Kelompok 3 Makalah Askep Keperawatan Kritis

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA CONGESTIF HEART FAILURE
(CHF) POST CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG)

Untuk memenuhi tugas Keperawatan Kritis
Oleh :
1. Iga Wardani Bunga Pratiwi - P17211203104
2. Ajeng Ayuningtyas - P17211203106
3. Amalia Anggraeni - P17211203110
4. Diajeng Merinda - P17211204115
5. Silfia Herwin Saputri - P17211204116
6. Fadghom Febrian Dharma R. P17211204117
7. Farizah Innayatul Azizah - P17211204123
8. Fahmi Adriyan - P17211204132
9. Annisa Juliani - P17211204135
10. Sesilia Marsha K - P17211204144
11. Muhammad Rivo Hidayat - P17211204145
12. Sinta Ayu Putri Widodo_P17211204150
Dosen Pembimbing :
Tri Cahyo Sepdianto, S.Kep,Ns, M.Kep, Sp.KMB (TC)
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN & PROFESI
NERS
2022
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-nya. Sehingga saya
dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan Kritis Pada Congestif Heart Failure (Chf)
Post Coronary Artery Bypass Grafting (Cabg) untuk memenuhi tugas Keperawatan Kritis.
Saya ucapkan terima kasih kepada bapak Tri Cahyo Sepdianto, S.Kep,Ns, M.Kep,
Sp.KMB (TC) selaku dosen mata kuliah Keperawatan Kritis Kelas 3C Program Studi Sarjana
Terapan Keperawatan Malang yang telah memberikan tugas makalah ini saya berharap
makalah asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan bagi saya dan
pembaca.
Dalam penyusunan ini saya telah mengerjakan semaksimal mungkin . Saya

mengharap kritik dan saran untuk menyempurnakan tugas ini . Mohon maaf jika terjadi
kesalahan. Demikian makalah asuhan keperawatan ini semoga dapat membantu dan
bermanfaat bagi pembaca .
Malang , 17 Agustus 2022
Kelompok 3
2
DAFTAR ISI
COVER JUDUL ....................................................................................................................................1
KATA PENGANTAR ...........................................................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................................4
1.1 LATAR BELAKANG.......................................................................................................................4
1.2 RUMUSAN MASALAH ..................................................................................................................6
1.3 TUJUAN ...........................................................................................................................................6
1.4 MANFAAT .......................................................................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................8
2.1 KONSEP DASAR PENYAKIT CONGESTIF HEART FAILURE.................................................8
2.2 CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG) .............................................................15
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN ....................................................................................................17
2.4 INTERVENSI KEPERAWATAN .................................................................................................23
2.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ..........................................................................................23
2.6 EVALUASI KEPERAWATAN ....................................................................................................41
BAB III CASE STUDI & PEMBAHASAN.........................................................................................48
3.1 KASUS SEMU ..............................................................................................................................48
3.2 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS .........................................................................................48
3.3 PEMBAHASAN ...........................................................................................................................84
BAB VI PENUTUP .............................................................................................................................88
4.1 KESIMPULAN ..............................................................................................................................88
4.2 SARAN ..........................................................................................................................................89
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................................................90
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Akhir-akhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Kajian epidemiologi
menunjukkan bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan menyertai gagal
jantung. Kondisi tersebut dinamakan faktor resiko. Faktor resiko yang ada dapat
dimodifikasi artinya dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi
dan faktor resiko yang non modifiable yang merupakan konsekuensi genetik yang tak
dapat dikontrol, contohnya ras, dan jenis kelamin (Abdullah,2005).
Gagal jantung adalah symptom yang terdiri dari kelainan struktur atau fungsi jantung.
Jantung tidak dapat memompa sejumlah darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik. Sejumlah respons kompensasi dirangsang untuk mempertahankan cardiac
output, termasuk takikardia yang berlebihan, retensi sodium dan air, vasokonstriksi dan
remodeling jantung (Gorre & Vandekerckhove, 2010). Menurut Mc Murray et al., (2012)
gagal jantung merupakan abnormalitas dari fungsi struktural jantung atau sebagai
kegagalan jantung dalam mendistribusikan oksigen sesuai dengan yang dibutuhkan pada
metabolisme jaringan, meskipun tekanan pengisian normal atau adanya peningkatan
tekanan pengisian.
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler masih menduduki
peringkat yang tinggi, menurut data world healt organitation (WHO) dilaporkan bahwa
sekitar 3000 penduduk Amerika menderita congestif heart failur(CHF). Sedangkan pada
tahun 2005 di jawa tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita
lansia yang berusia 50 tahun, insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia
berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis CHF tidak dapat hidup
lebih dari 5 tahun (Angraini,2009).
Menurut (Udjianti, 2012) Congestive heart failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana
jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering
merespon dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan
dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga
tubuh klien menjadi bengkak (congestive).
4
Gagal jantung kongestif atau Congestif Heart Failure (CHF) adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko CHF akan meningkat pada
orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini
dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit lain, seperti: hipertensi,
penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain.
Congestive Heart Failure masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data
Whorld Health Organization (WHO) pada tahun 2007 dilaporkan CHF mempengaruhi
lebih dari 20 juta pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan pada
umumnya mengenai pasien dengan usia sekitar lebih dari 65 tahun dengan presentase
sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030 WHO
memprediksi bahwa peningkatan penderita CHF mencapai ±23 juta jiwa di dunia.
Dari 34 Provinsi terdapat 1,5% atau sekitar 1.017.290 menderita Congestive Heart
Failure (CHF) atau Gagal Jantung di Indonesia dan tersebar ke seluruh provinsi yang ada
di Indonesia. Prevalensi gagal jantung pada laki-laki lebih tinggi dengan jumlah 510.714
orang, sedangkan perempuan sejumlah 506.576 orang. Adapun jumlah penderita gagal
jantung per Kabupaten/Kota tahun 2018 di Sulawesi Selatan dengan jumlah kasus
sebanyak 33.693 (RISKESDAS, 2018).
Adapun tanda dan gejala yang muncul pada pasien CHF antara lain dyspnea, fatigue
dan gelisah. Congestive Heart Failure merupakan salah satu masalah khas utama pada
beberapa negara industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia (Austaryani,
2012 dalam Didik Aji Asmoro, 2017).
Data rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Pekanbaru pada tahun
2017 terdapat jumlah kasus CHF sebesar 224 kasus dan merupakan penyakit urutan
pertama pada kasus kardiovaskular di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru (Rekam Medis
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru, 2017). Sehubung dengan prevalensi kejadian CHF
masih tinggi yang ditemukan serta masih adanya resiko seperti dampak kematian yang
ditimbulkan akibat CHF maka peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
untuk mengobati, mencegah dan meningkatan kesehatan pasien.
Menurut Amerika Heart Association (AHA) dan Amerika College of Cardiologi
(ACC) mengenai pencegahan dan manejemen penyakit jantung, rehabilitasi jantung
sangat terbukti berguna dan mudah untuk dilakukan pada sindrom koroner akut, Post
Percutaneous Coronary Intervention (PCI), Post Coronary Artery Bypass Grafting
(CABG) dan angina stabil (Kwan G. 2012).
5
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) atau bedah pintas koroner merupakan
salah satu upaya atau tindakan yang di lakukan untuk revaskularisasi pada penderita
penyakit jantung koroner. Upaya ini bertujuan untuk mengatasi berkurang atau
terhambatnya aliran arteri koroner akibat adanya penyempitan bahkan penyumbatan ke
otot jantung dengan memberikan aliran darah baru ke otot jantung yang mengalami
gangguan pembuluh suplai darah akibat tersumbatnya aliran darah koroner.
Berdasarkan uraian diatas, agar dapat memberikan asuhan keperawatan secara
maksimal dan optimal kita diperlukan pemahaman tentang konsep dasar penyakit CHF
dan proses keperawatannya. Penulis termotivasi untuk membahas lebih lanjut mengenai
konsep dasar penyakit Congestif Heart Failure (CHF) dan asuhan keperawatan kritis
pada Congestif Heart Failure (CHF) Post Coronary Artery Bypass Grafting (CABG).
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah dalam
makalah tugas ini adalah “Bagaimana asuhan keperawatan kritis pada pasien Congestif
Heart Failure (CHF) Post Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)?”.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk menjelaskan konsep dasar penyakit Congestif Heart Failure (CHF) dan asuhan
keperawatan kritis pada pasien Congestif Heart Failure (CHF) Post Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG).
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui tentang konsep dasar penyakit Congestif Heart Failure (CHF).
2. Untuk mengetahui tentang Coronary Artery Bypass Grafting (CABG).
3. Untuk mengetahui tentang konsep dasar asuhan keperawatan kritis pada pasien
Congestif Heart Failure (CHF) Post Coronary Artery Bypass Grafting (CABG).
4. Untuk mengetahui tentang studi kasus dan pembahasan asuhan keperawatan kritis
pada pasien Congestif Heart Failure (CHF) Post Coronary Artery Bypass Grafting
(CABG).
1.1 Manfaat
1. Manfaat bagi mahasiswa
6
Makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan informasi
mengenai konsep dasar penyakit Congestif Heart Failure (CHF) dan asuhan
Bypass Grafting (CABG).
2. Manfaat bagi institusi
Makalah ini diharapkan dapat menjadi salah satu literatur mengenai konsep
dasar penyakit Congestif Heart Failure (CHF) dan asuhan keperawatan kritis pada
pasien Congestif Heart Failure (CHF) Post Coronary Artery Bypass Grafting
(CABG).
3. Manfaat bagi peneliti
Makalah ini diharapkan mampu memberikan informasi dan menambah
wawasan mengenai konsep dasar penyakit Congestif Heart Failure (CHF) dan asuhan
Bypass Grafting (CABG)
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Penyakit Congestif Heart Failure (CHF)
2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Janting
A. Anatomi Jantung
Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan saluran limfe.
Jantung merupakan organ pemompa besar yang memelihara peredaran melalui
seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung. Vena membawa darah ke jantung.
kapiler menggabungkan arteri dan vena, terentang diantaranya dan merupakan jalan
lalu lintas antara makanan dan bahan buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas
dalam cairan ekstraseluler dan interstisial.
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga, basisnya diatas,
dan puncaknya dibawah. Aspeknya (puncaknya) miring kesebelah kiri. Berat jantung
kira-kira 300 gram
Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, anrara kedua paru-pari dan
dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri daripada ke kanan
Lapisan Jantung: terdiri atas 3 lapisan yaitu:
1. Epicardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang sama dengan
perikardiym visceral
2. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang berperan dalam
menentukan kekuatan kontraksi.
3. Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel yang
melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung jantung.
Katup jantung: berfungsi untuk mempertahankan aliran darah searah melalui bilik
jantung. Ada 2 jenis katup, yaitu katup atrioventricular dan katup semilunar
1. Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel. Katup ini
memungkinkan darah mengalir dari masing –masing atrium ke ventrikel saat
diastole ventrikel dan mencegah aliran balik ke atrium saat sistole ventrikel. Katup
8
atrioventrikuler ada dua, yaitu katup triskupidalis dan katup biskuspidalis. Katup
triskupidalis memiliki 3 buah daun katup yang terletak antara atrium kanan dan
ventrikel kanan. Katup biskuspidalis atau katup mitral memiliki 2 buah dauh katup
dan terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri.
2. Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari ventrikel.
Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan dan arteri pulmonaris disebut
katup semilunar pulmonal. Katup yang membatasi ventrikel kiri dan aorta disebut
katup semilunar aorta. Adanya katup ini memungkinkan darah mengalir dari
masing-masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama systole ventrikel
dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu systole diastole ventrikel
Ruang jantung jantung: jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan, atrium
kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling
berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Antara organ
kanan dan kiri dipisahkan oleh septum
B. Fisiologi Jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung. Dalam
bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi bersamaan kedua atrium,
yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua
ventrikel.
Siklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan relaksasi. Satu
kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat ventrikel kontraksi) dan satu
periode diastole ( saat ventrikel relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan
depolarisasi spontan sel pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan
relaksasi ventrikel.
Pada siklus jantung, sistole(kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel sehingga
ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari ventrikel ke arteri. Kontraksi
atrium akan diikuti relaksasi atrium dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi
ventrikel menekan darah melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan
menutupnya. Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis.
Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel kemudian
relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium dan siklus kembali.
Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama satu menit.
Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut jantung permenit dan stroke volume. Isi
sekuncup ditentukan oleh :
9
1) Beban awal (pre-load)
a) Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri jantung memanjang
atau meregang sampai akhir diastole. Pre-load adalah jumlah darah yang
berada dalam ventrikel pada akhir diastole.
b) Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini tergantung pada
pengambilan darah dari pembuluh vena dan pengembalian darah dari
pembuluh vena ini juga tergantung pada jumlah darah yang beredar serta
tonus otot
c) Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut miokardium.
d) Dalam keadaan normal sarkomer (unit kontraksi dari sel miokardium) akan
teregang 2,0 μm dan bila isi ventrikel makin banyak maka peregangan ini
makin panjang.
e) Hukum frank starling : semakin besar regangan otot jantung semakin besar
pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar pula curah jantung. pada
keadaan pre-load terjadi pengisian besar pula volume darah yang masuk
dalam ventrikel.
f) Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 μm. Dalam keadaan
tertentu apabila peregangan sarkomer melebihi 2,2 μm, kekuatan kontraksi
berkurang sehingga akan menurunkan isi sekuncup.
2) Daya Kontraksi
a) Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap curah jantung,
makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan ventrikel.
b) Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium, keseimbangan
elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium, dan keadaan konduksi jantung.
3) Beban Akhir
a) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan ventrikel selama
kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ventrikel melalui katup semilunar
aorta
b) Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah perifer dan ukuran
pembuluh darah. Meningkatnya tahanan perifer misalnya akibat hipertensi
artau vasokonstriksi akan menyebabkan beban akhir.
c) Kondisi yang menyebabkan beban akhir meningkat akan mengakibatkan
penurunan isi sekuncup
10
d) Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah ±70ml sehingga
curah jantung diperkirakan ±5 liter. Jumlah ini tidak cukup tetapi
dipengaruhi oleh aktivitas tubuh.
e) Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot, stress,
peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah makan, sedang kan saat
tidur curah jantung akan menurun.
2.1.2 Pengertian
CHF adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh
sesak napas dan fatik ( saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebab kan oleh
kelainan struktur dan fungsi jantung. CHF dapat disebabkan oleh gangguan yang
mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi distolik) dan
atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik).(Sudoyo Aru,dkk 2009).
CHF adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan
sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan pengisian vena normal
(Arif Muttaqin.2009)
CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam
memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen
secara adekuat. CHF merupakan suatu keadaan dimana patologisnya yaitu kelainan
fungsi jantung yang menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan darah yang pada umumnya untuk metabolisme jaringan.
Gangguan fungsi jantung dan metode-metode bantuan sirkulasi ditinjau dari efek-
efeknya terhadap 3 perubahan penentu utama dari fungsi miokardium yaitu Preload,
Afterload dan kontraktilitas miokardium (Udjianti, 2010 ; Ruhyanudin, 2007 )
CHF adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak
mampu memenuhi kebutuhan darah untuk matabolisme jaringan (Price, 2010).
2.1.3 Patofisiologi
Bila cadangan jantung untuk berespons terhadap stress tidak adekuat dalam
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka jantung gagal untuk melakukan
tugasnya sebagai pompa, akibatnya terjadilah CHF. Jika reverasi jantung normal
mengalami kepayahan dan kegagalan , respon fisiologis tertentu pada penurunan
curah jantung adalah penting. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital tetap normal. Terdapat empat mekanisme respons
primer terhadap CHF meliputi:
1. Meningkatnya aktivitas adregenik simpatis
11
2. Meningkatnya beban awal akibat aktivasi nerohormon.
3. Hipertrofi ventrikel.
4. Volume cairan berlebih
Keempat respon ini adalah upaya untuk mempertahankan curah jantung pada
tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini dan pada keadaan
istirahat. Tetapi, kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung bisanya
tampak pada saat beraktivitas. Dengan berlanjutnya CHF, maka kompensasi akan
menjadi semakin kurang efektif.
1) Meningkatnya Aktivitas Adrenergik Simpatis
Menurunnya volume sekucup pada gagal jantung akan mem bangkitkan
respon simpatis kompensatoris. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis
merangsang pengeluaran katekolamin dari saraf- saraf adrenergik jantung dan
medula adrenal. Denyut jantung akan meningkat secara maksimal untuk
mempertahankan curah jantung. Arteri perifer juga melakukan vasokonstriksi
untuk menstabilkan tekanan arteri dan redistribusi volume darah dengan
mengurangi aliran darah ke organ- organ yang rendah metabolismennya seperti
kulit dan ginjal.
Hal ini bertujuan agar perfusi ke jantung dan otak dapat dipertahankan.
Venokonstriksi akan meningkatkan aliran balik vena ke sisi kanan jantung, untuk
selanjutnya menambah kekuatan konstraksi sesuai dengan hukum starling. Pada
keadaan CHF, baroreseptor diaktivasi sehingga menyebabkan peningkatan
aktivitas simpatis pada jantung, ginjal, dan pembuluh darah perifer. Angiotensin II
dapat meningkatkan aktivitas simpatis tersebut. Aktivitas system saraf simpatis
yang berlebihan menyebabkan peningkatan kadar noradrenalin plasma, yang
selanjutnya akan menyebabkan vasokonstriksi, takikardia, serta retensi garam dan
air. Aktivitas simpatis yang berlebihan juga dapat menyebabkan nekrosis sel otot
jantung. Perubahan ini dapat dihubungkan dengan observasi yang menunjukkan
bahwa penyimpanan norepinefrin pada miokardium menjadi berkurang pada gagal
jantung kronis.
2) Peningkatan Beban Awal Melalui Sistem RAA
Aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron (RAA) menyebabkan retensi
natrium dan air oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel, dan regangan serabut.
Peningkatan beban awal ini akan menambah kontraktilitas miokardium sesuai dengan
hukum Starling. Mekanisme pasti yang mengakibatkan aktivasi sistem RAA pada
12
gagal jantung masih belum jelas. Sistem RAA bertujuan untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit yang adekuat serta mempertahankan tekanan
darah.
Renin merupakan enzim yang disekresikan oleh sel-sel juxtaglomelurus, yang
terletak berbatasan dengan arteriol renal aferen dan bersebelahan dengan makula
densa pada tubulus distal. Renin merupakan enzim yang mengubah angiotensinogen
(sebagian besar berasal dari hati) menjadi angiotensin I.
Angiotensin converting enzyme (ACE) yang terikat pada membran plasma sel
endotel akan memecahkan dua asam amino dan angiotensin I untuk membentuk
angiotensin II. Angiotensin II memiliki beberapa fungsi penting untuk memelihara
homeostatis sirkulasi yaitu merangsang konstriksi arteriol pada ginjal dan sirkulasi
sistemis, serta mereabsorbsi natrium pada bagian proksimal nefron. Angiotensin II
juga mentimulasi korteks adrenal untuk mensekresi aldosteron, yang akan
merangsang reabsorpsi natrium (dalam pertukaran dengan kalium) pada bagian distal
dari nefron, serta diusus besar, kelenjar air ludah dan kelenjar keringat. Renin
disekresi pada keadaan menurunnya tekanan darah, kekurangan natrium dan
peningkatan aktivitas simpatis ginjal (Stephen G. Ball et al., 1996).
Angiotensin I sebagian besar diubah di paru-paru menjadi angiotensin II, suatu
zat presor yang paten oleh angiotensin converting enzyme (ACE). ACE juga dapat
memecah bradikinin dan bekerja pada sejumlah peptide lain. Angiotensin II dipecah
secara cepat oleh enzim non-spesifik yang disebut angiotensinase. Angiotensin II
memegang peran utama dalam SRAA karena meningkatkan tekanan darah dengan
beberapa macam cara seperti: vasokonstriksi, retensi garam dan cairan serta
takikardia.
Peptida natriuretik atrial (PNA) disekresikan oleh jantung kemudian masuk
kedalam sirkulasi. Sekresinya terutama dipengaruhi oleh peningkatan pada dinding
atrium atau vertikel, biasanya akibat peningkatan tekanan atrium dan vertikel. PNA
menyebabkan dilatasi dari arteri yang mengalami konstriksi akibat neurohormon lain
serta meningkatkan ekresi garam dan air.
3) Hipertrofi Ventrikel
Respons terhadap kegagalan jantung lainnya adalah hipertrofi ventrikel atau
bertambahnya ketebalan dinding vertikel. Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer
dalam sel-sel miokardium, bergantung pada jenis beban hemodinamil yang
mengakibatkan gagal jantung. Sarkomer dapat bertambah secara paralel atau serial.
13
Sebagai contoh, suatu beban tekanan yang ditimbulkan oleh adanya stenosis aorta,
akan disertai penambahan ketebalan dinding tanpa penambahan ukuran ruang di
dalamnya. Respon miokardium terhadap beban volume seperti pada regugistasi aorta,
ditandai dengan dilatasi dan bertambahannya ketebalan dinding. Kombinasi ini
diduga merupakan akibat dari bertambahnya jumlah sarkomer yang tersusun secara
serial.
4) Volume cairan berlebih
Remodelling jantung terjadi agar dapat menghasilkan volume sekuncup yang
besar. Karena setiap sarkomer mempunyai jarak pemendekan puncak yang terbatas,
maka peningkatan volume sekuncup dicapai dengan peningkatan jumlah sarkomer
seri, yang akan menyebabkan peningkatan volume vetrikel. Pelebaran ini
membutuhkan ketegangan dinding yang lebih besar agar dapat menimbulkan tekanan
intravertikel yang sama sehingga membutuhkan peningkatan jumlah miofibril paralel.
Sebagai akibatnya, terjadi peningkatan ketebalan dinding vertikel kiri. Jadi volume
cairan berlebih menyebabkan pelebaran ruang dan hipertrofi eksentik.
2.1.4 Etiologi
Faktor-faktor yang mengganggu pengisian vertikel seperti stenosis katup
atrioventrikularis dapat menyebabkan gagal jantung. Keadaan-keadaan seperti
pericarditis konstritif dan temponade jantung mengakibatkan gagal jantung melalui
gabungan efek seperti gangguan pada pengisian vertikel dan ejeksi ventrikel. Dengan
demikian jelas sekali tidak ada satupun mekanisme fisiologis atau gabungan berbagai
mekanisme yang bertanggung jawab atas terjadinya gagal jantung; efektivitas jantung
sebagai pompa dapat dipengaruhi oleh berbagai gangguan patofisiologis. Faktor-
faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui penurunan sirkulasi
yang mendadak dapat berupa aritmia,infeksi, sistemis,infeksi paru-paru, dan emboli
paru.
2.1.5 Manifestasi klinis
1. Kriteria major
a. Proksimal nocturnal dyspnea
b. Distensia vena leher
c. Ronki paru
d. Kardiomegali
e. Edema paru akut
f. Gallop S3
14
g. Peninggian vena jugularis
h. Refluks hepatojugular
2. Kriteria minor
a. Edema ekstermitas
b. Batuk malam hari
c. Dipnea d’effort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
f. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
g. Takikardia (>120/menit)
3. Major atau minor
Penurunan BB ≥ 4.5 kg dalam 5 hari pengobatan diangnosa gagal jantung
ditegakan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor (Sudoyo Aru,dkk
2009).
2.1.6 Klasifikasi
Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA)
1. Kelas I : Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan atau dispnea.
2. Kelas II : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat , tetapi aktifitas
fisik biasa menyebabkan keletihan atau dyspnea.
3. Kelas III : keterbatasan nyata aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan
saat istirahat.Jika aktivitas fisik di lakukan, gejala meningkat.
4. Kelas IV : Tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi akut gagal jantung meliputi :
1. Edema paru
2. Gagal ginjal akut
3. Aritmia
Komplikasi kronis meliputi :
1. Intoleransi terhadap aktivitas
2. Gangguan ginjal
3. Kakeksia jantung
15
4. Kerusakan metabolik dan Tromboembolisme
2.2 Coronary artery bypass grafting (CABG)

2.2.1 Pengertian CABG
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan salah satu penanganan intervensi dari
Penyakit Jantung Koroner, dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang
mengalami penyempitan atau penyumbatan (Feriyawati, 2005).
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) atau bedah pintas koroner merupakan salah
satu upaya atau tindakan yang di lakukan untuk revaskularisasi pada penderita penyakit
jantung koroner. Upaya ini bertujuan untuk mengatasi berkurang atau terhambatnya aliran
arteri koroner akibat adanya penyempitan bahkan penyumbatan ke otot jantung dengan
memberikan aliran darah baru ke otot jantung yang mengalami gangguan pembuluh suplai
darah akibat tersumbatnya aliran darah koroner.
2.2.2 Tujuan Pemasangan CABG
Pengobatan penyakit jantung adalah untuk memaksimalkan curah jantung. Melaui
pembedahan, ini dapat di lakukan dengan memperbaiki fungsi otot miokardia dan aliran
darah melaui tandur bypass arteri koroner (CABG) dan atau penggantian katup yang rusak.
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) bertujuan untuk mengatasi terhambatnya aliran
artery coronaria akibat adanya penyempitan bahkan penyumbatan ke otot jantung.
2.2.3 Etiologi
Operasi CABG merupakan salah satu penanganan penyakit jantung koroner. Penyakit
jantung koroner disebabkan oleh hal – hal sebagai berikut :
1. Faktor yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, riwayat keluarga dan ras.
2. Faktor yang dapat diubah :
 Mayor : peningkatan lipid serum, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa,
giet tinggi lemak jenuh, kolesterol, dan kalori.
 Minor : gaya hidup yang kurang bergerak, stress dan tipe kepribadian.
2.2.4 Patofisiologi
Faktor – faktor risiko Terdapat plak pada dinding

aterosklerosis arteri koroner
Kolesterol, merokok, obesitas, Penyempitan lumen arteri,

hipertensi, hipertensi, DM, gaya hidup ruptur plak, trombosis,
spasme arteri
16
Lapisan endotel pembuluh arteri koroner yang normal akan mengalami kerusakan
oleh adanya faktor risiko antara lain : hipertensi, asap rokok, diet, diabetes melitus,
hiperkolesterolemia, obesitas, merokok, dan kepribadian. Akibat kerusakan endotel tersebut
maka terbentuk plak atherosklerosik pada dinding arteri koroner. Plak tersebut
mengakibatkan penyempitan arteri, ruptur plak, trombosis dan spasme arteri. Kemudian
terjadi penyumbatan arteri koronaria. Sehingga perlu dilakukannya operasi CABG (Coronary
Artery Bypass Grafth).
2.2.5 Indikasi CABG
Pasien penyakit jantung koroner yang dianjurkan operasi bypass adalah
mereka yang hasil katerisasi jantung ditemukan adanya :
1. Penyempitan > 50% dari arteri koroner kiri utama (left main disease), atau
mean left equivalent yaitu penyempitan menyerupai left main arteri misalnya
ada penyempitan dibagian proksimal dari arteri anterior desenden dan arteri
sirkumflex.
2. Penderita dengan 3 vessel disease yaitu tiga arteri koroner semuanya
mengalami penyempitan sehingga menyebabkan fungsi jantung mulai
menurun (ejection fraction < 50%).
3. Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent. Penyempitan 1 atau 2
pembuluh namun pernah mengalami henti jantung. Anatomi pembuluh darah
sesuai untuk operasi bypass.
2.2.6 Kontraindikasi CABG
Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) yang tidak dianjurkan untuk
operasi bypass adalah usia lanjut, fungsi ventrikel kiri jelek (< 30%), struktur
arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung.
17
2.2.7 Komplikasi
Komplikasi operasi bypass yang sering terjadi adalah pendarahan, infeksi
pada sternum, serangan jantung atau gangguan irama sampai pasien
meninggal, gangguan pernapasan.
2.3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap
masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI
adalah :
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik :
Kriteria Mayor
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif : PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH
arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Kriteria Minor
1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola nafas
abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : Inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
Penyebab : Hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Dipsnea
2) Objektif : penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang,
pola nafas abnormal
Kriteria minor
1) Subjektif : Ortopnea
2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter
18
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas
vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait: Trauma Thorax
c. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Definisi : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab : Perubahan preload, perubahan afterload dan/atau perubahan
kontraktilitas
Kriteria mayor
1) Subjektif : Lelah
2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure
(CVP) meningkat/menurun
Kriteria minor
1) Subjektif : -
2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary artery
wedge pressure (PAWP) menurun
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
d. Nyeri Akut (D.0077)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambatberintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : Agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
Kriteria mayot
1) Subjektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur
Kriteria minor
1) Subjektif : -
2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menaik diri, berfokus pada diri sendiri,
diaphoresis
Kondisi klinis terkait: Cedera Traumatis
19
e. Hypovolemia (D.0022)
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler
Penyebab : Gangguan mekanisme regulasi
Kriteria mayor
1) Subjektif : Ortopnea, dyspnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
2) Objektif : Edema anasarca dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meingkat, refleks
hepatojugular (+)
Kriteria minor
1) Subjektif : -
2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan, hepatomegali,
kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
f. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat
menggangu metabolisme tubuh
Penyebab : Penurunan aliran arteri dan/atau vena
Kriteria mayor
1) Subjektif : -
2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak
teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit menurun.
Kriteria minor
1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi intermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle brakial <0,90, bruit
femoralis
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Congestif
g. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab : Kelemahan
Kriteria mayor :
20
1) Subjektif : Mengeluh lelah
2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Kriteria minor
1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, merasa lemah
2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran
EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas, gambaran EKG menunjukkan
iskemia,sianosis
Kondisi Klinis terkait: Gagal Jantung Kongstif
h. Ansietas (D.0080)
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab : kurang terpapar informasi
Batasan karakteristik
Kriteria mayor
1) Subjektif: : Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor
1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak berdaya
2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar, kontak mata
buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
i. Defisit nutrisi (D.0019)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Penyebab : ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis (mis:
stress, keengganan untuk makan).
Kriteria mayor
1) Subjektif : -
2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10 % dibawah rentang ideal
Kriteria minor
21
1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu
makan menurun.
2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan
lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok
berlebihan, diare.
j. Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)
Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen)
Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar informasi
tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
22
2.4 Intervensi Keperawatan
Dx. keperawatan Intervensi
1.Gangguan (Pemantauan Respirasi I.01014)

pertukaran gas  Monitor frekuensi irama, kedalaman dan upaya nafas
b.d perubahan  Monitor pola nafas
membran  Monitor kemampuan batuk efektif
alveolus-kapiler  Monitor nilai AGD
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur
2.Pola nafas (Manajemen jalan nafas I.01011)
tidak efektif b.d  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
hambatan upaya  Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, mengi, Wheezing,
nafas (mis: ronkhi)
nyeri saat  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
bernafas)  Posisikan semi fowler atau fowler
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilato, ekspetoran, mukolitik, jika
perlu.
23
3.Penurunan curah (Perawatan jantung I.02075)
jantung b.d perubahan  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
preload / perubahan  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
afterload / perubahan  Monitor intake dan output cairan
kontraktilitas  Monitor keluhan nyeri dada
 Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika perlu
 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
4.Nyeri akut b.d gen (Manajemen nyeri I.08238)

penedera fisiologis (Mis:  Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
Iskemia) nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5.Hipervolemia (Manajemen hipervolemia I.03114)

b.d gangguan  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis:
mekanisme regulasi ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP meningkat,suara
nafas tambahan)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor efek samping diuretik (mis : hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
 Batasi asupan cairan dan garam
 Anjurkan melapor haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi pemberian diuretic
24
6.Perfusi (Perawatan sirkulasi I.02079)
perifer tidak  Periksa sirkulasi perifer(mis:nadi perifer,edema,pengisian
efektif b.d kapiler, warna,suhu)
penurunan  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
aliran arteri  Lakukan hidrasi
dan/atau vena  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
 Informasikan tanda dan gejala darurat
5 yanng harus dilaporkan.
7.Intoleran (Manajemen energi I.050178)
si aktifitas  Monitor kelelahan fisik dan emosional
b.d  Monitor pola dan jam tidur
kelemahan  Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
 Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
8. Ansietas (Terapi reduksi I.09314)

b.d kurang  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
terpapar  Pahami situasi yang membuat ansietas
informasi  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang teang dan meyakinkan
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap menemani pasien, jika
perlu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
25
9.Defisit nutrisi (Manajemen gangguan makan I.03111)
b.d  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan
ketidakmampua kalori
n mencerna  Timbang berat badan secara rutin
makanan,  Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi
faktor pemicu pengeluaran makanan (mis:pengeluaran yang
psikologis disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
(mis:stress,keen  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan
g ganan untuk kalori dan pilihan makanan
makan)
10.Resiko (Edukasi Edema I.12370)
gangguan  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
integritas kulit informasi
d.d kelebihan  Persiapkan materi dan media edukasi (mis: formulir balance
volume cairan cairan)
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Jelaskan tentang defenisi, tanda, dan gejala edema
 Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema
 Intruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali
definisi, penyebab, gejala dan tanda, penanganan dan
pencegahan edema.
26
2.5 Implementasi Keperawatan
27
Hari Ke DX.Kep Tindakan Keperawatan Paraf
1 penurunan curah a. Mengkaji adanya nyeri dada

jantung b/d b. Mencatat adanya bradikakardi, penurunan
penurunan TD pada pasien.
kontraksi c. Memonitor status kardiovaskuler : irama
ventrikel jantung, tekanan darah.
d. Memonitor status pernafasan pasien
e. memonitor balance cairan
f. mengatur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
g. memonitor adanya dispnea, Kelelahan.
h. Menganjurkan untuk menurunkan stres.
i. Memonitor suhu dan sianosis perifer
j. Memberikan obat sesuai order dokter
Clopidogril 1x 75 mg, candesartan 1x16 mg
Gangguan
a. mengauskultasi suara nafas, mencatat
pertukaran gas
adanya suara tambahan seperti ronki
b/d edema paru
b. menganjurkan pasien nafas dalam
c. mengatur posisi semi fowler untuk
mengurangi dipsneu
d. memonitor respirasi dan status O2
e. memonitor rata-rata, kedalaman, dan usaha
respirasi
memonitor pola nafas : takipneu
g. mengobservasi hasil pemeriksaan foto
thoraks.
h. mengauskultasi suara nafas
i. mengobservasi aliran O2
f. memberikan therapy O2 binasal 4 liter
kelebihan a. mempertahankan catatan intake output yang

volume cairan akurat
Berhubungan b. memonitor hasil Hb yang sesuai dengan
dengan retensi retensi cairan (BUN, Hematokrit, Osmolaritas
natrium dan air urine)
c. memonitor vital
28 sign, memonitor indikasi
retensi
d. mengkaji luas dan lokasi edema
e. memonitor status nutrisi, diet DJ 1800 kkal
i. menentukan kemungkinan faktor
risiko dari ketidakseimbangan cairan
j. memonitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung.
2 penurunan curah a. mengevaluasi adanya nyeri dada
jantung b/d (intensitas, lokasi, durasi, frekuensi)
penurunan kontraksi b. mencatat adanya tanda dan gejala
ventrikel penurunan cardiac output
c. memonitor status kardiovaskuler
d. memonitor status pernafasan yang
menandakan Heart Failure
f. memonitor adanya perubahan nadi dan
tekanan darah
g. mengatur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
h. memonitor adanya dispnea, ortopnea, dan
takipnea
i. menganjurkanuntuk menurunkan stres.
Gangguan
a. memposisikan pasien semi
pertukaran gas b/d
fowler untuk
edema paru
memaksimalkan ventilasi
b. mengauskultasi suara nafas
c. mencatat adanya suara nafas tambahan
d. memonitor respirasi dan status O2,
e. mempertahankan kepatenan jalan nafas
f. mengatur peralatan oksigen dengan
pemberian 02 binasal 4 liter/i
g. memonitor aliran oksigen
h. mempertahankan posisi pasien
i. mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi,
j. memonitor adanya kecemasan
k. mengajarkan teknik nafas
dalam untuk memaksimalkan
ventilasi.
kelebihan a. mempertahankan catatan intake output
volume cairan yang akurat
b/d retensi b. memonitor hasil Hb yang sesuai
29
natrium dan air dengan retensi cairan (BUN,
73
30
intake cairan dan eliminasi
i. menentukan kemungkinan faktor risiko dari
ketidakseimbangan cairan
e. memonitor tekanan darah orthostatik dan
penurunan b. mencatat adanya tanda dan gejala
kontraksi penurunan cardiac output
ventrikel c. memonitor status kardiovaskuler
tekanan darah
g. mengatur periode latihan dan istirahat untuk
takipnea
i. menganjurkan untuk menurunkan stres.
Gangguan a. memposisikan pasien semi fowler untuk
pertukaran gas memaksimalkan ventilasi
b/d edema paru b. mengauskultasi suara nafas
c. mencatat adanya suara nafas
tambahan
e. mempertahankan kepatenanjalan nafas
31
i. mengobservasi adanya tanda- tanda
hipoventilasi,
j. memonitor adanya
kecemasan
k. mengajarkan teknik nafas dalam
untuk memaksimalkan ventilasi
kelebihan a. intake output yang akurat
volume cairan b. memonitor hasil Hb yang sesuai dengan
b/d retensi retensi cairan (BUN, Hematokrit, Osmolaritas
natrium dan air urine)
c. memonitor vital sign, memonitor indikasi
retensi
e. memonitor status nutrisi
f. pemberian inj lasix 1x 20 gram
g. melakukan kolaborasi dengan dokter jika
tanda cairan berlebihan muncul
32
memburuk
h. menentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
i. menentukan kemungkinan faktor risiko
dari ketidakseimbangan cairan
penurunan b. mencatat adanya tanda dan gejala
kontraksi penurunan cardiac output
tekanan darah
takipnea
i. menganjurkan untuk menurunkan stres.
Gangguan
a. memposisikan pasien semi fowler untuk
pertukaran gas
memaksimalkan ventilasi mengauskultasi
b/d edema paru
suara nafas
b. mencatat adanya suara nafas tambahan
c. memonitor respirasi dan status O2,
d. mempertahankan kepatenan jalan nafas

e. mengatur peralatan oksigen dengan
33
f. memonitor aliran oksigen
g. mempertahankan posisi pasien
h. mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi,
i. memonitor adanya kecemasan
j. mengajarkan teknik nafas dalam untuk
b/d retensi b. memonitor hasil Hb yang sesuai dengan
natrium dan air retensi cairan (BUN, Hematokrit,
Osmolaritas urine
retensi\
tanda cairan berlebihan muncul memburuk
34
i. menentukan kemungkinan factor risiko dari
5 penurunan curah a. mengevaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
jantung b/d lokasi, durasi, frekuensi)
penurunan b. mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
kontraksi cardiac output
ventrikel c. memonitor status
kardiovaskuler
tekanan darah
takipnea
Gangguan
a. memposisikan pasien semi fowler
pertukaran gas
untuk
b/d edema paru
mencatat adanya suara nafas tambahan
e.
mempertahankan kepatenan jalan nafas
f.
mengatur peralatan oksigen dengan
35
g.
memonitor aliran oksigen
h.
mempertahankan posisi pasien
i.
mengobservasi adanya tanda- tanda
hipoventilasi,
j.
memonitor adanya
kecemasan
k.
mengajarkan teknik nafas dalam
untuk memaksimalkan ventilasi.
kelebihan
a. mempertahankan catatan intake output yang
volume cairan
akurat
b/d retensi
b. memonitor hasil Hb yang sesuai dengan
natrium dan air
retensi cairan (BUN, Hematokrit, Osmolaritas
urine)
retensi
i. menentukan kemungkinan faktor
36
risiko dari ketidakseimbangan
cairan
6 penurunan a. mengevaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
curah jantung lokasi, durasi, frekuensi)
b/d penurunan b. mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
kontraksi cardiac output
tekanan darah
takipnea
Gangguan
a. memposisikan pasien semi fowler untuk
pertukaran gas
b/d edema
paru
c. mencatat adanya suara nafas tambahan
e. mempertahankan kepatenan jalan nafas
37
i. mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi,
j. memonitor adanya kecemasan
k. mengajarkan teknik nafas dalam
untuk memaksimalkan ventilasi.
b/d retensi b. memonitor hasil Hb yang sesuai dengan
natrium dan retensi cairan (BUN, Hematokrit,
air Osmolaritas urine)
retensi
i. menentukan kemungkinan faktor risiko dari
38
2.6 Evaluasi Keperawatan
Hari Ke Diagnosa Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
1 penurunan curah jantung S : pasien mengatakan tubuh masih
b/d penurunan kontraksi terasa lemah
ventrikel O : pasien tampak pucat, akral teraba dingin,
TD : 100/70, N: 60x/i
A : masalah blm teratasi P :
intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran S : pasien mengatakan nafas masih terasa
gas b/d edema paru sesak
O : pasien tampak masih sesak
RR : 24 x/I, PCO2: 30 mmol/L A :

masalah blm teratasi
P : intervensi dilanjutkan
kelebihan volume S : pasien mengatakan kaki masih
cairan b/d retensi bengkak dan sulit digerakkan
natrium dan air O : edema pada kedua tungkai bawah, urin
800 cc/hari, warna kecoklatan.
2 penurunan curah jantung S : pasien mengatakan tubuh masih terasa
b/d penurunan kontraksi lemah
ventrikel O : pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD : 100/70, N: 60x/i A :

masalah blm teratasi
O : pasien tampak masih sesak RR :
24 x/i
39
A : masalah blm teratasi
40
penurunan curah jantung S : pasien mengatakan tubuh masih terasa
ventrikel O : pasien tampak pucat, akral teraba
dingin, TD : 100/80, N: 62x/i
26 x/i
3 penurunan curah jantung S : pasien mengatakan tubuh masih terasa
dingin, TD : 100/80, N: 61x/i
23 x/i
41
natrium dan air O : edema pada kedua tungkai bawah, urin 800
cc/hari, warna kekuningan.
4 penurunan curah jantung S : pasien mengatakan tubuh masih
b/d penurunan kontraksi terasa lemah
dingin, TD : 110/70, N: 65x/i
A : masalah teratasi sebagian P :
42
Gangguan pertukaran gas b/d S : pasien mengatakan sesak mulai berkurang
edema paru O : pasien tampak tenang, sesak tampak mulai
berkurang
RR : 22 x/i
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi
dilanjutkan
kelebihan volume S : pasien mengatakan bengkak pada kaki mulai
cairan b/d retensi natrium berkurang.
dan air O : edema pada kedua tungkai bawah mulai berkurang ,
piting edema >3 detik, urin 1000 cc/hari, warna
kekuningan .
A : masalah blm teratasi P : intervensi
dilanjutkan
5 penurunan curah jantung b/d S : pasien mengatakan tubuh masih terasa lemah
penurunan kontraksi ventrikel O : pasien tampak pucat, akral teraba dingin, TD :
110/70, N: 65x/i
dilanjutkan
Gangguan pertukaran gas b/d S : pasien mengatakan sesak mulai berkurang
edema paru O : pasien tampak tenang, sesak tampak mulai
berkurang
RR : 22 x/i
dilanjutkan
kelebihan volume S : pasien mengatakan bengkak pada kaki mulai
cairan b/d retensi natrium berkurang.
dan air O : edema pada kedua tungkai bawah mulai
berkurang, urin 1000 cc/hari, warna kekuningan
A : masalah blm teratasi P : intervensi
dilanjutkan
6 Penurunan curah jantung b/d S : pasien mengatakan sudah mulai bertenaga
penurunan kontraksi ventrikel O : pasien sudah tampak tidak pucat, akral teraba
hangat,
TD : 110/80mmHg, N: 74x/i A : masalah
teratasi
43
P : intervensi dihentikan
Gangguan pertukaran gas b/d S : pasien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi
edema paru O : pasien tampak tidak sesak RR : 20 x/i
A : masalah teratasi
44
kelebihan volume S : pasien mengatakan kaki sudah tidak bengkak
cairan b/d retensi natrium lagi
dan air O :edema pada kaki sudah tidak ada, urin 1500 cc/hari,
warna kekuningan.
A : masalah teratasi
45
BAB III
CASE STUDI DAN PEMBAHASAN

3.1 KASUS SEMU
Pada tanggal 01 Agustus 2022 Seorang pasien bernama Tn. D berusia 62 tahun
dengan diagnosa medis CHF dilakukan tindakan CABG, setelah dilakukan CABG pasien
di rawat di ruang intermediate bedah. Saat dilakukan pengkajian, kesadaran pasien
menurun, keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh berdebar dan pusing disertai
sesak nafas. Pasien juga merasakan nyeri luka operasi. Skala nyeri 6/10. Setelah
dilakukan pengkajian, Tekanan darah 140/80 mmHg, HR : 120 x /menit,MAP : 80 RR :
22x/menit,saturasi oksigen 100%, CVP 16, nadi teraba kuat dan tidak teratur, suhu : 36,5
C. EKG : Irama tidak teratur, rate120x menit, gelombang P tidak ada, PR interval tidak
ada. Kesan EKG: Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikuler Respon. Terdapat luka operasi di
sternum vertical kurang lebih 10 cm tertutup kasa. Terdapat luka post graft di kedua
tungkai. Pasien terpasang central vena line di vena subclavia sinistra, wire pacemaker
lokasi di ventrikel kanan, Dower kateter hari ke 4. Urine Output : 200 cc selama 5
jam(1/2 cc/KgBB/jam). Hasil laboratorium : Hb:10,0,Ht : 29,5 Leukosit 26320,/uL
3.2 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 01 Agustus 2022 Jam Masuk : 10.45 WIB
Tanggal Pengkajian : 01 Agustus 2022 No. RM : xxx8976
Jam Pengkajian : 15.00 WIB Diagnosa Masuk : Congestif Heart

Failure (CHF) post Coronary artery bypass
Hari rawat ke :1
grafting (CABG)
IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. D
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 62 tahun
4. Status Kawin : Cerai Mati
5. Suku/ Bangsa : Indonesia
46
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : Universitas
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat : Jl. Jakarta 49
10. Sumber Biaya : jaminan perawatan dengan JKN mandiri
IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)
1. Nama : Nn. L
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 26 Tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Universitas
6. Pekerjaan : Pegawai kantor
7. Alamat : Jl. Jakarta 49
8. Hubungan dengan klien : anak
KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sesak napas yang hebat, napas cepat dan dangkal, disertai nyeri dada
disebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien masuk IGD dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada pada bagian paru
sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu, pasien telah melakukan tindakan CABG pada 3 hari
yang lalu. Di IGD dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil S :36.5C,N : 128x/menit,T :
150/100mmHg,RR : 24 x/menit kesadaran menurun , GCS E1V1M3 tidak ada mual,
muntah dan kejang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
47
1. Pernah dirawat : ya ✓ tidak kapan : th 2022 diagnosa : post Coronary
artery bypass grafting (CABG)
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya✓ tidak jenis CAD
Riwayat kontrol : klien tidak kontrol
Riwayat penggunaan obat :..............
JADWAL
NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
PEMBERIAN
Catopril 12,5 mg/24 jam 06.00 WIB Setelah makan
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak✓ jenis……………………
Makanan ya tidak✓ jenis……………………
Lain-lain ya tidak✓ jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : 02 Agustus 2022
- Jenis operasi : CABG
5. Lain-lain:
..................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya✓ tidak
- Jenis :hipertensi dari ibu kandung Tn D

- Genogram :
48
-
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak✓ keterangan……….....................
Merokok ya tidak✓
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak✓
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak✓ keterangan
49
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital

S : 36.5 C N : 128x/menit T : 150/100mmHg RR : 27 x/menit
Kesadaran Compos Mentis Delirium✓ Somnolen Sopor

Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 27 x/menit
b. Keluhan: sesak✓ nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif✓
Sekret; ada Konsistensi : encer
Warna: jernih Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas: iya

d. PCH ya tidak✓
e. Irama nafas teratur tidak teratur✓
f. Pleural Friction rub:............................................................
g. Pola nafas Dispnoe✓ Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing ✓
i. Alat bantu napas ya ✓ tidak
Jenis oksigen binasal 3 liter/menit.
j. Penggunaan WSD: tidak

- Jenis :
- Jumlah cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :
k. Tracheostomy: ya tidak ✓
l. Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan napas
50
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD : 150/100 mmHg,
b. N : 128x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ✓ya tidak
P : pasien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas setelah operasi
Q : seperti ditusuk tusuk
R : terdapat di dada sebelah kanan, tempat operasi cabg
S : skala nyeri 6
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul setelah operasi
d. Irama jantung: reguler ✓ireguler
e. Suara jantung: normal ✓murmur(S3/S4 tunggal)
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: teraba

g. CRT :,<3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas ✓dingin
i. Sikulasi perifer: ✓ normal menurun
j. JVP :10
k. CVP : 16
l. CTR :
m. ECG & Interpretasinya:
- Irama : Iregular, HR 128 x/mnt
- gelombang P tidak ada ,PR tidak ada, QRS durasi 0,08 detik, terdapat depresi ST dan
Gelombang T Segmen inverted di V5-V6.Kesan Atrial
Fibrilasi Rapid Ventrikel Respon
n. Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 1/1/3
51
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak Masalah Keperawatan :

P :pasien mengatakan pusing timbul setelah operasi Tidak ada
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan pusing dirasakan bagian sebelah kanan
S : skala nyeri 3
T : pusingnya hilang timbul
e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: …..............................................................
N7 : normal tidak Ket.:……..............................................................
N10: normal tidak Ket.:……..............................................................
f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :. 4-5 Jam/Hari Gangguan tidur : insomnia
j. Lain-lain:-
Masalah Keperawatan :gangguan pola tidur
52
5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih ✓ Kotor Hipervolemia
b. Sekret: Ada Tidak✓
c. Ulkus: Ada Tidak✓
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih ✓ Kotor
e. \Keluhan kencing: Ada Tidak ✓
Bila ada, jelaskan: -
.. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :. dower kateter
Ukuran : nomor 16.
Hari ke :4
f. Produksi urine : 200 cc/KgBB/jam
Warna : kuning kecoklatan
Bau : tidak ada
g. Kandung kemih : Membesar ya tidak ✓
h. Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
j. Balance cairan: 1755-238,75 = 1516,25
Input
 Minum 250 ml /24jam

 Infus 1000 cc/hari
 Iv furosemid 5cc
 Oral : 1500cc
Output
 BAK 200 cc kg/bb

 Iwl 38,75 cc
53
k. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah
Keperawatan :tidak ada
a. TB : 165 BB : 62 kg
b. IMT : 22.8 Interpretasi : normal
c. Mulut: bersih ✓kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab ✓kering stomatitis
e. Tenggorokan: tidak ada
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: ✓tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya ✓ tidak
h. Luka operasi: ada ✓ tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ✓ada ✓tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:.21x/menit
j. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal :31 juli 2022.
k. Konsistensi: keras ✓lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat ✓lunak cair
m. Diet Khusus:
..........................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik ✓ menurun Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
54
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
OD OS
6 Visus 6
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
a. Keluhan nyeri ya ✓tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada ✓tidak

Jenis operasi :................
Lokasi :................
55
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan :
Tidak ada
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
a. Tes Audiometri
b. Keluhan nyeri ya ✓tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada ✓ tidak

Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
56
f. Lain-lain :
7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4 Masalah Keperawatan :
4 3 Tidak ada
c. Kelainan ekstremitas: ya ✓ tidak

Ekstremitas bawah yaitu tungkai kanan edema
d. Kelainan tulang belakang: ya ✓ tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya ✓tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya ✓tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya ✓tidak
h. Pengkajian Nyeri
Keluhan nyeri:ya ✓tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor ✓ baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada ✓tidak
Jenis operasi :................
57
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada ✓tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................
o. Cardinal Sign : ................................................
p. Resiko Jatuh:
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

N
O
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 15
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
58
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 35
Keterangan:
Tingkatan Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
q. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai
1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4

Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 2

Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 1

Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 1

Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4

Buruk Tidak
59
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3

Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 15
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)
a. Warna sawo matang Masalah Keperawatan :

b. Pitting edema: +/- grade:................ tidak ada
c. Ekskoriasis: ya ✓ tidak
d. Psoriasis: ya ✓ tidak
e. Pruritus: ya ✓ tidak
f. Urtikaria: ya ✓ tidak
g. Lain-lain: Terdapat luka operasi di sternum vertical kurang lebih 10 cm tertutup
kasa.Terdapat luka post graft di kedua tungkai.Pasien terpasang central vena line di
vena subclavia sinistra dengan line Nacl 0,9 % 1 kolf/24 jam wire pacemaker lokasi di
ventrikel kanan. Tidak terdapat tanda infeksi pada area insersi pemasangan
alat-alat invasif tersebut.
1. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya ✓tidak Tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening:ya ✓tidak

c. Hipoglikemia: ya ✓tidak
d. Hiperglikemia: ya ✓tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya ✓tidak
Jenis ................................................................................................................
60
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya ✓tidak
- Riwayat luka sebelumya ya ✓tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya ✓tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

tidak ada
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien merasa cemas, gelisah terhada luka setelah operasi..............................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
61
Murung/diam ✓gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi ✓ kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:
.................................................................................................................................................
.............................
d. Lain-lain:
.................................................................................................................................................
.............................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :
Jelaskan : Tidak ada
 Personal hygiene : dibantu skor 0

 Mandi : dibantu skor 0
 Makan : dibantu sebagian skor 5
 Toileting : dibantu skor 5
 Menaiki tangga : dibantu total skor 0
 Memakai pakaian : dibantu sebagian skor 5
 BAB : dibantu sebagian skor 5
 BAK :dibantu total skor -0
 Ambulasi : dibantu sebagian skor 5
 Transfer kursi tempat tidur : dibantu sebagian skor 5
Toral skor 30, .pasien dengan kategori dibantu sebagian
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit ✓sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit ✓ sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: Tidak ada
.pasien dibimbing untuk melakukan kegiatan rohani spiritual
62
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
a. EKG (23/04/16 jam 16.30) : Irama : Iregular, HR 120-130 x/mnt,

gelombang P tidak ada ,PR tidak ada, QRS durasi 0,08 detik, terdapat
depresi ST dan Gelombang T Segmen inverted di V5-V6.Kesan Atrial
Fibrilasi Rapid Ventrikel Respon
b. Hasil kateterisasi jantung (RS Binawaluya)
LM : Stenosis non significant proksimal-distal
LAD : Stenosis difus osteal hingga mid dengan stenosis 60-
80%,kalsifikasi(+)D1 stenosis difus dengan stenosis 70-90%.
LCx : Stenosis 90% bifurcatioLcx-OM1,stenosis 90% pada OM1.
RCA : Stenosis 90% pada osteal RPDA dan RPL1
Kesan : Ireguler CAD
c. Hasil Foto Toraks (29/03/2016)
CTR 54%.Apeks tertanam, segmen pulmonal menonjol.Mediastinum superior
tidak melebar.Aorta elongasi ,kalsifikasi.
Paru : hilus kanan dilatasi.Vaskuler paru meningkat.Parenkim paru dalam
batas normal.Sinus costofrenikus dan diafragma baik. Tulang dan soft tissue
baik. Kesan : kardiomegali ec MI-MS,PH. Pulmo dalam batas normal.Aorta
kalsifikasi elongasi.
TERAPI MEDIS
DATA TAMBAHAN LAIN :
Malang, 17 Agustus 2022
(Kelompok 3)
63
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 62 tahun
No. Register : xxx8976
Hari/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
01/08/2022 DS
09.45 WIB Pasien mengalami sesak Ketidakseimbangan Gangguan

napas yang hebat, napas ventilasi-perfusi Pertukaran Gas
cepat dan dangkal, disertai
nyeri dada disebelah kanan
Hipoksia
DO
Sesak
 T : 150/100mmHg
 RR : 27 x/menit
 S :36.5 C Gangguan Pertukaran
 N : 128x/menit Gas
 K/U :lemah
 Akral dingin
 Batuk +
 Irama nafas tidak
teratur
 Dispnoe +
64
 Wheezing +
 Alat bantu napas
oksigen binasal 3
liter/menit
DS
Pasien mengatakan nyeri Perubahan irama jantung Penurunan curah

dada disebelah kanan jantung
seperti ditusuk tusuk
Gagal jantung kongestif
DO
Cvp meningkat
 TD : 150/100
mmHg
 RR : 27 x/menit
Penurunan curah jantung
 N : 128x/menit
 S :36.5 C
 Nadi teraba kuat
tidak teratur
 Skala nyeri 6
 Irama jantung
ireguler
 Suara jantung:
murmur(S3/S4
tunggal)
 JVP +
 CVP+
 EKG Irama :
65
Iregular, HR 128
x/mnt
 gelombang P tidak
ada ,PR tidak ada,
QRS durasi 0,08
detik,
 terdapat depresi ST
dan Gelombang T
Segmen inverted di
V5-V6.Kesan Atrial
Fibrilasi Rapid
Ventrikel Respon
DS
Pasien mengatakan sulit Sulit tidur,Sering Gangguan pola

tidur, dan sering terbangun terbangun tidur
akibat nyeri dada pasca
operasi
Kurang control tidur
DO
Gangguan pola tidur
 TD : 140/90 mmhg
 RR : 26 x/menit
 N : 124x/menit
 S :36 C
 K/U lemah
 Konjungtiva anemis
 Pasien tampak lelah
 Pasien menguap
 Pasien terbangun
setiap 1jam sekali
dalam 4 jam istirahat
66
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 62 tahun
1. Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dispnea,

takikardia, irama nafas tidak teratur, pola nafas abnormal, terdapat bunyi napas
tambahan wheezing+
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung d.d takikardia, tekanan darah
meningkat, palpitasi, CVP meningkat, suara jantung S3 dan S4 disertai murmur
jantung
3. Gangguan pola tidur b.d kurangnya control tidur d.d sulit tidur,sering terbangun atau
terjaga
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
67
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 62 tahun
No TANDA
TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL
TANGA
DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
N
D0003 01/08/22 Gangguan Pertukaran Gas b.d 03/08/22

ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi d.d dispnea, takikardia,
irama nafas tidak teratur, pola Kelompok
nafas abnormal, terdapat bunyi 3
napas tambahan wheezing+
Penurunan curah jantung b.d

Perubahan irama jantung d.d
takikardia, tekanan darah
D0008 01/08/22 04/08/22
meningkat, palpitasi, CVP
Kelompok
meningkat, suara jantung S3 dan
3
S4 disertai murmur jantung
Gangguan pola tidur b.d

kurangnya control tidur d.d sulit
tidur,sering terbangun atau
terjaga
68
D0056 01/08/22 03/08/22
Kelompok
3
69
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 62 tahun
Hari/
DIAGNOSA
No. Tgl/ LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Jam
1 Senin SDKI : Gangguan SLKI : Pertukaran gas (L.01003) SIKI : Terapi oksigen (1.01026)
Pertukaran Gas (D0003)
01/08/22 Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Observasi
Gangguan Pertukaran Gas pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil
09.45 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
b.d ketidak seimbangan
WIB 1. Dispnea menurun 2. Monitor alat terapi oksigen
ventilasi-perfusi d.d dispnea,
2. Bunyi napas tambahan menurun 3. Monitor aliran oksigen secara periodic
takikardia, irama nafas tidak
3. Takikardia membaik dan pastikan fraksi yang diberikan
teratur, pola nafas abnormal,
4. Pco² membaik cukup
terdapat bunyi napas
5. Po² membaik 4. Monitor tanda tanda hipoventilasi
tambahan wheezing+
6. Ph arteri membaik 5. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
Terapeutik
70
6. Bersihkan secret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
Edukasi
7. Ajarkan pasien dan keluarga cara

menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
8. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

9. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Senin SDKI : Penurunan curah SLKI : Curah jantung (L.02008) SIKI : Perawatan jantung (1.02075)
jantung (D0008)
01/08/22 Setelah dilakukan intervensi selama 3x24jam maka Observasi
curah jantung meningkat dengan kriteria hasil
10.23 1. Identifikasi tanda/gejala primer
WIB Penurunan curah jantung b.d 1. Kekuatan nadi perifer meningkat Penurunan curah jantung (meliputi
Perubahan irama jantung d.d 2. Palpitasi menurun dispenea, kelelahan, adema ortopnea
71
takikardia, tekanan darah 3. Takikardia menurun paroxysmal nocturnal dyspenea,
meningkat, palpitasi, CVP 4. Gambaran ekg aritmia menurun peningkatan CPV)
meningkat, suara jantung S3 5. Suara jantung s3&s4 menurun 2. Identifikasi tanda /gejala sekunder
dan S4 disertai murmur 6. Murmur jantung menurun penurunan curah jantung (meliputi
jantung 7. Tekanan darah membaik peningkatan berat badan, hepatomegali
ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk
tekanan darah ortostatik, jika perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
7. Monitor EKG 12 sadapoan
8. Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
9. Monitor fungsi alat pacu jantung
Terapeutik
10. Posisikan pasien semi-fowler atau

fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
11. Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
72
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi lemak)
12. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi hidup sehat
13. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
14. Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
15. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai

toleransi
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika

perlu
Senin SDKI : Gangguan pola SLKI : Pola tidur (L.05045) SIKI : Dukungan tidur (1.05174)
tidur (D0056)
01/08/22 Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24jam Observasi
Gangguan pola tidur b.d maka pola tidur membaik dengan kriteria hasil
WIB 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kurangnya control tidur d.d
1. Keluhan sulit tidur meningkat 2. Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik
sulit tidur,sering terbangun
2. Keluhan sering terjaga meningkat dan/atau psikologis)
atau terjaga
73
3. Keluhan pola tidur berubah meningkat Terapeutik :
3. Modifikasi Lingkungan (misnya

pencahayaan kebisingan suhu,matras
dan tempat tidur )
4. Batasi waktu tidur siang,jika perlu
5. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
6. Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi
7. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit
8. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
9. Anjurkan Relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi lainnya
74
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 62 tahun
HARI/
TGL/ NO. DX JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM RESPON PARAF
SHIFT
Senin D0003 Observasi KEL 3 10.05 1. S : - KEL 3

O : Aliran oksigen tetap stabil 3
01/08/22 10.00 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen
liter/menit
2. Memonitor alat terapi oksigen
10.00 WIB 10.10 2. S:-
3. Memonitor tanda tanda hipoventilasi
O: alat terapi oksigen normal dan
Shif Pagi 10.15 Terapeutik 10.13
sesuai standar
4. Membersihkan secret pada mulut, hidung, 3. S : Pasien mengatakan nafas lebih
dan trakea, jika perlu lega
10.25
Kolaborasi O : RR : 24x/menit, wheezing +,
10.22 dyspnea+, nafas mulai teratur
5. Melakukan kolaborasi penentuan dosis
4. S: -
oksigen
O: Terdapat sedikit secret di hidung
10.30 dan mulut
5. S : Pasien mengatakan nyaman
75
dengan oksigen 3 liter/menit
O : tetap diberikan oksigen 3
10.28
liter/menit
10.32
Senin D0056 Observasi 11.08 1. S : Pasien mengatakan sesak

O:
01/08/22 11.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer KEL 3 KEL 3
- Dispenea +
Penurunan curah jantung
11.00 WIB - Peningkatan CVP +
2. Mengidentifikasi tanda /gejala sekunder
- Kelelahan +
Shif Pagi 11.10 penurunan curah jantung
3. Memonitor tekanan darah - CVP 16
4. Memonitor keluhan nyeri dada 2. S : Pasien mengatakan batuk sejak
11.15 Terapeutik kemarin

O:
11.18 5. Memberikan posisikan pasien semi-fowler 11.15
- Ronkhi basah
atau fowler dengan kaki kebawah atau
- Batuk
posisi nyaman
- Kulit pucat
11.20 Edukasi
3. S: Pasien mengatakan memiliki
6. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai riwayat hipertensi
toleransi O: TD : 140/90 mmhg
4. S : Pasien mengatakan nyeri pada
76
Kolaborasi dada sebelah kanan, nyeri saat
digunakan beraktivitas
11.25 7. Melakukan Kolaborasi pemberian 11.17
O : pasien memegangi dada kanan
antiaritmia
5. S: pasien mengatakan lebih nyaman
saat diberikan posisi semi fowler
O :-
11.30 11.20 6. S: Pasien mengatakan akan
mengurangi aktivitas
O: -
7. S: pasien mengatakan setelah diberi
obat irama jantung menjadi stabil
O: Detak jantung stabil
11.23
11.27
11.35
77
Observasi KEL 3 13.04 1. S: Pasien mengatakan biasanya tidur KEL 3
jam 10 malam dan tidak tisur siang
13.00 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
O: -
2. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur
13.05 2. S: Pasien mengatakan cemas dan
(fisik dan/atau psikologis)
pusing seperti di tusuk-tusuk
Terapeutik : 13.08
O: Pasien memegang kepala
3. Memodifikasi Lingkungan 3. S: Pasien mengatakan merasa
4. Memberikan fasilitasi menghilangkan nyaman jika tidur dengan keadaan
13.10
Senin stress sebelum tidur lampu redup, dan suhu dingin
Edukasi 13.14 O: -
01/08/22
4. S : Pasien mengatakan merasa lebih
5. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
13.00 WIB D0056 rileks setelah mendengarkan
selama sakit
13.15 sholawat
Shif Pagi
O: N : 98 x/menit, TD : 130/80
mmHg
13.19 5. S: Pasien mengatakan akan tidur
tepat waktu
13.20
O :-
13.30
78
79
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep Jam Evaluasi Paraf
Shift
Senin Gangguan Pertukaran S: Pasien mengatakan sesak nafas KEL

Gas b.d berkurang 3
01/08/22 ketidakseimbangan
O:
10.35 ventilasi-perfusi d.d
WIB dispnea, takikardia, 1. Dispnea menurun

irama nafas tidak teratur, 2. Bunyi napas tambahan
Shif pola nafas abnormal, berkurang
Pagi 10.35
terdapat bunyi napas 3. RR : 24x/menit
tambahan wheezing+ 4. Terdapat secret pada mulut
dan hidung
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi No 3-9
Senin Penurunan curah jantung 11.40 S: Pasien mengatakan jantung tidak KEL
b.d Perubahan irama berdebar dengan keras dan nyeri 3
01/08/22
jantung d.d takikardia, dada berkurang
11.40 tekanan darah
O:
WIB meningkat, palpitasi,
CVP meningkat, suara 1. N: 100x/menit
Shif
jantung S3 dan S4 2. TD: 130/80 mmHg
Pagi
disertai murmur jantung 3. Murmur jantung menurun
A: Masalah Teratasi sebagian
80
P: Lanjutkan Intervensi No 4-16
Gangguan pola tidur b.d S: pasien mengatakan bisa tidur KEL

kurangnya control tidur lebih nyaman dan nyenyak 3
Senin d.d sulit tidur,sering

O:
terbangun atau terjaga
01/08/22 1. N : 98 x/menit
13.35 2. TD : 130/80 mmHg
WIB 13.35 3. Wajah pasien tampak lebih

segar
Shif A: Masalah Teratasi sebagian
Pagi
P: Lanjutkan Intervensi 4,5,6, dan 9
3.3 PEMBAHASAN
Dalam bab ini akan dibahas mengenai kesenjangan yang penulis dapatkan antara konsep
dasar teori dan kasus dari Tn. D di ruang Flamboyan RSUD Kota Malang. Pembahasan yang
penulis lakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperwatan,
implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.
a. Pengkajian
81
Dalam melakukan pengkajian ini kami melakukan pendekatan dengan klien,
keluarga klien, untuk mengumpulkan data-data dalam melakukan pengkajian ini.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 01 Agustus 2022 dengan menggunakan metode
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi baik keperawatan
maupun medis. Dari tinjauan kasus dan pengkajian yang ada di teori yang menjadi
rujukkan bagi kelompok 3, terdapat beberapa kesamaan dan kesenjagan data. Pada
saat dilakukan pengkajian, penulis menemukan adanya edema khususnya pada
pergelangan kaki Tn. D, klien juga tidak mengalami penurunan berat badan dan nafsu
makan klien baik.
b. Diagnosa Keperawatan
Di dalam kasus ini terdapat 3 diagnosa keperawatan yang di temukan pada Tn. D
diantaranya :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya control tidur
c. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang dibuat berdasarkan kepada diagnosa keperawatan
yang muncul pada pasien. Berdasarkan kasus, tindakan yang dilakukan selama 3 hari
sesuai dengan intervensi yang telah di susun. Pada diagnosa Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi tindakan terdiri dari
Observasi: a) Memonitor kecepatan aliran oksigen b) memonitor alat terapi oksigen,
c) Memonitor tanda tanda hipoventilasi. Terapeutik: a) membersihkan secret pada
mulut, hidung, dan trakea, jika perlu. Kolaborasi: a) Melakukan kolaborasi penentuan
dosis oksigen.
Pada diagnosa Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
tindakan terdiri dari Observasi: a) Mengidentifikasi tanda/gejala primer Penurunan
curah jantung, b) Mengidentifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung,
c) Memonitor tekanan darah, d) Memonitor keluhan nyeri dada. Terapeutik: a)
Memberikan posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman. Edukasi: a) Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi.
Kolaborasi: a) Melakukan Kolaborasi pemberian antiaritmia
82
Pada diagnosa Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya control
tidur terdiri dari Observasi: a) Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur, b)
Mengidentifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis). Terapeutik: a)
Memodifikasi Lingkungan, b) Memberikan fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur. Edukasi: a) Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
d. Implementasi
Implementasi keperawatan yang direncanakan pada klien dilakukan sesuai dengan
rencana asuhan keperawatan dengan intervensi yang dipilih, tindakan yang diberikan
pada pasien sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien saat ini. Implementasi
keperawatan pada diagnosa keperawatan gangguan pertukaran gas b.d ketidak
seimbangan ventilasi-perfusi Observasi: 1) Memonitor kecepatan aliran oksigen
dengan respon hasil: Aliran oksigen tetap stabil 3 liter/menit. 2) Memonitor alat
terapi oksigen dengan respon hasil: alat terapi oksigen normal dan sesuai standar. 3)
Memonitor tanda tanda hipoventilasi dengan respon hasil: Pasien mengatakan nafas
lebih lega, RR : 24x/menit, wheezing +, dyspnea+, nafas mulai teratur. Terapeutik: 4)
Membersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu dengan respon hasil:
Terdapat sedikit secret di hidung dan mulut. Kolaborasi: 5) Melakukan kolaborasi
penentuan dosis oksigen dengan respon hasil: Pasien mengatakan nyaman dengan
oksigen 3 liter/menit.
Pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
Observasi: 1) Mengidentifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung dengan
respon hasil pasien mengatakan sesak, Dispenea +, Peningkatan CVP +, Kelelahan +,
CVP 16. 2) Mengidentifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung dengan
respon hasil pmengatakan batuk sejak kemarin, Ronkhi basah, Batuk, Kulit pucat. 3)
Memonitor tekanan darah, dengan respon hasil pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi, TD : 140/90 mmhgM. 4) keluhan nyeri dada dengan respon hasil S :
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan, nyeri saat digunakan beraktivitas,
pasien memegangi dada kakanan. Terapeutik: 5) Memberikan posisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman dengan respon hasil
pasien mengatakan lebih nyaman saat. Diberikan posisi semi fowler. Edukasi: 6)
Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dengan respon hasil pasien
mengatakan akan mengurangi aktivitas. Kolaborasi: 7) Melakukan Kolaborasi
83
pemberian antiaritmia dengan respin hasil pasien mengatakan setelah diberi obat
irama jantung menjadi stabil.
Pada diagnosa Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya control tidur
terdiri dari Observasi: 1) Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur dengan respon
hasil pasien mengatakan biasanya tidur jam 10 malam dan tidak tidur siang. 2)
Mengidentifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis) dengan respon
hasil pmengatakan cemas dan pusing seperti di tusuk-tusuk, pasien memegang
kepala. Terapeutik: 3) Memodifikasi Lingkungan dengan respon hasil pasien
mengatakan merasa nyaman jika tidur dengan keadaan lampu redup, dan suhu dingin,
4) Memberikan fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur dengan respon hasil
pasien mengatakan merasa lebih rileks setelah mendengarkan sholawat Edukasi: 5)
Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit dengan respon hasil pasien
mengatakan akan tidur tepat waktu.
e. Evaluasi
Keefektifan tindakan keperawatan dan pencapaian hasil yang teridentifikasi
terus dievaluasi sebagai penilitian status pasien. Evaluasi harus terjadi di setiap
langkah proses keperawatan (Herdman & Shigemi Kamitsuru, 2015).
Dari hasil evaluasi yang dibuat pada 3 diagnose didapatkan Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi data
subyektif yaitu Tn.D mengatakan sesak nafas berkurang, data obyektifnya pasien
terdapat secret pada mulut dan hidung, dispnea menurun, bunyi napas tambahan
berkurang, RR : 24x/menit. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.
Pada diagnose Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
didapatkan evaluasi keperawatan dengan data subyektif yaitu Tn.D mengatakan
jantung tidak berdebar dengan keras dan nyeri dada berkurang, data obyektifnya
pasien N: 100x/menit, TD: 130/80 mmHg, Murmur jantung menurun. Masalah
teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.
Pada diagnose Gangguan pola tidur b.d kurangnya control tidur didapatkan
evaluasi keperawatan dengan data subyektif yaitu Tn.D mengatakan bisa tidur lebih
nyaman dan nyenyak, data obyektifnya wajah pasien tampak lebih segar, N : 98
x/menit, TD : 130/80 mmHg. Masalah teratasi Sebagian, lanjutkan Intervensi.
84
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengamatan pada kasus dari Tn. D di ruang Flamboyan
RSUD Kota Malang. Penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:
85
1. Pengkajian
Hasil pengkajian yang didapat dari kasus diatas yaitu pengkajian pasien
pada tanggal 1 Agustus 2022 dengan menunjukkan adanya edema khusus
pada pergelangan kaki Tn. D. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan
dan nafsu makan pasien baik.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada penegakkan diagnose keperawatan ditemukan diagnose
keperawatan diantaranya, Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, Penurunan Curah Jantung berhubungan
dengan perubahan irama jantung, dan Gangguan pola tidur berhubungan
dengan kurangnya control tidur.
3. Perencanaan
Hasil yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan oleh penulis baik
intervensi yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi seperti monitor
TTV, monitor balance cairan, untuk diagnose Gangguan Pertukaran Gas
menganjurkan untuk memonitor kecepatan aliran oksigen dan alat terapi
oksigen, memonitor tanda-tanda Hipoventilasi. Mmembersihkan secret pada
mulut, hidung, dan trakea. Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen.
Sedangkan pada Penurunan Curah Jantung dianjurkan untuk mengidentifikasi
tanda/gejala primer dan sekunder penurunan curah jantung. Monitor tekanan
darah, monitor keluhan nyeri dada. Lalu, pada diagnose Gangguan Pola Tidur
menganjurkan untuk mengidentifikasi factor pengganggu tidur secara fisik
dan/atau psikologis, mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur, modifikasi
lingkungan dan memberik fasilitas menghilangkan stress sebelum tidur.
4. Implementasi
Pelaksanaan implementasi asuhan keperawatan pada Tn. D dilakukan
berdasarkan perencanaan diagnose keperawatan. Seperti Tindakan
membersihkan secret, memonitor alat terapi oksigen, memonitor tekanan
darah, mengatur posisi pasien, mengidentifikasikan pola tidur, menganjurkan
beraktivitas fisik, dan lain-lain.
5. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan oleh kelompok 3 pada pasien selama
perawatan di rumah sakit 3x24 jam yang dibuat dalam bentuk SOAP. Hasil
86
evaluasi akhir pada Tn. D menunjukkan bahwa masalah yang dialami masih
teratasi Sebagian serta belum teratasi sesuai dengan rencana yang telah
dibuat.
4.2 Saran
1. Bagi institusi
Dengan adanya penulisan makalah ini diharapkan dapat dijadikan
referensi dan masukan tentang asuhan keperawatan pada pasien CHF dan
CABG
2. Bagi pasien
Diharapkan pasien dapat mengubah pola hidup sehat, menekan faktor
seperti resiko: hipertensi dan tetap melakukan cek kesehatan rutin karena
merupakan tindakan yang sangat penting dilakukan untuk memperbaiki
kondisi gagal jantung yang terjadi
3. Bagi keluarga pasien
Diharapkan keluarga pasien bisa berperan sebagai supporting educartibe
system dalam program rehabilitatif pasien. Keluarga pasien dapat
memberikan dukungan dan pertolongan dalam setiap aktifitas yang
dilakukan pasien ager pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya
DAFTAR PUSTAKA
 Yudha, K. D., & Wulanningrum, D. N. (2020). Gambaran Perkembangan Aktivitas

Fisik Pasien Gagal Jantung Yang Di Rawat Inap (Doctoral Dissertation, Universitas
Muhammadiyah Surakarta). Http://Eprints.Ums.Ac.Id/80801/11/201534
 Dewi, I. S. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Congestive Heart
Failure (Chf) Di Ruang Flamboyan Rsud Arifin Achmad Pekanbaru (Doctoral
87
Dissertation, Poltekkes Kemenkes Riau). Http://Repository.Pkr.Ac.Id/413/1/Dewi
%20ita%20sari_Compressed%20%281%29.Pdf
 Wahyuni, E., & Ismahmudi, R. (2015). Analisis Praktik Klinik Keperawatan Pada
Pasien Gastritis Dengan Pemberian Aroma Terapi Lavender Terhadap Penurunan
Tingkat Nyeri Di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rsud Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda Tahun 2015.
Https://Dspace.Umkt.Ac.Id/Bitstream/Handle/463.2017/1012/Kian.Pdf?
Sequence=1&Isallowed=Y
 Malik, M. Z. Literatur Review: Intervensi Keperawatan Pasien Chf Yang Mengalami
Penurunan Curah Jantung.
 Rahmadhani, F. N. (2020). Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gagal Jantung.
Balikpapan: Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur .
 Dewi, I. S. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Congestive Heart
Failure (Chf) Di Ruang Flamboyan Rsud Arifin Achmad Pekanbaru (Doctoral
Dissertation, Poltekkes Kemenkes Riau).
 Sari, E. P. K., & Muflihatin, S. K. (2015). Analisis Praktik Klinik Keperawatan Pada
Tn. S Post Coronary Arteri Bypass Grafting Atas Indikasi Congestive Heart Failure
Dengan Intervensi Inovasi Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri Di
Ruang Iccu Rsud Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2015.
 Fajriah, N. R. (2020). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gagal
Jantung Kongestif (Chf) Yang Di Rawat Di Rumah Sakit.
88

Kelompok 3 Makalah Askep Keperawatan Kritis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok 3 Makalah Askep Keperawatan Kritis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA CONGESTIF HEART FAILURE

(CHF) POST CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG)

Dalam penyusunan ini saya telah mengerjakan semaksimal mungkin . Saya

Malang , 17 Agustus 2022

COVER JUDUL ....................................................................................................................................1

KATA PENGANTAR ...........................................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................................4

1.1 LATAR BELAKANG.......................................................................................................................4

1.2 RUMUSAN MASALAH ..................................................................................................................6

1.3 TUJUAN ...........................................................................................................................................6

1.4 MANFAAT .......................................................................................................................................6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................8

2.1 KONSEP DASAR PENYAKIT CONGESTIF HEART FAILURE.................................................8

2.2 CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG) .............................................................15

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN ....................................................................................................17

2.4 INTERVENSI KEPERAWATAN .................................................................................................23

2.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ..........................................................................................23

2.6 EVALUASI KEPERAWATAN ....................................................................................................41

BAB III CASE STUDI & PEMBAHASAN.........................................................................................48

3.1 KASUS SEMU ..............................................................................................................................48

3.2 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS .........................................................................................48

3.3 PEMBAHASAN ...........................................................................................................................84

BAB VI PENUTUP .............................................................................................................................88

4.1 KESIMPULAN ..............................................................................................................................88

4.2 SARAN ..........................................................................................................................................89

DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................................................90

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

2.2 Coronary artery bypass grafting (CABG)

Faktor – faktor risiko Terdapat plak pada dinding

Kolesterol, merokok, obesitas, Penyempitan lumen arteri,

Dx. keperawatan Intervensi

1.Gangguan (Pemantauan Respirasi I.01014)

4.Nyeri akut b.d gen (Manajemen nyeri I.08238)

5.Hipervolemia (Manajemen hipervolemia I.03114)

8. Ansietas (Terapi reduksi I.09314)

1 penurunan curah a. Mengkaji adanya nyeri dada

kelebihan a. mempertahankan catatan intake output yang

d. mempertahankan kepatenan jalan nafas

Hari Ke Diagnosa Evaluasi (SOAP)

RR : 24 x/I, PCO2: 30 mmol/L A :

teraba dingin, TD : 100/70, N: 60x/i A :

CASE STUDI DAN PEMBAHASAN

3.2 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 01 Agustus 2022 No. RM : xxx8976

Jam Pengkajian : 15.00 WIB Diagnosa Masuk : Congestif Heart

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penggunaan obat :..............

Catopril 12,5 mg/24 jam 06.00 WIB Setelah makan

Makanan ya tidak✓ jenis……………………

Lain-lain ya tidak✓ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

- Jenis :hipertensi dari ibu kandung Tn D

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak✓ keterangan……….....................

Olah raga ya tidak✓ keterangan

1. Tanda tanda vital

Kesadaran Compos Mentis Delirium✓ Somnolen Sopor

2. Sistem Pernafasan (B1)