PETUNJUK TEKNIS

RSNU TUBAN KLAIM AMBULAN

PEMBERKASAN KLAIM AMBULAN

No Dokumen : 005.01/CAS/JUKNIS/XII/2021 Tanggal disahkan: 27 Desember 2021

Tanggal dibuat: 08 Juli 2020 Ditetapkan Oleh :

Direktur,
Unit/Divisi Tanggal Revisi
CASEMIX 21 Desember 2021

dr. Didik Suharsoyo, M.ARS.,M.M.

NIK. 101 08 003

Klaim Ambulan adalah suatu proses yang dilakukan unit casemix untuk menagihkan klaim ambulan ke BPJS
Pengertian Kesehatan.

1. Sebagai acuan untuk memudahkan staff casemix dalam melengkapi berkas klaim ambulan
Tujuan
2. Sebagai acuan untuk meminimalisir berkas klaim yang tidak lengkap atau tidak sesuai

1. Permenkes No. 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBG dalam pelaksanaan JKN
Dasar Hukum 2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban Nomor: 0144.2/RSNU/K-1/A-1/IV/2018
tentang penetapan Tim Casemix.
1. Identitas pasien jelas
2. Pasien sudah dilayani fasitilas ambulan
3. Koneksi internet lancar
4. Sistem E-Klaim INA-CBG tidak dalam gangguan dan tidak dalam proses updating (http://192.168.0.4/E-
Kebijakan/ Ketentuan Klaim)
5. Website Lupis BPJS Kesehtan dapat di akses (http://lupis.bpjs-kesehatan.go.id)
6. Website V-Claim BPJS dapat di akses (https://VClaim.bpjs-kesehatan.go.id)
7. SIM Phospistar tidak dalam gangguan
8. Ada timbang terima form ambulan antara driver dan casemix
Unit/Pihak Terkait Driver dan Casemix

Catatan Mutu Baku

N
Prosedur Tetap SIKAP UCAPAN Pelaksana Persyaratan/
o Waktu Output
perlengkapan

Menerima Form Berdiri tegap, Terimakasih mas, Staff Form Ambulan 1 Form Ambulan
Ambulan dari menerima berkas kita cross check Casemix Menit diterima dengan
1 driver benar
dengan kedua dulu ya mas
tangan
Melakukan cross Duduk tegap Baik mas berkas Staff Form Ambulan 3 Form Ambulan
check ambulan akan saya Casemix Menit diterima dengan
2 penerimaan form proses, apabila ada benar dan
ambulan dengan kekurangan saya lengkap
driver hubungi by WA ya
Mencetak nomer Staff 1. Internet lancar 1 Tercetak Nomer
SEP pasien dari V- Casemix 2. V-Claim dapat di Menit SEP pasien
3 Claim akses dengan benar
3. Memasukkan nomer
SEP di V-Claim

38
 Mengambil status Staff Status Rekam Medis 10 Status Rekam
Rekam Medis Casemix pasien Menit Medis pasien
4
pasien sudah terambil
dengan benar

Memfotokopi : Staff 1. Surat Pengantar 1 Terfotokopi

Casemix Rujukan sudah terisi Menit (Surat
a. Surat lengkap dan benar di Pengantar
Pengantar status Rekam Medis Rujukan,
Rujukan pasien Resume
b. Resume 2. Printer dengan IGD/IRNA,
5 IGD/IRNA fasilitas fotocopy
Kronologi
c. kronologi Kejadian)
kejadian pasien dengan benar
(Apabila pasien
kecelakaan lalu
lintas)

Memastikan Staff Kelengkapan berkas 10 Data Klaim

kelengkapan data Casemix klaim ambulan antara Menit Ambulan siap
klaim ambulan lain: dilegalisasi

6 1. SEP
2. Form Ambulance
3. Resume IGD/IRNA
4. Surat pengantar
rujukan
5. Kronologi (bila ada)
Melakukan Staff 1. Membuka website 5 Klaim ambulan
legalisasi data Casemix Lupis BPJS Menit berhasil input
klaim ambulan 2. Teknis input data dan tersimpan
pada website klaim ambulan: pada website
Lupis BPJS a. Pilih Entri Data Lupis BPJS
b. Memilih tanggal dengan benar
pasien di rujuk
dan lengkap
c. Memasukkan
7
Nomor Kartu
pasien
d. Pilih pelayanan
ambulan dan RS
RUJUKAN
e. Memasukkan
nomor SEP dan
pilih simpan

Memastikan Staff Berkas klaim ambulan 5 Berkas klaim

berkas klaim Casemix Menit ambulan siap
ambulan sudah dikirim untuk
8
siap dikirim ditagihkan ke
BPJS Kesehatan
KLOK Tuban

Catatan :
1. Sebelum memulai pekerjaan diawali dengan bacaan “Bismillahirrahmannihrrahin” dan setelah pekerjaan selesai diakhiri dengan
membaca “Alhamdulillahi rabbil alamin” diucapkan secara jelas.
2. Apabila ada data atau berkas belum lengkap kembali ke proses sebelumnya sesuai dengan urutan.

39
40