CHILDREN COMMUNICATION ASSESSMENT FORM

ANAMNESIS
Identitas Umum
Nama pasien
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Alamat
Dirujuk oleh
Diagnosis medis
Riwayat tatalaksana medis
Riwayat Penyakit sebelumnya
Riwayat prenatal, perinatal, dan p Lahir secara …..
ostnatal apgar scor …., BBL …. gr, PBL … cm
Saat ini …. kg, …. cm
Riwayat Keluarga
Pekerjaan orangtua
Status ekonomi
Jumlah saudara kandung, urutan ana
k
Jumlah individu yang tinggal serum
ah
Kondisi rumah dan lingkungan rumah
Riwayat penyakit keluarga -
Pengasuh
Pola asuh -
Harapan orangtua terhadap kondisi -
anak
Riwayat Perkembangan
Motorik kasar Independent walk – …. th
Motorik Halus
Bahasa
Bicara
Pragmatik
Oromotor

Kebiasaan
Screentime (durasi jam/hari, mulai
sejak usia), bahasa
Jumlah Bahasa yang dipergunakan (b
ilingual, trilingual)
Aktifitas fisik
Kualitas tidur
Kontak sosial dengan teman seusia
Level bermain

CHECKLIST PENILAIAN KEMAMPUAN FUNGSI BICARA DAN BAHASA

(Tandai dengan checklist () pada kolom kiri jika terdapat hal yang sesuai
dengan anak)
FUNGSI PENDENGARAN
Anak tidak tampak kaget saat mendengar suara keras
Anak mengacuhkan suara sekitar lingkungan (mobil, penyedot debu, tel
evisi radio, mainan)
Anak berespon pada suara keras, namun tidak pada suara lemah
Anak berespon pada suara nada tinggi, namun tidak dengan suara nada
redah
Anak berespon terhadap pembicaraan ketika berhadapan dengan lawan bi
cara, namun tidak berespon jika tidak berhadapan dengan lawan bicara
Anak berespon terhadap suara sekitar lingkungan, namun tidak terhada
p suara manusia.
Suara anak terlalu keras
Anak seringkali bertanya dengan “Hah?” atau “Apa?”
FUNGSI BICARA
Artikulasi
Orang tua dan anggota keluarga lain sulit memahami apa yang diucapka
n anak
Orang selain keluarga sulit memahami apa yang diucapkan anak
Terdapat omisi pada kata yang diucapkan anak (contoh: “mobil” menj
adi “obil”)
Anak mengganti suara tertentu pada kata yang diucapkan (contoh: “sa
kit” menjadi “atit”)
Urutan bunyi kata terbalik saat diucapkan (contoh: “kepala” menjad
 i “kelapa”)
Anak kesulitan untuk mengucapkan: /s/, /sh/, atau /z/
Anak kesulitan untuk mengucapkan: /r/, /l/, atau /th/
Anak kesulitan untuk mengucapkan bunyi lain
Anak sering mengeluarkan vokalisasi non-bicara (contoh: berteriak, b
ergumam, berdecak)
Anak memiliki kelainan struktur mulut (micronagthia, kelemahan otot,
tounge tie)
Anak kesulitan menggerakkan area oral (mengunyah, gerakan lidah ke a
rah lateral)
Anak dapat mengucapkan kata dengan benar, namun kesulitan jika mengu
capkan kata tersebut dalam kalimat
Kualitas suara dan kelancaran bicara
Suara anak terdengar sengau
Suara anak terdengar parau
Suara anak terdengar breathy
Suara anak terdengar serak
Suara anak bervolume kecil
Anak berbicara dengan nada seperti bernyanyi
Anak berbicara dengan intonasi datar
Anak berbicara terlalu cepat
Anak berbicara terlalu lambat
Anak menggunakan intonasi penekanan kata yang tidak wajar pada kalim
at
Anak tampak malu dengan cara ia berbicara
Anak tampak kesulitan untuk mengucapkan kata
FUNGSI BAHASA
Perbendaharaan Kata dan Konsep
Anak salah menyebutkan nama benda dengan spesifik, menggunakan kata
yang berhubungan, namun tidak tepat
Perbendaharaan kata terbatas jika dibandingkan dengan anak seusianya
Anak menggunakan kata non-spesifik yang berlebihan (contoh: pengguna
an “ini”, “itu”, “apa”, “anu”, daripada nama objeknya langsu
ng)
Anak menggunakan kata yang diciptakan sendiri, yang mana hanya ia se
ndiri yang mengetahui artinya
Anak kesulitan dalam memahami konsep (waktu, tempat, perbandingan, a
tau hubungan)
Anak dapat memahami arti dari satu kata, namun akan dilupakan keesok
an harinya
Anak tidak banyak berbicara, harus ada orang yang memulai percakapan
terlebih dahulu
Anak tidak dapat memahami homonim (satu kata memiliki banyak makna)
Anak tidak dapat memahami perumpamaan, idiom, peribahasa atau leluco
 n
Sintaksis, Semantik dan Pemrosesan Auditorik
Anak seringkali memulai kalimat dengan “um” atau “uh”
Anak mengucapkan kalimat dengan penempatan kata yang acak
Anak sering mengulang kembali pengucapan kalimat, setelah mengucapka
n setengah kalimat
Anak mengucapkan kalimat dengan kata tanpa imbuhan dan akhiran (“be
rbicara seperti telegram”)
Anak menggunakan tata bahasa yang salah untuk anak seusianya
Anak membutuhkan waktu yang lama untuk menjawab sebuah pertanyaan
Anak tidak mampu menyampaikan suatu informasi yang signifikan
Anak berbicara dalam kalimat yang lebih pendek dibandingkan dengan a
nak seusianya
Anak kesulitan untuk bercerita dalam konteks logis dan bermakna
Anak kesulitan untuk menggabungkan berbagai fakta dan gagasan
Anak berbicara dengan tatabahasa kalimat yang sederhana
Anak memiliki kesulitan mengikuti perintah verbal
Anak memiliki kesulitan memahami hubungan dalam kalimat-kalimat komp
leks
Anak memiliki kesulitan mengingat dan mengulang informasi
Anak kesulitan mengekpresikan dirinya
Anak memiliki masalah belajar
Anak memiliki kesulitan dalam mendengar informasi
Anak memiliki kesulitan membedakan kata-kata yang serupa
Anak memiliki kesulitan mengingat (dan/atau mengulang) informasi yan
g telah didengar sebelumnya
Pragmatik dan Penggunaan Bahasa
Anak berbicara kepada dirinya sendiri
Anak terlalu banyak berbicara
Anak mengatakan hal-hal yang aneh atau tidak memiliki arti
Anak berbicara dengan kalimat panjang dan bertele-tele
Gaya bicara anak tidak sesuai usia (misalnya sering mengeluh atau ma
rah, terutama ketika diminta respon verbal)
Anak berbicara mengenai satu topik secara terus-menerus dan kembali
ke topik yang sama walaupun sudah dialihkan ke topik lain
Anak mengulang-ngulang kata yang diucapkan sendiri
Anak meniru ucapan orang lain
Anak memberikan respon cekikikan atau tertawa gugup ketika diberikan
pertanyaan
Anak tidak dapat mengenali aturan-aturan sosial (seperti kesopanan,
memberikan salam, berpamitan, sikap tenang pada keadaan umum)
Anak tidak menggunakan bahasa untuk melakukan berbagai fungsi (seper
ti meminta sesuatu, bertanya, bercerita)
PEMERIKSAAN FISIK
Aspek kognitif
Environmental awareness
Cause-effect
Means-end-causality
Joint attention
Turn-taking
Imitation (gerakan, kat
a, kalimat, deskripsi at
au cerita)
Kemampuan bermain
Aspek kognitif
Aspek sosial
Pola dan preferensi berm
ain
Perilaku :
- Kontak mata
- Sikap tubuh
- Ekspresi wajah
Fungsi komunikasi
Fungsi pragmatik
Respon terhadap komunikasi

Interaksi sosial

Metode atau cara

berkomunikasi
Fungsi Berbahasa
Pemrosesan auditori
- Auditory Attention
- Diskriminasi Auditori
- Memori Auditori
- Sound blending
Pemahaman bahasa dan
memori auditori
- Phonemic Awareness
- Auditory-Figure Groun
d
Bahasa reseptif
- Identifikasi objek/gambar
- Melaksanakan perintah
- Memainkan boneka atau
mainan
Bahasa ekspresif
- Morfologi
- Mean length of utterance
- Syntax
- Semantics
- Word retrieval
- Narrative language

Produksi bicara
Struktur :
- Bibir:
- Lidah:
- Gigi:
- Rahang:
- palatum:
Fungsi respirasi
Fonasi
Resonansi
Artikulasi
- Articulation pattern
- Intelligibility

Supportive examination Result

Suggestion :
1. NON VERBAL
INTELLIGENCE TEST

Assessment result :

Rehabilitation Goals - 1 month evaluation

Reabilitation Program