RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT RUANG RAWAT INAP

LANTAI III
RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA
Tanggal/Bulan/Tahun :
Beri tanda (√) yang sesuai
NO TERSEDIA
INDIKATOR
YA TIDAK NA
1 
HAND RUB
2 
KETERSEDIAAN APD
3
TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH 
INFEKSIUS
4 TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH NON 
INFEKSIUS
5 
TEMPAT LIMBAH BENDA TAJAM
6 
B3 DIPISAHKAN
7 
STIKER LIMBAH
8 
TEMPAT TISSUE
9 
BROSUR CUCI TANGAN
10 
PERLENGKAPAN DTT
11 
STIKER B3
12 
TEMPAT HAND RUB
13 
PERALATAN RE-USE
14 
SUNGKUP NEBULEZER
15 
PEMANFAATAN KULKAS
 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
Total YA dan TIDAK
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 > 85 % Baik
Kategori :

Petugas Supervisi
IPCN
11 / 15 x 100% = 75%

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020