RS PKU NUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

JI. KIT. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo.co.id
UNITII : JI. Wates Km. 5.5 Gasping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274) 6t99704, Fax: (0274) 6499727 IGD : (0274) 6t99118 E-mail : pkujogja@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKSI
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nomor: /SK.3.2/III/2015

KEBIJAKAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Menimbang : a. Bahwa Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum PKU

Muhammadiyah Yogyakarta mengacu Permenkes RI nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
b. Bahwa guna mendukung penyelenggaraan rekam medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta perlu disusun Kebijakan
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
c. Bahwa kebijakan sebagaimana dimaksud dalam butir (2) di atas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur

Mengingat i. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PerMenKes No. 269/Menkes/PER/IIU2008 tentang Rekam Medis
s. PerMenKes Rl No 59.B/MenKes/Per/IFl998 tentang Pengaturan cara-
cara Akreditasi Rumah Sakit
6. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah no :
233/KEP/I.0/D/2013 tanggal 09 Shafar 1435 / 12 Desember 2013
tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta masa jabatan 2013
— 2017

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEBIJAKAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Pertama
Kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sebagaimana terlampir harus dijadikan acuan dalam
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
Cepat
-
Mutu
-
Wyam
an -
Roma
n-
fsftmf
 RS PKU MUHAMMADIYAh YOGYAKARTA
JI. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail :
pkujogja@yahoo.co.id UNITII : JI. Wates Km. 5.5 Camping, Sleman, Yogyakarta
55294
Telp. (0274) 6499704, Fax: (0274) 6499727 IGD : (0274) 6499118 E•mail : pkujogja@yahoo.co.id

Kedua
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempumaan,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada Tanggal 10 Maret
2015

Direktur Utama,

dr. Joko Murdivanto, Sp.An

NBM: 867.919
 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKART
A
JI. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (027t) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo.co.id
UNITII : JI. Wates Km. 5.5 Gasping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274) 6499704, Fax : (0274) 6499727 IGD : (0274) 6499118 E-mail : pkujogja@yahoo.co.id

Lampiran
SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nomor : 4251/SK.3.2/III/2015
Tanggal 10 Maret 2015

KEBIJAKAN REKAM MEDIS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

A. Kebijakan Umum
1. Peralatan di Instalasi Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Setiap petugas atau staf Instalasi Rekam Medis waj ib meningkatkan kompetensinya
melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pel indung diri (APD),
serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
6. Pelayanan Instalasi Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi waj ib dilaksanakan rapat rutin setiap 3
bulan.
9. Setiap bulan waj ib membuat laporan intern dan ekstern
Cepat - X utu - 4" a man itigan - Iskainl
B. Kebijakan Khusus
a. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
1. Setiap pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan baik pemeriksaan
kesehatan maupun pemeriksaan penunjang telah terdaftar dalam program
registrasi pasien pada hari yang sama
2. Setiap pasien harus dan hanya memiliki 1 (satu) nomor rekam medis baik pasien
rawat jalan maupun rawat inap.
3. Semua pasien yang berobat ke RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus
teridentifikasi dengan baik sesuai dengan KTP/KK yang berlaku dengan
memenuhi kaidah lengkap, akurat, reliable dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Identifikasi pasien termasuk nomor rekam medis disimpan dalam bentuk indeks
utama pasien elektronik sehingga memudahkan pencarian pasien setiap waktu.
5. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
6. Assessment yang lengkap dan seragam tersedia dalam dokumen rekam medis
sesuai dengan kebutuhan para pemberi asuhan pasien.
7. ISl spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit,
yaitu temuan pada asesmen dicatat pada rekam medis pasien.
8. Rekam Medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.
9. Rekam Medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan.
10. Dokumen rekam medis diperbaharui (update) untuk menjamin komunikasi
dengan informasi mutakhir.
I l. Format untuk pengisian rekam medis harus sesuai dengan juknis pengisian form
rekam medis.
12. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang
meninggal dunia harus mem iliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.

13. Setiap pasien rawat inap yang pulang, maka dokumen rekam medis akan
dilakukan assembling, analising, coding.
14. Dokumen Rekam medis harus diisi dengan lengkap, benar dan tepat waktu oleh
petugas yang berwenang maksimal 24 jam setelah pemberian pelayanan raw at
jalan.
 15. Dokumen rekam medis harus diisi dengan lengkap, benar dan tepat waktu oleh
petugas yang berwenang maksimal 2x24 jam setelah pemberian pelayanan rawat
inap.
1 6. Setiap dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan untuk
kepentingan yang sudah ditetapkan harus kembali dalam waktu 2x24 jam
17. Jika terjadi kesalahan dalam penul isan di berkas rekam medis, maka tidak boleh
di tipex/dihapus, melainkan hanya dicoret (tulisan masih terbaca) dan diparat.
18. Kode penyakit menggunakan ICD-10 dan kode prosedur tindakan menggunakan
ICD-9CM

b. Kebijakan Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis maka
berkas rekam medis harus diberi sampul.
2. Sistem penjajaran yang digunakan oleh bagian rekam medis RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta adalah Terminal Digit Filling System.
3. Pemberian kode warna pada sampul sesuai dengan angka digit terakhir dan
tahun akhir kunjungan.
4. Berkas rekam medis harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang
penyimpanan dengan syarat terisi lengkap.
5. Berkas rekam medis yang belum lengkap harus dikembal ikan lagi kepada yang
bertugas/berwenang mengisinya untuk dilengkapi
6. Untuk keseragaman pengisian rekam medis dilakukan standarisasi simbol dan
singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
7. Dokumen rekam medis aktif disimpan di ruang peny impanan berkas aktif
sesuai dengan standard penyimpanan berkas rekam medis
8. Dokumen Rekam medis yang disimpan harus mudah dicari dan dijaga
kerahasiaannya
9. Sistem pengarsipan dokumen rekam medis disimpan dengan baik dan aman
secara sentralisasi di ruang penyimpanan berkas rekam medis.
10. Peny impanan berkas rekam Iced is inaktif dibuatkan ruang tersendiri yang
terpisah dari berkas aktif dengan pengelolaan yang ireirungkinkan untuk
diakses ketika dibutuhkan.
 11. Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 4 tahun aktif dan 5 tahun
inaktif.
12. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah 5 tahun berada dalam ruang
penyimpanan inaktif
13. Pemusnahan berkas rekam medis tersebut dilakukan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
14. Petugas rekam medis harus menjaga agar dokumen rekam medis tersimpan dan
tertata dengan baik serta terlindungi dari kemungkinan kehilangan, kerusakan,
gangguan, pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

c. Kebijakan Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis

1. Petugas yang memiliki akses dan bertanggung jawab terhadap pengisian rekam
medis adalah tenaga kesehatan yang terdiri dari:
a. Tenaga medis yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis, serta dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
b. Tenaga keperawatan yang meliputi perawat dan bidan
c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi, dan asisten apoteker
d. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
e. Tenaga keterapian fisik mel iputi fisioterapi, okupasi terapi wicara.
f. Tenaga keteknisian medis mel iputi radiografer, anal is kesehatan,
refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi transfuse dan perekam medis.
2. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab atas kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medis sesuai kewenangan masing-masing.
3. Setiap petugas yang mempunyai wewenang mengisi rekam medis harus
mencantumkan nama lengkap, tanda tangan, tanggal dan waktu pengisian
4. Dokumen rekam medis bersifat rahasia.
5. Dokumen rekam medis tidak boleh diberikan kepada siapapun kecual i atas dasar
permintaan sesuai dengan peraturan berlaku
6. Pelepasan informasi harus memenuhi kaidah
a. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ke tiga.
b. Kaidah heneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkan dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
 untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran klaim).
c. Kaidah nonnialeficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransl meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
7. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang.
8. Pengungl‹apan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum.
c. Permintaan pasien sendiri.
d. Berdasarkan ketentuan undang-undang.
9. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali j ika pasien dalam keadaan
tidak sadar atau dibawah pengampuan.
10. Persetujuan dapat diminta secara 1 isan jika tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasive dan tidak mengandung risiko tinggi.
11. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan
invasive dan tindakan yang berisiko tinggi.
12. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya, sementara keluarga pasien tidak
ada, maka pihak rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi
keselamatan jiwa pasien, untuk kemudian apabila paslen sadar dan/atau ada
keluarga informasi harus tetap diberikan.
13. Pengisian form informed consent dilakukan sete lah informasi diberikan dan harus
diisi dengan lengkap.
14. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang berisiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberil‹an
persetujuan.
15. Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang
berwenang serta tidak boleh dibawa keluar dari RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
16. Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan ke direktur
b. Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien
secara tertulis dengan bukti adanya surat kuasa bermaterai jang
ditandatangani oleh pasien, penerima kuasa dan mengetahui orang
tua/suami/istri/ahli warts.
c. Apabila untuk kepentingan peny idikan, harus disertai dengan surat perintah
permintaan alat bukti resmi dari kepolisian.
17. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan maka dilayani
dengan memberikan copy berkas rekam medis.
18. Pasien boleh mengetahui/melihat isi rekam medis miliknya.
19. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan
copy resume medis atau dibuatkan ringkasan penyakit sesuai dengan permintaan
informasi yang dibutuhkan.
20. Permintaan resume medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus
dengan surat kuasa bermaterai 6000.
21. Untuk pasien anak (usia S 1 2 tahun) permintaan resume medis bisa oleh orang
tuanya tanpa surat kuasa
22. Laporan dibuat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, pem inta data / instansi
kesehatan yang berwenang
23. Kebutuhan data dan informasi dari dalam maupun luar rumah sakit harus dapat
terpenuhi secara tepat waktu dalam format dan frekuensi sesuai dengan kebutuhan
pengguna data dan informasi
24. Rumah sakit mengatur hak akses terhadap informasi sesuai dengan jabatan dan
kewenangan setiap petugas.
25. Pasien harus mendapatkan pelayanan sesuai dengan alur pendaftaran pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap.
26. Rekam medis merupakan pusat data kunjungan rumah sakit sehingga penyaj ian
data harus valid dan tepat waktu.
d. Kebijakan Panitia Rekam Medis
1. Rekam medis memiliki panitia rekam medis yang terdiri dari Dokter senior
sebagai ketua, Manajer rekam medis sebagai sekretaris, dan anggota yang terdiri
dari petugas rekam medis, dokter umum, dokter spesialis, perawat, ahli gizi,
fisioterapi, bidan, farmasis
2. Tugas panitia rekam medis adalah
- Melakukan pembuatan formulir baru yang telah dirapatkan atas usulan dari
unit atau pokja tertentu.
- Memberi nomor pada setiap foriculir rekam medis
- Melakukan medical record review dan melaporkan kepada manajemen
3. Medical record review dilakukan secara regular yaitu setiap bulan.
4. Medical record review dilakukan dengan mengambil sample 58 buah untuk pasien
yang dirawat dalam satu bulan.
5. Medical record review dilakukan untuk formulir rekam medis yaitu :

1 RM 20 a Ringkasan Masuk Keluar

RM 21 Persetujuan U mum Rawat Inap (General Concent)
3 RM 22 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
4 RM 23 a Persetujuan Rawat Inap
5 RM 26 Serah Terima Pasien Pindah Ruang
6 RM 27 a Asesmen Awal Rawat Inap Medis Trauma
7 RM 27 b Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah - Non Trauma
8 RM 27 c Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah
9 RM 27 d Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak
10 RM 27 e Asesmen Awal Rawat Inap Medis Nenatus
11 RM 30 a Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
12 RM 33 a Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran
13 RM 33 b Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran
14 RM 33 c Pemberian Informasi Tindakan Medis Bedah Caesar
15 RM 33 d Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis Bedah Caesar
16 RM 33 e Formulir Penandaan Lokasi Operasi
17 RM 34 a Pemberian Informasi Tindakan Pembiusan
18 RM 34 b Persetujuan dan Penolakan Tindakan Pembiusan
19 RM 35 Check List Pra Operasi
20 RM 38 a Asesmen Pre Anestesi
21 RM 38 b Asesmen Pre Induksi
22 RM 39 Check List Keselamatan Pasien Operasi

23 RM 40 a Asesmen Keperawatan Perioperatif

24 RM 40 b Asesmen Keperawatan Pre Operatif
25 RM 40 c Asesmen Keperawatan Intra Operatif
26 RM 40 d Asesmen Keperawatan Post Operatif
27 RM 41 Check List Kesiapan Anestesi
28 RM 42 a Catatan Operasi
29 RM 42 b Catatan Anestesi
30 RM 43 a Catatan Ruang Pemulihan
Skore Aldrette Pasca General Anestesi (GA) dan Skore Bromage
31 RM 43 b
Pasca Regional Anestesi (RA)
32 RM 45 Serah Terima Pasien Pasca Operasi
33 RM 50 Resume Medis
34 RM 51 Monitoring Vital Sign
3S RM 52 Catatan Pemberian Obat
36 RM 60 a Asesmen Keperawatan Neonatus
37 RM 60 b Asesmen Keperawatan Anak
38 RM 60 c Asesmen Keperawatan Dewasa
39 RM 70 Resume Keperawatan
40 RM 71 Discharge Planning

41 RM 72 Pesanan Pulang
42 RM 80 b Santunan Ruhani Islam
e. Kebijakan Rekam Medis di Bidang Pelayanan Medik
Setiap pasien keluar rumah sakit / dipulangkan, dipastikan telah diperiksa oleh dokter
tentang kondisi kepulangannya.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Tanggal : 10 Maret 2015
Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

dr. Joko Murdiyanto, Sp.An