ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

O DENGAN ADHF
(ACCUTED DECOMPENSATED HEART FAILURE)
DI RUANGAN TERATAI RUMAH SAKIT TK.2 DUSTIRA KOTA CIMAHI
LAPORAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase keperawatan medical bedah

Disusun oleh :

Kelompok 2

Aditiaz Pratama 4006210033

Alga Guruh Pamungkas 4006210042

Haetami 4006210025

Nadila Alviyansyah 4006210056

Nia Jayanti Pratiwi 4006210055

Sri Dianawati 4006210020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG

2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

kehendak serta kasih sayang-nya kami dapat menyelesaikan penyusnan laporan

“Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. O dengan ADHF (Accute Decompensated

Heart Failure di ruangan teratai Rumah sakit Tk.2 Dustira" laporan ini disusun untuk

memenuhi salah satu tugas mata kuliah keperawatan medical bedah tepat pada waktu

nya.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu,

sehigga laporan ini selesai sesuai dengan waktu nya. peyusun menyadari bahwa

laporan ini masih jauh dari sempurna oleh karea itu, kritik dan saran yang bersifat

membangun khususnya dari dosen mata kuliah keperawatan medical bedah sangat

penyusunan harapkan, guna menjadi acuan dalam bekal pengalaman bagi penyusun

untuk lebih baik di masa yang akan datang

Bandung,November 2021

Kelompok 2

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................1
B. Rumusan masalah......................................................................................................3
C. Tujuan penelitian.......................................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORI..................................................................................................4
A. Pengertian...................................................................................................................4
B. Etiologi........................................................................................................................4
C. Patofisiologi.................................................................................................................6
E. Manifestasi Klinis.......................................................................................................9
F. Pemeriksaan Diagnostik..........................................................................................10
G. Penatalaksanaan...................................................................................................12
H. Asuhan Keperawatan Teori.................................................................................14
I. INTERVENSI KEPERAWATAN..........................................................................15
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................................22
A. KASUS......................................................................................................................22
B. PENGKAJIAN.........................................................................................................22
BAB IV PENUTUP................................................................................................................3
A. Kesimpulan.................................................................................................................3
B. Saran...........................................................................................................................3
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................4

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Penyakit jantung dan pembuluh darah sampai saat ini dikenal sebagai

penyebab kematian nomor satu didunia. pada tahun 2013 terdapat >54% juta

kematian secara global dan 32% dari kematian ini atau 17 juta kematian

berkaita dengan penyakit jantung dan pembuluh darah (WHO, 2020). Penyakit

gagal jantung merupakan suatu masalah kesehatan pada negara maju mauun

berkembang. gagal jantung dapat terjadi tanpa timbulnya gejala atau gejala

sangat minimal dan baru akan menimbulkan gejala setelah terjadi selama

kurun waktu tertentu. Alasan dari hal ini diduga akibat mekanisme

kompensasi dari tubuh (Yuniadi, 2017).

Gagal jantung dekompensasi akut (ADHF) merupakan penurunan fungsi pompa

jantung yang terjadi secara tiba-tiba yang dapat mengancam jiwa sehingga

membutuhkan penata laksana segera. Gagal jantung akut suatu kondisi pemnburukan

dengan latar belakang gagal jantung kronik yang dapat terjadi secara akut, yang

memburuk secara bertahap dalam beberapa hari atau minggu. (Ramli,2018). Menurut

WHO (2013), 17,3 juta orang di dunia meninggal karena disebabkan penyakit

kardiovaskuler lalu terus meningkat hingga mencapai 23,3 juta (Depkes, 2014).

Prevalensi penyakit gagal jantung menurut Kementrian Kesehatan RI di

Indonesia tahun 2013 terdapat 0,13% (229.696 orang), sedangkan diagnose dokter

0,3% (Dinkes, 2013). Sedangkan, di Jawa Barat jumlah penyakit jantung koroner

sebanyak 160.812 orang (0,5%). penderita penyakit jantung koroner banyak

ditemukan pada kelompok umur 45 – 54 tahun dan ditemukan juga pada kelompok

1
umur 15 – 24 tahun. Gagal jantung yaitu jenis penyakit pada jantung dimana angka

kesakitan serta angka kematiannya sangat tinggi, resiko untuk menderita gagal

jantung sebanyak 12% (Yessa, 2019).

Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang disebabkan keruakan struktur dan

fungsi pada miokardium yang dapat diakibatkan oleh beberapa etiologi diantaranya

adalah : iskemia, hipertensi, dan diabetes. Kerusakan tersebut akan menyebabkan

gangguan pada pemompaan darah dan aliran balik vena. (Kemp, 2012). Kedua

gangguan tersebut memiliki manefistasi klinis berupa dipsnea, batuk, edema pada

tungkai bawah, rasa letih, mual, nafsu makan berkurang. (Kemp, 2012). Gagal

jantung akut dekompensasi utamanya diasosiasikan dengan beberapa faktor pencetus

seperti aripnia, disfungsi katup, dan iskemia akut, yang mana masing-masing meliputi

30% dari kasus – kasus gagal jantung akut dekompensasi (Hummel, 2015).

Gagal jantung disebut juga sindrom klinik kompleks dimana yang disadari oleh

ketidakmampuan pada jantung memompa darah secara adekuat dalam tubuh ke

seluruh jaringan. pasien gagal jantung terjadi tanda dan gejala sesak nafas pada

istirahat, merasa lelah, dan edema tungkai. Penyakit gagal jantung sering

menimbulkan gejala klinik berupa dipnea ortopnea dan prokyesmal nochturnal dipnea

yang diakibatkan kegagalan fungsi pulmonal. Kegagalan fungsi pulmonal pada gagal

jantung sering diakibatkan oleh adanya edema paru dan berdampak pada penururnan

satu rasi oksigen. (Yessa, 2019).

Komplikasi pasien ADHF seperti pembekuan darah dalam arteri coroner,

pemakaian obat gitalis berlebihan, epusipleura, aritmia, pembekuan rombus pada

pentrikel kiri, dan pembesaran hati. Pasien gagal jantung sering mengalami masalah

keperawatan berupa penurunan curah jantung, gangguan pertukaran gas, dan

intoleransi aktivitas.

2
3
B. Rumusan masalah

1. Apa Definisi Acute Decompensated Heart Failure ?

2. Apa saja Etiologi Acute Decompensated Heart Failure ?
3. Apa saja Manifestasi klinis Acute Decompensated Heart Failure ?
4. Apa saja Klasifikasi Acute Decompensated Heart Failure ?
5. Bagaimana Patofisiologi Acute Decompensated Heart Failure ?
6. Apa saja Pemeriksaan penunjang Acute Decompensated Heart
Failure ?
7. Apa saja Penatalaksanaan Acute Decompensated Heart Failure ?
8. Bagaimana Asuhan Keperawatan Acute Decompensated Heart Failure
?
C. Tujuan penelitian

1. Mengetahui Definisi Acute Decompensated Heart Failure

2. Mengetahui Etiologi Acute Decompensated Heart Failure
3. Mengetahui Manifestasi klinis Acute Decompensated Heart Failure
4. Mengetahui Klasifikasi Acute Decompensated Heart Failure
5. Mengetahui Patofisiologi Acute Decompensated Heart Failure
6. Mengetahui Pemeriksaan penunjang Acute Decompensated Heart
Failure
7. Mengetahui Penatalaksanaan Acute Decompensated Heart Failure
8. Mengetahui Asuhan Keperawatan Acute Decompensated Heart
Failure

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal
jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid
onset) dari gejala – gejala atau tanda – tanda akibat fungsi jantung
yang abnormal. Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun
diastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload
dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan
jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal
jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya.
ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan
metabolism tubuh (Putra, 2012).

ADHF adalah didefinisikan sebagai perburukan keadaan dari

simtom HF yang biasanya disebabkan oleh edema pulmonal
kardiogenik dengan akumulasi cairan yang cepat pada paru (Pinto,
2012)

B. Etiologi
Penyebab umum ADHF biasaya berasal dari ventrikel kiri,
disfungsi diastolik, dengan atau tanpa Coronary Artery Disease
(CAD), dan abnormalitas valvular. Meskipun sebagian pasien ADHF
adalah pasien dengan riwayat Heart Failure (HF) dan jatuh pada
kondisi yang buruk, 20% pasien lainnya yang dinyatakan ADHF tidak
memiliki diagnosa HF sebelumnya (Joseph, 2009).

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya

dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan
beban awal, beban akhir atau yang menurunkan kontraktilitas
miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti
regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat

5
pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik.
Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokard atau
kardiomyopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal
sebagai pompa adalah gangguan pengisian ventrikel (stenosis katup
atrioventrikuler), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel
(perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh
penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada
setiap kondisi tersebut mengakibatkan gangguan penghantaran
kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein
kontraktil (Price. Sylvia A, 1995).

Penyebab utama left-sides cardiac failure adalah hipertensi

sistemik, mitral or aortic valve disease, iskemia artery, primary heart
disease of the myocardium. Penyebab paling utama dari right-sided
cardiac failure adalah left ventricular failure yang berkaitan dengan
penyumbatan pulmonary dan peningkatan tekanan arteri pulmonary.
Ini juga bisa terjadi pada ketidakberadaan left-sided failure pada
pasien dengan intrinsic disease pada parenkim jantung atau
pulmonary vasculature (cor pumonale) dan pada pasien tricuspid
valve disease. Terkadang diikuti dengan congenital heart disease,
dimana terjadi left to right shunt

Faktor risiko :

Faktor presipitasi kardiovaskular

a. Dekompensasi pada gagal jantung kronik

yang sudah ada (kardiomiopati)

b. Sindroma koroner akut

1) Infark miokardial/unstable angina pektoris dengan

iskemia yang bertambah luas dan disfungsi sistemik

2) Komplikasi kronik IMA

3) Infark ventrikel kanan

6
 c. Krisis Hipertensi

d. Aritmia akut (takikardia ventrikuler, fibrilasi

ventrikular, fibrilasi atrial, takikardia
supraventrikuler, dll)

e. Regurgitasi valvular/endokarditis/ruptur korda

tendinae, perburukan regurgitasi katup yang sudah
ada

f. Stenosis katup aorta berat

g. Tamponade jantung

h. Diseksi aorta

i. Kardiomiopati pasca melahirkan

Faktor presipitasi non kardiovaskuler

a. Volume overload

b. Infeksi terutama pneumonia atau septicemia

c. Severe brain insult

d. Pasca operasi besar

e. Penurunan fungsi ginjal

f. Asma

g. Penyalahgunaan obat, penggunaan alcohol

h. Feokromositoma

C. Patofisiologi
ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya
menderita gagal jantung kronik asimptomatik yang
mengalami dekompensasi akut atau dapat juga terjadi pada
mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung

7
sebelumnya. Etiologi ADHF dapat bersumber dari
kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler. Etiologi ini
beserta dengan faktor presipitasi lainnya akan menimbulkan
kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh
proses iskemia miokard atau hipertropi remodeling otot
jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat
menyebabkan disfungsi ventrikel sehingga terjadi gangguan
preload maupun afterload sehingga menurunkan curah
jantung. Bila curah jantung menurun, maka tubuh akan
mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk
mengkompensasi penurunan curah jantung. Mekanisme ini
melibatkan system adrenergik, renin angiotensin dan
aldosteron sehingga terjadi peningkatan tekanan darah
akibat vasokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air
(Ulfiyah, 2015).

Pada individu dengan remodeling pada jantungnya,

mekanisme kompensasi akan menempatkannya pada
keadaan gagal jantung asimptomatik dimana jantungnya
telah mengalami disfungsi terutama ventrikel tetapi masih
bisa dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan
metabolisme dalam tubuh. Tetapi bila telah mencapai
ambang batas kompensasi, maka mekanisme ini akan
terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung
dari ventrikel yang terkena sehingga muncul ADHF. Proses
remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan
kontraksi miokard menurun dan tidak efektif untuk
memompa darah. Hal ini akan menimbulkan penurunan
stroke volume dan akhirnya terjadi penurunan curah
jantung.

Penurunan kontraktilitas miokard pada ventrikel kiri

(apabila terjadi infark di daerah ventrikel kiri) akan

8
menyebabkan peningkatan beban ventrikel kiri. Hal ini
disebabkan karena penurnan kontraktilitas miokard
disertai dengan peningkatan venous return (aliran balik
vena). Hal ini tentunya akan meningkatkan bendungan
darah di paru–paru. Bendungan ini akan menimbulkan
transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru sehingga
terjadilah oedema paru. Oedema ini tentunya akan
menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru–paru.
Sedangkan apabila curah jantung menurun, maka secara
fisiologis tubuh akan melakukan kompensasi melalui
perangsangan sistem adrenergik dan RAA untuk
mempertahankan curah jantung ke arah normal. Sedangkan
apabila tubuh tidak mampu lagi melakukan kompensasi,
maka penurunan curah jantung akan memicu penurunan
aliran darah ke jaringan berlanjut. Apabila terjadi
penurunan aliran darah ke ginjal, akan memicu retensi
garam dan air oleh sistem renin angiotensin aldosteron.
Retensi ini akan menjadi lebih progresif karena tidak
diimbangi dengan peningkatan tekanan atrium kanan
akibat proses dekompensasi, sehingga terjadi kelebihan
volume cairan yang berujung pada oedema perifer (Ulfiyah,
2015).

9
D. Klasifikasi
Gagal jantung diklasifikasikan menurut American
College of Cardiology (ACC) dan American Heart
Association (AHA) terbagi atas atas 4 stadium berdasarkan
kondisi predisposisi pasien dan derajat keluhannya yaitu :

10
 1. Stage A : Risiko tinggi gagal jantung, tetapi tanpa
penyakit jantung struktural atau tanda dan gejala gagal
jantung. Pasien dalam stadium ini termasuk mereka
yang mengidap hipertensi, DM, sindroma metabolik,
penyakit aterosklerosis atau obesitas.

2. Stage B : penyakit jantung struktural dengan disfungsi

ventrikel kiri yang asimptomatis. Pasien dalam
stadium ini dapat mengalami LV remodeling, fraksi
ejeksi LV rendah, riwayat IMA sebelumnya, atau
penyakit katup jantung asimptomatik.

3. Stage C : Gagal jantung simptomatis dengan tanda dan

gejala gagal jantung saat ini atau sebelumnya. Ditandai
dengan penyakit jantung struktural, dyspnea, fatigue,
dan penurunan toleransi aktivitas.

4. Stage D : Gagal jantung simptomatis berat atau

refrakter. Gejala dapat muncul saat istirahat meski
dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan rawat
inap.

E. Manifestasi Klinis
Decompensasi cordis dapat dimanifestasikan oleh
penurunan curah jantung dan/atau pembendungan darah di
vena sebelum jantung kiri atau kanan, meskipun curah
jantung mungkin normal atau kadang-kadang di atas
normal.

Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya

volume intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat
tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung dan kegagalan jantung. Peningkatan tekanan
vena pulmonalis dapat menyebakan cairan mengalir dari
kapiler ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru yang

11
 dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat
mengakibatkan edema perifer umum dan penambahan
berat badan. Turunnya curah jantung pada gagal jantung
dimanifestasikan secara luas karena darah tidak dapat
mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) untuk
menyampaikan oksigen yang dibutuhkan. Beberapa efek
yang biasanya timbul akibat perfusi rendah adalah pusing,
konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan
panas, ektremitas dingin, dan haluaran urin berkurang
(oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun, mengakibatkan
pelepasan rennin dari ginjal, yang pada gilirannya akan
menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan
cairan serta peningkatan volume intravaskuler.

Dampak dari cardiak output dan kongesti yang

terjadi pada sistem vena atau sistem pulmonal antara lain:

1. Lelah : kelelahan karena kekurangan suplai oksigen

yang menyebabkan kelelahan

2. Angina

3. Cemas

4. penurunan aktifitas GI

5. Kulit dingin dan pucat

Tanda dan gejala yang disebakan oleh kongesti balik dari ventrikel kiri,
antara lain :

1. Dyspnea

2. Batuk

3. Orthopnea

4. Reles paru

12
 5. Hasil x-ray memperlihatkan kongesti paru

Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel kanan :

1. Edema perifer

2. Distensi vena leher

3. Hati membesar (hepatomegali)

4. Peningkatan central venous pressure (CPV)

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium :
a. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
c. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
d. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN,
Creatinin, Urine Lengkap,
2. SGOT, SGPT :
a. Gula darah
b. Kolesterol, trigliserida
c. Analisa Gas Darah
 Acute Decompensated Heart Failure National Registry
(ADHERE) trial: a blood urea nitrogen of ≥43 g/dL,
systolic blood pressure <115 mmHg, and/or serum
creatinine >2.75 mg/dL (Abraham, 2005).
3. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
- Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
- Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
- Aritmia

- Perikarditis
4. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
- Edema alveolar
- Edema interstitials

13
 - Efusi pleura
- Pelebaran vena pulmonalis
- Pembesaran jantung
5. Echocardiogram
- Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung
6. Radionuklir
- Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
- Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard
7. Pemantauan Hemodinamika (Kateterisasi
Arteri Pulmonal Multilumen) bertujuan untuk
:
- Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
- Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
- Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
- Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat
recurrent
- Mengetahui beratnya lesi katup jantung
- Mengidentifikasi penyempitan arteri coroner
- Angiografi ventrikel kiri (identifikasi
hipokinetik,

aneurisma ventrikel, fungsi ventrikel kiri)

G. Penatalaksanaan
1. Tirah Baring >> Kebutuhan pemompaan jantung
diturunkan, untuk gagal jantung kongesti tahap akut
dan sulit disembuhkan.

2. Pemberian diuretik >> Pemberian terapi diuretik

bertujuan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Obat ini tidak

diperlukan bila pasien bersedia merespon pembatasan

aktivitas, digitalis dan diet rendah natrium

14
3. Pemberian morphin >> Untuk mengatasi edema
pulmonal akut, vasodilatasi perifer, menurunkan aliran
balik vena dan kerja jantung, menghilangkan ansietas
karena dispnea berat

4. Reduksi volume darah sirkulasi >> Dengan metode

plebotomi, yaitu suatu prosedur yang bermanfaat pada
pasien dengan edema pulmonal akut karena tindakan
ini dengan segera memindahkan volume darah dari
sirkulasi sentral, menurunkan aliran balik vena dan
tekanan pengisian serta sebaliknya menciptakan
masalah hemodinamik segera.

5. Terapi vasodilator >> Obat-obat vasoaktif merupakan

pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal
jantung. Obat ini berfungsi untuk memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena
sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat
diturunkan dan dapat dicapai penurunan dramatis
kongesti paru dengan cepat.

6. Terapi digitalis >> Digitalis adalah obat utama yang

diberikan untuk meningkatkan kontraktilitas
(inotropik) jantung dan memperlambat frekuensi
ventrikel serta peningkatam efisiensi jantung. Ada
beberapa efek yang dihasilkan seperti : peningkatan
curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume
darah, dan peningkatan diuresis yang mengeluarkan
cairan dan mengurangi edema.

15
7. Inotropik positif

Dopamin >> Pada dosis kecil 2,5 s/d 5 mg/kg akan

merangsang alpha-adrenergik beta-adrenergik dan
reseptor dopamine ini mengakibatkan keluarnya
katekolamin dari sisi penyimpanan saraf.
Memperbaiki kontraktilitas curah jantung dan isi
sekuncup. Dilatasi ginjal-serebral dan pembuluh
koroner. Pada dosis maximal 10-20 mg/kg BB akan
menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban
kerja jantung.

Dobutamin >> Merangsang hanya betha adrenergik.

Dosis mirip dopamine memperbaiki isi sekuncup,
curah jantung dengan sedikit vasokonstriksi dan
tachicardi.

Dukungan diet (pembatasan natrium) >> Pembatasan

natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau
mengurangi edema, seperti pada hipertensiatau gagal
jantung. Dalam menentukan ukuran sumber natrium
harus spesifik dan jumlahnya perlu diukur dalam
milligram.

Tindakan-tindakan mekanis

a. Dukungan mekanis ventrikel kiri (mulai 1967)

dengan komterpulasi balon intra aortic / pompa
PBIA. Berfungsi untuk meningkatkan aliran
koroner, memperbaiki isi sekuncup dan
mengurangi preload dan afterload ventrikel kiri.

b. Tahun 1970, dengan extracorporeal membrane

16
 oxygenation (ECMO). Alat ini menggantikan
fungsi jantung paru. Mengakibatkan aliran darah
dan pertukaran gas. Oksigenasi membrane
extrakorporeal dapat digunakan untuk memberi
waktu sampai tindakan pasti seperti bedah by pass
arteri koroner, perbaikan septum atau transplantasi
jantung dapat dilakukan.

Pada dasarnya pengobatan penyakit decompensasi

cordis adalah sebagai berikut:

a. Pemenuhan kebutuhan oksigen

b. Pengobatan faktor pencetus

c. Istirahat

d. Perbaikan suplai oksigen /mengurangi kongesti

e. Pengobatan dengan oksigen

f. Pengaturan posisi pasien demi kelancaran nafas

g. Peningkatan kontraktilitas myocrdial (obat-

obatan inotropis positif)

h. Penurunan preload (pembatasan sodium,

diuretik, obat-obatan, dilitasi vena)

i. Penurunan afterload (obat-obatan dilatasi arteri,

obat dilatasi arterivena, inhibitor ACE)

H. Asuhan Keperawatan Teori

DATA FOKUS PENGKAJIAN
kepatenan jalan nafas, cardiac output, warna kulit, nadi, kelemahan,
dipsneu, tekanan darah rendah, nadi takikardi, irama jantng, edema
pada ekstermitas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

17
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penurunan reflek batuk, penumpukan secret.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya
produksi ADH dan retensi natrium/air.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

18
 I. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Penurunan NOC : NIC :

curah jantung Cardiac Care
1. Cardiac Pump
berhubungan
effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada
dengan
2. Circulation 2. Catat adanya disritmia jantung
Perubahan
kontraktilitas Status 3. Monitor status kardiovaskuler
miokardial/peru
3. Vital Sign Status 4. Monitor balance cairan
bahan
Setelah diberikan
5. Monitor adanya perubahan
inotropik.
asuhan keperawatan
tekanan darah
selama 3x24 jam
diharapkan tanda 6. Monitor toleransi aktivitas
vital dalam batas pasien
yang dapat
7. Anjurkan untuk menurunkan
diterima (disritmia
stress
terkontrol atau
hilang) dan bebas Vital Sign Monitoring
gejala gagal jantung. 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan

Kriteria Hasil: RR

1. Tanda Vital 2. Catat adanya fluktuasi

dalam rentang tekanan darah
normal (Tekanan
3. Monitor VS saat pasien
darah, Nadi,
berbaring, duduk, atau berdiri
respirasi)
4. Auskultasi TD pada kedua
2. Dapat mentoleransi
lengan dan bandingkan
aktivitas, tidak ada

19
 kelelahan 5. Monitor kualitas dari nadi

3. Tidak ada edema 6. Monitor adanya puls

paru, perifer, dan paradoksus
tidak ada asites
7. Monitor adanya puls alterans
4. Tidak ada penurunan
8. Monitor jumlah dan irama
kesadaran
jantung

9. Monitor bunyi jantung

10. Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

11. Monitor suara paru

12. Monitor pola pernapasan

abnormal

13. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

14. Monitor sianosis perifer

15. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

16. Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardia

2. Bersihan jalan Setelah dilakukan NIC :

nafas tidak tindakan keperawatan Airway Management
efektif selama 3 x 24 jam, 1. Buka jalan nafas, guanakan
berhubungan pasien mampu : teknik chin lift atau jaw thrust
dengan Respiratory status : bila perlu
Penurunan Ventilation 2. Posisikan pasien untuk

20
 reflek batuk, Respiratory status : memaksimalkan ventilasi
penumpukan Airway patency 3. Identifikasi pasien perlunya
secret. Aspiration Control, pemasangan alat jalan nafas
Dengan kriteria hasil : buatan
Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada jika
nafas yang bersih, tidak perlu
ada sianosis dan dyspneu 6. Keluarkan sekret dengan batuk
(mampu mengeluarkan atau suction
sputum, mampu bernafas 7. Auskultasi suara nafas, catat
dengan mudah, tidak ada adanya suara tambahan
pursed lips) 8. Lakukan suction pada mayo
Menunjukkan jalan nafas 9. Berikan bronkodilator bila perlu
yang paten (klien tidak 10. Berikan pelembab udara Kassa
merasa tercekik, irama basah NaCl Lembab
nafas, frekuensi 11. Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam rentang mengoptimalkan keseimbangan.
normal, tidak ada suara 12. Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
3. Gangguan Setelah dilakukan NIC :
pertukaran gas tindakan keperawatan Airway Management
berhubungan selama 3 x 24 jam, 1. Buka jalan nafas, gunakan
dengan edema pasien mampu : teknik chin lift atau jaw thrust
paru Respiratory Status : Gas bila perlu
exchange 2. Posisikan pasien untuk
Respiratory Status : memaksimalkan ventilasi

21
22
ventilation
Vital Sign Status
Dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret dengan batuk
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
23
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bial perlu
10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5. Catat lokasi trakea
 6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

24
4. Kelebihan Tujuan: Fluid Management :
volume cairan
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status cairan ; timbang
berhubungan
keperawatan selama berat badan,keseimbangan
dengan
3x24 jam volume cairan masukan dan haluaran, turgor
menurunnya
seimbang. kulit dan adanya edema
laju filtrasi
2. Batasi masukan cairan
glomerulus, Kriteria Hasil:
3. Identifikasi sumber potensial
meningkatnya NOC : Fluid Balance cairan
produksi ADH
 Terbebas dari 4. Jelaskan pada pasien dan
dan retensi
edema, efusi, keluarga rasional pembatasan
natrium/air.
anasarka cairan

 Bunyi 5. Kolaborasi pemberian cairan

nafas bersih,tidak sesuai terapi.

adanya dipsnea
 Memilihar Hemodialysis therapy
a tekanan vena
1. Ambil sampel darah dan

25
 sentral, tekanan meninjau kimia darah
kapiler paru, output (misalnya BUN, kreatinin,
jantung dan vital natrium, pottasium, tingkat
sign normal. phospor) sebelum perawatan
untuk mengevaluasi respon
thdp terapi.
2. Rekam tanda vital: berat badan,
denyut nadi, pernapasan, dan
tekanan darah untuk
mengevaluasi respon terhadap
terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk
menghilangkan jumlah yang
tepat dari cairan berlebih di
tubuh klien.
4. Bekerja secara kolaboratif
dengan pasien untuk
menyesuaikan panjang dialisis,
peraturan diet, keterbatasan
cairan dan obat-obatan untuk
mengatur cairan dan elektrolit
pergeseran antara pengobatan
5. Intoleransi Setelah dilakukan NIC : Activity Therapy
aktivitas tindakan keperawatan 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
berhubungan selama 3 x 24 jam, Rehabilitasi Medik
dengan pasien mampu : dalammerencanakan progran
kelemahan Energy conservation terapi yang tepat.
Activity tolerance 2. Bantu klien untuk
Self Care : ADLs mengidentifikasi aktivitas yang
Dengan Kriteria Hasil : mampu dilakukan
Berpartisipasi dalam 3. Bantu untuk memilih aktivitas

26
aktivitas fisik tanpa konsisten yang sesuai dengan
disertai peningkatan kemampuan fisik, psikologi dan
tekanan darah, nadi dan social
RR 4. Bantu untuk mengidentifikasi
Mampu melakukan dan mendapatkan sumber yang
aktivitas sehari hari diperlukan untuk aktivitas yang
(ADLs) secara mandiri diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

27
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. KASUS
Kasus cardio :
Tn. O usia 75 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak
2 hari yang lalu dan nyeri dada menjalar hingga ke punggung. sesak
berkurang apabila klien tidur setengah duduk. sesak bertambah jika
beraktifitas, sesak dirasakan hilang timbul dan perasaan di timpa benda
berat. hasil tanda tanda vital tekanan darah 101/90 mmHg, nadi 90x/menit,
respirasi rate 28x/menit, suhu 36,1 OC. dilakukan pemeriksaan foto thorax
krdiomegali curiga dengan edema paru bronchopneumonia.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. O DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
DI RUANG TERATAI RSU DUSTIRA KOTA CIMAHI

B. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Tn. O
2) No RM : 430556
3) Usia : 76 Tahun
4) Status perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan : Petani
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SMP
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : KP.Pareang Lio Rt 002/001
Mandalasari Cipatat Bandung Barat
10) Sumber biaya : BPJS

28
 11) Tanggal masuk RS : 09 November 2021 (11.31)
12) Tanggal pengkajian : 09 November 2021
13) Diagnosa Medis : ADHF

B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny. A
2) Umur : 56 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Anak
4) Pendidikan : SMA
5) Alamat : KP. Pareang Lio Rt 002/001
Mandalasari Cipatat Bandung Barat

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang
(PQRST) : Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor
pencetus, lokasi, hal yang memperberat, hal yang memperingan.
Pada saat dilakukan pengkajian selasa, 09 November 2021
jam (13.10) pasien mengatakan nafasnya sesak sejak 2 hari yang
lalu , frekuensi nafas 28x/menit dengan skala sesak 3 (dari 0-4).
Sesak berkurang apabila klien tidur setengah duduk, sesak
bertambah apabila klien banyak melakukan aktifitas. Sesak
dirasakan seperti tertimpa benda berat dan dirasakan hilang
timbul.
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS,
riwayat penyakit berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Pasien mengatakan sebelumnya 3 tahun yang lalu mempunyai
penyakit yang sama serta mempunyai riwayat hipertensi

29
30
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
yang menjadi faktor resiko, 3 generasi.
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya ada yang
mempunyai penyakit yang sama yaitu ayahnya.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya.
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya maupun di masyarakat.
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat
sakit
Sebelum sakit: klien mengatakan mengikuti aktivitas
dilingkungan rumahnya dan bersosialisasi
Saat sakit: klien mengatakan berinteraksi dengan
keluarganya petugas kesehatan yang ada di rumah sakit
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Sebelum sakit: klien mengatakan selalu beribadah dan shalat
5 waktu
Setelah sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat di
tempat tidur serta klien mengatakan bahwa sakit yang
dideritanya adalah cobaan.
f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : klien mengatakan rumahnya bersih
 Polusi : klien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari polusi
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien mengatakan dirinya bekerja sebagai petani
dengan lingkungan yang sedikit kotor

31
  Polusi : klien mengatakan lingkungan pekerjaannya bebas dari
polusi
 Bahaya : klien juga mengatakan lingkungannya aman serta
bebas dari bahaya

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS

1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan

 Persepsi pasien  Baik  Baik
mengenai  Pasien mengatakan tidak ada  Pasien mengatakan merasa
kesehatan secara masalah mengenai kesehatan kurang segar
umum (baik,  Sangat Penting  Sangat Penting
sedang, jelek)
 Bagaimana  Pasien mengetahui
kondisi kesehatan  Pasien mengetahui tentang mengenai penyakitnya
 Hal yang penyakitnya
dianggap penting  Klien selalu minum obat
 Klien berobat ke rumah sakit
dalam perawatan
kesehatan?  Klien mengatakan makan
 Klien mengatakan makan dan dan minum teratur tp tidak
Seberapa besar itu
minum secara teratur, dan jarang melakukan olahraga
dapat membantu?
olahraga
 Apa yang
diketahui  Klien selalu minum obat
 klien selalu meminum obat jantung
mengenai
dan selalu kontrol  Klien selalu makan teratur
penyakitnya?
 Tindakan yang sesuai jadwal di rs
 Minum air putih
dilakukan untuk
 Klien selalu makan teratur serta  Klien kooperatif terhadap
mengurangi tanda
berobat bila sakit dokter maupun perawat
dan gejala.
Hasilnya
 Klien selalu merawat kesehatan  Klien mendapatkan therafi
bagaimana?
 Promosi dari dokter
kesehatan:
mengatur pola  Klien mengatakan tidak
 Klien mengatakan mengkonsumsi
makanan dan mengalami kecelakaan
obat obatan tertentu 3 tahun yang
minuman, latihan lalu yaitu obat untuk ginjalnya
dan olahraga

32
 teratur, gaya
hidup yang
 Klien mengatakan tidak pernah
dijalankan.
mengalami kecelakan
 Riwayat penyakit
sebelumnya
(penyakit,
pembedahan,
penyakit
kronis)

 Hal yang
dilakukan untuk
menjaga
kesehatan

 Perilaku untuk
mengatasi
masalah
kesehatan: diet,
latihan dan olah
raga, pengobatan.

 Berpartisipasi
dalam perawatan
kesehatan

 Sedang dalam
masa pengobatan
penyakit
(mendapatkan
obat-obatan)

 Kecelakaan
(dirumah, kerja
dan berkendara)

33
2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
b. Frekuensi makan  3 X/hari  1/2 porsi
c. Nafsu makan  Baik  Buruk
d. Makanan tambahan  Buah-buahan ,sayuran  Biskuit regalal, roti
e. Makanan alergi  Tidak ada alergi  Tidak ada alergi
f. Perubahan BB dalam 3
 2 kg  Tidak ada
bulan terakhir

g. Asupan cairan  Oral  Oral

h. Jenis  Air putih  Air putih
i. Frekuensi  5-6.x/hari  7-8x/hari
j. Volume  1000.cc/hari  8000cc/hari

Insensible Water Loss ……………cc/hari ……………cc/hari

(IWL)

3. Pola Eliminasi
BAK

a. Frekuensi   10 x/hari   8 x/hari

b. Jumlah output   1500 cc/hari  1200 cc/hari
c. Warna  kunig  kuning
d. Bau  khas urin  khas urin
e. Keluhan  tidak ada keluhan  tidak ada keluhan

BAB

a. Frekuensi  1 x/hari  1x/hari

b. Warna  Kuning kecoklatan  Kuning
Kecoklatan
c. Bau  Khas feses  Khas feces
d. Konsistensi  Padat  Padat
e. Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
f. Penggunaan obat
 Tidak mengunakan obat  Tidak menggunakan
pencahar

34
 pencahat obat pencahat

4. Pola Personal Hygiene

a. Mandi  2 x/hari  1x selama di rawat di
b. Oral higiene Rs hanya di waslap
 Frekuensi  2 x/hari  2 x/hari
 Waktu  Setiap kali mandi  Bangun dan sebelum
tidur
c. Cuci rambut  2x/ perminggu  Belum keramas
5.Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam  Petani  Tidak ada

pekerjaan
b. Waktu bekerja  pagi – sore  Tidak bekerja
c. Kegiatan waktu luang  Senam 1x seminggu di  Tidak ada
d. Keluhan dalam puskesmas
beraktivitas  Tidak ada keluhan  Perut terasa perih
e. Olah raga
 Jenis  Terasa nyeri saat
 Senam bergerak
 Tidak olahraga
 frekuensi  1x/minggu

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

6. Pola istirahat dan tidur

35
a. Lama tidur  7-8 jam  3-4 jam
b. Waktu
 Siang  1 jam  4 jam
 Malam  8 jam  2jam
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur  Tidak ada  Tidak ada
 Kegiatan lain  Tidak ada  Tidak ada
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur  Tidak ada  Susah tidur karena
sesak
 Sering terbangun
merasa karena
 Sering terbangun  Tidak lingkungan yang
kurang nyaman
selama di rawat
 Merasa tidak
nyaman karena
 Merasa tidak nyaman setelah
 Tidak kurang tidur
bangun tidur

7.Pola Kognitif dan Persepsi

 Menggambarkan  Tidak ada gangguan  Tidak ada

penginderaan khusus: gangguan
penglihatan, pendengaran,
rasa, sentuh, bau
 Penggunaan alat bantu: kaca  Tidak menggunakan  Tidak
mata, alat bantu dengar. alat bantu mengguanakan
 Perubahan dalam alat bantu
penglihatan, pendengara,  Tidak ada perubahan  Tidak ada
perasa, pembau. perubahan
 Tingkat kesadaran
 Compos mentis  Compos mentis
 Perubahan/penurunan fungsi
 Tidak ada perubahan  Tidak ada
dalam penginderaan.
 Tingkat orientasi: orang, perubahan
 Klien mampunyai  Klien dapat
waktu, tempat.
orientasi waktu, tempat menyebutkan
dan orang secara baik bahwa dirinya
dan tepat sedang berada di
rumah sakit, dapat

36
 menyebutkan
waktu dengan
benar dan
menyebuitkan
orang-oraqn
disekitarnya
 Persepsi dan manajemen dengan benar
nyeri (tingkat, lokasi,  Tidak ada
waktu/durasi, karakteristik)
 tidak ada

 Fungsi kognisi dalam

memori istilah, ingatan
jangka pendek, ingatan
jangka panjang
 Komunikasi; bahasa utama,
bahasa lain, tingkat
pendidikan, kemampuan  Bahasa Indonesia
membaca dan menulis
 Kemampuan memecahkan
masalah dan mengambil  Bahasa Indonesia
keputusan.  Baik

 Mengidentifikasi  Baik
kehilangan/perubahan yang
besar dalam hidup.
 Baik
 Pemeriksaan:  Baik

 Test Orientasi: waktu, tempat dan

orang  Klien dapat
 Klien mampunyai menyebutkan
orientasi waktu, tempat bahwa dirinya
dan orang secara baik sedang berada di
dan tepat rumah sakit, dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar dan
menyebuitkan
orang-oraqn

37
 disekitarnya
dengan benar
 Test membaca dan berkomunikasi
 Klien dapat
membaca papan
nama perawat
 Klien mampu serta
membaca dengan baik berkomunikasi
dengan baik
 Test hal yang baru dipelajari.  Klien mampu
mempelajari hal-
hal baru dengan
 Klien dapat baik
mempelajari hal-hal
baru dengan baik

8.Persepsi Diri dan Konsep Diri

Penampilan/keadaaan. … …

 Tingkat kecemasan  3
(subjektive – skala 1-10),
 4
(objektive – perubahan raut
muka, perubahan suara,
 Identitas personal,  Baik
 Baik
menjelaskan tentang diri
sendiri.
 Perubahan dalam tubuh  Minim kegiatan  Tidak ada
yang tidak dapat diterima. …
Masalah pada pasien.

 Perubahan yang dirasakan  Mobilisasi perlu

 Tidak ada
pada diri sendiri semenjak bantuan
sakit..
 Perasaan yang membuat  Tidak  Khawatir
marah, takut, bingung. penyakit terulang
kembali
 Pernahkah merasa
 Tidak  Tidak ada

38
 kehilangan harapan.  Klien merasa dihargai  Klien merasa
 Harga diri: penilaian diri dihargai
sendiri.  Klien yakin
 Klien berpandangan
 Ancaman terhadap konsep bahwa
bahwa penyakitnya
diri: sakit, perubahan peran. penyakitnya akan
akan sembuh
sembuh dan
bukan suatu
ancaman baginya

 Pemeriksaan:

 Kontak mata, perhatian

(distraksi)

 Pola suara (nervous.(Nervous (5)

or relaxed (1); rate from 1 to 5).

 Pola bicara (Assertive (5) or

passive (1); rate from 1 to 5).

9.Peran dan Hubungan

 Tinggal bersama  Istri dan anaknya  Istri dan anaknya

keluarga/sendiri.
 Status pekerjaan.  petani  petani
 Gambaran mengenai peran  Klien sebagai bapak  Klien sebagai
yang berkaitan dengan untuk anaknya bapak untuk
keluarga, teman-teman dan anaknya
rekan.
 Kepuasan/ketidak puasan  Klien mengatakan
sangat puas  Klien mengtakan
menjalankan peran
sangat puas
 Efek terhadap status
kesehatan  Tidak ada
 Sangat penting  Tidak ada
 Pentingnya keluarga
 Baik  Sangat penting
 Interaksi bersama keluarga
 Baik  Baik
 Struktur dan dukungan
 Baik
keluarga
 Klien mengatakan
 Proses pengambilan  Klien mengatakan
dalam mengambil
keputusan dalam keluarga dalam mengambil
keputusan yaitu klien

39
 sendiri keputusan yaitu
klien sendiri

 Tidak
 Berpartisipasi dalam
kegiatan sosial  Tidak
 Tidak
 Apakah penyakit dapat
menyebabkan perubahan  Tidak
yang sangat besar terhadap
pola peran dan hubungan.  Klien merasa bahwa
 Masalah dan/keprihatinan keluarganya selalu
dalam Keluarga memotivasi dirinya  Klien mengatakan
bahwa keluarga
selalu
 Klien membesarkan mendukungnya
anaknya dengan baik  Klien
 Pola membesarkan anak
membesarkan
anak-anaknya
 Klien mempunyai dengan baik
hubungan yang baik  Klien mempunyai
 Hubungan dengan orang dengan keluarga hubungan yang
lain maupunn tetangga baik dengan orang
lainya lain
 Klien merasa cukup  Klien merasa
dengan kondisi cukup dengan
 Merasa kecukupan akan
ekonominya kondisi
kondisi sosial ekonomi
ekonominya saat
(keuangan).
ini
 Klien merasa bahwa  Klien mengatakan
 Merasa (terisolasi) oleh tetangganya sangat bahwa saat sakit
tetangga mendukung tetangganya
sekitar. mengunjunginyadi
rumah sakit

 Pemeriksaan:

 Interaksi dengan anggota keluarga

atau orang lain (jika ada).

40
 10.Seksualitas dan Reproduksi

Masalah atau problem seksual

 Kepuasan berhubungan  Klien mengatakan

seksual? Ada bahwa sudah berpisah  Klien mengatakan
perubahan/masalah? dengan suaminya bahwa dirinya
 Gambaran perilaku seksual:
sudah berpisah
perilaku seksual yang aman.
dengan suaminya
 Penggunaan alat  Tidak
 Tidak
kontrasepsi? KB
 Kecemasan terhadap sex  Tidak ada
 Tidak ada
 Pengetahuan tentang
seksualitas dan reproduksi  Baik
 Baik
 Dampak pada status
kesehatan  Tidak ada
 Tidak ada
 Orientasi seksual
 Wanita
 klien mengatakan
o Waktu punya anak,
tidak pernah
perimenstruasi,
melahirkan kembar
Riwayat menstruasi :
serta klien melahirkan
umur menarche,
secara normal dan
durasi, frekwensi,
tidak memiliki
keteraturan, masalah
kelainan kongenital
o Riwayat reproduksi,
hamil terakhir,
Riwayat melahirkan
kembar, kelaianan
congenital atau
kelainan genetic  Klien mengatakan
 Cara mencegah penularan selalu membersihkan
PMS bagian genetalia
 Riwayat PMS
 Genetalia tampak
 Persepsi pemeriksaan
bersih
payudara sendiri dan testis
sendiri.

41
     Pemeriksaan:

 Pemeriksaan genitalia, pa

11.Koping dan Manajemen Sttess

 Perubahan besar dalam hidup  Tidak ada  Tidak ada

dalam 1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan  Karena penyakitnya  Karena
ini yang kambuh penyakitnya
kambuh
 Menerima
 Gambaran umum dan spesifik  Menerima
respon  Tidak ada
 Perubahan, masalah saat ini,  Tidak ada
kejadian yang menyebabkan
stress atau perhatian  Tidak ada
 Krisis saat ini missal; sakit  Tidak ada
atau hospitalisasi  Tidak ada
 Tingkat stress saat ini  Sedang  Tidak ada
 Metode/strategi koping yang  Sedang
biasa digunakan terhadap
 klien sealu berdoa jika
stress selain alcohol atau obat
ada masalah  klien sealu
 Pengetahuan dan penggunaan
berdoa jika ada
tehnik managemen stress.
 klien selalu masalah
menceritakan  klien selalu
 Hubungan antara manajemen
permasalahanya kepada menceritakan
stres terhadap dinamika
keluarganya permasalahanya
keluarga.
kepada
keluarganya
 Baik  Baik
 Derajat kesuksesan dari
strategi koping saat ini
 Persepsi dari tingkat toleransi  klien selalu Bersama  klien selalu
stress keluarga dalam Bersama keluarga
dalam
menghadapi masalah
menghadapi
 Baik, klien dapat masalah

42
  Ketika mendapatkan masalah menangani setiap  Baik, klien dapat
yang besar dalam hidup, masalah dengan baik menangani setiap
apakah dapat menanganinya? masalah dengan
 klien tidak pernah baik
 Persepsi tentang status mengalami kekerasan  klien tidak
keamanan di rumah (episode fisik maupun emosional pernah
kekerasan fisik/emosional) mengalami
kekerasan fisik
maupun
emosional

12.Nilai dan Kepercayaan

 Agama  Islam  Islam

 Latar belakang budaya/etnik  Sunda  Sunda
 Tujuan kehidupan, apa yang  Sehat dan bisa beraktifitas  Sehat dan bisa
dianggap penting bagi klien seperti biasanya beraktifitas seperti
dan keluarga. biasanya
 Klien selalu berdoa
 Keparcayaan spiritual yang  Klien selalu berdoa untuk
untuk kesembuhanya
berpengaruh terhadap kesembuhanya
terutama sebelum
pengambilan keputusan dan operasi
praktek kesehatan
 Derajat dari tujuan  Untuk beribadah
pencapaian hidup  Untuk beribadah
 Persepsi tentang kepuasan  Pasien merasa puas
dengan hidup, dan jalan  Pasien merasa puas dengan dengan kehidupanya
hidup kehidupanya saat ini saat ini
 Pentingnya  Sangat penting
 Sangat penting
agama/spiritualitas
 Kepercayaan cultural yang
 Tidak ada
berpengaruh dengan
 Tidak ada
kesehatan dan nilai
 Pasien selalu berdoa
 Spiritualitas/agama yang  Pasien selalu berdoa untuk untuk kesembuhanya
berpengaruh terhadap status kesembuhanya
kesehatan.  Tidak ada
 Kepercayaan cultural yang  Tidak ada
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan

43
 pencegahan penyakit

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : compos mentis ( E 4 M 6 V 5 )
Tekanan darah : 101/90 mnhg
Nadi : 90x/menit
Respirasi rate : 28 x /menit
Suhu : 36,1 C
BB sebelum masuk RS : 45 kg
saat di rawat di RS : 43 kg

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3  4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

1. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY

SCORING

A. Parame Skrinin Jawaban Keterangan Nilai Skor

ter g
apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak
Riwayat Salah satu
karena jatuh? 0
jatuh jawaban ya = 6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak 0
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)

44
 Status apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak Salah satu
mental menyebutkan waktu, tempat, atau jawaban ya = 14
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak 0
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak 0
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0 0
Transfer jumlahkan nilai
bantu jalan) transfer dan
(dari tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 mobilitas. Jika
tidur ke
/ dalam pengawasan nilai total 0-3,
kursi dan
kembali ke memerlukan bantuan yang nyata (2 2 maka skor = 0.
tempat orang) jika nilai total 4-
tidur) tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 6, maka skor = 7
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat 0
Mobilitas bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor 0

Keterangan skor:

0-5= risiko rendah

6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tingg

Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri , tekan tidak ada
benjolan.

2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia

45
 Warna rambut hitam terdapat uban, tidak terdapat ketombe, tidak
ada kerontokan,

3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,

sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
Simetris, alis tampak sejajar, reflek pupil mengecil ketika di beri
rangsangan cahaya, penglihatan normal, tidak menggunakan
kacamata.

4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,

penggunaan alat bantu
Telinga kanan kiri simetris dan bersih, fungsional pendengaran
normal tidak ada penggunaan alat bantu.

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase

udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman.
Simetris, cukup bersih, ada sekret , tidak ada nyeri ekan, tidak ada
suara nafas tambahan, menggunakan selang oksigen, indra
penciuman baik.

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan

gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan
Mukosa lembab, simetris, tidak ada sianosis lidah tidak kotor, tonsil
tidak membesar, faring tidak hiperemis, gigi lengkap pengecapan
normal.

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

JVP tidak meningkat, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada nyeri
saat menelan.

8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,

benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi

46
 jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya
nyeri tekan.
Bentuk dada Asimetris, pernapasan lebih cepat 28x/menit, tidak ada
retraksi otot dada, tidak ada benjolan atau pembengkakan, adanya
nyeri pada dada sebelah kiri , irama nafas tidak teratur, suara
perkusi sonor , terpasang alat bantu pernafasan nasal kanul 4 liter,
tidak ada pembesaran jantung paru dan tidak ada cairan, suara nafas
rochi, paru kanan dullnes, suara nafas tachypne.

9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,

asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
Simestris, bising usus 9x/menit, tidak ada nyeri tekan.

10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis

dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB,
frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi,
penggunaan kateter, palpasi blader
Daerah genitalia cukup bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri atau keluhan pada saat BAB/BAK, frekuensi BAK  8x/hari
warna kuning, bau khas urin, frekuensi BAB 1x/hari konsistensi
padat,warna kuning kecoklatan, bau khas feces, tidak terpasang
kateter.
11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas,
kontraktur, CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka
bakar (Rule of nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan
tulang, penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

47
 Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, akral hangat, tidak ada
luka, CRT kurang dari 3detik, tidak ada nyeri pada sendi dan tulang
tidak menggunakan alat bantu.

5 5 kekuatan otot.

5 5

A. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
EKG : kesimpulannya Tn. Odih 76 tahun heart rate 73x/mnt,
intervalnya PR 174 ms, interval RR 822 ms, durasi QRS 76 ms,
gelombang QT 464, QTC 495 ms, axes PRT -110 -47-68 Analisa
hasil terdapat atrial fibrillation (terjadi penyimpangan pada
gelombang T)
Foto Thorak : Kardiomegali curiga dengan edema paru
bronchopneumonia
2) Pemeriksaan laboratorium :
Kolestrol total 196 mg/dl nilai rujukan 150-200
Trigliserida 85 mg/dl. nilai rujukan 60-200
LDL Kolestrol 128 mg/dl nilai rujukan < 115
Pungsi hati
SGOT 14 u/l <38
SGPT 7 u/l < 41
Jantung
Troponin 0,04 ng/ml. <0,3
natrium 138 mmol/L nilai rujukan 126-145
kalium 3.8 mmol/L 3.6-5.2

48
 II. Penatalaksanaan medis
1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
pemasangan infus
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
infus Ringer Laktat (500cc/24 jam) : untuk memenuhi kebutuhan
cairan
furosemide 2x2 ampul per iv : untuk mengeluarkan kelebihan
cairan dari dalam tubuh melalui urine
candesartan 1x8 mg peroral : untuk mengobati tekanan darah tinggi
amlodipine 1x5 mg tab peroral : untuk mengobati tekanan darah
tinggi
spironolactone 1x25mg : untuk menurunkan tekanan darah pada
hipertensi dan obat ini juga dapat digunakan dalam pengobatan
gagal jantung.
alprazolam 1x1 tab peroral : untuk mengatasi gangguan kecemasan

B. ANALISA DATA

No Data Senjang Etiologi Masalah

1. Ds : Faktor usia : penurunan fungsi Pola nafas tidak efektif

hipertensi
- Klien mengatakan
sesak nafas sejak 2
hari yang lalu
- Klien mengatakan Gagal pompa ventrikel kanan
dada nya terasa berat
Do :

- Klien tampak Tekanan diastole meningkat

terpasang O2 nasal
kanul 4 liter
- skala sesak 3 (0-4)
- Klien tampak lelah Bendungan atrium kanan
- Dispneu
- Irama nafas tidak
teratur
- SPO2 : 96 % Bendungan vena sistemik

49
 Sesak nafas

Pola napas tidak efektif

2. Ds : Faktor usia : penurunan fungsi nyeri

hipertensi
- Klien mengatakan nyeri
dada seperti tertimpa
benda berat, hilang
timbul Tekanan vena pulmonal
Do :

- keadaan umum pasien

lemah Tekanan kapiler paru meningkat
- TTV
skala nyari 5 (dari 0-10
Respirasi : 28x/menit
TD : 101/90 Hipertropi ventrikel kanan
Suhu : 36,1
Nadi : 90x/menit
Kekurangan suplai O2

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat

Merangsang hipotalamus

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, bradikinin, prostaglandin,

serotonin & ion kalium

Nyeri akut

3. DS : Faktor usia : penurunan fungsi Intoleransi aktivitas

hipertensi
- pasien mengatakan

50
 badan terasa lemas
- klien mengatakan
susah untuk berjalan Penurunan curah jantung
- klien mengatakan
aktivitas di bantu
keluarga
DO : Gagal pentrikel kiri

- pasien tampak
berbaring, aktivitas
dilakukan ditempat Penurunan suplai 02 kejaringan
tidur
- terpasang infus
ditangan kiri
Mudah Lelah dan letih

Intoleransi aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Intoleransi aktifitas berhubungan kelemahan

51
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. monitor status 1. untuk mengetahui status
gangguan neuromuskular keperawatan 3x24 jam pola respirasi dan oksigenasi
nafas tidak efektif teratasi oksigenasi 2. untuk membebaskan jalan
2. pertahankan nafas
dengan kriteria hasil :
kepatenan jalan nafas 3. Membantu mempercepat
1. Respirasi dalam batas 3. Atur posisi klien penyembuhan
normal (18x/menit) (semi fowler) 4. untuk memenuhi kebutuhan
2. Tidak ada bunyi nafas 4. berikan terapi oksigenasi
tambahan oksigenasi sesuai
3. Pengembanagan dada kebutuhan
simstris
2. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan 1. kurangi faktor 1. dengan berkurang nyeri
fisiologis keperawatan 3x 24 jam masalah presipitasi nyeri pencetus maka pasien tidak
keperawatan nyeri akut teratasi 2. kaji skala nyeri merasa nyeri
3. monitor TTV 2. untuk mengetahui tingkat
dengan kriteria hasil :
4. ajarkan Teknik nyeri yang dirasakan klien
1. mampu mengontrol relaksasi nafas dalam 3. untuk mengetahui keadaan
nyeri (tahu penyebab 5. tingkatka relaksasi umum klien dan untuk
sakit, mampu menentukan intervensi
menggunakan Teknik selanjutnya
non parfatika untuk 4. meningkatkan relaksasi
mengurangi nyeri terfokus kembali perhatian

52
 2. mampu mengenali nyeri dan meningkatkan koping
3. TTV dalam batas normal 5. menurunkan penegangan
otot
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. kaji keterbatasan 1. untuk menentukan batas
keperwatan 2x24 jam gerak sendi gerakan
diharapkan klien meningkatkan 2. kaji motivasi klien 2. untuk meningkatkan
untuk motivasi yang tinggi dari
aktivitas dengan kriteria hasil
memperahankan klien
1. mampu meningkatkan pergerakan sendi 3. agar dapat memberikan
aktivitas sehari-hari 3. monitor lokasi motivasi yang tepat
secara mandiri ketidak nyamanan 4. membantu mobilitas
2. pasien tampak segar 4. bantu klien 5. mempercepat
3. mempertahankan berjalan kesembuhan klien
kekuatan otot 5. anjurkan
4. mempertahankan melakukan Rom
fleksibilitas aktif dan pasif

53
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN

Pola nafas tidak Kamis, 11 -11-

efektif b.d 2021 1. memonitor status respirasi dan
oksigenasi 1. SPO2 95 %
gangguan
09.30 wib 2. Atur posisi klien (semi fowler) Respirasi : 32x/menit
neuromuskular
3. memberikan oksigenasi O2 Nasal 2. pasien mengikuti
09.40 wib kanul arahan
3. Nasal kanul RPM
10.00 wib

10.15 wib
1. mempertahankan kepatenan jalan
nafas 1. pasien mengikuti
2. memonitor status respirasi dan arahan
oksigenasi 2. SPO2 97 %
3. memberikan oksigenasi RR 21 x/ menit
Jumat, 12-11-2021
3. nasal kanul RPM
12.00

54
 13.00

14.00

Nyeri akut b.d agen Kamis, 11-11-2021

pencedera fisiologis 1. skala nyeri 5 (0-10)
12.00 wib 1. mengkaji skala nyeri 2. TTV
2. monitor TTV Respirasi : 32x/menit
12.10 wib 3. Mengajarkan Teknik relaksasi nafas TD : 101/90
dalam
12.15 wib Suhu : 36,1
Nadi : 90x/menit
3. pasien mengikuti arahan

1. mengkaji skala nyeri

2. monitor ttv 1. skala nyeri 3 (0-10)
3. mengajarkan Teknik relaksasi nafas
dalam 2. TTV

TD: 120/80

Jumat, 12-11-2021 N : 73X/ menit

12.00 Rr : 21 x/ menit

12.15 3. pasien mengikuti arahan

55
 12.30

Intoleransi aktifitas Kamis, 11-11-2021 1. Mengkaji keterbatasan gerak sendi 1. klien tampak lemas,
2. Mengkaji motivasi klien untuk mampu mengangkat kedua
12.00 wib mempertahankan pergerakan sendi tangan dan kaki kurang
3. Memonitor lokasi ketidak nyamanan dari 2 menit
12.10 wib 4. Menganjurkan melakukan rom aktif 2. klien mengatakan sudah
dan pasif melakukan aktivitas untuk
12.15 wib menggerakan sendi
3. klien masih merasakan
ketidak nyamanan masih
terasa nyari di dada
4. pasien sudah melakukan
gerakan

1. klien mampu menggerakan

kedua tangan dan kaki
lebih lama dari biasanya
2. klien tampak beraktivitas
dari tempat tidur
1. Mengkaji keterbatasan gerak sendi 3. klien sudah merasa
2. Mengkaji motivasi klien untuk nyaman
mempertahankan pergerakan sendi 4. pasien sudah melakukan
3. Memonitor lokasi ketidak nyamanan gerakan
4. Menganjurkan melakukan rom aktif
Jumat, 12-11-2021 dan pasif

56
12.00

13.00

14.00

57
F. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

Pola napas Kamis, 11 - S:

tidak efektif 11-2021 Klien mengatakan sesaknya
14:00 wib berkurang
O:
tidak dipsneu
A : polanafas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi

Jumat, 12-11 S:
2021 Klien mengatakan sesak tidak ada
14: 00 wib O:
Bernafas normal Rr 21x/ menit
A:
Pola nafas tidak epektif teratasi
P:
Hentikan intervensi

Nyeri akut Kamis, 11 - S:

11-2021 Pasien mengatakan masih nyeri
14:00 wib dada
O:
Skala nyeri 5 (0-10)

TD: 120/80

N : 73X/ menit

Rr : 21 x/ menit

A:
Masalah teratasi sebagian
P:

1
Lanjutkan intervensi

2
Nyeri akut Jumat, 12-11 S:
2021 Klien mengatakan sudah tidak nyeri
14:00 wib dan merasa nyaman
O:
Skala nyeri 3 (0-10)

TD: 120/70

N : 81 X/ menit

Rr : 22x/ menit

A:
Nyeri akut teratasi
P:
Interpensi di hentikan

Intoleransi Kamis, 11 - S:
aktifitas 11-2021 Klien mengatakan masih lemas
14:00 wib O:
Pasien tampak berbaring di tempat
tidur
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

Jumat, 12-11 S:
2021 Klien mengatakan sudah tidak
14 : 00 wib lemas lagi
O: pasien tampak duduk di tempat
tidur dan beraktivitas
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

3
 BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan

gagal jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat
(rapid onset) dari gejala – gejala atau tanda – tanda akibat fungsi
jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik
maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau
ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan
serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat
merupakan dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart
failure) yang telah dialami sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac
output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolism tubuh (Putra,
2012).

B. Saran
Penulis berharap agar pembaca tidak hanya terpaku pada
makalah ini tetap mencari sumber lain untuk mendapat wawasan yang
lebih luas. Mohon maaf apabila dalam penulisan makalah ini masih
banyak kekurangan.

4
 DAFTAR PUSTAKA

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Yesa, Siska Elviana.2019. Asuhan Keperawatan pada Tn.S ADHF
( Accute Decompencated heart failure melalui latihan deep diaphragmatic
breathing di ruangan icu/iccu rsud dr achmad mochtar bukti tinggi 2019.
Sumatera Selatan: skripsi

Ramli, David, DKK.2018.Relationship Between of lactate clearance

with major cardiovascular events in patients with acute decopensated heart
failure. Sumatera Utara: Indonesian Journal Of cardiology
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.
Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC
Yesa, Siska Elviana.2019. Asuhan Keperawatan pada Tn.S ADHF
( Accute Decompencated heart failure melalui latihan deep diaphragmatic
breathing di ruangan icu/iccu rsud dr achmad mochtar bukti tinggi 2019.
Sumatera Selatan: skripsi

https://www.academia.edu/14172203/
LAPORAN_PENDAHULUAN_ASUHAN_KEPERAWATAN_ACUTE_DEC
OMPENSATED_HEART_FAILURE (diakses tanggal 12 November 2021
pukul 20.30 WIB)

https://www.academia.edu/17238032/
LAPORAN_PENDAHULUAN_AD HF (diakses tanggal 12 November 2021
pukul 20.30 WIB)

Putra,Semara. 2019. Asuhan eperawatan pada pasien ADHF. Jakarta:

EGC

5
6