RSUD MARTAPURA FORM 1

PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN

1. Selama dalam perawatan di poliklinik RSUD Martapura pasien bersedia dilakukan

pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta peemeriksaan penunjang
lainnya.
2. Selama perawatan di poliklinik RSUD Martapura, pasien yang memerlukan
tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat
sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
3. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan RSUD Martapura

Martapura, 2019

Petugas Pemberi Informasi Tanda Tangan dan Nama Pasien

(..........................................) (...........................................)

Saksi Pertama Saksi Kedua

(...........................................) (............................................)
 RSUD MARTAPURA FORM 2

PERSETUJUAN UMUM IGD

1. Selama dalam perawatan di poliklinik RSUD Martapura pasien bersedia dilakukan

pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta peemeriksaan penunjang
lainnya.
2. Selama perawatan di poliklinik RSUD Martapura, pasien yang memerlukan
tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat
sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
3. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan RSUD Martapura

Martapura, 2019

Petugas Pemberi Informasi Tanda Tangan dan Nama Pasien

(..........................................) (...........................................)

Saksi Pertama Saksi Kedua

(...........................................) (............................................)