KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH GORONTALO
RESOR POHUWATO

LEMBAR MONITORING PERILAKU ANGGOTA (LMPA)

Saya yang bertanda tangan dibawa ini menerangkan bahwa telah melakukan monitoring
perilaku terhadap

IDENTITAS
 NAMA : ...............................................................................................
 PANGKAT/NRP : ...............................................................................................
 JABATAN : ...............................................................................................
 SATKER : ...............................................................................................
 SEK/RES/WIL : ...............................................................................................
 STATUS PERKAWINAN : ...............................................................................................
 PENDIDIKAN TERAKHIR : ...............................................................................................

KETERANGAN
NO PERILAKU YA TIDAK
1. KURANG DISIPLIN (TERLAMBAT, TIDAK MASUK KANTOR, DLL).

2. CEROBOH/KURANG TELITI.

3. APATIS, MENARIK DIRI DARI PERGAULAN.

4. AGRESIF KEPADA ORANG LAIN (FISIK DAN FERBAL).

5. BERPOTENSI MENYAKITI DIRI SENDIRI.

6. BERPERILAKU DILUAR KEBIASAAN.

7. MUDAH TERSINGGUNG DAN MARAH.

8. SIKAP TAMPANG TIDAK SESUIA ATURAN.

TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS /MENGHINDARI TANGGUNG
9. JAWAB.
10. MELANGGAR NORMA DAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI.

11. MENGELUH/MEMBANGKANG.

12. SEDANG BERMASALAH DENGAN KELUARGA.

13. TERINDIKASI MENYALAHGUNAKAN ZAT TERLARANG.

Demikian lembar monitoring perilaku anggota ini dibuat dengan sebenarya, untuk selanjutnya digunakan sebagai persyaratan
mengikuti tes psikologi senjata api.

Catatan:
Marisa, Juli 2022
 Apabila terdapat keterangan“Ya”, maka
MENGETAHUI
anggota yang bersangkutan tidak disarankan
KAPOLRES POHUWATO
mengikuti tes psikologi senjata api, dan
kasatker perlu melakukan konseling.

 Kasatker memberikan tanda (X) pada JOKO SULISTIONO, S.H S.I.K M.H
kolom keterangan (Ya/tidak) AKBP NRP 81031246