††

Tinggi (terbaik) 2638 (56,07) 13 287 (29,45) 22 4043 (50.20)

Sedang 1472 (31,29) 011 (48,79) 9710 3197 (39,70)
Rendah 582 (12,37) (21,52) 106 739 (9.18)
Tidak dikenal 13 (0,28) (0,23) 74 (0,92)

Peringkat ketimpangan pendapatan LHA‡‡‡

Tinggi (terburuk) 1667 (35,43) 10 635 (23,57) 4177 (51,87)

Sedang 2326 (49,44) 25 544 (56,62) 3311 (41.12)
Rendah 699 (14,86) 8841 (19,60) 530 (6,58)
Tidak dikenal 13 (0,28) 94 (0,21) 35 (0,43)
Kediaman utara 136 (2,89) 6032 (13,37) 291 (3.61)

Semua karakteristik diperiksa berbeda secara signifikan dengan model perawatan (X2 p<0,0001).
*Kasus yang hilang berjumlah lima atau kurang.
Nilai mewakili kasus yang diklasifikasikan sebagai 'Ya', sisa kasus diklasifikasikan sebagai 'Tidak', 'Tidak diketahui', atau tidak berdokumen.
Termasuk penyakit ibu pada sistem pernapasan atau pencernaan, dan penyakit endokrin, nutrisi atau metabolisme.
Termasuk wanita dengan setidaknya satu dari kondisi berikut pada kehamilan sebelumnya: bayi dengan kelainan kongenital mayor, kematian neonatus, lahir mati, atau
satu kali persalinan prematur.
Termasuk salah satu dari diagnosis berikut sebelum, atau selama kehamilan saat ini: gangguan kecemasan, depresi, depresi pascamelahirkan, gangguan bipolar, lainnya/
tidak diketahui (termasuk gangguan skizofrenia, mood dan psikotik).
**Diklasifikasikan menurut pedoman Health Canada.38
Heroin/opioid, kokain, metadon, pelarut, ganja atau obat lain/tidak diketahui yang digunakan kapan saja selama kehamilan, resep atau penggunaan obat lain yang diidentifikasi
sebagai risiko setiap saat selama kehamilan.
Klasifikasi berdasarkan Indeks Kecukupan Perawatan Prenatal Kotelchuck.39
Termasuk hipertensi yang diinduksi kehamilan, diabetes gestasional (bergantung pada insulin atau tidak), anemia, hambatan pertumbuhan intrauterin, penyakit virus, infeksi dan
penyakit parasit, plasenta previa tanpa perdarahan, polihidramnion atau oligohidramnion, perdarahan antepartum 20 minggu, infeksi menular seksual atau HIV, atau pemisahan
prematur plasenta.
Kuintil pendapatan lingkungan diklasifikasikan sebagai rendah/sedang (kuintil 1-4) versus tinggi (kuintil 5).24
*** LHA pedesaan memiliki populasi <10000 orang.
Dihitung oleh Divisi Statistik (BC Stats) provinsi BC, berdasarkan berbagai determinan sosial dari proses ekonomi dan sosial tingkat wilayah yang mencerminkan kesehatan,
dan keputusan kebijakan.22
Dihitung oleh BC Stats.22
Pada saat melahirkan, tempat tinggal normal di Otoritas Kesehatan Utara BC.
dokter umum, dokter umum; MW, bidan; OB, dokter kandungan; SEP, posisi sosial ekonomi.

dengan pasien GP. Proporsi pasien GP dan OB yang lebih tinggi
memiliki risiko medis sedang dan risiko obstetrik sebelumnya
dibandingkan pasien kebidanan, meskipun pasien kebidanan
memiliki prevalensi penyakit mental yang dilaporkan lebih tinggi
selama atau sebelum kehamilan (tabel 2). Pasien bidan dan dokter
umum memiliki tingkat BMI kelebihan berat badan atau obesitas
yang lebih tinggi daripada pasien OB. Pasien bidan juga memiliki
prevalensi yang lebih tinggi dari kehadiran yang memadai pada
perawatan prenatal dibandingkan dengan pasien dokter.
Dari semua bayi dalam penelitian kami, 7,09% adalah SGA,
6,50% adalah PTB dan 3,32% adalah BBLR (tabel 3). Rata-rata ada
penurunan yang signifikan dalam odds SGA yang tidak disesuaikan
untuk pasien bidan versus GP (OR 0,67, 95%CI 0,58 menjadi 0,77)
dan kebidanan versus pasien OB (OR 0,55, 95%CI 0,47 hingga
0,64). Pasien GP versus OB juga lebih kecil kemungkinannya untuk
memiliki bayi SGA (OR 0,81, 95%CI 0,75 hingga 0,89).
Saat mengontrol usia ibu, paritas, BMI sebelum hamil, jenis kelamin
bayi, status merokok, penggunaan narkoba, mental

6 McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220

Machine Translated by Google
Akses terbuka

Gambar 1 Bagan alir kelayakan. Jumlah total kehamilan yang memenuhi kriteria inklusi/eksklusi berdasarkan kohort. SM, British Columbia;
dokter umum, dokter umum; MW, bidan; OB, dokter kandungan; SEP, posisi sosial ekonomi.

penyakit dan peringkat sosial ekonomi LHA, wanita yang menerima
perawatan antenatal dari bidan versus dokter memiliki kemungkinan
lebih rendah untuk memiliki bayi SGA (aOR 0,71, 95% CI 0,62 hingga
0,82) (tabel 3). Pasien kebidanan versus GP juga memiliki peluang
kelahiran SGA yang lebih rendah (aOR 0,59, 95% CI 0,50 hingga
0,69). Perawatan antenatal GP juga dikaitkan dengan peluang kelahiran
SGA yang disesuaikan lebih rendah dibandingkan dengan perawatan
OB (aOR 0,83, 95%CI 0,76 hingga 0,91).
Peluang PTB yang tidak disesuaikan lebih rendah untuk wanita
yang menerima perawatan antenatal dari bidan versus dokter umum
(OR 0,68, 95%CI 0,59 hingga 0,79) dan bidan versus OB (OR 0,49,
95%CI 0,41 hingga 0,57). Pasien GP versus OB juga memiliki peluang
PTB yang tidak disesuaikan lebih rendah (OR 0,71, 95% CI 0,65
hingga 0,78). Saat menyesuaikan model PTB untuk variabel yang
sama dengan model SGA, serta untuk risiko medis, risiko obstetrik
sebelumnya, tahun melahirkan, penerimaan bantuan sosial,
penggunaan alkohol, lingkungan SEP, ketimpangan pendapatan LHA
dan tempat tinggal utara, kemungkinan PTB tetap secara statistik
secara signifikan lebih rendah untuk kebidanan versus perawatan GP
(aOR 0,74, 95%CI 0,63 hingga 0,86) dan kebidanan versus perawatan
OB (aOR 0,53, 95%CI 0,45 menjadi 0,62). Rata-rata, pasien GP juga
memiliki penyesuaian odds PTB yang lebih rendah dibandingkan
dengan pasien OB (aOR 0,72, 95%CI 0,65 hingga 0,79).
Wanita yang menerima asuhan kebidanan antenatal memiliki
peluang BBLR yang tidak disesuaikan lebih rendah dibandingkan
dengan mereka yang dirawat oleh dokter umum (OR 0,60, 95%CI 0,49
hingga 0,74) atau OB (OR 0,39, 95%CI 0,31 hingga 0,50). Pasien GP
versus OB juga memiliki peluang BBLR yang tidak disesuaikan (OR
0,65, 95% CI 0,58 hingga 0,73). Setelah penyesuaian untuk usia ibu,
paritas, risiko obstetrik sebelumnya, IMT sebelum hamil, jenis kelamin
bayi, status merokok dan penggunaan zat, wanita dalam asuhan bidan
memiliki kemungkinan BBLR yang lebih rendah dibandingkan dengan GP (aOR 0,6

Tabel 3 Frekuensi, proporsi dan OR yang disesuaikan untuk kelahiran kecil menurut usia kehamilan, kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah
menurut model perawatan antenatal, British Columbia, 2005–2012
MW GP OB
n=4705 n=45114 n=8053 MW versus GP MW versus OB GP versus OB

n (%) n (%) n (%) ATAU (95%CI) ATAU (95%CI) ATAU (95%CI)

SGA* 227/4695 (4,83) 3179/45 002 (7,06) 689/8025 (8,59) 0,71 (0,62 hingga 0,82) 0,59 (0,50 hingga 0,69) 0,83 (0,76 hingga 0,91)
PTB† 207/4702 (4,40) 2848/45 028 (6,32) 698/8033 (8,69) 0,74 (0,63 hingga 0,86) 0,53 (0,45 hingga 0,62) 0,72 (0,65 hingga 0,79)
BBLR‡ 91/4704 (1,93) 1438/45 091 (3,19) 393/8046 (4,88) 0,66 (0,53 hingga 0,82) 0,43 (0,34 hingga 0,54) 0,65 (0,58 hingga 0,74)

Semua model disesuaikan dengan usia ibu, paritas, indeks massa tubuh sebelum hamil (BMI), jenis kelamin bayi, status merokok dan penggunaan zat.
*Model juga disesuaikan dengan peringkat sosial ekonomi penyakit jiwa dan wilayah kesehatan setempat (LHA). OR berdasarkan 4095 kelahiran dengan
SGA dan 57722 total kelahiran tanpa informasi yang hilang untuk analisis ini.
Model juga disesuaikan untuk risiko medis, risiko obstetrik sebelumnya, tahun melahirkan, penerimaan bantuan sosial, penggunaan alkohol, penyakit
mental, posisi sosial ekonomi lingkungan (SEP), peringkat sosial ekonomi LHA, ketimpangan pendapatan LHA dan tempat tinggal utara. OR berdasarkan 3753
kelahiran PTB dan 57763 total kelahiran tanpa informasi yang hilang untuk analisis ini.
Model juga disesuaikan dengan risiko obstetrik sebelumnya. OR berdasarkan 1922 kelahiran dengan BBLR dan 57841 total kelahiran tanpa informasi yang
hilang untuk analisis ini.
dokter umum, dokter umum; BBLR, berat badan lahir rendah; MW, bidan; OB, dokter kandungan; PTB, kelahiran prematur; SGA, kecil untuk usia kehamilan.

McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220 7

Machine Translated by Google
Akses terbuka
95% CI 0,53-0,82) atau pasien OB (aOR 0,43, 95%CI 0,34-0,54). Pasien
GP juga memiliki peluang penyesuaian BBLR yang lebih rendah
dibandingkan dengan pasien OB (aOR 0,65, 95% CI 0,58 hingga 0,74).
Saat menguji sisa pembaur dengan mengontrol morbiditas antepartum
tertentu, hubungan antara model perawatan dan SGA, PTB dan BBLR
dilemahkan tetapi tetap signifikan secara statistik (lihat lampiran tambahan
online C: tabel 1). Analisis sensitivitas tidak termasuk wanita dengan
risiko medis sebelumnya atau riwayat risiko obstetrik (lihat tabel 2 untuk
definisi) menghasilkan hasil yang hampir identik dengan model akhir kami
(lihat lampiran tambahan online C: tabel 2).
Diskusi
Kekuatan dan kelemahan
Studi kami menunjukkan pengurangan signifikan secara statistik dalam
kemungkinan SGA, PTB dan BBLR untuk bayi yang lahir dari wanita
dengan SEP rendah yang menerima bidan antenatal versus perawatan
yang dipimpin dokter di BC, Kanada. Studi ini mewakili sebagian besar
wanita hamil, SEP rendah di SM selama masa studi, memiliki kekuatan
studi yang memadai dan menguji berbagai pembaur potensial tingkat
individu dan area. Selain itu, model regresi logistik GEE memungkinkan
kami untuk memperhitungkan korelasi dalam hasil di tingkat keluarga dan
komunitas, pendekatan modelling yang lebih ketat daripada metode yang
digunakan dalam penelitian sebelumnya.
Karena ini adalah studi besar berbasis populasi, temuan dapat
digeneralisasikan untuk negara-negara sumber daya tinggi lainnya yang
menawarkan layanan kebidanan serupa yang didanai publik.
Penelitian kami dibatasi oleh desain observasionalnya. Karena wanita
telah terbukti menolak pengacakan untuk
mempertahankan pilihan dalam penyediaan perawatan bersalin,28 dan
karena perawatan kebidanan adalah pilihan perawatan bersalin yang
lebih baru, yang didanai pemerintah di BC (sejak 1998) dalam permintaan
yang meningkat, bukti kausalitas perlu ditetapkan dengan studi
observasional berulang dengan sampel yang representatif dari waktu ke
waktu . Penelitian ini juga dibatasi oleh kurangnya data tentang
penggunaan universal, alat skrining objektif untuk penggunaan alkohol/
zat dan kondisi kesehatan mental, dan tidak termasuk ukuran keparahan.
Selain itu, tidak ada data yang tersedia tentang ras/etnis, bahasa atau
budaya, dan kami tidak dapat menilai hasil di antara wanita yang berstatus
Indian. Perlu juga dicatat bahwa dalam beberapa kasus, bidan antenatal
dan perawatan dokter umum mencakup diskusi atau konsultasi dengan
dokter kandungan untuk kasus-kasus kompleks, dan termasuk transfer
perawatan ke dokter kandungan selama persalinan dan pelahiran bila
diindikasikan. Meskipun tidak terukur, kualitas kolaborasi antara praktisi
dan penggunaan rujukan kebidanan akan memiliki pengaruh pada hasil.
Wanita dalam penelitian ini memilih sendiri penyedia perawatan
mereka, oleh karena itu ada kemungkinan bahwa mereka dengan risiko
perinatal yang lebih tinggi (pada spektrum risiko rendah hingga sedang)
memilih perawatan OB, menciptakan kohort OB risiko yang lebih tinggi.
Namun, kami melakukan kontrol untuk berbagai faktor risiko medis dan
obstetrik yang diketahui saat diindikasikan, dan secara keseluruhan populasi memiliki
secara klinis antara kohort
8 McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220
prevalensi sangat rendah dari risiko yang sudah ada sebelumnya (risiko
medis 0,97%, risiko obstetrik sebelumnya 3,92%). Selain itu, ketika kami
melakukan dua analisis sensitivitas, mengontrol morbiditas antepartum
( tambahan online lampiran C: tabel 1), dan kedua mengecualikan pasien
dengan risiko medis atau obstetrik sebelumnya ( tambahan online
lampiran C: tabel 2), hubungan utama tetap signifikan.
Terakhir, karena wanita yang menggunakan asuhan kebidanan di BC
mungkin perlu proaktif dalam memastikan layanan di awal kehamilan
karena permintaan yang tinggi, masuk akal bahwa wanita yang
mendapatkan asuhan kebidanan lebih berpengetahuan tentang sistem
perawatan kesehatan, lebih banyak berinvestasi dalam kesehatan mereka
atau memiliki kemampuan yang lebih besar untuk mengejar layanan
perawatan kesehatan pilihan. Keterampilan, sikap, dan nilai ini bisa
berbeda secara sistematis di antara kelompok. Meskipun demikian, kami
melakukan kontrol untuk merokok, alkohol, dan BMI sebelum hamil, yang
mungkin mencerminkan sikap, keyakinan, dan nilai wanita selama
kehamilan, dan ini mungkin telah meminimalkan bias pemilihan diri.
Hasil dibandingkan dengan penelitian lain
Hasil kami untuk PTB bertepatan dengan tinjauan Cochrane 2016 yang
mensintesis temuan dari delapan uji coba terkontrol acak (RCT) yang
menguji model perawatan kontinu yang dipimpin bidan versus model lain,
termasuk model bidan-dokter dan perawatan yang dipimpin medis. Dalam
ulasan ini, penulis menemukan penurunan risiko PTB sebesar 24%, usia
kehamilan kurang dari 37 minggu, untuk pasien kebidanan (rasio risiko
rata-rata 0,76, 95% CI 0,64 hingga 0,91, n=13238).29 Hal ini sebanding
dengan penelitian kami 26% pengurangan kemungkinan PTB, kurang dari
37 minggu kehamilan, untuk bidan dibandingkan pasien GP (aOR 0,74,
95% CI 0,63-0,86, n = 49819). Seperti yang direkomendasikan dalam
ulasan Cochrane, penelitian kami secara khusus berfokus pada wanita
yang rentan. Studi observasional dengan sampel non-perwakilan (pusat
bersalin yang berdiri sendiri melayani terutama wanita Afrika-Amerika
berpenghasilan rendah,3 dan studi kohort berbasis rumah sakit Australia
yang terbatas pada wanita <21 tahun30) juga telah melaporkan temuan
mirip dengan kita. Dalam RCT untuk wanita SEP rendah yang memiliki
risiko tinggi melahirkan bayi BBLR, kemungkinan VLBW secara signifikan
lebih rendah di antara subkelompok pasien perawat-kebidanan Afrika-
Amerika versus pasien OB (OR 0,35, 95% CI 0,1 hingga 0,9). 5 Namun,
tidak ada perbedaan dalam odds BBLR atau BBLR menurut jenis praktisi
dalam sampel keseluruhan. Selain itu, dalam studi kohort retrospektif4
yang membandingkan hasil perawatan perawat-kebidanan dengan
perawatan biasa untuk penerima Medicaid atau pasien yang tidak
diasuransikan yang tinggal di Westchester County, New York, pasien
perawat-pertengahan memiliki risiko BBLR dan VLBW secara signifikan
lebih rendah. Namun, dalam penelitian ini tidak ada penyesuaian untuk
komplikasi kesehatan yang sudah ada sebelumnya atau risiko perinatal
yang mungkin menimbulkan bias.
Lima studi kebidanan/dokter lain yang melibatkan wanita dengan SEP
rendah telah melaporkan tidak ada perbedaan signifikan pada SGA atau
PTB menurut jenis penyedia.6-10 Hampir semua studi dibatasi oleh
kegagalan untuk mengontrol risiko medis/obstetrik yang sudah ada6 atau
kekuatan yang tidak memadai untuk mendeteksi perbedaan penting
8–10 Jadi satu
Machine Translated by Google
studi kohort prospektif yang cukup bertenaga (n = 2957)
membandingkan perawatan pusat kelahiran kolaboratif yang diberikan oleh
bidan (dengan rujukan OB untuk komplikasi) versus perawatan residen OB
atau OB, tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan secara statistik.
Studi ini, bagaimanapun, dilakukan di Amerika Serikat dan terdiri dari 77%
wanita Hispanik.
Pengalaman perawatan antenatal di seluruh model
Dalam penelitian kami, pemanfaatan perawatan antenatal yang memadai
mungkin merupakan mekanisme yang menghubungkan asuhan kebidanan
dengan penurunan kemungkinan SGA, PTB dan BBLR. Pasien bidan memiliki
peluang 2,3 kali lebih besar untuk memanfaatkan perawatan antenatal secara
memadai dibandingkan dengan pasien dokter umum dan peluang 2,5 kali
lebih besar dibandingkan dengan pasien OB. Seperti terungkap dalam
metasintesis kualitatif 2009, penggunaan perawatan antenatal oleh wanita
yang terpinggirkan dikaitkan dengan persepsi mereka tentang kepercayaan,
kepekaan budaya, dan penghargaan terhadap pengalaman hidup dokter
mereka.31 Penggunaan perawatan antenatal yang memadai telah terbukti
melindungi terhadap PTB, lahir mati dan kematian neonatus dan bayi.32 Jika
model perawatan berbasis hubungan kebidanan mendorong penggunaan
perawatan antenatal, hal itu mungkin secara tidak langsung mempengaruhi
prevalensi morbiditas bayi untuk wanita dengan SEP rendah.
Kurangnya kepercayaan pasien mungkin juga telah menghambat
pengungkapan pasien tentang kondisi kesehatan yang membahayakan.
Pasien kebidanan memiliki prevalensi penyakit mental yang lebih tinggi
secara keseluruhan dan untuk setiap kategori (yaitu, depresi, kecemasan,
gangguan bipolar) dibandingkan dengan pasien GP atau OB. Pasien bidan
memiliki peningkatan 2,2 kali lipat dalam kemungkinan penyakit mental yang
terdokumentasi, dibandingkan dengan pasien dokter umum dan peningkatan
3,4 kali lipat dibandingkan dengan pasien OB. Dalam penelitian kami,
prevalensi depresi untuk pasien kebidanan mendekati yang dilaporkan dalam
literatur. Dalam review dari 16 studi depresi antenatal dan postnatal (n =
35419) yang diterbitkan antara tahun 2000 dan 2016, dan terutama dilakukan
di Eropa barat, para peneliti melaporkan prevalensi depresi antenatal rata-
rata sebesar 17,2%.33 Dalam penelitian kami, data tentang depresi ditemukan
dikumpulkan antara tahun 2008 dan 2012. Proporsi pasien kebidanan dengan
depresi sebelum atau selama kehamilan adalah 18,8% berbeda dengan
12,8% untuk pasien GP dan 7,4% untuk pasien OB.
Pengungkapan informasi sensitif yang lebih besar kepada bidan yang
memberikan asuhan kebidanan beban kasus telah dicatat dalam penelitian
lain. Dalam studi kohort kebidanan Australia yang disebutkan sebelumnya,
wanita muda yang menerima asuhan kebidanan beban kasus secara
signifikan (p<0,01) lebih mungkin untuk melaporkan riwayat penyakit mental,
penggunaan obat-obatan terlarang dan keterlibatan dengan Departemen
Keselamatan Anak daripada mereka yang menerima perawatan bersalin
standar. 0,30 Demikian juga, dalam studi kohort retrospektif kecil (n = 194)
yang dilakukan di Inggris, peneliti memeriksa hasil kelahiran berdasarkan
kasus beban asuhan kebidanan hingga asuhan bersalin standar untuk wanita
dengan kerentanan (yaitu, mengalami 'kekerasan dalam rumah tangga,
tunawisma, masalah kesehatan mental, penyalahgunaan zat dan/atau
alkohol' (Rayment-Jones, p411)).34. Perempuan dalam kelompok kebidanan
beban kasus secara statistik secara signifikan lebih mungkin untuk menerima
rujukan ke perawatan psikiatri dan/atau kekerasan dalam rumah tangga atau
layanan pendukung lainnya yang
McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220
Akses terbuka
mungkin menunjukkan tingkat pengungkapan yang lebih tinggi di antara
pasien kebidanan. Sebagai catatan, dalam kedua penelitian ini, pasien dalam
kohort kebidanan beban kasus memiliki jumlah rata-rata kunjungan antenatal
yang lebih tinggi34 atau persentase yang lebih rendah dari pemanfaatan
perawatan pranatal yang tidak memadai (<5 kunjungan).30 Ini kemungkinan
meningkatkan keakraban dokter-pasien yang komponen kepercayaan yang
ditunjukkan untuk memengaruhi pengungkapan kekerasan dalam rumah
tangga.35
Dalam penelitian kami, kemungkinan morbiditas antepartum lebih rendah
untuk bidan dibandingkan pasien dokter memberikan petunjuk lain tentang
mekanisme yang menghubungkan asuhan kebidanan dengan penurunan
prevalensi SGA, PTB dan BBLR.
Pasien bidan versus GP memiliki kemungkinan 59% lebih rendah dari
morbiditas antepartum (lihat definisi pada tabel 2), dan pasien bidan versus
OB memiliki peluang 74% lebih rendah. Ketika mengontrol kemungkinan
morbiditas antepartum dari SGA, PTB dan BBLR dengan model perawatan
dilemahkan tetapi tetap signifikan secara statistik ( tambahan online lampiran
C: tabel 1). Hal ini menunjukkan bahwa bahkan jika morbiditas antepartum
terkait dengan perbedaan dasar dalam status kesehatan (bias seleksi), ini
hanya dapat menjelaskan sebagian kecilnya kemungkinan hasil kelahiran
bayi yang merugikan bagi wanita dalam perawatan bidan dibandingkan
dengan dokter. Hal ini masuk akal waktu janji lebih lama dan pendekatan
holistik untuk perawatan mungkin telah memungkinkan bidan untuk
mengidentifikasi kondisi pramorbid (yaitu, hipertensi ambang atau anemia)
lebih awal dalam kehamilan dan menerapkan langkah-langkah pencegahan
sebelum kondisi berkembang menjadi morbiditas antepartum.
Implikasi
Temuan studi menunjukkan perlunya kebijakan yang mendukung ketersediaan
dan aksesibilitas kebidanan bagi perempuan dengan SEP rendah. Hal ini
dapat mencakup pemberian insentif kepada bidan untuk menjangkau populasi
rentan dengan memberikan kompensasi kepada bidan untuk waktu tambahan
yang terlibat dalam merawat wanita dengan risiko sosial ekonomi yang lebih
tinggi. Ini juga dapat berarti meningkatkan jumlah bidan yang berpraktik di
provinsi tersebut untuk memenuhi permintaan saat ini, dan melakukan
kampanye kesadaran publik yang ditargetkan untuk mendidik perempuan
dengan SEP rendah tentang pilihan yang didanai pemerintah yang tersedia
dalam perawatan bersalin. Studi masa depan diperlukan untuk mengidentifikasi
atribut asuhan kebidanan mana yang mempengaruhi hasil kelahiran bayi
untuk wanita dengan SEP rendah dan mekanisme (yaitu, fisiologis, psikologis
dan/atau perilaku) yang mendasari hubungan ini. Dalam penelitian kami
perawatan kebidanan dikaitkan dengan kemungkinan terendah dari hasil
kelahiran yang merugikan diikuti oleh GP, kemudian perawatan OB.
Kebidanan antenatal dan praktik dokter umum mungkin memiliki kesamaan
yang lebih besar (berkenaan dengan kesinambungan dalam perawatan,
penyediaan dukungan emosional dan volume intervensi medis) daripada
kebidanan dengan perawatan OB. Oleh karena itu, akan berguna untuk
menganalisis karakteristik praktik umum untuk kebidanan dan perawatan
dokter umum tetapi berbeda dari praktik OB.
Kesimpulan
Studi kami menunjukkan kemungkinan yang lebih rendah dari kelahiran SGA,
PTB dan BBLR untuk wanita dengan SEP rendah di BC yang menerima
kebidanan ante natal versus perawatan yang dipimpin dokter. Karena ini adalah
9
Machine Translated by Google
Akses terbuka
besar, studi berbasis populasi dengan kekuatan studi yang memadai
dan kontrol untuk pembaur, hasil kami dapat digeneralisasi ke negara-
negara sumber daya tinggi lainnya yang menawarkan layanan
kebidanan serupa. Hasil penelitian ini mendukung pengembangan
kebijakan untuk memastikan asuhan kebidanan antenatal tersedia
dan dapat diakses oleh wanita dengan SEP rendah. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan mekanisme yang menghubungkan
asuhan kebidanan antenatal dengan hasil kelahiran yang lebih baik di
antara wanita dengan SEP rendah.
Afiliasi penulis
1
Sekolah Kependudukan dan Kesehatan Masyarakat, Universitas British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Kanada
2 8. Cragin LE. Perbandingan perawatan oleh perawat-bidan dan
Laboratorium Tempat Kelahiran, Departemen Praktek Keluarga, University of British Columbia,
Vancouver, British Columbia, Kanada
3 Ann Arbor: Universitas California, San Francisco, 2002.
Rumah Sakit Kota Saskatoon, Wilayah Kesehatan Saskatoon, Saskatoon, Saskatchewan,
Kanada
4
Departemen Kesehatan Masyarakat dan Epidemiologi, Universitas Saskatchewan,
Saskatoon, Saskatchewan, Kanada
5 prenatal komprehensif untuk wanita berpenghasilan rendah: efek pada berat badan
Departemen Psikologi, Universitas Saskatchewan, Saskatoon, Saskatchewan,
Kanada
Ucapan Terima Kasih Kami berterima kasih kepada Celeste Bickford atas bantuannya dalam
menghubungkan Ekstrak Penelitian dan persiapan data.
Kontributor DNM merancang penelitian, melakukan analisis statistik, menafsirkan hasil,
menyusun naskah awal dan merevisi draf berikutnya.
NM dan PAJ merancang penelitian, meninjau analisis statistik dan menginterpretasikan hasilnya. SV,
MM dan DM berkontribusi pada desain studi dan interpretasi klinis.
UT berkontribusi pada interpretasi. NM, PAJ, SV, MM, DM dan UT meninjau dan merevisi naskah. Semua
penulis menyetujui naskah akhir.
Pendanaan DNM didukung oleh Beasiswa Arthur Smyth dari Fakultas Kedokteran, dan Beasiswa
PhD dari Departemen Kesehatan Masyarakat dan Epidemiologi, Universitas Saskatchewan,
Saskatoon, SK, Kanada. PAJ didukung oleh penghargaan gaji Senior Scholar dari BC Children's
Hospital Research Institute, Vancouver, BC, Kanada.
Penafian Semua kesimpulan, pendapat, dan kesimpulan yang ditarik dalam penelitian ini adalah milik
penulis, dan tidak mencerminkan pendapat atau kebijakan Data Steward.
Sumber pendanaan tidak terlibat dalam penelitian ini; penulis independen dari semua penyandang dana.
Kepentingan yang bersaing Per Mei 2018, DNM telah memberikan layanan konsultasi kepada
Ikatan Bidan BC. Tidak ada penulis lain memiliki kepentingan bersaing untuk menyatakan.
Persetujuan pasien Tidak diperlukan.
Persetujuan etika Universitas Saskatchewan, Badan Etik Penelitian Biomedis (nomor pendaftaran
00001471 dan 00008358) dan Universitas British Columbia, Pusat Kesehatan Anak dan Wanita Dewan
Etika Penelitian BC (nomor pendaftaran H14-01629).
Asal dan tinjauan sejawat Tidak ditugaskan; ditinjau sejawat secara eksternal.
Pernyataan berbagi data Tidak ada data tambahan yang tersedia.
Akses terbuka Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan sesuai dengan
lisensi Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), yang mengizinkan
orang lain untuk mendistribusikan, remix, mengadaptasi, membuat karya ini secara non-
komersial, dan melisensikan karya turunannya pada istilah yang berbeda, asalkan karya asli
dikutip dengan benar, kredit yang sesuai diberikan, setiap perubahan yang dibuat ditunjukkan,
dan penggunaannya non-komersial. Lihat: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
Referensi
1. Blumenshine P, Egerter S, Barclay CJ, dkk. sosial ekonomi
perbedaan dalam hasil kelahiran yang merugikan: tinjauan sistematis. Am J Sebelumnya
Med 2010;39:263–72.
2. McRae DN, Muhajarine N, Stoll K, dkk. Apakah model perawatan terkait dengan hasil
kelahiran bayi di antara wanita yang rentan? Tinjauan pelingkupan perawatan yang
dipimpin bidan versus perawatan yang dipimpin dokter. Kesehatan Masyarakat SSM
2016;2:182–93.
10
3. Benatar S, Garrett AB, Howell E, dkk. Asuhan kebidanan di pusat bersalin
yang berdiri sendiri: alternatif yang aman dan efektif untuk asuhan bersalin
konvensional. Layanan Kesehatan Res 2013;48:1750–68.
4. Visintainer PF, Uman J, Horgan K, dkk. Mengurangi risiko kelahiran dengan berat badan
rendah di antara wanita miskin yang menerima perawatan dari bidan-perawat. J
Epidemiol Kesehatan Masyarakat 2000;54:233–8.
5. Heins HC, Nance NW, McCarthy BJ, dkk. Sebuah percobaan acak perawatan
prenatal perawat-kebidanan untuk mengurangi berat badan lahir rendah. Kebidanan
Ginjal 1990;75(3 Pt 1):341–5.
6. Simonet F, Wilkins R, Labranche E, dkk. Penolong persalinan utama dan hasil kelahiran
di komunitas Inuit terpencil--sebuah "eksperimen" alami di Nunavik, Kanada. J Epidemiol
Kesehatan Masyarakat
2009;63:546–51.
7. Jackson DJ, Lang JM, Swartz WH, dkk. Hasil, keamanan, dan pemanfaatan sumber
daya dalam program pusat kelahiran perawatan kolaboratif dibandingkan dengan
perawatan perinatal berbasis dokter tradisional. Am J Kesehatan Masyarakat
2003;93:999–1006.
dokter kandungan: hasil kelahiran untuk wanita dengan risiko sedang [Ph.D. tesis].
9. Fischler NR, Harvey SM. Pengaturan dan penyedia perawatan prenatal:
hubungan dengan hasil kehamilan di antara wanita berpenghasilan rendah.
Perawatan Kesehatan Wanita Int 1995;16:309–21.
10. McLaughlin FJ, Altemeier WA, Christensen MJ, dkk. Percobaan acak perawatan
lahir bayi. Pediatri 1992;89:128–32.
11. College of Midwives of British Columbia (CMBC), 2013. Model praktik kebidanan:
CMBC http://www.cmbc.bc.ca/pdf.shtml?
Buku-Pegangan-Pendaftar-11-05-Model Praktik Kebidanan (dikutip 22 Apr 2017).
12. Vedam S, Stoll K, Martin K, dkk. Mengubah Persalinan di Dewan Pengarah BC. Skala
Otonomi Ibu dalam Pengambilan Keputusan (MADM): pengembangan yang dipimpin
pasien dan pengujian psikometri dari instrumen baru untuk mengevaluasi pengalaman
perawatan bersalin. PLoS Satu
2017;12:e0171804.
13. College of Midwives of British Columbia (CMBC), 2014. Indikasi untuk diskusi, konsultasi
dan transfer perawatan: CMBC http://
www.cmbc.bc.ca/Registrants-Handbook-12-01-Indications-for Discussion-
Consultation-and-Transfer-of-Care.pdf (dikutip 2 Mei 2017).
14. Layanan Perinatal BC [pencipta] (2016), 2014. Registri data perinatal British
Columbia. Data Penduduk SM [penerbit]. Ekstrak Data. PSBC http://
www.perinatalservicesbc.ca/healthprofessionals/data-surveillance/perinatal-data-
registry . (dikutip 6 April 2017).
15. Program Kesehatan Perinatal British Columbia. Laporan tahunan registri database perinatal
British Columbia. Vancouver, BC: Layanan Perinatal BC, 2007.
16. Kierans W, Kramer M, Wilkins R, dkk. Memetakan hasil kelahiran di British Columbia:
faktor penentu kesehatan yang optimal dan risiko utama perluasan dan pembaruan.
Vancouver, BC: Badan Statistik Vital British Columbia, 2008.
17. Kementerian Kesehatan British Columbia [pencipta] (2016), 2014. File Informasi
Pembayaran Rencana Layanan Medis (MSP). V2. Data Penduduk SM [penerbit].
Ekstrak Data. Depkes. http://www.popdata.bc.ca/data (dikutip 6 Apr 2017).
18. Statistik Kanada. Potongan pendapatan rendah untuk tahun 2008 dan pendapatan rendah
langkah-langkah untuk tahun 2007. Ottawa, ON: Statistics Canada, 2009.
19. Institut Informasi Kesehatan Kanada (CIHI). Terlalu dini, terlalu kecil: profil bayi kecil di
seluruh Kanada. Ottawa, ON: CIHI, 2009.
20. Pemerintah British Columbia, 2015. Rilis informasi: permintaan kebebasan informasi -
HTH-2015-50271 http://www.openinfo.gov.
bc.ca/ibc/search/detail.page?config=ibc&P110=recorduid:HTH
2015-50271&title=FOI%20Request%20-%20HTH-2015-50271 (dikutip 12 Des 2015).
21. SAS Institute Inc. SAS/STAT® 14.3 Panduan Pengguna: Prosedur GEE.
Cary, NC: SAS Institute Inc, 2017.
22. Statistik SM. Indeks sosial ekonomi: indeks area kesehatan lokal:
Pemerintah SM. 2013 https://www2.gov.bc.ca/gov/content/data/
statistik/rakyat-populasi-komunitas/ indeks-profil sosial-ekonomi/indeks-sosial-
ekonomi (dikutip 12 Des 2017).
23. Meng G, Thompson ME, Hall GB. Jalur tingkat lingkungan
penentu sosial-ekonomi dari hasil kelahiran yang merugikan. Int J Health Geogr
2013;12:32.
24. Kementerian Kesehatan British Columbia [pencipta] (2015), 2014.
File Konsolidasi (Pendaftaran MSP & Penagihan Premium). Data Penduduk SM
[penerbit]. Ekstrak Data. Depkes http://www.popdata.bc.ca/
data (dikutip 6 April 2017).
25. Hosmer DW, Lemeshow S, Sturdivant RX. Regresi logistik yang diterapkan.
Hoboken, NJ: Wiley, 2013.
McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220
Machine Translated by Google
26. Vedam S, Stoll K, Rubashkin N, dkk. Dewan Pengarah CCinBC. Indeks Mothers
on Respect (MOR): mengukur kualitas, keamanan, dan hak asasi manusia dalam
persalinan. SSM Kesehatan Masyarakat 2017;3:201–10.
27. Pemerintah SM Program praktek pedesaan: Pemerintah SM;. 2018 https://
www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner professional-resources/physician-
compensation/rural-practice programs. (dikutip 24 Mei 2018).
28. Allen J, Stapleton H, Tracy S, dkk. Apakah uji coba terkontrol secara acak dari
intervensi perawatan bersalin untuk remaja hamil mungkin? Sebuah studi
kelayakan Australia. Metode Med Res BMC 2013;13:138.
29. Sandall J, Soltani H, Gates S, dkk. Model kontinuitas yang dipimpin bidan versus
model perawatan lain untuk wanita yang melahirkan. Pembaruan Sistem Basis
Data Cochrane 2016;4:CD004667.
30. Allen J, Gibbons K, Beckmann M, dkk. Apakah model asuhan maternitas
membuat perbedaan pada hasil kelahiran untuk wanita muda? Sebuah studi
kohort retrospektif. Int J Nurs Stud 2015;52:1332–42.
31. Downe S, Finlayson K, Walsh D, dkk. 'Menimbang dan menyeimbangkan': meta-
sintesis hambatan terhadap perawatan antenatal untuk wanita yang terpinggirkan
di negara-negara berpenghasilan tinggi. BJOG 2009;116:518–29.
32. Partridge S, Balayla J, Holcroft CA, dkk. Pemanfaatan perawatan prenatal yang
tidak memadai dan risiko kematian bayi dan hasil kelahiran yang buruk: a
McRae DN, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e022220. doi:10.1136/bmjopen-2018-022220
Akses terbuka
analisis retrospektif 28.729.765 pengiriman AS selama 8 tahun. Am J Perinatol
2012;29:787–93.
33. Underwood L, Waldie K, D'Souza S, dkk. Sebuah tinjauan dari longitudinal
studi tentang depresi antenatal dan postnatal. Kesehatan Pria Arch Wanita
2016;19:711–20.
34. Rayment-Jones H, Murrells T, Sandall J. Investigasi
hubungan antara model beban kasus kebidanan untuk perempuan yang
kurang beruntung secara sosial dan hasil persalinan menggunakan data rutin--
studi observasional retrospektif. Kebidanan 2015;31:409–17.
35. Liebschutz J, Battaglia T, Finley E, dkk. Mengungkapkan kekerasan pasangan
intim kepada dokter perawatan kesehatan - betapa berbedanya pengaturan ini:
sebuah studi kualitatif. Kesehatan Masyarakat BMC 2008;8:229.
36. Pelayanan Perinatal BC (PSBC). Laporan kebidanan. Pengiriman di SM.
Vancouver, BC: PSBC, 2016.
37. Pelayanan Perinatal BC (PSBC). Laporan Tahunan 2016/17. Vancouver, BC:
PSBC, 2017.
38. Kesehatan Kanada. Pedoman nutrisi prenatal untuk profesional kesehatan:
penambahan berat badan gestasional. Ottawa, ON: Kesehatan Kanada, 2014.
39. Kotelchuck M. Evaluasi Kessner Kecukupan Indeks Perawatan Prenatal dan
Kecukupan Indeks Pemanfaatan Perawatan Prenatal diusulkan. Am J
Kesehatan Masyarakat 1994;84:1414–20.
11