PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id email : vct_gdl@yahoo.co.id
GONDANGLEGI - 65174

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI

NOMOR : 180/20/KEP/35.07.103.126/2023

TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan pelayanan masyarakat, di

wilayah kerja UPT Pukesmas Gondanglegi, diperlukan
adanya pelayanan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar maka perlu dilakukan metode pelayanan
rekam medis yang baku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan b diatas perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gondanglegi tentang pelayanan rekam medis Di
UPT Puskesmas Gondanglegi;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2009 tentang Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang No.503.1/43.10/KEP/421.103/2014 tentang Izin
Operasional Tetap Penyelenggaraan Puskesmas
Gondanglegi;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKEMSAS
GONDANGLEGI.
Kesatu : Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identitas pengguna layanan, dokumen
prosedur kajian, masalah diagnosa, kemajuan status kesehatan
pengguna layanan dan hasil asuhan.
Kedua : Pelayanan rekam medis yang dilakukan di UPT Puskesmas
Gondanglegi meliputi : akses terhadap rekam medis, isi rekam
medis, pengkodean, penyimpanan dan masa retensi rekam medis.

Ketiga : Kelengkapan rekam medis diperlukan untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu, menjamin kesinambungan
 pelayanan dan memantau respon pasien terhadap asuhan yang
diberikan.
Keempat : Rekam medis yang ada di UPT Puskesmas Gondanglegi dilakukan
pengkodean dengan menggunakan nomor urut sedangkan
penyimpanan dilakukan tersentral di ruang rekam medis.

Kelima : Kebijakan pelayanan rekam medis, standarisasi kode klasifikasi

diagnosis, pembakuan singkatan dan simbol di UPT Puskesmas
Gondanglegi sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keenam : Mencabut Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Gondanglegi Nomor 180/66/KEP/35.07.103.126/2022 tentang
Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Di UPTD Puskesmas
Gondanglegi.
Ketujuh : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gondanglegi
Pada tanggal : 09 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI,

IMAM MASHUDA
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gondanglegi
Nomor : 180/20/KEP/35.07.103.126/2023
Tanggal : 09 Januari 2023

PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI

1. Bentuk rekam medis

Bentuk Rekam Medis di UPT. Puskesmas Gondanglegi berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan dalam hal ini
menyesuaikan dari aplikasi E-Puskesmas. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data
Pengguna layanan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
2. Registrasi pasien
Sistem, prosedur dan mekanisme registrasi Pengguna layanan :
a. Pengguna layanan mengambil nomor antrian Petugas pendaftaran memanggil
Pengguna layanan sesuai nomor antrian
b. Petugas pendaftaran menanyakan tujuan dan keperluan Pengguna layanan
c. Petugas pendaftaran meminta data identitas Pengguna layanan berupa Kartu KIS,
KK/KTP dan Kartu Berobat
d. Petugas meminta kartu JKN-KIS (jika ada) untuk dilakukan verifikasi pada aplikasi
e. Memberikan kertas antrian ruang pelayanan dan Pengguna layanan diarahkan ke
ruang pemeriksaan
3. Pengisian informasi klinis
Kewajiban petugas dalam Pengisian informasi klinis pada rekam medis dilakukan
dengan benar, lengkap, tepat waktu dan menghindari pengulangan yang tidak perlu,
yang artinya :
a. Jelas : Dapat di baca oleh setiap orang yang berkepentingan
b. Benar : Sesuai dengan bukti diri pengguna layanan
c. Lengkap : Berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan panduan yang
berlaku
d. Tepat Waktu : Penyelesaian atau pengisian rekam medis dilakukan pada saat atau
segera setelah selesai pelayanan/tindakan
e. Menghindari pengulangan yang tidak perlu : menghindari pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnosa, tindakan atau pemerian obat yang tidak perlu
oleh dokter/petugas
4. Penjaminan mutu
Dalam penjaminan mutu rekam medis yang baik indikator yang digunakan adalah
kelengkapan isiannya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hokum
5. Pelepasan informasi
Prosedur pelepasan informasi rekam medis harus disertai dengan izin tertulis dari
Pengguna layanan selaku pemilik informasi dalam rekam medis, begitu pula dengan
pemaparan isi rekam medis haruslah dokter yang merawat Pengguna layanan tersebut.
6. Pengkodean
Ketentuan kode klasifikasi diagnosis dan tindakan Kode Klasifikasi diagnosis
menggunakan ICD X sebagaimana lampiran 2, dan Kode Klasifikasi tindakan
menggunakan ICD IX.
7. Simbol dan singkatan
Singkatan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan rekam medis di UPT
Puskesmas Gondanglegi sebagaimana lampiran 3
8. Pengolahan data
Sistem informasi di UPT Puskesmas Gondanglegi menggunakan Aplikasi EPuskesmas,
Aplikasi E-Puskesmas digunakan sebagai penyimpan data elektronik Rekam Medis
untuk memudahkan Proses registrasi dan penyimpanan data rekam medis mempunyai
backup data
9. Klaim pembiayaan
Terkait klaim pembiyaan untuk pengguna layanan yang menggunakan asuransi BPJS,
akan disedikan formulir claim asuransi sebelum dilakukan pemeriksaan/ tindakan,
setelah pengguna layanan memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan/
tindakan formulir pengajuan claim asuransi akan diserahkan kepetugas BPJS yang
bertugas di UPT Puskesmas Gondanglegi untuk melakukan pencairan terkait
pemeriksaa/ tindakan yang telah diberikan. Untuk hal lain terkait claim pembiayaan
menggunakan sarana sistem informasi Puskesmas/ E-Puskesmas yang telah bridging
dengan aplikasi P-Care BPJS.
10. Penomoran
Rekam medis Pengguna layanan diidentifikasi dengan cara penomoran langsung
(straight numerical) yaitu dimana pemberian nomor berkas rekam medis berdasarkan
urutan langsung.
11. Penyimpanan
Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut :
a. Penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan
urutan nomor rekam medis
b. Disimpan dalam ruang khusus yang baik dalam hal penerangan, pengaturan suhu,
ruangan terpelihara, factor keselamatan kerja petugas, dan ergonomic
c. Menggunakan rak terbuka
d. Map rekam medis tersimpan dalm box file yang tertata dengan rapi
e. Map menggunakan sampul pelindung
f. Pada sampul map rekam medis terdapat nomor rekam medis
 g. Terdapat buku ekspedisi sebagai media pengawas terhadap penggunaan rekam
medis yang keluar dari ruang RM
h. Penggunaan “petunjuk keluar”/ tracer yang diletakkan sebagai penggati pada tempat
berkas rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
i. Petunjuk keluar ini tetap berada di rak file tersebut sampai berkas rekam medis yang
diambil dikembalikan ketempat semula.
12. Pendistribusian
Pendistribusian rekam medis merupakan proses pengiriman berkas rekam medis dari
ruang penyimpanan yang dilakukan oleh petugas ke poli atau ruangan yang di tuju oleh
pasien.Rekam medis di distribusikan dengan aturan sebagi berikut
a. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
b. Petugas mengambil tracer
c. Petugas mencarikan dan mengambil berkas rekam medis
d. Petugas mengantikan posisi berkas rekam medis dengan tracer
e. Petugas mendistribusikan rekam medis pasien ke ruang pemeriksaan yang dituju
13. Pemusnahan
Berkas Rekam medis dapat disimpan sekurang kurangnya 2 tahun terhitung sejak
tanggal terakhir Pengguna layanan berobat dan untuk resume medis dan informed
concent selama 10 tahun berkas tidak aktif dan dapat dimusnahkan.
14. Cara koreksi
Cara koreksi/ pembetulan penulisan pada dokumen rekam medis sebagai berikut :
a. Pembetulan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara memberi coretan pada
tulisan yang salah/ berubah.
b. Pembetulan penulisan dokumen rekam medis harus ditulis kembali disebelah,
dibawah atau diatas, pada tulisan yang salah
c. Petugas yang membetulkan penulisan memberi paraf/ tanda tangan dan nama
terang.
d. Perubahan pengisian dokumen rekam medis tidak boleh dilakukan dengan
menghapus sampai hilang tulisan atau memberi tipe-x
15. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis mencakup :
a. Rekam medis untuk Pengguna layanan rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan, kondisi umum, Riwayat penyakit, riwayat
obat, dan kajian bio-psikososial
4) Tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 5) Diagnosa sesuai dengan standarisasi kode klasifikasi diagnose berdasarkan ICD
X
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan beserta efek samping obat dan/ atau tindakan lain
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien termasuk edukasi
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkap I dengan odontogram klinik; dan
10) Pemilihan tindak lanjut (Informed Choice) dan persetujuan tindakan (Informed
Concent)
b. Rekam medis untuk Pengguna layanan rawat inap dan perawatan satu hari
memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis sesuai dengan standarisasi kode klasifikasi diagnosa berdasarkan ICD
X
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila perlu
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (Resume Medis)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
c. Rekam medis untuk Pengguna layanan gawat darurat memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurannya keluhan dan riwayat penyakit
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
6) Diagnosis sesuai dengan standarisasi kode klasifikasi diagnosa berdasarkan ICD
X
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum menggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI,

IMAM MASHUDA
 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gondanglegi
Nomor : 180/20/KEP/35.07.103.126/2023
Tanggal : 09 Januari 2023

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGY UPT

PUSKESMAS GONDANGLEGI BERDASARKAN ICD X

No ICD X DIAGNOSIS
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSISS
1 A15 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 C11 Ca. Nasopharink
2 C18 Ca.Colon
3 C20 Ca. Rectum
4 C22 Ca. Hepar
5 C34 Ca. Paru
6 C41 Ca. Tulang
7 C43 Ca. kulit
8 C50 Ca. Payudara
9 C53 Ca. cervix Uteri
10 C61 Ca. Prostat
11 C71 Ca.Otak
12 C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
2 D62 Anemia Postthamorragic akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI & METHABOLIK
1 E10 Diabetes Militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
3 F 19 Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganik
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
8 J22 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
13 J44 COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PY RONGGA MULUT, GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
11 K80 Cholelitiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT
1 L01 Impetigo
2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lipus Eritematosus
22 L98 Penyakit kulit lainnya
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
1 M06 Rhematoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang
PENYAKIT SISTEM UROGENETAL
1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
 7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1 P07 BBLR
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 kelainan Konggenetal lain
SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM SIRKULASI & RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
6 R09 Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM PENCERNAAN & ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
9 R19 Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
4 R55 Syncope
 5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain
PEMERIKSAAN UMUM
Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
Z27 Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi
Z33 Status kehamilan, insidental
Z34 Pengawasan kehamilan normal
Z35 Pengawasan kehamilan resti
Z36 Skrining Antenatal
Z37 Hasil dari kelahiran
Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran
Z39 Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI,

IMAM MASHUDA
 Lampiran III : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gondanglegi
Nomor : 180/20/KEP/35.07.103.126/2023
Tanggal : 09 Januari 2023

PEMBAKUAN SINGKATAN DAN SIMBOL YANG DIGUNAKAN DI REKAM MEDIS

NO KODE KETERANGAN
1 A/N Atas Nama
2 A/P Atas Perintah
3 Ab Abortus
4 Abr Abrasi
5 Abu Gigi abutment
6 Acr Acrylic
7 Amf Amalgam filling
8 An Anak
9 ANC Ante Natal Care
10 Anj Anjurkan
11 Ano Anomali
12 APB Ante Partum blooding
13 APD Alat Pelindung Diri
14 APN Asuhan Persalinan Normal
15 APP Apendictitis
16 Askes Asuransi Kesehatan
17 Att Atrisi
18 B Bu/Ibu
19 b/d Berhubungan dengan
20 BAB Buang Air Besar
21 BAK Buang Air Kecil
22 Ball Balotemen
23 BBI Berat badan ideal
24 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
25 BLPL Boleh Pulang

26 BPJS Badan Pelaksana Jaminan Kesehatan

27 BTA Bakteri Tahan Asam
28 Car Caries/karies
29 CC Carbon copy
30 Cfr Crown fraktur/fraktur mahkota
31 CKB Cidera Kepala Berat
32 CKR Cidera Kepala Ringan
33 CKS Cidera Kepala Sedang
34 CM Compos Mentis
35 CM Compos Mentis
36 Cof Composite filling

37 COPD Chrosus Obstruksi Pulmoral Disease

38 CVA Cerebro Vaskuler Attack
39 D Darah
40 D DISTAL
41 d/d Dalam dosis
42 DBD Demam Berdarah Dengue
43 Dbn Dalam batas normal
44 DC Decompensasi Cordis
45 Dia Diastema
46 DJJ Denyut Jantung Janin
47 DM Diabetes Mellitus
48 Ds Desa
49 Dx Diagnosa
50 Dxs Diagnosa Sementara
51 EFF Efficement
52 Eri Erytrosit
53 ESO Efek samping obat
54 Fis Fissure sealent
55 Fld Full denture
56 Fmc Full metal crown
57 G Gravida
58 GCS Glasgow Coma Score
59 GCS Glass Coma Scale
60 GDA Gula Darah Acak
61 GEA Gastroententis Akut
62 Gif Gic/silica
63 Gmc Gold metal crown
64 H BIdang Hodge
65 Hb Hemoglobin
66 HCT Hematocrit
67 HD Hemodialisa
68 HG Hiperemesis Gravidania
69 HIV Human immunodeficiency virus
70 HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
71 HT Hipertensi
72 IC Intra Cutan
73 ILI Influenza Like Illnes
74 IM Intra Muscular
75 Imv Impacted visible
76 INC Intra Natal Care
77 Inj Injeksi
78 Inl Inlay
79 Ipx Implant
80 IRT Ibu Rumah Tangga

81 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut

82 ISPA Infeksi saluran pernafasan atas
83 IV Intra Venus
84 J Jernih

85 JKM Jaminan Kesehatan Masyarakat

86 K Kering
87 K/L Keluhan lain
88 K/P Kalau Perlu
89 K/U Kondisi Umum
 90 KB Keluarga Berencana
91 Kec Kecamatan
92 Kel Keluhan
93 Kes Kesadaran
94 KESPRO Kesehatan reproduksi
95 Ket Ketuban
96 Kg Kilogram
97 KIA Kesehatan Ibu dan Anak
98 KIE Komunikasi,informasi, edukasi
99 KK Kepala Keluarga
100 Kkal Kilo Kalori
101 KRS Keluar rumah sakit
102 L Laki-laki
103 L/P LINGUAL/PALATAL
104 Lab Laboratorium
105 Letkep Letak Kepala
106 Letli Letak Lintang
107 Letsu Letak sungsang
108 Leu Leukosit
109 Lila Lingkar lengan
110 lpm Liter pemberian oksigen
111 M MESIAL
112 Meb Metal bridge
113 Mg Miligram
114 Mgg Minggu
115 Mis Gigi hilang
116 Mpc Metal porcelain crown
117 MRS Masuk rumah sakit
118 N Nadi
119 No Nomor
120 Non Gigi tidak ada /tidak diketahui
121 NR Non Reaktif
122 NS Natrium chloride
123 Nvt Gigi non vital
124 O OKLUSAL

125 O/B Orang Baru/ Pengguna layanan Baru

126 OF Observasi Febris
127 OMA Otitis Media Akut
128 OMP Otitis Media Purulentz
129 Onl Onlay

Prioritas Nol (hitam) pasien meninggal

/cedera parahyang jelas tidak mungkin
130 P0 untukdi selamatkan

Prioritas 1 (merah) penderita cedera berat

dan memerlukan penilaian cepat dan
tindakan medik untuk menyelamatkan
131 P1 hidupnya
 Prioritas 2 (kuning) pasien memerlukan
bantuan namun dengan cedera dan tingkat
yang kurang berat da dipastikan tidak akan
132 P2 mengalami ancaman jiwa
Prioritas 3 (Hijau ) pasien dengan cedera
minor dan tingkat penyakit yang tidak
membutuhkan pertolongan segera , tidak
menimbulkan kecacatan, dan tidak
133 P3 mengancam nyawa
134 P Perempuan
135 Palp Palpasi
136 PAP Pintu Atas Panggul
Pulpitis Iceversible ( radang pulpa perforasi
137 PI +)
138 PI Pencegahan Infeksi
139 Plt Platelet
140 PMS Penyakit Menular Seksual
141 PNC Post Natal Care
142 PO Per Oral
143 Pob Porcelain bridge
144 Poc Porcelain crown
145 Pon Pontic
146 Post Op Post Operasi
147 PP Pulang Paksa
148 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kritis
Pulpitis Reversible ( radang pulpa perforasi
149 PR -)
150 Prd Partial denture
151 Pre Partial erupted
152 PTO Pemantauan Terapi obat

153 Puka/puki Punggung Kanan / Kiri

154 Px Pasien

Root canal treatment/perawatan saluran

155 Rct akar
156 R Reaktif
157 R/ Resep
158 RGD Ruang Gawat darurat
159 Rh Ronkhi
160 RJK Rujuk
161 RL Ringer lecta
162 RM Rekam Medis
163 RPD Riwayat Penyakit Dahulu
164 RPK Riwayat Penyakit Keluarga
165 RPO Riwayat Pemberian Obat
166 RPS Riwayat Penyakit Sekarang
167 RPU Ruang Pemeriksaan umum
168 RR Respirasi Rate
169 Rr Resiko rendah
170 Rrx Sisa akar
171 RSSA Rumah Sakit Syaiful Anwar
172 RSUD Rumah Sakit Umum Daerah
173 RT Rukun Tetangga
174 Rt Resiko tinggi
175 RW Rukun Warga
176 S Suhu
177 SC Sub Cutan
178 SK Surat Keputusan
179 SKS Surat Keterangan Sehat

180 SOAP Subjektif, objektif, assessment,plan

181 Sou Gigi sehat, normal, tanpa kelainan

182 Syr Syrup
183 TAA Tidak Apa-apa
184 TBC Tuberculosis
185 TBC Tuberculosis
186 TBJ Tafsiran Berat Janin
187 TD Tekanan Darah
188 TD Tekanan Darah
189 TF Thifoid Fever
190 TFU Tinggi Fundus Uteri
191 TP Tafsiran Persalinan
192 TPM Tetes Per Menit
193 TR Tidak beresiko
194 TT Tetanus Toksoid
195 TTV Tanda-tanda Vital
196 Tump Tumpatan
197 Tx terapi
198 Tx terapi
199 U Utuh
200 UK Usia Kehamilan
201 UL Urin lengkap
202 Une Un-erupted
203 UUK Ubun-Ubun Kecil
204 V VESTIBULAR/BUKAL/LABIAL
205 V APP Vulnus Apertum
206 V/V Vulva Vagina
207 VT Vaginal Toucher
208 Wh Whezzing
209 Ø Pembukaan
210 + MENINGGAL
211 ≠ TIDAK
212 ♂ LAKI-LAKI
213 ♀ PEREMPUAN
214 ↑ MENINGKAT
215 ↓ MENURUN
216 ↑↓ NAIK TURUN
217 - TIDAK ADA/BELUM
218 0 TIDAK DIJAMIN
219 < BERKURANG
220 > LEBIH
221 & DAN
222 ++ ADA/SUDAH
223 Ø PEMBUKAAN
224 - NEGATIF / BELUM DILAKSANAKAN
225
BAGIAN BAWAH JANIN (BELUM MASUK
227 U/ω PANGGUL)
228 - NEGATIF / BELUM DILAKSANAKAN
229 + POSITIF / DILAKSANAKAN
230 3D TIGA DIMENSI
231 4D EMPAT DIMENSI
232 Bagian bawah sudah masuk panggul

233 LETAK SUNGSANG

234 Tambalan amalgam

235 Tambalam composite

236 Pit dan fissure sealant

237 Gigi non vital

238 perawatan saluran akar

239 Gigi tidak ada, tidak

240 Un-erupted

241 Partial erupt

242 Normal/baik

243 Anomali

244 Caries = tambalan

245 Fraktur

246 Tambalan amalgam

247 Tambalan composide

248 Fullmetal crown pada gingi vital

253 Porcelain crown pada gigi non vital

254 Sisa akar

255 gigi hilang

256 Implant + porcelain

257 Full metal bridge 3

258 Porcelain bridge 4

259 Full metal cantilever

260 Partial denture/full

261 Migrasi/version/rotasi

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI,

IMAM MASHUDA