CM 74

PENOLAKAN TINDAKAN
RESTRAIN
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA (√)
1. Diagnosis
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik kebutuhan pasien, kondisi
2. Dasar Diagnosis
medis, riwayat penyakit, faktor lingkungan dan preferensi pasien
3. Tindakan restrain Restrain (pembatasan gerak)
Pasien menunjukkan perilaku yang beresiko membahayakan dirinya
4. Indikasi Tindakan
sendiri dan atau orang lain
Jaket pengikat, Slide rails, Vest, Fiksasi pergelangan tangan / kaki,
5. Tata Cara
Isolasi, Restraint kimia (obat-obatan)
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membatasi pasien
6. Tujuan
atau mencegah pasien dari cedera
Dampak fisik : atrofi otot, hilangnya / berkurangnya densitas tulang,
ulkus decubitus, infeksi nosocomial, strangulasi, penurunan
7. Resiko/Komplikasi fungsional tubuh, stress kardiak, inkontinensia
Dampak psikologis: depresi, penurunan fungsi kognitif, isolasi
emosional, kebingungan ( confusion ) dan agitasi
8. Prognosis
9. Alternatif & Risiko Pasien ditunggu oleh keluarganya
10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Nama & Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi (...........................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Nama jelas &Ttd
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan keluarga/pasien
telah memahami
(............................................)
PENOLAKAN TINDAKAN RESTRAIN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama .................................................................., umur ............
Tahun, laki-laki / Perempuan*, alamat ........................................................................... dengan ini menyatakan
MENOLAK untuk dilakukannya tindakan restrain terhadap saya/ ....................................... saya*,
bernama .............................................................................................., umur ................ tahun,
laki-laki/Perempuan*,
alamat .......................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan tersebut.

....................................., tanggal ....................................., pukul,................................................

Yang Menyatakan Saksi :

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

Form CM 74/09-2019/IGD-R_Inap/RSDU Kabupaten Kediri

 CM 74
Tanda tangan + Nama Jelas Tanda tangan + Nama Jelas Tanda tangan + Nama Jelas

Form CM 74/09-2019/IGD-R_Inap/RSDU Kabupaten Kediri