Rekomendasi PKM SEREMUK

SEREMUK
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
1 Buat notulensi proses penetapan jenis jenis

pelayanan yang disesuaikan dengan prioritas
kebutuhan masyarakat yang didapat dari hasil
pertemuan atau survey 2 Revisi tata cara
SK No 440 SK A 1 1018 PKM SRMK I 2019 penomoran SK dan SOP harus disederhanakan
tentang jenis jenis pelayanan Terdapat jenis tidak mencantumkan BAB Bidang dan tentukan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang jenis pelayanan tetapi tidak ada proses sesuai dengan tata naskah sebagai dokumen
Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas penetapan dari mana identifikasi kebutuhannya eksternalnya
Buat Flyer Brosur dengan konten isi lengkap

Terdapat Flyer Standing banner poster brosur di yang memberikan informasi kepada pelanggan
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan setiap ruang pelayanan Isi flyer tentang serta penulisan harus konsisten sesuai dengan
2 jadwal pelayanan. puskesmas harus dilengkapi jenis pelayanan yang di SK kan
1 Buat Notulensi kegiatan kegiatan baik internal

dan eksternal dengan jelas dan terperinci isinya
serta tulis kelengkapan identitas waktu
kegiatannya DUN atau UANG 2 Revisi isi
SK No 440 SK A 1 001 PKM SRMK I 2019 konsideran SK tetapkan diktum sebagai bagian
tentang menjalin komunikasi SOP Nomor 440 isi dari SK dan buat lampiran untuk menjelaskan
001 SOP A I PKM SRMK I 2019 tentang cara diktum isi SK tersebut 3 Tetapkan tata naskah
menjalin menjalin komunikasi dengan untuk membuat administrasi surat menyurat
masyarakat di wilayah kerja puskesmas seremuk dan format 4 Revisi tata cara penomoran SK
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi berupa dan SOP harus disederhanakan tidak
pert SMD dan MMD hanya 3 desa dari 8 desa mencantumkan BAB Bidang dan tentukan
yang ada Hasil PIS PK Hasil kotak saran sesuai dengan tata naskah sebagai dokumen
pelanggan tetapi isi rekam kegiatan tidak eksternalnya 5 Lakukan kegiatan dengan lintas
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan terstruktur dan tidak bisa diambil kesimpulan sektoral yang dapat memberikan asupan kepada
3 masyarakat. yang bisa dijadikan sumber perencanaan puskesmas
1 Buat dokumen notulensi lengkap DUN dari
setiap kegiatan yang berhubungan dengan
komunikasi masyarakat serta komunikasi
internal untuk kebutuhan perencanaan
selanjutnya
2 Susun RUK dan RPK
secara integrasi program melalui pembentukan
tim PTP dengan proses perencanaan puskesmas
terdokumentasikan kemudian bahas dan ajukan
kedalam musrenbangkel des musrenbangkec
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi berupa kemudian usulkan ketingkat dinas kesehatan
pert SMD dan MMD hanya 3 desa dari 8 desa dokumentasi proses ini harus ternotulensikan
yang ada Hasil PIS PK 2 desa dari 8 desa lokmin Data N 1 akan menjadi dasar untuk
linsek Hasil kotak saran pelanggan tetapi isi perencanaan N 1 3 Buat kegiatan sesuai
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan rekam kegiatan tidak terstruktur dan tidak bisa dengan timeline proses manajemen puskesmas
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei diambil kesimpulan yang bisa dijadikan sumber 4 Lakukan kegiatan dengan lintas sektoral yang
4 atau kegiatan lainnya. perencanaan dapat memberikan asupan kepada puskesmas
1 Buat Usulan perencanaan berdasarkan
harapan kebutuhan masyarakat yang sudah
terindentifikasi berasal dari komunikasi dengan
masyarakat dimana hasil kegiatan tahun
SK No 440 SK A 1 005 PKM SRMK I 2019 anggaran berjalan yang sesuai dengan RUK dan
tentang tim perencanaan tingkat puskesmas RPK yang ditetapkan 2 Buat draf perencanaan
Terdapat perencanaan Renstra dinkes atau tahun N 1 data dasar berasal dari PK N 1 3
RPJMD untuk 5 tahun kegiatan 2016 2021 Sinkronisasi renstra dinkes dan RPJMD dengan
Terdapat RUK 2017 2019 Draf RUK 2020 RPK renstra puskesmas harus sejalan dalam rentang
2017 2019 PKP 2017 2018 dan sem1 2019 waktu tahun anggarannya 4 Buat draf
sudah ada belum teranalisa seluruh program perencanaan renstra N 5 berdasarkan data N 2 s
upaya pelayanan dan kegiatan RUK dan RPK d N 5 5 Buat proses perencanaan mengikuti
yang tersedia isinya sama dalam hal ini timeline PMK 44 Tahun 2016 tentang
terdapat ketidak sesuaian rentang waktu tahun manajemen puskesmas 6 CQ Dinkes harus
anggaran antara dinkes dan RPJMD Kabupaten membuat renstra untuk dijadikan acuan
dengan renstra puskesmas karena Renstra penahapan kegiatan di Puskesmas 7 Buat
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun tidak ada dan untuk isi antara renstra dinkes perencanaan kegiatan yang variatif untuk
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan RUK RPK puskesmas cenderung isi kegiatan mendukung program pelayanan dan kegiatan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor tahun ke tahun hanya untuk mengakomodasi puskesmas yang di butuhkan supaya kegiatan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi anggaran BOK yang tersedia Proses dinamis dan sesuai dengan kebutuhan
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. perencanaan tidak terdokumentasikan masyarakat setempat
1 Susun RUK dan RPK secara integrasi program
melalui pembentukan tim PTP dengan proses
perencanaan puskesmas terdokumentasikan
kemudian bahas dan ajukan kedalam
Terdapat Notulensi hasil Rapat Lokmin bulanan musrenbangkel musrenbangkec kemudian
dan pertemuan internal lainnya tetapi tidak usulkan ketingkat kab dinas kesehatan
membahas serta mengevaluasi Visi Misi fungsi dokumentasi proses ini harus ternotulensikan
dan tata nilai puskesmas dengann program dan Data N 1 akan menjadi dasar untuk
hasil kegiatan yang ada di EP 4 untuk dimasukan perencanaan N 1
ke dalam perencanaan puskesmas Terdapat 2
bukti pelaksanaan komunikasi berupa pert SMD Ingatkan selalu oleh KaPusk pada saat setiap
dan MMD hanya 3 desa dari 8 desa yang ada pertemuan lokmin bulanan apel pagi kepada
Hasil PIS PK 2 Desa lokmin linsek dan lokmin seluruh staf terkait visi misi dan tupoksi supaya
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan bulanan Hasil kotak saran pelanggan tetapi isi semua memahami juga diinformasikan kepada
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara rekam kegiatan tidak terstruktur dan tidak bisa mitra kerja kita Buat Kajian analisa dari setiap
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, diambil kesimpulan yang bisa dijadikan sumber kegiatan Puskesmas apakah semuanya
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas perencanaan mengakselesarsi pencapaian Visi Misi
SOP Nomor 440 002 SOP A I PKM SRMK I 2019 1 Identifikasi hasil berdasarkan sumber
tentang identifikasi kebutuhan dan tanggapan asupannya dan buat kajian analisa untuk
masyarakat terhadap mutu pelayanan perencanaan tindaklanjut dan TL 2 Revisi isi
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi berupa tiap komponen SOP dan buat prosedur kerja
pert SMD dan MMD hanya 3 desa dari 8 desa dengan kalimat instruktif dan jelas bagan alur
yang ada Hasil PIS PK 2 Desa lokmin linsek dan bila diperlukan isi sesuai dengan prosedur kerja
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif lokmin bulanan Hasil kotak saran pelanggan tetapkan ruang lingkup unit kerja SOP hanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, tetapi isi rekam kegiatan tidak terstruktur dan untuk internal puskesmas 3 Bakukan prosedur
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap tidak bisa diambil kesimpulan yang bisa kerja tentang cara mendapatkan umpan balik
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas dijadikan sumber perencanaan sesuai dengan jenisnya
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi berupa
pert SMD dan MMD hanya 3 desa dari 8 desa
yang ada Hasil PIS PK 2 Desa lokmin linsek dan
lokmin bulanan Hasil kotak saran pelanggan
tetapi isi rekam kegiatan tidak terstruktur dan
tidak bisa diambil kesimpulan yang bisa
dijadikan sumber perencanaan Terdapat hasil
survey kebutuhan masyarakat Survey 1 Dokumentasikan hasil dari respon umpan
Kepuasaan Pelanggan survey SMD dan balik pelanggan 2 Revisi isi tiap komponen SOP
pelaksanaan MMD survey pendataan PIS PK dan buat prosedur kerja dengan kalimat
terdapat bukti jadwal dan pelaksanaannya serta instruktif dan jelas bagan alur bila diperlukan isi
DUN nya tetapi isi rekam kegiatan tidak sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
terstruktur dan tidak bisa diambil kesimpulan lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan yang bisa dijadikan sumber perencanaan dan puskesmas 3 Bakukan prosedur kerja sesuai
2 masyarakat tentang mutu pelayanan mengevaluasi jenis pelayanan dengan judul SOP nya
CQ DINKES perhatikan usulan kebutuhan

masyarakat yang berkaitan dengan kebutuhan
adanya pelayanan dan kelengkapan serta
ketersediaan Sumberdaya kesehatan dan Non
Nakes sarana prasarana serta alat medis
puskesmas yang sesuai dengan Permenkes No
75 2014 1 Informasikan terkait respon umpan
balik kepada pelanggan di papan informasi
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Terdapat bukti informasi yang ditulis di papan puskesmas kecamatan dan desa 2 Posisi papan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka pengumuman untuk menanggapi umpan balik informasi di puskesmas harus diletakkan yang
memberikan kepuasan bagi pengguna ke masyarakat tetapi umpan balik tidak strategis terlihat dan mudah di jangkau oleh
3 pelayanan. dituliskan di papan kecamatan atau desa pelanggan dan bersamaan dengan kotak saran
1 Buat identifikasi peluang pengembangan
program berupa inovasi yang dimunculkan
harus berdasarkan kebutuhan masyarakat yang
memberIkan solusi permasalahan hasil PKP dan
memberikan daya ungkit terhadap kinerja
puskesmas 2 Buat identifikasi yang mengarah
kepada fokus penanganan program prioritas
nasional PPN 3 Revisi isi tiap komponen SOP
dan buat prosedur kerja dengan kalimat
instruktif dan jelas bagan alur bila diperlukan isi
SOP Nomor 440 041 SOP A I PKM SRMK I sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
Peluang pengembangan dalam 2019 tentang identifikasi peluang dan lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pengembangan inovatif upaya dan kegiatan puskesmas 4 Bakukan prosedur kerja tentang
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk puskesmas Tidak terdapat identifikasi kegiatan cara mendapatkan umpan balik sesuai dengan
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan pengembangan pelayanan inovasi jenisnya
1 Buat identifikasi peluang pengembangan

program berupa inovasi yang dimunculkan
harus berdasarkan kebutuhan masyarakat yang
memberIkan solusi permasalahan hasil PKP dan
memberikan daya ungkit terhadap kinerja
puskesmas 2 Buat identifikasi inovasi program
pengembangan yang mengarah kepada fokus
penanganan program prioritas nasional PPN 3
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Rekam kegiatan di EP 2 tidak Buat kajian inovasi program pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan terdokumentasikan dikarenakan dokumentasi yang berdasarkan dari hasil penilaian kinerja
2 kebutuhan sumber daya kegiatan di EP 1 tidak terlampir puskesmas
Diaktifkannya sistem Pcare WIFI tidak bisa
diakses karena sinyal tidak ada untuk Buat perbaikan pelayanan dengan
kelancaran pelayanan hanya mengandalkan memperhatikan sistem siklus PDCA dan
informasi berupa tulisan atau datang langsung pergunakan teknologi yang bisa terjangkau oleh
karena jangkauan sinyal hanya ada pada ibu jaringan untuk memudahkan akses antara
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan kota kabupaten untuk 8 desa lainnya puskesmas dengan pasien pelanggan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu komunikasi menggunakan surat atau langsung masyarakat dan selalu di evaluasi untuk
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Dikarenakan keterbatasan jaringan maka perbaikannya diusulkan buka jaringan internet
3 kepada pengguna pelayanan. puskesmas terbatas menggunakan teknologi seluas luasnya
1 Buat Usulan perencanaan berdasarkan

harapan kebutuhan masyarakat yang sudah
terindentifikasi berasal dari komunikasi dengan
masyarakat dimana hasil kegiatan tahun
anggaran berjalan yang sesuai dengan RUK dan
Terdapat perencanaan Renstra dinkes atau RPK yang ditetapkan 2 Buat draf perencanaan
RPJMD untuk 5 tahun kegiatan 2016 2021 tahun N 1 data dasar berasal dari penilaian
Terdapat RUK 2017 2019 Draf RUK 2020 RPK kinerja N 1 3 Sinkronisasi renstra dinkes dan
2017 2019 PKP 2017 2018 dan sem1 2019 RPJMD dengan renstra puskesmas harus sejalan
sudah ada belum teranalisa seluruh program dalam rentang waktu tahun anggarannya 4
upaya pelayanan dan kegiatan RUK dan RPK Buat draf perencanaan renstra N 5 berdasarkan
yang tersedia isinya sama dalam hal ini data N 2 s d N 5 5 Buat proses perencanaan
terdapat ketidak sesuaian rentang waktu tahun mengikuti timeline PMK 44 Tahun 2016 tentang
anggaran antara dinkes dan RPJMD Kabupaten manajemen puskesmas 6 CQ Dinkes harus
dengan renstra puskesmas karena Renstra membuat renstra untuk dijadikan acuan
tidak ada dan untuk isi antara renstra dinkes penahapan kegiatan di Puskesmas 7 Buat
dan RUK RPK puskesmas cenderung isi kegiatan perencanaan kegiatan yang variatif untuk
tahun ke tahun hanya untuk mengakomodasi mendukung program pelayanan dan kegiatan
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun anggaran BOK yang tersedia Proses puskesmas yang di butuhkan supaya kegiatan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, perencanaan belum seluruhnya dinamis dan sesuai dengan kebutuhan
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat. terdokumentasikan masyarakat setempat 8 Sinkronisasi data
Terdapat perencanaan Renstra dinkes atau
RPJMD untuk 5 tahun kegiatan 2016 2021
Terdapat RUK 2017 2019 Draf RUK 2020 RPK
2017 2019 PKP 2017 2018 dan sem1 2019 1 Buat Usulan perencanaan berdasarkan
sudah ada belum teranalisa seluruh program harapan kebutuhan masyarakat yang sudah
upaya pelayanan dan kegiatan RUK dan RPK terindentifikasi berasal dari komunikasi dengan
yang tersedia isinya sama dalam hal ini masyarakat dimana hasil kegiatan tahun
terdapat ketidak sesuaian rentang waktu tahun anggaran berjalan yang sesuai dengan RUK dan
anggaran antara dinkes dan RPJMD Kabupaten RPK yang ditetapkan 2 Buat draf perencanaan
dengan renstra puskesmas karena Renstra tahun N 1 data dasar berasal dari PK N 1 3
tidak ada dan untuk isi antara renstra dinkes Sinkronisasi renstra dinkes dan RPJMD dengan
dan RUK RPK puskesmas cenderung isi kegiatan renstra puskesmas harus sejalan dalam rentang
tahun ke tahun hanya untuk mengakomodasi waktu tahun anggarannya 4 Buat draf
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) anggaran BOK yang tersedia Proses perencanaan renstra N 5 berdasarkan data N 2 s
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang perencanaan tidak terdokumentasikan d N 5 5 Telaah kembali PMK 44 Tahun 2016
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Anggaran BOK yang tersedia hampir penyerapan tentang manajemen puskesmas 6 CQ Dinkes
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. oleh kegiatan puskesmas 90 sinkronisasi renstra
Terdapat Notulensi hasil Rapat Lokmin bulanan
dan pertemuan internal lainnya tetapi tidak
membahas serta mengevaluasi visi misi fungsi
dan tata nilai puskesmas dgn program dan hasil
kegiatan yang ada di EP 4 kriteria 1 1 1 untuk 1 Susun RUK dan RPK secara integrasi program
dimasukan ke dalam perencanaan puskesmas melalui pembentukan tim PTP dengan proses
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi berupa perencanaan puskesmas terdokumentasikan
pert SMD dan MMD hanya 3 desa dari 8 desa kemudian bahas dan ajukan kedalam
yang ada Hasil PIS PK 2 Desa lokmin linsek dan musrenbangkel musrenbangkec kemudian
lokmin bulanan Hasil kotak saran pelanggan usulkan ketingkat kab dinas kesehatan
tetapi isi rekam kegiatan tidak terstruktur dan dokumentasi proses ini harus ternotulensikan
tidak bisa diambil kesimpulan yang bisa Data N 1 akan menjadi dasar untuk
dijadikan sumber perencanaan Terdapat hasil perencanaan N 1
survey kebutuhan masyarakat Survey 2
Kepuasaan Pelanggan survey SMD dan Ingatkan selalu oleh KaPusk pada saat setiap
pelaksanaan MMD survey pendataan PIS PK pertemuan lokmin bulanan apel pagi kepada
terdapat bukti jadwal dan pelaksanaannya serta seluruh staf terkait visi misi dan tupoksi supaya
DUN nya tetapi isi rekam kegiatan tidak semua memahami juga diinformasikan kepada
terstruktur dan tidak bisa diambil kesimpulan mitra kerja kita Buat Kajian analisa dari setiap
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara yang bisa dijadikan sumber perencanaan dan kegiatan Puskesmas apakah semuanya
3 lintas program dan lintas sektoral. mengevaluasi jenis pelayanan mengakselesarsi pencapaian Visi Misi
Tidak terdapat perencanaan Renstra dinkes
atau RPJMD untuk 5 tahun kegiatan Terdapat
RUK 2017 2019 Draf RUK 2020 RPK 2017
2019 PKP 2017 2018 dan sem1 2019 sudah ada
belum teranalisa seluruh program upaya
pelayanan dan kegiatan RUK dan RPK yang
tersedia isinya sama dalam hal ini terdapat
ketidak sesuaian rentang waktu tahun anggaran
antara dinkes dan RPJMD Kabupaten dengan 1 Susun RUK RPK secara integrasi program
renstra puskesmas dan untuk isi antara renstra melalui pembentukan tim PTP dengan proses
dinkes dan RSB puskesmas cenderung isi perencanaan puskesmas terdokumentasikan
kegiatan tahun ke tahun hanya untuk kemudian bahas dan ajukan kedalam
mengakomodasi anggaran BOK yang tersedia musrenbangdes musrenbangkec kemudian
Dalam isi RUK terlampir perencanaan antar usulkan ketingkat dinas kesehatan dokumentasi
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi program tetapi dalam proses perencanaanya proses ini harus ternotulensikan Data N 1 akan
4 dari berbagai Upaya Puskesmas. tidak terdokumentasikan menjadi dasar untuk perencanaan N 1
Tidak terdapat perencanaan Renstra dinkes

atau RPJMD untuk 5 tahun kegiatan Terdapat
RUK 2017 2019 Draf RUK 2020 RPK 2017
2019 PKP 2017 2018 dan sem1 2019 sudah ada
belum teranalisa seluruh program upaya
pelayanan dan kegiatan RUK dan RPK yang 1 Susun RUK RPK secara integrasi program
tersedia isinya sama dalam hal ini terdapat melalui pembentukan tim PTP dengan proses
ketidak sesuaian rentang waktu tahun anggaran perencanaan puskesmas terdokumentasikan
antara dinkes dan RPJMD Kabupaten dengan kemudian bahas dan ajukan kedalam
renstra puskesmas dan untuk isi antara renstra musrenbangdes musrenbangkec kemudian
dinkes dan RSB puskesmas cenderung isi usulkan ketingkat dinas kesehatan dokumentasi
kegiatan tahun ke tahun hanya untuk proses ini harus ternotulensikan Data N 1 akan
mengakomodasi anggaran BOK yang tersedia menjadi dasar untuk perencanaan N 1 2
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Proses perencanaan tidak terdokumentasikan Sinkronisasi renstra dinkes dan RPJMD dengan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan dan belum ada proses kesesuaian karena Restra renstra puskesmas harus sejalan dalam rentang
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. puskesmas tidak dibuat waktu tahun anggarannya
1 Laksanakan kegiatan monitoring kinerja
puskesmas dengan alur sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan dan buat jadwal
perencanaan monitoring kinerja sesuai
SK No 440 SK A 1 033 PKM SRMK II 2019 pedoman manjemen puskesmas dan
tentang pelaksanaan monitoring Kepala sosialisasikan alurmonitoring ini kepada seluruh
Puskesmas dan Penanggungjawab program SOP pelaksana kerja 2 Revisi isi tiap komponen SOP
Nomor 440 037 SOP A I PKM SRMK I 2019 dan buat prosedur kerja dengan kalimat
tentang monitoring kepala puskesmas SOP instruktif dan jelas bagan alur bila diperlukan isi
Nomor 440 037 1 SOP A I PKM SRMK I 2019 sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
tentang monitoring penanggung jawab program lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
Kegiatan Monitoring prosesnya belum puskesmas 3 Bakukan prosedur kerja tentang
mengikuti panduan penjadwalan monitoring cara mendapatkan umpan balik sesuai dengan
tidak terlampir Bukti pelaksanaan monitoring jenisnya
ada berupa 1 Laporan Kegiatan bulanan 2 4
Lokmin bulanan 3 PK Semesteran dan tahunan Bakukan prosedur kerja tentang Monitoring
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 4 SKP Tahunan 5 Survei Kepuasan Pelanggan kinerja puskesmas 5 Panduan monitoring isinya
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Tiap 6 Bulan 6 SMD MMD dan PIS PK terlampir harus dilengkapi dengan jadwal dan jenis
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa Tetapi periodisasi waktu dilaksanakan tidak bentuk monitoring 6 Perhatikan timeline proses
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai sesuai jadwal perencanaan hanya untuk manajemen puskesmas berdasarkan PMK No 44
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional. memenuhi kebutuhan dokumentasi sajs tahun 2016
1 Jelaskan dalam lampiran SK terkait indikator

kinerja puskesmas yang akan dijadikan acuan
SK No 440 617 DINKES SS 2016 tentang program atau pelayanan 2 Revisi isi konsideran
penetapan indicator dan target pencapaian SK tetapkan diktum sebagai bagian isi dari SK
puskesmas SK No 440 SK A 1 034 PKM SRMK II dan buat lampiran untuk menjelaskan diktum isi
2019 tentang penetapan indicator untuk SK tersebut 3 Tetapkan identitas yang sesuai
monitoring dan penilaian kinerja Terdapat dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
indikator dan SPM UKM Tetapi indikator mutu dan segala bentuk dokumen yang dibuat 4 Buat
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring layanan klinis indikator prioritas puskesmas indikator mutu pelayanan UKM dan UKP
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian dan mutu admen tidak terlampir dan belum ADMEN serta indikator prioritas puskesmas 5
2 hasil pelayanan. dibuat Buat indikator mutu kegiatan admen
1 Laksanakan kegiatan monitoring kinerja
puskesmas dengan alur sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan dan buat jadwal
perencanaan monitoring kinerja sesuai
pedoman manjemen puskesmas dan
sosialisasikan alurmonitoring ini kepada seluruh
pelaksana kerja 2 Revisi isi tiap komponen SOP
dan buat prosedur kerja dengan kalimat
instruktif dan jelas bagan alur bila diperlukan isi
sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
puskesmas 3 Bakukan prosedur kerja tentang
SOP Nomor 440 037 2 SOP A I PKM SRMK I cara mendapatkan umpan balik sesuai dengan
2019 tentang pembahasan hasil monitoring jenisnya
Monitoring tidak dilaksanakan berdasarkan 4
Ada mekanisme untuk melaksanakan indikator yang dibuat untuk tiap program Bakukan prosedur kerja tentang Monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan pelayanan dan rincian proses kinerja puskesmas 5 Panduan monitoring isinya
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pencapaian indikator tidak di tetapkan di tiap harus dilengkapi dengan jadwal dan jenis
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. point indikatornya bentuk monitoring
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika Sebagian besar progam hasil monitoringnya 1 Lakukan mekanisme Monitoring berjenjang
diperlukan berdasarkan hasil monitoring belum dijadikan dasar rencana perubahan sesuai hierarki organisasi dan tentukan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan program dalam notulensi lokmin hanya mekanisme perubahan rencana program untuk
4 kebijakan pemerintah. berkaitan laporan PK bulanan RTL dan TL selanjutnya
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Buat notulensi proses penetapan jenis jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Terdapat jenis jenis pelayanan tetapi tidak ada pelayanan yang disesuaikan dengan prioritas
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi proses penetapan dari mana identifikasi kebutuhan masyarakat dan kebijakan
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat kebutuhannya pemerintah daerah setempat
Terdapat bukti sosialisasi kepada masyarakat 1 Buat evaluasi dari hasil ketepatan pemberian
lintas sektor dan pelanggan dengan melalui informasi kepada masyarakat dengan cara
media informasi di kecamatan kelurahan mengambil data dari umpan balik 2 Buat bukti
puskesmas pembantu Hasil wawancara dengan notulensi terkait hasil pemberian informasi 3
pasien keluarga pasien pengguna layanan Petugas pendaftaran wajib memberikan
tokoh masyarakat dan Linsek mereka paham informasi secara umum dan hak kewajiban
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis dan mengetahui pelayanan yang disediakan pasien kepada seluruh pengunjung yang
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tetapi mereka kurang mengakses puskesmas mengakses pendaftaran puskesmas PUSTU 4
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang karena letak geografis berjauhan dan disetiap Segera carikan solusi terkait kendala masyarakat
2 disediakan tersebut. desa terdapat Pustu yang secara geografis sulit dijangkau
SK No 440 SK A 1 002 PKM SRMK I 2019

tentang penyampaian pemberian informasi
pada lintas sector dan lintas program dan
masyarakat tentang tujuan sasaran tupoksi
dan pelaksanaan pelayanan puskesmas SOP
Nomor 440 002 1 SOP A I PKM SRMK I 2019
tentang penyampaian informasi pada
masyarakat tentang kegiatan program dan
pelayanan puskesmas Dari hasil wawancara
dengan Linsek dan seluruh staf puskesmas
pemahaman terhadap kegiatan dan informasi
pelaksanaan program tentang pengelolaan
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program kerja puskesmas hampir sebagian 1 Laksanakan dalam kegitan lokmin linsek
program maupun lintas sektoral mendapat besar mengetahui dan paham dengan adanya informasikan dan libatkan linsek dalam
informasi yang memadai tentang tujuan, keterlibatan proses perencanaan kegiatan pelaksanaan perencanaan puskesmas jadikan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan dengan lintas sektor terutama kader dan tokoh sebagai asupan 2 Notulensikan dokumen
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas masyarakat kegiatan
1 Buat evaluasi dari hasil ketepatan pemberian
informasi kepada masyarakat dengan cara
mengambil data dari umpan balik 2 Buat bukti
Penyampaian informasi puskesmas kepada notulensi terkait hasil pemberian informasi 3
masyarakat dan lintas sektor medianya berupa Petugas pendaftaran wajib memberikan
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang melalui leaflet flayer MMT disebar ke informasi secara umum untuk hak kewajiban
jelas dan tepat berkaitan dengan program kecamatan Informasi yang diterima oleh pasien kepada seluruh pengunjung yang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pelanggan sasaran program jelas tersampaikan mengakses pendaftaran puskesmas 4 Buat
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak dan adanya informasi tentang hak dan informasi yang ditempelkan harus jelas tata
2 terkait. kewajiban pasien di pendaftaran cara penulisan dan hurufnya
Akses transportasi ke puskesmas bisa dilalui

oleh roda 2 dan 4 puskesmas berada di
pedesaan kawasan terpencil terdapat papan
penunjuk arah tidak ada media komunikasi
dikarenakan jangkauan sinyal tidak ada dan
untuk pelayanan luar gedung terdapat PUSTU 8
POLINDES 5 Posyandu Balita 5 Posyandu lansia
3 Wilayah kerja terdekat berada di 8 Km
terjauh 30 Km terdiri dari 8 desa 7 desa
pegunungan 1 desa pesisir dengan akses
perjalanan berbukit dan membutuhkan biaya CQ Puskesmas dan dinas kesehatan harus
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna trasport tinggi menggunakan roda 2 dan perahu bekerjasama dalam mengoptimalkan pelayanan
Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan motor atau long both dengan mendekatkan akses ke masyarakat
Akses pelayanan luar gedung di EP 1 itu sangat 1 Buat LHKP Laporan Hasil Kinerja Pegawai
memudahkan masyarakat untuk mendapatkan untuk seluruh pegawai yang berkegiatan
pelayanan akses pelayanan dalam puskesmas didalam dan luar gedung dalam buku visum
menempati area 1 lantai untuk seluruh ruang sesuai dengan uraian tugas tanggung jawab
pelayanan dan dilengkapi akses untuk pasien wewenang dalam penugasan tugas pokok dan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi dan ramah untuk pasien disabilitas lansia dan tambahan 2 Sesuaikan jam buka puskesmas
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh anak dan jadwal puskesmas buka tiap hari dari berdasarkan SK Pemda tentang waktu
2 pelayanan jam 08 00 13 00 pelayanan
1 Buat LHKP Laporan Hasil Kinerja Pegawai
untuk seluruh pegawai yang berkegiatan
didalam dan luar gedung dalam buku visum
Terdapat pelayanan dalam dan luar gedung sesuai dengan uraian tugas tanggung jawab
posyandu balita dan lansia kelas ibu hamil wewenang dalam penugasan tugas pokok dan
Poskesdes Pustu pusling polindes jadwal tambahan 2 Sesuaikan jam buka puskesmas
penyuluhan jadwal BIAS jadwal penjaringan berdasarkan SK Pemda tentang waktu
Jadwal tersebut kesepakatan waktu ditentukan pelayanan 3 Buat dokumentasi proses
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang bersama dengan lintas sektor sasaran PKK dan penetapan jadwal kegiatan tersebut dengan
3 ditentukan. kader dokumentasi kegiatan terlampir lintas sektor kader atau PKK
1 Buat perbaikan pelayanan dengan

Diaktifkannya sistem Pcare WIFI tidak bisa memperhatikan sistem siklus PDCA dan
diakses karena sinyal tidak ada untuk pergunakan teknologi yang bisa terjangkau oleh
kelancaran pelayanan hanya mengandalkan jaringan untuk memudahkan akses antara
informasi berupa tulisan atau datang langsung puskesmas dengan pasien pelanggan
karena jangkauan sinyal hanya ada pada ibu masyarakat dan selalu di evaluasi untuk
kota kabupaten untuk 8 desa lainnya perbaikannya 2 CQ Puskesmas dan dinas
Teknologi dan mekanisme kerja dalam komunikasi menggunakan surat atau langsung kesehatan harus bekerjasama dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Dikarenakan keterbatasan jaringan maka mengoptimalkan pelayanan dengan
4 terhadap masyarakat. puskesmas terbatas menggunakan teknologi mendekatkan akses ke masyarakat
1 Buat perbaikan pelayanan dengan

Diaktifkannya sistem Pcare WIFI tidak bisa memperhatikan sistem siklus PDCA dan
diakses karena sinyal tidak ada untuk pergunakan teknologi yang bisa terjangkau oleh
kelancaran pelayanan hanya mengandalkan jaringan untuk memudahkan akses antara
informasi berupa tulisan atau datang langsung puskesmas dengan pasien pelanggan
karena jangkauan sinyal hanya ada pada ibu masyarakat dan selalu di evaluasi untuk
kota kabupaten untuk 8 desa lainnya perbaikannya 2 CQ Puskesmas dan dinas
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi komunikasi menggunakan surat atau langsung kesehatan harus bekerjasama dalam
kemudahan akses masyarakat terhadap Dikarenakan keterbatasan jaringan maka mengoptimalkan pelayanan dengan
5 pelayanan. puskesmas terbatas menggunakan teknologi mendekatkan akses ke masyarakat
SK No 440 SK A 1 001 1 PKM SRMK I 2019
tentang akses komunikasi masyarakat sasaran
program pasien untuk berkomunikasi dengan
kepala puskesmas penanggungjawab program
dan pelaksana Diaktifkannya sistem Pcare
WIFI tidak bisa diakses karena sinyal tidak ada
untuk kelancaran pelayanan hanya
mengandalkan informasi berupa tulisan atau 1 Revisi isi konsideran SK tetapkan diktum
datang langsung karena jangkauan sinyal hanya sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
ada pada ibu kota kabupaten untuk 8 desa untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola lainnya komunikasi menggunakan surat atau Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
dan pelaksana untuk membantu pengguna langsung Dikarenakan keterbatasan jaringan naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai maka puskesmas terbatas menggunakan bentuk dokumen yang dibuat SOP dibuat sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. teknologi jenis layanannya
Terdapat pelayanan dalam dan luargedung

posyandu balita dan lansia kelas ibu hamil 1 Tetapkan jadwal pelaksanaan kegiatan
Poskesdes Pustu pusling polindes jadwal Puskesmas bersamaan dengan antar program
penyuluhan jadwal BIAS jadwal penjaringan dan linsek 2 Monitoring isi dari buku laporan
Jadwal tersebut kesepakatan waktu ditentukan harian pegawai dalam dan luar gedung untuk
bersama dengan lintas sektor sasaran PKK dan melihat kecocokan jadwal kegiatan 3 Buat
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan kader tetapi dokumentasi kegiatan tidak dokumentasi proses penetapan jadwal kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas. terlampir tersebut dengan lintas sektor kader atau PKK
Terdapat pelayanan dalam dan luargedung

posyandu balita dan lansia kelas ibu hamil
Poskesdes Pustu pusling polindes jadwal
penyuluhan jadwal BIAS jadwal penjaringan
Jadwal tersebut kesepakatan waktu ditentukan
bersama dengan lintas sektor sasaran PKK dan
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati kader tetapi dokumentasi kegiatan tidak
2 bersama. terlampir
Terdapat pelayanan dalam dan lua rgedung
posyandu balita dan lansia kelas ibu hamil
Poskesdes Pustu pusling polindes jadwal
penyuluhan jadwal BIAS jadwal penjaringan
Jadwal tersebut kesepakatan waktu ditentukan
bersama dengan lintas sektor sasaran PKK dan 1 Monitoring buku LHP buku visum untuk
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan kader tetapi dokumentasi kegiatan tidak seluruh pegawai yang berkegiatan didalam dan
3 rencana yang disusun terlampir luar gedung dan kaji evaluasi pelaksanaannya
1 Revisi isi tiap komponen SOP dan buat

prosedur kerja dengan kalimat instruktif dan
jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
SK No 440 SK A 1 012 PKM SRMK I 2019 unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
tentang kooordinasi dan integritasi 2 Bakukan prosedur kerja tentang cara
penyelenggaraan program dan pelayanan di mendapatkan umpan balik sesuai dengan
puskesmas SOP Nomor 440 013 1 SOP A I PKM jenisnya 3 Revisi isi konsideran SK tetapkan
SRMK I 2019 tentang koordinasi dan integrasi diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
penyelenggaraan program dan pelayanan lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
Ada koordinasi dan integrasi dalam puskesmas SOP Nomor 440 001 SOP A I PKM tersebut 4 Tetapkan identitas yang sesuai
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SRMK I 2019 tentang cara menjalin komunikasi dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dengan masyarakat SOP Nomor 440 014 1 SOP dan segala bentuk dokumen yang dibuat 5 Buat
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan A I PKM SRMK I 2019 tentang lokakarya mini alur koordinasi berdasarkan struktur organisasi
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan. bulanan puskesmas besar dan kecil puskesmas
SK No 440 SK A 1 026 PKM SRMK I 2019 dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
tentang dokumentasi prosedur buku register unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
dan pencatatan dalam penyelenggaraan 2 Bakukan prosedur kerja tentang cara
program dan pelayanan SOP Nomor 440 023 melaksanakan kegiatan sesuai dengan judul 3
SOP A I PKM SRMK I 2019 tentang dokumentasi Revisi isi konsideran SK tetapkan diktum
prosedur buku register dan pencatatan sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
kegiatan SOP Nomor 440 032 1 SOP A I PKM untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 4
SRMK I 2019 tentang Penyusunan formulir Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
pelaporan Dalam Penyelenggraan Program Dan naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
Pelaayanan tidak terdapat 1 Indeks pedoman bentuk dokumen yang dibuat 5 Buat panduan
dan panduan 2 KAK 3 Pendokumentasian cara pendokumentasian kegiatan 6 Tentukan
prosedur berupa indeks SOP dan SK yang berisi pengendalian dokumen 7 Tetapkan tata naskah
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan register SOP SK yang dibuat 4 Tata naskah resmi berdasarkan tata naskah pemda dinkes komisi
2 kegiatan didokumentasikan. berdasarkan dokumen eksternal akreditasi menpan
1 Lakukan kajian identifikasi masalah spesifik
untuk melakukan perubahan alur pelayanan
atau rencana program Admen UKM UKP 2
Revisi isi tiap komponen SOP dan buat prosedur
kerja dengan kalimat instruktif dan jelas bagan
alur bila diperlukan isi sesuai dengan prosedur
kerja tetapkan ruang lingkup unit kerja SOP
hanya untuk internal puskesmas 3 Bakukan
prosedur kerja tentang cara mendapatkan
umpan balik sesuai dengan jenisnya 4 Lengkapi
isi pedoman manajmen risiko yang meliputi
SOP Nomor 440 101 SOP A I PKM SRMK VI resiko kegiatan admen pelayanan UKM dan UKP
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 2019 tentang kajian dan tindak lanjut terhadap 5 Bila sudah terjadi insiden maka harus
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah spesifik Tidak terdapat register resiko dilakukan audit internal dan RCA dan Risk
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk identifikasi masalah masalah potensial yang grading 6 Bila terdeteksi adanya potensial
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan terdokumentasikan pada pelayanan UKP UKM resiko yang tinggi maka lakukan audit internal
3 agar tidak terulang kembali ADMEN FMEA dan register resiko
unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
2 Bakukan prosedur kerja tentang cara
mendapatkan umpan balik sesuai dengan
jenisnya 3 Tetapkan identitas yang sesuai
dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
dan segala bentuk dokumen yang dibuat 4 Buat
register risiko atau identifikasi masalaha
SOP Nomor 440 102 SOP A I PKM SRMK VI potensial untuk kegiatan program dan
2019 tentang kajian dan tindak lanjut terhadap pelayanan 5 Bila sudah terjadi insiden maka
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah masalah potensial Tidak terdapat register harus dilakukan audit internal dan RCA dan Risk
yang potensial terjadi dalam proses resiko identifikasi masalah masalah potensial grading 6 Bila terdeteksi adanya potensial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan yang terdokumentasikan pada pelayanan UKP resiko yang tinggi maka lakukan audit internal
4 upaya pencegahan. UKM ADMEN FMEA dan register resiko
Sebagian besar ada dokumentasi kegiatan

monitoring UKM UKP tetapi belum semua 1 Lakukan Monev RTL TL sd kegiatan tersebut
Penyelenggara pelayanan secara konsisten progam hasil monitoringnya yang dijadikan itu terselesaikan 2 Lakukan proses monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dasar rencana perubahan program dalam evaluasi untuk semua kegiatan di ADMEN UKM
dilakukan dengan tertib dan akurat agar notulensi lokmin hanya berkaitan laporan PK UKP untuk mendapatkan perbaikan perubahan
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. bulanan alur kerja
SK No 440 SK A 1 002 PKM SRMK I 2019 prosedur kerja dengan kalimat instruktif dan
tentang penyampaian pemberian informasi jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
pada lintas sector dan lintas program dan dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
masyarakat tentang tujuan sasaran tupoksi unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
dan pelaksanaan pelayanan puskesmas SOP 2 Bakukan prosedur kerja tentang cara
Nomor 440 002 1 SOP A I PKM SRMK 2019 melakukan kegiatan sesuai judul SOP 3 Revisi
tentang penyampaian informasi pada isi konsideran SK tetapkan diktum sebagai
masyarakat tentang kegiatan program dan bagian isi dari SK dan buat lampiran untuk
pelayanan puskesmas Penyampaian informasi menjelaskan diktum isi SK tersebut 4 Tetapkan
puskesmas kepada masyarakat dan lintas sektor identitas yang sesuai dengan tata naskah untuk
medianya berupa melalui leaflet flayer MMT pengesahan SK SOP dan segala bentuk
disebar ke kecamatan Informasi yang diterima dokumen yang dibuat 5 Buat evaluasi dari hasil
oleh pelanggan sasaran program belum jelas ketepatan pemberian informasi kepada
tersampaikan dan belum adanya informasi masyarakat dengan cara mengambil data dari
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan tentang hak dan kewajiban pasien di umpan balik 6 Buat bukti notulensi terkait hasil
6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pendaftaran pemberian informasi
Sebagian kecil ditemukan dokumentasi 1 Lakukan Monev RTL TL sd kegiatan tersebut

pelaksanaan kajian masalah dalam pelaksanaan itu terselesaikan 2 Lakukan proses monitoring
program kegiatan atau layanan tetapi proses evaluasi untuk semua kegiatan di ADMEN UKM
belum keseluruhan mengikuti dokumentasin UKP untuk mendapatkan perbaikan perubahan
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk siklus PDCA Terdapat adanya bukti perbaikan alur kerja 3 Buat register risiko atau identifikasi
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam alur pelayanan alur pemeriksaan dan masalaha potensial untuk kegiatan program dan
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan alur koordinasi tetapi semuanya belum dipatuhi pelayanan
1 Dokumentasikan dan notulensikan setiap
kegiatan konsultasi eksternal dan komunikasi
internal 2 Revisi isi tiap komponen SOP dan
buat prosedur kerja dengan kalimat instruktif
dan jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
SOP Nomor 440 013 1 SOP A I PKM SRMK I 3 Bakukan prosedur kerja tentang cara
2019 tentang koordinasi dan integrasi program mendapatkan umpan balik sesuai dengan
dan pelayanan Terdapat kesempatan dan jenisnya 4 Tetapkan identitas yang sesuai
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan kemudahan dalam konsultasi antara kapus dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dengan PJ upaya antara PJ upaya dengan PJ dan segala bentuk dokumen yang dibuat 5 Buat
8 membutuhkan program dan pelaksana program alur konsultatif internal
1 Revisi isi tiap komponen SOP yang dibuat dan

tetapkan dasar kebijakan SK nya yang sesuai
dan jelas buat bagan alur bila diperlukan isi
puskesmas 2
Bakukan prosedur kerja tentang SOP tentang
koordinasi dalam pelaksanaan program
SOP Nomor 440 013 1 SOP A I PKM SRMK I 2019 3
tentang koordinasi dan integrasi integrasikan kegiatan dengan 3 bidang Admnen
penyelengaraan program dan pelayanan UKM UKP sehinga terjadi efiensi waktu biaya
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi puskesmas Sudah terdapat alur koordinasi dan tenaga 4 Lakukan
9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan tetapi belum dipatuhi pelaporan dan monitoring secara berjenjang
SK No 440 SK A 1 028 PKM SRMK I 2019 puskesmas
tentang tertib administrasi SOP Nomor 440 2 Bakukan prosedur kerja tentang SOP tentang
024 SOP A I PKM SRMK I 2019 tentang koordinasi dalam pelaksanaan program
penyelenggaraan program SOP Nomor 440 025 3
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP A I PKM SRMK I 2019 tentang integrasikan kegiatan dengan 3 bidang Admnen
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga penyelenggaraan pelayanan SOP Nomor 440 UKM UKP sehinga terjadi efiensi waktu biaya
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 026 SOP A I PKM SRMK I 2019 tentang tertib dan tenaga 4 Lakukan
tidak terjadi penyimpangan maupun administratif SPO belum dipatuhi karena pelaporan dan monitoring secara berjenjang 5
10 keterlambatan. karyawan tidak paham dengan SPO yang dibuat Patuhi SOP yang ada
Menurut hasil wawancara dengan kepala

puskesmas dan staf bahwa pelaksanaan
kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal tetapi
bukti dokumennya tidak terlihat isi notulensi
tertulis dukungan yang baik dari kepala Dokumentasikan kegiatan konsultasi KaPusk dan
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari puskesmas untuk seluruh kegiatan program seluruh staf yang merupakan suatu dukungan
11 pimpinan Puskesmas pelayanan pelaksanaan program pelayanan kegiatan
SK No 440 SK A 1 001 PKM SRMK I 2019 sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
tentang cara menjalin komunikasi dengan lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
masyarakat di wilayah kerja puskesmas seremuk puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP Nomor 440 001 SOP A I PKM SRMK I 2019 2 Bakukan prosedur kerja tentang SOP
keluhan dan umpan balik dari pengguna tentang cara menjalin komunikasi dengan menerima keluhan sesuai media keluhan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat Belum ada mekanisme yang jelas pelanggan 3 Tetapkan identitas yang sesuai
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dalam menerima laporan karena SOP belum dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas. dipatuhi dan segala bentuk dokumen yang dibuat
Terdapat bukti keluhan pelanggan yang berasal

dari kotak saran WA disampaikan secara CQ Dinkes harus terlibat langsung dalam
langsung dan belum dikaji analisa serta di TL pengelolaan kajian tindaklanjut dari keluhan
Keluhan dan umpan balik direspons, oleh puskesmas dan umpan balik kepada pasien terutama dalam penyediaan kecukupan
2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti pelanggan SDM
Terdapat bukti keluhan pelanggan yang berasal

dari kotak saran disampaikan secara langsung lakukan tindaklanjut keluhan sebagai suatu
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap dan belum dikaji analisa serta di TL oleh bagian Rencana yang akan dikerjakan untuk
3 keluhan dan umpan balik. puskesmas dan umpan balik kepada pelanggan perbaikan
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut keluhan pelanggan
4 keluhan/umpan balik. masih dalam monitoring puskesmas
puskesmas
2 Bakukan prosedur kerja tentang SOP
SOP Nomor 440 042 SOP A I PKM SRMK I 2019 terhadap prosedur penilaian kinerja 3 Revisi isi
tentang penilaian kinerja program Penilaian konsideran SK tetapkan diktum sebagai bagian
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja puskesmas dilakukan tiap bulan pada isi dari SK dan buat lampiran untuk menjelaskan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan saat kegiatan lokmin bulanan 6 bulanan dan diktum isi SK tersebut 4 Tetapkan identitas yang
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya tahunan yang dilakukan pada akhir tahun belum sesuai dengan tata naskah untuk pengesahan SK
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas menjadi bagian dari dasar perencanaan N 1 SOP dan segala bentuk dokumen yang dibuat
1 CQ Dinkes harus melakukan penetapan SPM

dan indikator kinerja yang berlaku sama dalam
Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja belum berdasarkan indikator satu wilyah kabupaten kotanya sesuai denngan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerja admen UKM UKP Indikator kliniks UKP kebijakan 2 Buat indikator kinerja klinis admen
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan SPM serta indikator mutu indikator prioritas puskesmas
Penilaian kinerja belum berdasarkan indikator

kinerja admen UKM UKP Indikator klinis UKP
dan SPM serta indikator mutu dan dalam 1 lakukan tindaklanjut keluhan sebagai suatu
penetapan indikator belum jelas point serta bagian Rencana 2 Buat indikator kinerja klinis
Ada indikator yang jelas untuk melakukan rincian proses pencapaian indikator tidak di admen indikator prioritas puskesmas 3 Buat
3 penilaian kinerja tetapkan di tiap point indikatornya rincian proses pencapaian indikator
Terdapat RUK RPK 2017 2019 Renstra Dinkes 1 Laksanakan mekanisme proses monitoring
2016 sd 2020 PKP 2017 2018 sem1 2019 tahun yang telah ditetapkan dan KaPusk harus
berjalan belum terdapat penahapan memahami prosesnya sehingga akan
pencapaian indikator target yang dibuat sesuai mendapatkan hasil perubahan rencana kerja
dengan SPM yang ditetapkan oleh dinas dan rencana tindaklanjutnya
kesehatan setempat pimpinan puskesmas tidak 2 Buat Mekanisme
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan menetapkan penahapan cakupan perbulan dari penetapan Tahapan terhadap target yang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai perencanaan tahunan karena didapat dari hasil ditetapkan awal tahun untuk proses kegiatan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas wawancara pimpinan puskesmas kurang bulanannya dalam mengukur capaian kinerja
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas memahami proses perencanaan dan seluruh puskesmas 3 Buat bagan alur monitoring 4 CQ
4 Kesehatan Kabupaten/Kota kegiatan yang ada di puskesmas dinkes lakukan pendampingan secara periodik
1 Laksanakan mekanisme proses monitoring

yang telah ditetapkan dan KaPusk harus
memahami prosesnya sehingga akan
mendapatkan hasil perubahan rencana kerja
dan rencana tindaklanjutnya
2 Buat Mekanisme
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti penilaian kinerja tertuang dalam PKP penetapan Tahapan terhadap target yang
secara periodik untuk mengetahui kemajuan tahunan yang didapat dari hasil lokmin bulanan ditetapkan awal tahun untuk proses kegiatan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya puskesmas dan belum terdapat bukti bulanannya dalam mengukur capaian kinerja
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring kegiatan puskesmas
1 Laporkan umpan balik hasil penilaian kinerja

ke linsek secara berkala melalui informasi
SK No 440 SK A 1 037 PKM SRMK III 2019 pertemuan rutin dan surat menyurat berupa
tentang penilaian kinerja puskesmas Bukti dokumen formalnya 2 Revisi isi konsideran SK
penilaian kinerja tertuang dalam PKP tahunan tetapkan diktum sebagai bagian isi dari SK dan
yang didapat dari hasil lokmin bulanan buat lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
puskesmas dan didistribusikan pada saat lokmin tersebut 3 Tetapkan identitas yang sesuai
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan linsek rakorcam pertemuan kader tetapi belum dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait ada umpan balik dari pihak terkait dan segala bentuk dokumen yang dibuat
1 Semua hasil PKP harus di buat kajian evaluasi
sehingga akan memberikan output RTL untuk
perubahan rencana program atau kinerja
2 lakukan Kajian Evaluasi PKP kemudian

bandingkan dengan standar Indikator yang
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Data kinerja yang didapat belum dijadikan dasar sudah ditetapkannya dan ambil prioritas untuk
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan pertimbangan untuk perencanaan kaji banding dilakukan kaji banding dengan puskesmas lain
juga kajibanding (benchmarking)dengan tetapi kaji banding dilaksanakan sesuai dengan satu kabupaten dengan mempunyai
2 Puskesmas lain penilaian kinerja puskesmas karakteristik yang sama dan kinerja lebih baik

2 lakukan Kajian Evaluasi PKP kemudian

bandingkan dengan standar Indikator yang
sudah ditetapkannya dan ambil prioritas untuk
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti TL terkait hasil Penilaian Kinerja sebagian dilakukan kaji banding dengan puskesmas lain
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan belum terlihat dijadikan dasar rencana satu kabupaten dengan mempunyai
3 Puskesmas perbaikan program kegiatan pelayanan karakteristik yang sama dan kinerja lebih baik
2 lakukan Kajian Evaluasi

PKP kemudian bandingkan dengan standar
Indikator yang sudah ditetapkannya dan ambil
prioritas untuk dilakukan kaji banding dengan
puskesmas lain satu kabupaten dengan
SOP Nomor 440 042 SOP A I PKM SRMK I 2019 mempunyai karakteristik yang sama dan kinerja
tentang penilaian kinerja program SOP Nomor lebih baik 3 Revisi isi tiap komponen SOP dan
440 180 SOP A I PKM SRMK X 2019 tentang buat prosedur kerja dengan kalimat instruktif
penyusunan rencana instrument dan laporan dan jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
kaji banding Dalam hasil pengecekan dan uji dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
sampling didapatkan RUK RPK dari tahun ke unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk tahun isinya hampir sama baik dalam program 3 Bakukan prosedur kerja tentang cara sesuai
4 perencanaan periode berikutnya kegiatan pelayanan dengan judul SOP nya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil PK dari tahun ke tahun selalu dilaporkan ke
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dinas kesehatan sebagai bahan Renstra dinas
5 Kabupaten/Kota kesehatan
SEREMUK
Puskesmas Seremuk mempunyai wilayah kerja

sebanyak 8 desa dengan Jumlah penduduk 13
027 jiwa dalam wilayah kerja terdapat Pustu 10
unit Poskesdes 8 Polindes 2 unit berada
Dilakukan analisis terhadap pendirian diwilayah pegunungan dengan 0 400 dpl jarak
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang dari pusat pemerintahan 45 Km RSUD School
daerah dan rasio jumlah penduduk dan Keyen Teminabuan berjarak 45 km dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan puskesmas telah didirikan sejak Tahun 2002
Tidak terdapat rencana tata ruang wilayah yang

dikeluarkan oleh pemda yang dibangun sesuai
peruntukan RTRW RTBL Puskesmas kategori
terpencil pedesaan dengan memiliki Surat Izin
Operasional puskesmas didirikan sebelum
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata tahun 2014 letak puskesmas di pegunungan
2 ruang daerah distrik seremuk
Puskesmas Seremuk mempunyai wilayah kerja

sebanyak 8 desa dengan Jumlah penduduk 13
027 jiwa dalam wilayah kerja terdapat Pustu 10
unit Poskesdes 8 Polindes 2 unit berada
diwilayah pegunungan dengan 0 400 dpl jarak
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio dari pusat pemerintahan 45 Km RSUD School
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Keyen Teminabuan berjarak 45 km dan
3 kesehatan puskesmas telah didirikan sejak Tahun 2002
Surat izin penyelenggara pelayanan kesehatan

puskesmas rawat inap dan rawat jalan SIO No
445 5 474 BSS 2016 Tertanggal 1 juni 2016 1
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku juni 2012
CQ Dinkes harus memperhatikan dalam
pelaksanaan renovasi rehabilitasi pembuatan
gedung sarana prasaran kesehatan harus
mempertimbangkan persyaratan lokasi
Puskesmas didirikan sejak tahun 2002 diatas bangunan sesuai peruntukan faskes DED
luas tanah 2000 m3 luas bangunan 750 m2 kebutuhan pelayanan yang ramah disabilitas
lantai 1 semua digunakan untuk pelayanan orang tua dan anak anak serta lingkungan
rawat jalan persalinan dan unit penunjang sekitar yang mendukung serta persyaratan
lainnya bangunan permanen dan ruangan unit teknis bangunan puskesmas sesuai dengan
pelayanan terpisah Perkantoran ada di lantai 1 Permenkes 75 tahun 2014 dan harus
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan serta mempunyai Rumah dinas tenaga memperhatikan persyaratan manajemen
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen. Kesehatan 3 unit serta 1 aula pertemuan fasilitas kesehatan MFK
Puskesmas mempunyai ruang yang terpisah

antara unit pelayanan dan tidak bergabung
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat dengan pelayanan non kesehatan Bangunan
2 tinggal atau unit kerja yang lain. bersifat Permanen
1 Pertimbangkan penataan ruang ramah anak

Puskesmas mempunyai sumber air dari tidak berdekatan ruang tunggu pasien dewasa
pegunungan listrik sebesar 3500 watt dan infeksi 2 identifikasi potensial resiko yang
menggunakan Genset kabupaten seringkali ada ada disekitar gedung puskesmas dan ruang
pemadaman bergiliran genset 5000 watt APAR pelayanan upayakan Puskesmas berpagar
5 Limbah B3 tidak ada kerja sama tidak ada sekeliling dan ada penjaga malam 3 Sediakan
gudang Limbah B3 tidak memiliki penjaga Gudang TPS B3 yang terttutup dan Dalam
malam lahan parkir terbatas berpagar terdapat pengelolaaanya kerjasama Dengan Pihak Ke
jalur evakuasi jalur titik kumpul kendaraan khusus penanganan Limbah B3 4 Reparasi atau
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Ambulance kurang laik jalan terletak di jalan Ganti kendaraan ambulance dengan yang baru
3 lingkungan yang sehat. desa supaya akses transportasi pasien lancar
bangunan sesuai peruntukan faskes DED
Puskesmas mempunyai ruang yang terpisah kebutuhan pelayanan yang ramah disabilitas
antara unit pelayanan dan tidak bergabung orang tua dan anak anak serta lingkungan
dengan pelayanan non kesehatan Bangunan sekitar yang mendukung serta persyaratan
bersifat Permanen Ketersediaan sarana teknis bangunan puskesmas sesuai dengan
prasarana alat medis dan Non medis hampir 70 Permenkes 75 tahun 2014 dan harus
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal sesuai yang dipersyaratkan dalam Permenkes memperhatikan persyaratan manajemen
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan N0 75 2014 fasilitas kesehatan MFK

Puskesmas terdiri dari 2 bangunan 1 lantai ada 3 pelaksanaan renovasi rehabilitasi pembuatan
rumah dinas dan aula akses pintu masuk dan gedung sarana prasaran kesehatan harus
pintu keluar hubungan dengan unit rawat jalan mempertimbangkan persyaratan lokasi
bidang miring kurang dari 7 derajat dan tidak bangunan sesuai peruntukan faskes DED
bertangga hanya landai ada Railling kebutuhan pelayanan yang ramah disabilitas
memberikan keamanan kepada lansia orang tua dan anak anak serta lingkungan
pengguna kursi roda disabilitas dan anak anak sekitar yang mendukung serta persyaratan
Terdapat denah jalur evakuasi dan titik kumpul teknis bangunan puskesmas sesuai dengan
yang diberi penanda arus pintu masuk dan Permenkes 75 tahun 2014 dan harus
keluar menggunakan Jalur yang berbeda memperhatikan persyaratan manajemen
pencahayaan baik area sekitar nyaman segar fasilitas kesehatan MFK Diwajibkan
karena di belakang uskesmas Hutan belantara menggunakan Konsultan dan Kontraktor yg
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan sungai Ramah untuk anak lansia dan sudah Memiliki sertifikat pembangunan Khusus
2 dan kenyamanan. penyandang disablitas Fasilitas kesehatan
Puskesmas terdiri dari 2 bangunan 1 lantai ada 3
rumah dinas dan aula akses pintu masuk dan
pintu keluar hubungan dengan unit rawat jalan CQ Dinkes harus memperhatikan dalam
bidang miring kurang dari 7 derajat dan tidak pelaksanaan renovasi rehabilitasi pembuatan
bertangga hanya landai ada Railling gedung sarana prasaran kesehatan harus
memberikan keamanan kepada lansia mempertimbangkan persyaratan lokasi
pengguna kursi roda disabilitas dan anak anak bangunan sesuai peruntukan faskes DED
Terdapat denah jalur evakuasi dan titik kumpul kebutuhan pelayanan yang ramah disabilitas
yang diberi penanda arus pintu masuk dan orang tua dan anak anak serta lingkungan
keluar menggunakan Jalur yang berbeda sekitar yang mendukung serta persyaratan
pencahayaan baik area sekitar nyaman segar teknis bangunan puskesmas sesuai dengan
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan karena di belakang uskesmas Hutan belantara Permenkes 75 tahun 2014 dan harus
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang dan sungai Ramah untuk anak lansia dan memperhatikan persyaratan manajemen
3 usia lanjut penyandang disablitas fasilitas kesehatan MFK

bangunan sesuai peruntukan faskes DED
Puskesmas mempunyai ruang yang terpisah kebutuhan pelayanan yang ramah disabilitas
antara unit pelayanan dan tidak bergabung orang tua dan anak anak serta lingkungan
dengan pelayanan non kesehatan Bangunan sekitar yang mendukung serta persyaratan
bersifat Permanen Ketersediaan sarana teknis bangunan puskesmas sesuai dengan
prasarana alat medis dan Non medis hampir 70 Permenkes 75 tahun 2014 dan harus
sesuai yang dipersyaratkan dalam Permenkes memperhatikan persyaratan manajemen
KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan N0 75 2014 fasilitas kesehatan MFK
1 Buat jadwal pemeliharaan dengan rincian

komponen tiap alatnya jelas berdasarkan buku
Terdapat bukti pemeliharaan sarana rencana manual alat sehingga pemeliharaan berdasarkan
dan jadwal pemeliharaannya Tetapi tidak komponen tipe merk dan tahun pembuatan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal dicantumkan sesuai dengan jenis sarana yang alat 2 Memperhatikan persyaratan manajemen
2 terhadap prasarana Puskesmas dipelihara dan belum dicantumkan kartu kontrol fasilitas kesehatan MFK
1 Buat jadwal pemeliharaan dan monitoring
dengan rincian komponen tiap alatnya jelas
Belum terdapat rekap hasil pelaksanaan berdasarkan buku manual alat sehingga
pemeliharaan alat medis dan untuk non medis pemeliharaan berdasarkan komponen tipe
dan alat lainnya tidak ditemukan bukti merk dan tahun pembuatan alat Gantung kartu
monitoring pemeliharaan kartu monitoring monitoring ditiap alat prasarana yang ada 2
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan fungsi belum tergantung Alat medis dan Memperhatikan persyaratan manajemen
3 prasarana Puskesmas Prasarana terpelihara cukup baik fasilitas kesehatan MFK

Belum ada kartu monitoring yang tergantung berdasarkan buku manual alat sehingga
untuk monitoring fungsi alat program pemeliharaan berdasarkan komponen tipe
pemeliharaan prasarana bangunan sudah merk dan tahun pembuatan alat Gantung kartu
dilakukan bangunan rencana akan di rehab monitoring ditiap alat prasarana yang ada 2
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana total thn 2020 monitoring fungsi alat sudah Memperhatikan persyaratan manajemen
4 Puskesmas yang ada cukup terpelihara dengan baik fasilitas kesehatan MFK

berdasarkan buku manual alat sehingga
Belum ada kartu monitoring yang tergantung pemeliharaan berdasarkan komponen tipe
untuk monitoring fungsi alat program merk dan tahun pembuatan alat Gantung kartu
pemeliharaan prasarana bangunan sudah monitoring ditiap alat prasarana yang ada
dilakukan bangunan rencana akan di rehab lakukan pengajuan perbaikan alat prasarana
total thn 2020 monitoring fungsi alat sudah dengan disesuaikan oleh ketersediaan dana
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil cukup terpelihara dengan baik dan pengajuan alokasi peruntukannya 2 Memperhatikan
5 monitoring perbaikan ada yang sudah ditindaklanjuti persyaratan manajemen fasilitas kesehatan MFK
1 Buat daftar innventaris dan daftar realisasi
barang yang ada di puskesmas dan membuat
surat pengajuan permintaan pengadaan alat
sesuai dengan kebutuhan pelayanan di
Ketersediaan sarana prasarana alat medis dan Puskesmas berdasarkan daftar di permenkes 75
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Non medis hampir 70 sesuai yang tahun 2014 2 Memperhatikan persyaratan
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan dipersyaratkan dalam Permenkes N0 75 2014 manajemen fasilitas kesehatan MFK

pemeliharaan berdasarkan komponen tipe
merk dan tahun pembuatan alat Gantung kartu
monitoring ditiap alat medis non medis yang
ada sehingga diketahui fungsi dari tiap
komponen alat dengan kategori baik rusak
ringan rusak berat buat kartu inventaris
barang per ruangan dengan pengelompokan
Terdapat bukti pemeliharaan sarana rencana prasarana alat medis kalibrasi dan non kalibrasi
dan jadwal pemeliharaannya Tetapi tidak alat non medis alat elektronik 2
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal dicantumkan sesuai dengan jenis sarana yang Memperhatikan persyaratan manajemen
2 terhadap peralatan medis dan non medis dipelihara dan belum dicantumkan kartu kontrol fasilitas kesehatan MFK
Belum terdapat rekap hasil pelaksanaan komponen alat dengan kategori baik rusak
pemeliharaan alat medis tetapi untuk non medis ringan rusak berat buat kartu inventaris
dan alat lainnya tidak ditemukan bukti barang per ruangan dengan pengelompokan
monitoring pemeliharaan kartu monitoring prasarana alat medis kalibrasi dan non kalibrasi
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan fungsi belum tergantung saat pengecekan alat non medis alat 2 Memperhatikan
3 peralatan medis dan non medis kondisi peralatan dalam kondisi baik persyaratan manajemen fasilitas kesehatan MFK

komponen alat dengan kategori baik rusak
ringan rusak berat buat kartu inventaris
Belum ada kartu monitoring yang tergantung barang per ruangan dengan pengelompokan
untuk monitoring fungsi alat program prasarana alat medis kalibrasi dan non kalibrasi
pemeliharaan prasarana bangunan sudah alat non medis alat elektronik gantung kartu
dilakukan bangunan rencana akan di rehab bukti monitoringnya ditiap alat 2
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan total thn 2020 monitoring fungsi alat sudah Memperhatikan persyaratan manajemen
4 medis dan non medis cukup terpelihara dengan baik fasilitas kesehatan MFK
Belum ada kartu monitoring yang tergantung pemeliharaan berdasarkan komponen tipe
untuk monitoring fungsi alat program merk dan tahun pembuatan alat Gantung kartu
pemeliharaan prasarana bangunan sudah monitoring ditiap alat prasarana yang ada
dilakukan bangunan rencana akan di rehab lakukan pengajuan perbaikan alat prasarana
total thn 2020 monitoring fungsi alat sudah dengan disesuaikan oleh ketersediaan dana
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil cukup terpelihara dengan baik dan pengajuan alokasi peruntukannya 2 Memperhatikan
5 monitoring perbaikan ada yang sudah ditindaklanjuti persyaratan manajemen fasilitas kesehatan MFK
1 Setiap tahun alat medis kalibrasi wajib di

lakukan kalibrasi 2 Gunakan perusahaan mitra
kalibrasi yang bisa mengeluarkan sertifikat
kalibrasi dengan validitas yang jelas ada
Terdapat daftar peralatan yang perlu dikalibrasi identitas waktu
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi tetapi 3 identifikasi
identifikas jenisi alat yang harus kalibrasi belum dan Inventarisasi alat medis yang harus
tepat dan proses kalibrasi Belum dilakukan dikalibrasi ditera dimaintenance tentukan
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan dikarenakan ketersediaan biaya belum ada kelompok jenis alatnya 4 Memperhatikan
6 non medis yang perlu dikalibrasi alokasi persyaratan manajemen fasilitas kesehatan MFK
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Tidak terdapat alat medis yang berizin TDD
Kepala puskesmas adalah D3 keperawatan

Poltekes menjabat Kapus sejak 2015 dan telah
mengikuti pelatihan MP 2019 Profil Kapus
terdapat kesesuaian yang dipersyaratkan pada
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Permenkes 75 tahun 2014
Terdapat persyaratan kompetensi Kapus yang

melekat pada SK pengangkatan sebagai
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas struktural
Terlampir uraian tugas wewenang dan CQ Dinkes harus membuat uraian tugas dan
tanggung jawab Kapus dan masih ditetapkan tanggungjawab wewenang KaPusk dan KaSubag
sebagai pejabat fungsional dan isi UTW harus TU sudah otomatis melekat didalam SK
diperbaharui Lihat EP 2 Pemahaman Kepala pengangkatan pelantikan pejabat fungsional
Puskesmas terhadap Uraian Tugas Fungsi dan tg tambahan dan struktural Lakukan Pembinaan
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Jawab Belum baik yang baik terhadap Kapuskesmas
Terdapat SK persyaratan pengangkatan PJ UKM

dan UKP yang dimana merupakan fungsi tugas
dalam struktur organisasi dan terdapat
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan dokumen profil kepegawaian pola ketenagaan 1 Buat persyaratan yang jelas tentang
penanggung jawab sesuai dengan yang dan persyaratan kompetensi kepala puskesmas penetapan penanggung jawab UKM UKP dan PJ
4 ditetapkan. dan pegawai kegiatan proglam lainnya
CQ Dinkes agar memperhatikan kebutuhan

Terdapat bukti analisa jabatan dalam tenaga yang ada dengan komposisi tenaga yang
pemenuhan tenaga sesuai kebutuhan tetapi tepat dan pastikan perizinan tenaga medis
dalam pemenuhan tenaga belum ada terkelola dengan baik Jadikan Analisa Beban
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai kesesuaian dikarenakan kurangnya koordinasi Kerja dan Analisa kebutuhan Tenaga sebagai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang antar Pemda setempat dengan institusi yang dasar pemenuhan Kualitas dan Kuantitas SDMK
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan membutuhkan SDM
Terdapat persyaratan kompetensi yang dibuat

untuk tiap tiap jenis tenaga yang dibutuhkan 1 Buat uraian tugas tanggung jawab dan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- serta ditetapkan UTW uraian jabatanya sesuai wewenang sesuai dengan tugas pokok dan tugas
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan SK nya tambahan
1 Dinkes agar memperhatikan kebutuhan
tenaga yang ada dengan komposisi tenaga yang
tepat permintaan Apoteker Ass Apoteker
Rekam medis Dokter gigi perawat gigi Mohon
diperhatikan banyak tenaga kesehatan yg tidak
berijin dan belum diproses perijinan tenaga
Puskesmas dalam hal ini Dinkes setempat kesehatannya bagaimana dengan
berupaya memenuhi tenaga kesehatan dan non Kompetensi dan Kualitas 2 Lakukan Pembinaan
kesehatan yang dibutuhkan dengan harus SDMK SDM secara Periodik dan Perhatikan
memperhatikan peryaratan kompetensi dan KUalitas 3 Tenaga NS harus Mampu Transfer
perijinannya Terdapat 39 pegawai dengan Kowwledge dan Optimalkan keberadaannya 4
komposisi ASN Nusantara sehat mandiri 2 Persyaratan perijinan tenaga kesehatan harus
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan kontrak masih ada tenaga kesehatan tidak menjadi syr
3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan berijin baik STR atau SIP SIK SIKB
Terdapat UTW untuk setiap tenaga dan disertai 1 Buat Revisi uraian tugas tanggung jawab dan
kejelasannya terlampir tetapi belum dibagi wewenang sesuai dengan tugas pokok dan tugas
tugas pokok dan tugas tambahan sesuai SO tambahan sesuai dengan Pengisian Struktur
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga fungsi dan tugasnya Perlu revisi penentuan Organisasi yang ditetapkan Dan bagi habis
4 yang bekerja di Puskesmas Uraiannya untuk seluruh tenaga keseluruhan yang ada
1 Dinkes agar memperhatikan kebutuhan

tenaga yang ada dengan komposisi tenaga yang
tepat permintaan Apoteker Ass Apoteker
Rekam medis Dokter gigi perawat gigi Mohon
diperhatikan banyak tenaga kesehatan yg tidak
6 Tenaga Kesehatan belum memenuhi berijin dan belum diproses perijinan tenaga
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, perizinan untuk tenaga medis baik tenaga ASN kesehatannya
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dan non ASN dari 27 tenaga medis dan
5 dipenuhi penunjang berijin yang ada
CQ Mohon dikaji ulang terkait dengan SOTK

yang disesuaikan dengan permenkes No 75
tahun 2014 paling sedikit sekali dalam satu
tahun harus ada evaluasi terkait penentuan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang Personilnya berdasarkan Penilaian Kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan SO ditetapkan oleh Kadinkes dan SK dilaksanakan oleh Kapuskemas
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota Kapukesmas mengisi personilnya
1 Revisi SK tetapkan judul Nomor sesuai
dengan Nomen Klatur tata naskah dan
perhatikan Isi Konsideran menimbang
mengingat isi Diktum dan pengesahan serta
buat lampiran menjelaskan isi diktum
perhatikan tata naskah yang ditetapkan
perhatikan dasar penetapan hukum dalam
konsideran mengingat tata urutan
perundangan menurut UU No 12 tahun 2011
tentang pembentukan peraturan perundangan
Bab 1 3
Perhatikan dalam pembuatan SK tidak
semua kegiatan harus dibuat SK nya tetapi
buatlah SK dengan judul dan isi konsideran yang
mempunyai ruang lingkup dan kewenangan luas
sehingga 1 SK bisa memayungi berbagai hal
kegiatan seleksi kembali SK yang telah dibuat
SK No 440 SK A II 011 PKM SRMK I 2019 diperlukan atau tidak 2 tetapkan dalam
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung tentang penetapan penanggung jawab lampiran UTW dan persyaratan penetapan PJ
2 jawab Program/Upaya Puskesmas manajemen UKM UKP Program
SOP Nomor 440 010 SOP A II PKM SRMK I 2019

tentang komunikasi dan koordinasi antar posisi
antar struktur dan antar penanggung jawab dan
pelaksanaan SOP Nomor 440 012 SOP A II PKM
SRMK I 2019 tentang alur pertanggungjawaban 1 Revisi isi tiap komponen SOP yang dibuat dan
pelaporan dan mekanisme pengarahan Sudah tetapkan dasar kebijakan SK nya yang sesuai
terdapat alur komunikasi dan koordinasi antar buat prosedur kerja dengan kalimat instruktif
penanggung jawab program pemegang dan jelas buat bagan alur bila diperlukan isi
program dan pelaksana program sesuai dengan sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
kewenangan dan alur koordinasi dalam SO lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi tetapi dalam pelaksaaannya belum ada puskesmas 2 Bakukan prosedur kerja sesuai
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur kepatuhan judul SOP nya
Terdapat UTW untuk setiap tenaga dan disertai Buat revisi tiap tenaga pembagian tugas pokok
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kejelasannya terlampir tetapi belum dibagi tambahan dan buat masing masing UTW nya
kewenangan yang berkait dengan struktur tugas pokok dan tugas tambahan sesuai dengan Dan Sinkronisasi dengan kompetensi tiap
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas SO fungsi dan tugasnya pegawai
1 Sosialisasikan pemahaman uraian tugas

kepada setiap tenaga dengan rentang waktu
yang tidak terlalu panjang sejak ditetapkannya
Kepala puskesmas melakukan sosialisasi UTW SO dan UTW 2 Buat revisi tiap tenaga
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pada saat kegiatan lokmin bulanan dan apel pembagian tugas pokok terintegrasi tambahan
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, pagi tetapi belum ternotulensikan KA Pusk dan dan buat masing masing UTW nya Dan
tanggung jawab dan peran dalam Staff belum baik pemahaman dalam Sinkronisasi dengan kompetensi tiap pegawai 3
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. Melaksanakan Uraian Tugasnya Lakukan Pembinaan Yang Kontinue
Pelaksanaan evaluasi UTW belum dilakukan laksanakan evaluasi uraian tugas minimal 1
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pada saat wawancara banyak petugas pegawai tahun sekali bersamaan dengan evaluasi
3 uraian tugas belum memahami sepenuhnya UTW struktur organisasi
Lakukan evalauasi struktur organisasi

Menurut kepala puskesmas belum terdapat puskesmas paling sedikit 1 tahun sekali dengan
kajian SO awal tahun dan ada karyawan baru mempertimbangkan adanya mutasi kedalam
bukan berdasarkan dari evaluasi penilaian dan keluar kebutuhan organisasi evaluasi
kinerja pegawai tetapi berdasarkan adanya uraian tugas dan refereshing staf terhadap
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi mutasi pegawai belum ditemukan bukti pelaksana program untuk pengisian personal
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik notulensinya jabatannya
Lakukan evalauasi struktur organisasi

puskesmas paling sedikit 1 tahun sekali dengan
belum ada Bukti dari hasil kajian SO yang mempertimbangkan adanya mutasi kebutuhan
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ diusulkan Dinas kesehatan setempat karena SO organisasi evaluasi uraian tugas dan
2 penyempurnaan struktur belum pernah dilakukan kajian refereshing staf terhadap pelaksana program
Lakukan evaluasi struktur organisasi puskesmas
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi paling sedikit 1 tahun sekali dengan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung mempertimbangkan adanya mutasi kebutuhan
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana terdapat standar kompetensi tiap jenis profesi organisasi evaluasi uraian tugas dan
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan. dan tenaga baik struktural maupun fungsional refereshing staf terhadap pelaksana program
1 Tetapkan standar kompetensi pendidikan

formal pelatihan dan perijinan bagi tenaga
berijin dengan di bandingkan kompetensi yang
riil bagi tiap pegawai untuk setiap jenis tenaga
profesi sehingga akan didapatkan kesenjangan
dan adanya rencana usulan pengembangan
Terdapat rencana pengembangan kompetensi kompetensi sebagai tindak lanjut jadikan
Ada rencana pengembangan pengelola untuk pegawai berupa pelatihan dan belum dokumen eksternal pedoman standar
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar melakukan inhouse training untuk Transfer kompetensi tenaga kesehatan dan non
2 kompetensi. Knowledge kesehatan dari Permenkes PermenPAN
Tetapkan standar kompetensi pendidikan formal

pelatihan dan perijinan bagi tenaga berijin
dengan di bandingkan kompetensi yang riil bagi
tiap pegawai untuk setiap jenis tenaga profesi
sehingga akan didapatkan kesenjangan dan
adanya rencana usulan pengembangan
kompetensi sebagai tindak lanjut jadikan
dokumen eksternal pedoman standar
kompetensi tenaga kesehatan dan non
Terdapat pola ketenagaan pemetaan kesehatan dari Permenkes PermenPAN
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun kompetensi untuk seluruh pegawai menurut lakukan kajian tiap pegawai dan usulkan
3 berdasarkan kebutuhan profesinya pengembangan kompetensinya
1 Pisahkan Dokumen kepegawaian berdasarkan

Terdapat bukti sertifikat pengembangan persyaratan struktural fungsional profesi non
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai kompetensi baik formal maupun informal dalam fungsional 2 CQ dinkes bila melaksanakan
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, file kepegawaian tetapi banyak kegiatan Pelatihan diupyakan adanya sertifikat untuk
4 keterampilan dan pengalaman pelaihan yang tidak bersertifikat bukti kegiatan untuk mendukung kompetensi
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Terdapat bukti sertifikat pengembangan Lakukan pengusulan kembali untuk pelatihan
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi baik formal maupun informal dalam refreshing materi yang sudah expired dan
5 pelayanan file kepegawaian lakukan transfer knowledge
Lakukan implementasi pelatihan bagi karyawan

yang sudah mendapatkan pelatihan tertentu
wajib melaksanakan OTJT Inhouse training di
Belum dilaksanakan transfer knowledge dari puskesmas dengan harapan transfer knowledge
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan tenaga yang sudah dilatih terhadap rekan kepada tenaga seprofesi dan wajib menjalankan
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan seprofesi berupa OJT inhouse training pelatihannya dalam akselerasi program

Bab 1 3
Perhatikan dalam pembuatan SK tidak
SK No 440 SK A II 029 PKM SRMK II 2019 mempunyai ruang lingkup dan kewenangan luas
kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti sehingga 1 SK bisa memayungi berbagai hal
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan orientasi bagi Kepala Puskesmas penanggung kegiatan seleksi kembali SK yang telah dibuat
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya jawab program dan pelaksana puskesmas belum diperlukan atau tidak 2 Buat kriteria tentang
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru adanya persyaratan aturan tentang kewajiban orientasi pegawai khusus dan pegawai baru dan
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. orientasi pegawai baru dan khusus tentukan lama orientasinya
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 1 buati KAK berupa format kmponen dan isi
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung komponen berdasarkan fokus orientasi pegawai
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana baru dan pegawai khusus tentukan fokus
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan Belum terdapat KAK orientasi dan bukti orientasinya dan lama waktu orientasi Buat
2 orientasi. pelaksanaan orientasi Definisi Operasional pegawai Baru dan Khusus
1 Buat pengajuan usulan pengembangan

kompetensi setiap pegawai 2 Revisi isi tiap
SOP Nomor 440 034 SOP A II PKM SRMK II komponen SOP dan buat prosedur kerja dengan
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 2019 tentang mengikuti seminar pendidikan dan kalimat instruktif dan jelas bagan alur bila
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan Terdapat kesempatan yang luas diperlukan isi sesuai dengan prosedur kerja
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar untuk seluruh pegawai mengikuti tetapkan ruang lingkup unit kerja SOP hanya
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan pengembangan kompetensi berupa sekolah untuk internal puskesmas 3 Bakukan prosedur
3 di tempat lain. formal ataupun pendidikan non formal kerja sesuai dengan judul SOP nya
1 Buat visi misi dan tata nilai berdasarkan

pertemuan yang dirumuskan bersama dengan
seluruh karawan puskesmas dengan mengacu
kepada visi misi Dinas Kesehatan dan Kabupaten
2 Revisi isi konsideran SK tetapkan diktum
SK No 440 SK A II 006 PKM SRMK I 2019 sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai tentang visi misi dan tata nilai puskesmas untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 3
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Terdapat kejelasan visi dan misi puskesmas Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan serta tata nilai tetapi dokumen proses tidak naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas terlampir bentuk dokumen yang dibuat
SOP Nomor 440 003 SOP A II PKM SRMK I lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
2019 tentang sosialisasi visi misi dan tata nilai puskesmas 2
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata puskesmas Tidak ada bukti pelaksanaan laksanakan sosialisasi visi misi tata nilai secara
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana sosialisasi visi misi tujuan tata nilai rutin baik pada lokbul puskesmas dan lokmin
2 pelayanan, dan masyarakat dilaksanakan pada apel pagi dan lokmin linsek dan notulensikan
1 Buat uraian implementasi dari tata nilai dan

lakukan penilaian tata nilai secara konsisten
kepada pegawai dengan membuat standar dan
skor penilaian 2 Revisi isi tiap komponen SOP
yang dibuat dan tetapkan dasar kebijakan SK
nya yang sesuai buat prosedur kerja dengan
kalimat instruktif dan jelas buat bagan alur bila
diperlukan isi sesuai dengan prosedur kerja
tetapkan ruang lingkup unit kerja SOP hanya
untuk internal puskesmas
SOP Nomor 440 004 SOP A II PKM SRMK I 3 Perinci dengan baik
2019 tentang peninjauan kembali tata nilai dan tatanilai tersebut dari tiap arti katanya yang
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai tujuan puskesmas Penilaian tata nilaibelum akan dijadikan dasar penilaian pegawai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan dilakukan bersamaan dengan penilaian kinerja tentukan Def Operasionalnya 4 Bakukan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pegawai dan rincian tata nilai belum bisa diukur prosedur kerja tentang cara mendapatkan
3 pengguna pelayanan dengan DO dan Rentang nilai umpan balik sesuai dengan jenisnya
SOP Nomor 440 042 SOP A II PKM SRMK III sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 2019 tentang penilaian kinerja Belum ada lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan mekanisme menilai tata nilai dan visi misi puskesmas 2 Buat dokumentasi penilaian
4 tata nilai Puskesmas. dikaitkan dengan Penilaian Kinerja pegawai tata nilai
SOP Nomor 440 012 1 SOP A II PKM SRMK I

2019 tentang pengarahan penanggungjawab
program kepada pelaksana kegiatan SOP Nomor
440 012 2 SOP A II PKM SRMK I 2019 tentang
pengarahan kepala puskesmas kepada
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan penanggung jawab program Tidak ada panduan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung tentang bagaimana mekanisme kepala 1 Revisi isi komponen SOP 2 Buat SK tentang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan puskesmas dan penanggung jawab program pengarahan kepala puskesmas beserta isi dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan melaksanakan pengarahan bukti pelaksanaan lampirannya 3 Buat panduan mekanisme
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka. ada didalam lokmin bulanan pengarahan kapuskesmas dan PJ Program
SOP Nomor 440 042 SOP A II PKM SRMK III

2019 tentang penilaian kinerja Tidak ada SK 1 Revisi isi komponen SOP 2 Buat SK tentang
tentang kebijakan pengarahan kepala monitoring kinerja dan evaluasi kinerja 3 Buat
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan puskesmas tidak terdapat panduan monitoring panduan tentang monitoring kinerja dan
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja evaluasi kinerja 4 Buat daftar tilik monitoring
Struktur organisasi kecil sudah ditetapkan di Buat struktur organisasi tiap upaya kegiatan
Kasubag TU UKM UKP terdapat SK struktur yang terorganisasi sampai pelaksana program
Ada struktur organisasi Penanggung jawab organisasi yang ditetapkan oleh Kadinkes dan dengan harapan seluruh pegawai bisa terbagi
3 Upaya Puskesmas yang efektif. Kapusk habis uraian tugasnya
SOP Nomor 440 035 SOP A II PKM SRMK II lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
2019 tentang pencatatan dan pelaporan Bukti puskesmas
pencatatan dan pelaporan tersedia tetapi 2 Bakukan posedur pencatatan kegiatan
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang panduan pencatatan dan pelaporan belum sesuai dengan judul SOP nya serta buat
4 dibakukan. dibuat Panduannya
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Terlampir uraian tugas wewenang dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya tanggung jawab Kapus yang berkaitan dengan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk pembinaan kepada UKBM dan sudah
memfasilitasi kegiatan pembangunan ditetapkan sebagai pejabat fungsionl dengan Buat revisi tiap tenaga pembagian tugas pokok
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan tugas tambahan sebagai kepala puskesmas terintegrasi tambahan dan buat masing masing
masyarakat mulai dari perencanaan, tetapi isi UTW harus diperbaharui Kapusk UTW nya Dan Sinkronisasi dengan kompetensi
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi. belum Memahami Uraian tugas dan fungsinya tiap pegawai

SOP Nomor 440 005 SOP A II PKM SRMK I lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
2019 tentang pemberdayaan masyarakatdalam puskesmas 2 Buat
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi perencanaan maupun pelaksanaan program prosedur pada SOP pemberdayaan
peran serta masyarakat dalam pembangunan puskesmas Belum terdapat panduan masayarakat dengan alur yang jelas 3 Bakukan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pelaksanaan pembinaan UKBM prosedur kerja sesuai judul SOP nya
SOP Nomor 440 001 SOP A II PKM SRMK I 2019 sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
tentang cara menjalin komunikasi dengan lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
masyarakat masyarakat yang aktif adalah Kade puskesmas 2 Buat
dan Tokoh masyarakat dari hasil pemantauan prosedur pada SOP pemberdayaan
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat sejauh mana LS distrik atau desa keaktifannya masayarakat dengan alur yang jelas 3 Bakukan
3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dalam mendukung program Puskesmas prosedur kerja sesuai judul SOP nya
SOP Nomor 440 044 SOP A II PKM SRMK III

2019 tentang penilaian akuntabilitas
Dilakukan kajian secara periodik terhadap penanggung jawab program dan penanggung
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya jawab pelayanan Ada SK tentang kebijakan 1 Revisi isi komponen SOP 2 Buat SK tentang
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk pengarahan kepala puskesmas tidak terdapat monitoring kinerja dan evaluasi kinerja 3 Buat
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai panduan monitoring kinerja dan evaluasi kinerja panduan tentang monitoring kinerja dan
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, Terdapat penilaian SKP untuk karyawan SPM evaluasi kinerja 4 Buat daftar tilik monitoring 5
kebijakan Puskesmas, maupun strategi untuk PKP tetapi buktikajian dan Monev tidak Buat instrumen penilaian kinerja karyawan
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan. ada untuk pegawai non ASN
2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
SOP nya 3 Revisi isi konsideran SK tetapkan
diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
tersebut 4 Tetapkan identitas yang sesuai
dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
dan segala bentuk dokumen yang dibuat 5
Pahamkan definisi operasional tentang
pendelegasian wewenang tenaga medis 6 Buat
SK No 440 SK A II 038 PKM SRMK III 2019 batasan pembuatan pendelegasian wewenang
tentang pendelegasian wewenang administrasi Mandat dan delegatif berdasarkan PMK 24
manajemen SOP Nomor 440 043 SOP A II PKM Tahun 2019 pasal 27 dan Undang undang 4
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian SRMK III 2019 tentang pendelegasian 2019 Pasal 53 7 Pembatasan mencakup alasan
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang administrasi manajemen Tidak ada periode waktu kompetensi yang dimiliki
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana kriteria yang jelas dalam pendelegasian tempat dan profesi serta pengesahan oleh ka
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas. wewenang mandat dan delegetatif puskesmas
SOP Nomor 440 013 SOP A II PKM SRMK I

2019 tentang penyampaian umpan balik
laporan dari pelaksana kepada penanggung
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan jawab dan kepala puskesmas Dibuktikan adanya
balik dari pelaksana kegiatan kepada laporan bulanan yang selalu diberikan dari tiap 1 Revisi isi komponen SOP 2 Buat SK tentang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan program pelayanan melalui kepala puskesmas monitoring kinerja dan evaluasi kinerja 3 Buat
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja untuk dinas kesehatan belum dijadikan dasar panduan tentang monitoring kinerja dan
3 dan tindak lanjut. data perbaikan Kinerja evaluasi kinerja 4 Buat daftar tilik monitoring
Dokumentasikan kegiatan linsek yang
Terdapat identifikasi pihak pihak terkait lintas membahas identifikasi pihak terkait beserta
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan sektor dan mitra kerja puskesmas yang uraian tugasnya sehingga bisa mendapatkan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan mendukung program kegiatan puskesmas tetapi kesepakatan dalam tim kerjanya antar
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi. belum disertai uraian tugas dan fungsinya puskesmas dan linseknya
Dokumentasikan kegiatan linsek yang

membahas identifikasi pihak terkait beserta
Belum terdapat Sk camat beserta uraian tugas uraian tugasnya sehingga bisa mendapatkan
dan fungsinya berkaitan dengan Peran Linsek kesepakatan dalam tim kerjanya antar
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. keterkaitan dengan Prog Kegiatan Puskesmas puskesmas dan linseknya

SOP Nomor 440 048 SOP A II PKM SRMK IV jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
2019 tentang komunikasi dan koordinasi dengan dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
pihak terkait Belum terdapat bukti pembinaan unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan komunikasi dengan pihak terkait pada kegiatan 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait. lokmin triwulan SOP nya

SOP Nomor 440 049 SOP A II PKM SRMK IV jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
2019 tentang evaluasi peran pihak terkait dan dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak tindak lanjut Belum terdapat evaluasi peran unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
terkait dalam penyelenggaraan Upaya pihak terkait dibuktikan pada pertemuan lokmin 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
4 Puskesmas. triwulan rakorcam pembinaan kader bulanan SOP nya
1 Buat panduan mutu serta Isi dilengkapi

dengan indikator kinerja program pelayanan
kegiatan dan indikator mutu klinis kemudian
lengkapi dengan standar format format
pengendalian dokumen dan tetapkan kebijakan
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau mutu serta rencana tahunan perbaikan mutu
KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas. Belum terdapat panduan mutu puskesmas dan buat Seluruh format bakunya
Buat Pedoman manual mutu klinis pedoman
Ada pedoman atau panduan kerja seluruh program UKM dan Seluruh program
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas Belum adanya pedoman dan panduan dibuat UKP Tetapkan dokumen External Tata Naskah
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. untuk tiap upaya Admen UKM UKP dokumen Yang ditetapkan

SOP Nomor 440 009 1 SOP A II PKM SRMK I lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas 2019 tentang pelaksanaan kegiatan kegiatan puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai puskesmas Proses penyusunan belum 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan
3 kebutuhan. dilaksanakan judul SOP nya

SK No 440 SK A II 022 PKM SRMK I 2019 SOP nya 4 Revisi isi konsideran SK tetapkan
tentang pengendalian dokumen dan rekaman diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
kegiatan SOP Nomor 440 020 SOP A II PKM lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
SRMK I 2019 tentang pengendalian dokumen tersebut 5 Tetapkan identitas yang sesuai
puskesmas SOP Nomor 440 021 SOP A II PKM dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang SRMK I 2019 tentang pengendalian rekaman dan segala bentuk dokumen yang dibuat 6
jelas untuk pengendalian dokumen dan puskesmas Tetapi tata naskah tidak ada sebagai tetapkan tata naskah yang berdasarkan Perbub
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. dokumen eksternalnya Sk kadinkes
SOP Nomor 440 005 1 SOP A II PKM SRMK I
2019 tentang penyusunan standar oprasional 1 Revisi isi tiap komponen SOP dan buat
prosedur SOP Nomor 440 005 2 SOP A II PKM prosedur kerja dengan kalimat instruktif dan
SRMK I 2019 tentang kerangka acuan kegiatan jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
SOP Nomor 440 005 3 SOP A II PKM SRMK I dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
2019 tentang penyusunan pedoman Belum unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
terdapat mekanisme yang jelas untuk menyusun 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan panduan yang tersusun didalam SOP nya 3 Lengkapi panduan tata naskah untuk
5 pedoman dan prosedur. isi manual mutu seluruh tata naskah puskesmas
SK No 440 SK A II 016 PKM SRMK I 2019

tentang komunikasi internal Alur komunikasi 1 Revisi isi konsideran SK tetapkan diktum
internal berdasarkan struktur organisasi media sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
komunikasi internal WA SMS Apel Pagi untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
Lokmin bulanan Laporan Kegiatan pembinaan Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi pegawai dan belum dipatuhi alur yang sudah naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen. dibuat bentuk dokumen yang dibuat
1 Bakukan Alur prosedur komunikasi internal

berdasarkan medianya 2 Revisi isi tiap
komponen SOP dan buat prosedur kerja dengan
SOP Nomor 440 016 SOP A II PKM SRMK I kalimat instruktif dan jelas bagan alur bila
2019 tentang komunikasi internal Terdapat diperlukan isi sesuai dengan prosedur kerja
alur komunikasi internal tetapi belum terperinci tetapkan ruang lingkup unit kerja SOP hanya
strukturnya sesuai dengan media yang dilakukan untuk internal puskesmas 3 Bakukan prosedur
2 Ada prosedur komunikasi internal. dan belum dipatuhi alur yang sudah dibuat kerja sesuai dengan judul SOP nya
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumentasi komunikasi internal melalui rapat
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan lokmin bulanan dan WA group dan apel pagi Dokumentasikan kegiatan komunikasi internal
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. belum terlampir secara konsisten yang terdapat di EP 1
Dokumentasi komunikasi internal melalui rapat

Komunikasi internal dilaksanakan dan lokmin bulanan dan WA group dan apel pagi Dokumentasikan kegiatan komunikasi internal
4 didokumentasikan. belum terlampir secara konsisten yang terdapat di EP 1
Terdapat TL dari hasil komunikasi internal

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap terutama berhubungan dengan pembinaan
5 rekomendasi hasil komunikasi internal. pegawai dan keluhan pelanggan
SOP Nomor 440 103 SOP A II PKM SRMK VI tetapkan dasar kebijakan SK nya yang sesuai
2019 tentang kajian dampak negatif kegiatan buat prosedur kerja dengan kalimat instruktif
puskesmas terhadap lingkungan Kajian Dampak dan jelas buat bagan alur bila diperlukan isi
Negatif Kegiatan Puskesmas belum terdapat sesuai dengan prosedur kerja tetapkan ruang
identifikasi resiko dan register resiko terkait lingkup unit kerja SOP hanya untuk internal
pengelolaan limbah dan K3 sementara untuk puskesmas 2 Bakukan prosedur kerja sesuai
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas kegiatan pelayaan ada register resikonya yang judul SOP nya 3 Buat register risiko untuk
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap berkaitan dengan laporan insiden keselamatan seluruh kegiaan rogram kegiatan yang ada di
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan. pasien puskesmas serta pendukungnya
Pahamkan kembali tentang manajemen resiko

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan SK No 440 SK A II 046 PKM SRMK VI 2019 dan keselamatan pasien PPI dan K3 dan kelola
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko Belum limbah medis sesuai dengan peraturan
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. terdapat panduan manajemen resiko perundang undangannya
Pahamkan kembali tentang manajemen resiko

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan keselamatan pasien PPI dan K3 dan kelola
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, Belum terdapat evaluasi dari identifikasi register limbah medis sesuai dengan peraturan
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. resiko terhadap pengelolaan limbah medis perundang undangannya
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Puskesmas daerah terpencil lakukan

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Tidak terdapat jejaring Terdapat jaringan pembinaan Dukun bayi dan Dukun lainnya
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas PUSTU 8 POLINDES 2 alternatif pengobatan di masyarakat
Disusun program pembinaan terhadap jaringan Buat Pererncanaa program pembinaan ke

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jejaring dan jaringan puskesmas yang terjadwal
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas Adanya PJ program pembinaan jaringan secara jelas penentuan waktunya dan fokus
2 kegiatan sudah terlaksana untuk tahun 2019 materi pembinaannya
Program pembinaan terhadap jaringan dan Terdapat bukti dokumentasi pembinaan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan jaringan di tahun 2019 dilakukan sesuai
3 sesuai rencana. Rencana
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
4 pembinaan Ada tindak lanjut hasil pembinaan jaringan Lakukan kegiatan di EP 2 dan EP 3
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Terdapat bukti dokumentasi pembinaan
5 kesehatan jaringan di awal tahun 2018 dan 2019 Lakukan kegiatan di EP 2 dan EP 3
Pimpinan Puskesmas PJ Upaya Pj Program
pelaksana program dan bendahara terlibat
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan dalam perencanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bekerjasama dalam perencanaan pengelolaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran pelaksanaan penggunaan keuangan dengan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, Bendahara penerimaan Pengeluaran BOK sistem pengelolaan keuangan masih terpusat
penggunaan anggaran maupun monitoring barang JKN dalam perencanaan dilibatkan dari Dinkes dan Berdasarkan RUK RPK TA
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran. untuk penyusunan RUK dan RPK RKA berjalan serta DIPA yang diberikan oleh DInkes
1 Bila SK bupati sudah ditetapkan untuk

penanggung jawab kelola keuangan BOK JKN
Retribusi maka kepala puskesmas tidak
SK No 440 SK A II 019 PKM SRMK I 2019 diwajibkan untuk membuat SK terkait hal
tentang penunjukkan pegawai sebagai tersebut 2 kepala puskesmas wajib membuat
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola bendahara penerimaan bendahara pengeluaran uraian tugas dan tanggung jawab
2 keuangan Puskesmas. dan bendahara barang wewenangnya
Ada kejelasan mekanisme penggunaan Bendahara penerimaan Pengeluaran BOK

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas barang JKN dalam perencanaan dilibatkan
3 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. untuk penyusunan RUK dan RPK RKA
Format pembukuan sesuai dengan Pedoman

teknis pengelolaan JUKNIS BOK DAK NF tahun
4 Ada kejelasan pembukuan. 2019 Pengelolaan JKN

SOP Nomor 440 038 SOP A II PKM SRMK II prosedur kerja dengan kalimat instruktif dan
2019 tentang audit penilaian kinerja pengelola jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
keuangan SOP audit keuangan sudah dibuat dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
Ada mekanisme untuk melakukan audit dan kapus belum melaksanakan SOP tersebut unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
penilaian kinerja pengelola keuangan hanya menandatangani BKU tiap bulan audit 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
5 Puskesmas. inspektorat pernah dilaksanakan thn 2018 SOP nya
1 adanya audit eksternal inspektorat tahun

anggaran 2017 2018 untuk keuangan 1 Lakukan pemeriksaan secara berkala
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Kapuskesmas memeriksa BKU bulanan terhadap BKU oleh kepala puskesmas
1 Bila SK bupati sudah ditetapkan untuk
penanggung jawab kelola keuangan BOK JKN
Retribusi maka kepala puskesmas tidak
diwajibkan untuk membuat SK terkait hal
SK No 440 SK A II 019 PKM SRMK I 2019 tersebut 2 kepala puskesmas wajib membuat
tentang penunjukkan pegawai sebagai uraian tugas dan tanggung jawab
bendahara penerima bendahara pengeluaran wewenangnya
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan dan bendahara barang dan SK bendahara JKN
Surat tugas dan uraian tugas terlampir

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Anggaran terdiri dari JKN kapitasi non kapitasi Terdapat Uraian tugas dan tanggungjawab
2 keuangan. retribusi BOK pengelola keuangan
SOP Nomor 440 038 SOP A II PKM SRMK II

2019 tentang audit penilaian kinerja pengelola
keuangan 1 Sumber anggaran BOK Pendapatan
Umum Klaim JKN Jamkesos Jampersal Non
Kapitasi JKN Juknis Penggunaan 2 Format
pembukuan sesuai dengan Pedoman teknis
pengelolaan keuangan JUKNIS BOK DAK NF
tahun 2019 Pengelolaan JKN 3 Anggaran BOK
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, TA 2019 Juknis pengelolaan Anggaran JKN
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran Format pembukuan sesuai dengan Pedoman
yang disusun sesuai dengan rencana teknis pengelolaan JUKNIS BOK DAK NF tahun
3 operasional. 2019
BKU tiap bulan LRA tiap bulan Laporan

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan pengesahan 3 bulanan pola pembayaran masih
4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. cash dan non cash
1 adanya audit eksternal inspektorat tahun

Dilakukan audit terhadap pengelolaan anggaran 2017 2018 untuk keuangan 1 Lakukan pemeriksaan secara berkala
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. Kapuskesmas memeriksa BKU bulanan terhadap BKU oleh kepala puskesmas
Bab 1 3
2 Perhatikan dalam pembuatan SK tidak
SK No 440 SK A II 021 PKM SRMK I 2019 mempunyai ruang lingkup dan kewenangan luas
tentang ketersediaan data dan informasi di sehingga 1 SK bisa memayungi berbagai hal
puskesmas SK No 440 SK A II 020 PKM SRMK I kegiatan seleksi kembali SK yang telah dibuat
2019 tentang pengelola data dan informasi diperlukan atau tidak 3 Revisi isi konsideran SK
Bidang admen belum mengidentifikasi jenis data tetapkan diktum sebagai bagian isi dari SK dan
yang perlu disediakan di Puskesmas menurut buat lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
pengamatan proses pengendalian dan tersebut 4 Tetapkan identitas yang sesuai
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang pengelolaan data puskesamas belum terkelola dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas. dengan baik dan segala bentuk dokumen yang dibuat

SOP Nomor 440 017 SOP A II PKM SRMK I dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
2019 tentang pengumpulan penyimpanan dan unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, retrieving data Belum terdapat panduan 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
2 dan retrieving (pencarian kembali) data. pengelolaan data informasi SOP nya
SOP Nomor 440 018 SOP A II PKM SRMK I dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
2019 tentang analisa data Data yang tersedia unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses belum di kaji analisa sehingga out put dan 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
3 menjadi informasi. outcome belum bisa dimanfaatkan SOP nya

SOP Nomor 440 019 SOP A II PKM SRMK I 2019 jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi tentang pelaporan dan distribusi informasi dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
informasi kepada pihak-pihak yang Data yang tersedia sudah terlaporkan unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
membutuhkan dan berhak memperoleh teridentifikasi dan belum membuat mekanisme 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
4 informasi. pendistribusian data internal SOP nya
Lakukan hasil penilaian kerja berupa data di kaji

analisa secara detail dan komprehensif sehingga
Bukti monev kinerja hanya berbentuk laporan akan menghasilkan output dan outcome dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap berupa PKP tahunan belum terlihat mekanisme akan memudahkan untuk mengintegrasi upaya
5 pengelolaan data dan informasi. dari hasil monev tersebut program kegiatan serta pembuatan RTL dan TL
1 Buat perincian Hak Kewajiban Pasien dan

Hak Kewajiban sasaran program 2 Revisi isi
SK No 440 SK A II 008 PKM SRMK I 2019 konsideran SK tetapkan diktum sebagai bagian
tentang hak dan kewajiban pasien terdapat isi dari SK dan buat lampiran untuk menjelaskan
kejelasan tentang hak dan kewajiban pasien diktum isi SK tersebut 3 Tetapkan identitas yang
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna untuk Hak dan kewajiban sasaran program sesuai dengan tata naskah untuk pengesahan SK
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas. belum terlampir SOP dan segala bentuk dokumen yang dibuat
adanya adanya brosur leaflet dan poster terkait Buat dokumen bukti sosialisasi hak dan
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- hak dan kewajiban Pasien tetapi hak dan kewajiban pasien dan sasaran kepada
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban kewajiban sasaran atau program belum pengguna masyarakat dan Lintas sektor dan
2 mereka. dilaksanakan internal puskesmas
SK No 440 SK A II 010 PKM SRMK I 2019 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
tentang kewajiban memenuhi hak dan SOP nya 3 Revisi isi konsideran SK tetapkan
kewajiban pengguna puskesmas SOP Nomor diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
440 008 1 SOP A II PKM SRMK i 2019 tentang lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan pemenuhan hak dan kewajban pengguna tersebut 4 Tetapkan identitas yang sesuai
Puskesmas mencerminkan pemenuhan Adanya Tata nilai SEREMUK tetapi belum dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna. dipatuhi dan segala bentuk dokumen yang dibuat

Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK No 440 SK A II 017 PKM SRMK I 2019 sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab tentang peraturan internal Terdapat peraturan untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam internal Tetapi fungsi Leadershif Kapusesmas Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan belum Baik sehingga Peraturan Internal banyak naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas. pelanggaran bentuk dokumen yang dibuat
Peraturan internal yang ditetapkan mengacu Buat definisi operasional secara terperinci
kepada pertimbangan visi misi tata nilai dan terkait peraturan internal peraturan internal
tujuan puskesmas tetapi belum ada definisi moto tata nilai yang kesesuaian dengan visi misi
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, secara terperinci dari peraturan internal dan Untuk memudahkan monitoring evaluasi dalam
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. tata nilai tetapi karyawan belum mematuhi penilaiannya

SK No 440 SK A II 041 PKM SRMK IV 2019 sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
tentang penyelenggaraan kontrak pihak ke 3 SK untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
No 440 SK A II 042 PKM SRMK IV 2019 tentang Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola pengelola kontrak pihak ke 3 PJ pengelola naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak kerja adalah Ka TU bentuk dokumen yang dibuat
1 Buat klausul dokumen kontrak sesuai kaidah
hukum dengan ruang lingkup kerjasama hak
dan kewajiban yang jelas sesuai peraturan
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Presiden No 70 2012 2 dokumen kontrak
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang Dokumen kontrak RSUD School Keyen PKS harus ada Dokumen Terkendali Dinkes di
2 berlaku. BPJS tidak terlampir karena ada di Dinkes Puskesmas
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa Dokumen kontrak RSUD School Keyen PKS BPJS 1 Buat klausul dokumen kontrak sesuai kaidah
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, tidak terlampir Isi klausul perjanjian kontrak hukum dengan ruang lingkup kerjasama hak
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, kerja sama poin poinnya harus memenuhi dan kewajiban yang jelas sesuai peraturan
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan syarat klausul kaidah hukum dan ruang lingkup Presiden No 70 2013 2 Perpanjang dokumen
3 kerja. kerja sama kontrak bila sudah masa kadaluwarsa
1 Buat klausul dokumen kontrak sesuai kaidah

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Isi klausul terkait indikator kinerja dan standar hukum dengan ruang lingkup kerjasama hak
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kinerja sudah jelas pada beberapa kontrak kerja dan kewajiban yang jelas sesuai peraturan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan. Rumah Sakit rujukan pelayanan kesehatan Presiden No 70 2013
1 Lakukan monitoring berdasarkan indikator

dan klausul kontrak untuk seluruh PKS yang ada
SK No 440 SK A II 042 PKM SRMK I 2019 SOP nya 5 Revisi isi konsideran SK tetapkan
tentang monitoring kinerja pihak ke 3 SOP diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
Nomor 440 047 SOP A II PKM SRMK IV 2019 lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh tentang monitoring kinerja pihak ke 3 Belum tersebut 6 Tetapkan identitas yang sesuai
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga dilakukan monitoring berdasar indikator yang dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja. ada di dokumen kontrak dan segala bentuk dokumen yang dibuat
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum adanya tindak lanjut berdasarkan monev Lakukan monitoring berdasarkan indikator dan
3 evaluasi kontrak kerja karena tidak adanya monitoring klausul kontrak
SK No 440 SK A II 019 PKM SRMK I 2019 1 Revisi isi konsideran SK tetapkan diktum
tentang penunjukkan pegawai sebagai sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
bendahara penerimaan barang bendahara untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
pengeluaran dan bendahara barang dan Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris dibantu oleh Pj Pengelola Barang yang ada di naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
KRITERIA 2.6.1. 1 Puskesmas. sarana prasarana bentuk dokumen yang dibuat
1 Buat daftar innventaris dan daftar realisasi

barang yang ada di puskesmas dan membuat
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris alat medis dan non medis surat pengajuan permintaan pengadaan alat
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan tahun 2019 belum terdapat daftar kesenjangan sesuai dengan kebutuhan pelayanan di
maupun untuk penyelenggaraan Upaya ketersediaan alkes berdasarkan permenkes 75 Puskesmas berdasarkan daftar di permenkes 75
2 Puskesmas. 2014 hampir sekitar 70 terpenuhi tahun 2014
Belum terdapat program kerja pemeliharaan

sarana dan prasarana dan belum terperinci apa
yang dikerjakan dan siapa yang mengerjakan
Kartu KIR ruangan sudah tersedia tetapi isi 1 Buat daftar innventaris dan daftar realisasi
belum sesuai existing barang pada barang yang ada di puskesmas dan membuat
pemeriksaan fasilitas terlihat sarana prasarana surat pengajuan permintaan pengadaan alat
dan alat medis non medis terpelihara cukup sesuai dengan kebutuhan pelayanan di
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan baik kondisi tata graha dan lingkungan sekitar Puskesmas berdasarkan daftar di permenkes 75
3 peralatan Puskesmas. terpelihara tahun 2014 2 Perhatikan prinsip 5R
Buat jadwal pemeliharaan dan monitoring

ada bukti pemeliharaan barang medis dan non pemeliharaan berdasarkan komponen tipe
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan medis banyak barang fungsinya termonitoring merk dan tahun pembuatan alat Gantung kartu
4 sesuai program kerja. tetapi kartu monitoring belum dibuat monitoring ditiap alat prasarana yang ada
SK No 440 SK A II 019 1 PKM SRMK I 2019 unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
tentang penyimpangan barang termasuk bahan 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
berbahaya SOP Nomor 440 022 1 SOP A II PKM SOP nya 3 Revisi isi konsideran SK tetapkan
SRMK I 2019 tentang penyimpanan barang diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
termasuk bahan berbahaya Tidak memiliki lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
gudang TPS B3 ada gudang farmasi tidak ada tersebut 4 Tetapkan identitas yang sesuai
gudang linen bersih tidak memiliki gudang alkes dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
cadangan ada gudang ATK dan catatan belum dan segala bentuk dokumen yang dibuat 5
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan ada IPAL dan limbah B3 dibuang sembarangan Usulkan pembuatan IPAL dan kerjasama
5 peralatan yang memenuhi persyaratan. dibakar dan sebagian dikubur pembuangan limbah B3
1 Buat program kerja kebersihan yang

direncanakan penanggung jawab program
kesling 2 Revisi isi konsideran SK tetapkan
SK No 440 SK A II 023 PKM SRMK I 2019 diktum sebagai bagian isi dari SK dan buat
tentang penanggung jawab kebersihan lampiran untuk menjelaskan diktum isi SK
lingkungan Belum ada program kerja tersebut 3 Tetapkan identitas yang sesuai
Ada program kerja kebersihan lingkungan kebersihan yang jelas dan secara tata graha dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
6 Puskesmas. kondisinya terawat dan segala bentuk dokumen yang dibuat
Belum ada program kerja kebersihan yang

setiap periodik dibersihkan hanya berupa ceklis 1 Buat program kerja kebersihan yang
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas monitoring pelaksanaan kebersihan tiap direncanakan penanggung jawab program
7 sesuai dengan program kerja. ruangan kebersihan baik terawat kesling

sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
SK No 440 SK A II 024 PKM SRMK I 2019 Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik tentang penanggung jawab kendaraan roda 4 naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
8 roda empat maupun roda dua. dinas puskesmas seremuk bentuk dokumen yang dibuat
Lakukan pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
roda dua dan roda empat berdasarkan program
pemeliharaan buku service kendaraan
Proses pemeliharaan belum sesuai dengan Inventarisasi kendaraan yang telah rusak dan
program kerja dan bukti pemeliharaan tidak layak pakai dan lakukan usulan
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai terlampir tetapi kondisi mobil sudah kurang pemusnahan buat program untuk masing
9 program kerja baik masing pemegang kendaraannya
CQ Mohon dipertimbangkan PJ pengelola

Barang dibantu pelaksanaannya oleh beberapa
Terdapat pencatatan dan pelaporan barang tenaga yang teroganisir sesuai dengan UTW
inventaris tetapi catatan realisasi berdasarkan identifikasi jenis barangnya atau PJ pengelola
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. eksisting barang tidak terlampir barang di evaluasi terkait beban kerjanya
SEREMUK

Bab 1 3 Perhatikan dalam pembuatan SK tidak
mempunyai ruang lingkup dan kewenangan luas
sehingga 1 SK bisa memayungi berbagai hal
kegiatan seleksi kembali SK yang telah dibuat
diperlukan atau tidak 2 Buat struktur organisasi
SK No 440 SK A III 070 PKM SRMK X 2019 tim manajemen mutu yang lengkap serta uraian
tentang penanggung jawab manajemen mutu tugas terkait orang orang yang didalamnya PJ
Struktur organisasi tim manajemen mutu belum mutu Sekretaris Tim mutu Tim audit internal
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung ditetapkan Ketetapan Penunjukan PJ PPI Tim PMKP Tim K3 3 Bagan Struktur
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu. Managemen Mutu sudah dituangkan dalam SK Organisasi dibuat dalam lampiran SK
Terdapat struktur organisasi Pj dan tim

manajemen mutu dan uraian tugas dan
tanggung jawabnya dan wewenang sudah
terlampir tetapi belum semua orang yang
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung terdapat didalam struktur tersebut ditetapkan Buat UTW dengan jelas dan terperinci sesuai
2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu. UTWnya dengan SO tim manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dibuat harus
melalui proses penyusunan dengan
pembahasan masalah atau kegiatan
berdasarkan histori perbaikan Mutu tahun
sebelumnya dan tercantum indikator mutu
Terdapat pedoman manual mutu Tetapi isinya puskesmas dan indikator prioritas yang
belum memuat kebijakan mutu serta proses ditetapkan bersumber dari 1 indikator UKM 2
penentuan kebijakan mutu dasar penetapan indikator mutu UKP 3 Indikator PPI 4 Indikator
dimensi mutunya belum jelas indikator kinerja yang tidak tercapai maka harus dipilih
indikator yang digunakan baik untuk program menjadi dasar ditetapkannya indikator mutu 5
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja maupun untuk layanan klinis dan proses Indikator Keselamatan Pasien dan disertai
disusun bersama oleh Penanggung jawab penyusunan belum terdokumentasikan dalam dengan masing masing profil indikatornya 2
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas pedoman manual Mutu hanya berisi data data Berisi Semua format Tata Naskah 3 Berisi acuan
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. alat pegawai dsb mirip dengan profil proses Peningkatan mutu
Bab 1 3 Perhatikan dalam pembuatan SK tidak
SK No 440 SK A III 071 PKM SRMK X 2019 mempunyai ruang lingkup dan kewenangan luas
tentang kebijakan mutu dan keselamatan pasien sehingga 1 SK bisa memayungi berbagai hal
Belum terdapat kebijakan mutu yang kegiatan seleksi kembali SK yang telah dibuat
berorientasi pada kepuasan pelanggan diperlukan atau tidak 2 Tetapkan kebijakan
memberikan pelayanan yang berkualitas dan mutu dengan standar yang bisa terukur dan
profesional mengadakan perbaikan dan terimplementasikan berdasarkan histori
peningkatan mutu pelayanan secara kontinu rangkaian kegiatan sebelumnya sesuai dengan
dan berkesinambungan mematuhi standar yang visi misi dan tujuan puskesmas dan proses
berlaku menetapkan sasaran mutu dan penyusunannya harus terdokumentasikan
mengevaluasi sasaran pencapaian tetapi bukti tahapannya 3 Tetapkan identitas yang sesuai
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama implementasi kebijakan mutu belum dengan tata naskah untuk pengesahan SK SOP
dan dituangkan dalam pedoman (manual) terdokumentasikan dan bagaimana proses dan segala bentuk dokumen yang dibuat 4
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja keterlibatan tim mutu dalam mengoreksi SOP Perhatikan rekomendasi EP 3 sebagai
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. dan SK rangkaiaanya
1 Komitmen bersama direfresh paling sedikit 1

tahun sekali disetiap awal tahun tetapkan isi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Penggalangan komitmen bersama dilaksanakan komitmen bersamanya 2 Harus ditandatangani
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas pada tanggal 12 maret 2019 dengan ditanda oleh seluruh karyawan 3 isi Komitmen harus di
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan tangani oleh seluruh karyawan isi komitmen patuhi oleh seluruh karyawan dan ada evaluasi
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. ada 7 komitmen kinerja pegawai berdasarkan komitmen
1 Buat penetapan Rencana tahunan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas harus berdasar
indikator Mutu kinerja dan layanan klinis hasil
dari proses kerja tim mutu dengan berdasarkan
Rencana program peningkatan mutu 2018 2019 data yang diperoleh dari assesment dan histori
sudah dibuat tetapi dasar penentuan rencana kegiatan implementasi perbaikan mutu
perbaikan tersebut tidak diketahui history sebelumnya tahun N 1 yang belum tercapai dan
sebelumnya ditelaah dari dokumentasi yang atau penambahan program mutu perbaikan 2
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan ada rencana program peningkatan mutu Perhatikan rekomendasi kriteria 3 1 1 EP 3 amp
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas. tersebut isinya sama EP 4
1 Buat rencana tahunan program perbaikan
indikator Mutu kinerja dan layanan klinis
dengan berdasarkan data yang diperoleh dari
assesment dan histori kegiatan perbaikan mutu
sebelumnya N 1 yang belum tercapai adanya
kegiatan identifikasi dan prioritas masalah
terkait dengan peningkatan mutu layanan
rencanakan upaya pengendalian dan
peningkatan mutu di puskesmas
2
Notulensikan seluruh proses perencanaan dan
pelaksanaan perbaikan mutu kinerja dengan
memperhatiakan identitas waktu pelaksanaan
RTl dan TL penyelesaiannya 3 Perhatikan
rekomendasi kriteria 3 1 2 EP 1 4 Sumber
pembahasan berasal dari penyampaian hasil
audit internal PKP keluhan pelanggan kegiatan
PPI isi pembahasan hasil dari prioritas masalah
Rapat Tinjauan managemen belum pernah sebelumnya yang belum terselesaikan
dilaksanakan dikarenakan Penanggung jawab Notulensikan dan dokumentasikan terkait hasil
Mutu ditunjuk masih 3 bulan dan baru proses perbaikan mutu kinerja yang berasal dari RTM
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas adaptasi pada awal September 2019 sudah antara lain 1 Adanya alur pelayanan yang
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang penjadwalan dilaksanakan RTM pada bulan dirubah 2 Adanya perbaikan sarana prasana 3
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan desember 2019 bahasan yang akan di ajukan Adanya perubahan point dari tata nilai Belum
manajemen yang membahas kinerja pelayanan sudah teridentifikasi Pelaksanaan survey di adanya Rencana program perbaikan mutu dan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. bulan November 2019 kinerja 4 dsb
1 Buat rencana tahunan program perbaikan
indikator Mutu kinerja dan layanan klinis
dengan berdasarkan data yang diperoleh dari
assesment dan histori kegiatan perbaikan mutu
sebelumnya N 1 yang belum tercapai adanya
kegiatan identifikasi dan prioritas masalah
terkait dengan peningkatan mutu layanan
rencanakan upaya pengendalian dan
peningkatan mutu di puskesmas
2
Notulensikan seluruh proses perencanaan dan
pelaksanaan perbaikan mutu kinerja dengan
memperhatiakan identitas waktu pelaksanaan
RTl dan TL penyelesaiannya 3 Perhatikan
rekomendasi kriteria 3 1 2 EP 2 4 Sumber
pembahasan berasal dari penyampaian hasil
SOP Nomor 440 171 SOP A III PKM SRMK X audit internal PKP keluhan pelanggan kegiatan
Pertemuan tinjauan manajemen membahas 2019 tentang pertemuan tinjauan manajemen PPI isi pembahasan hasil dari prioritas masalah
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, Rapat Tinjauan managemen belum pernah sebelumnya yang belum terselesaikan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, dilaksanakan dikarenakan Penanggung jawab Notulensikan dan dokumentasikan terkait hasil
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Mutu ditunjuk masih 3 bulan dan baru proses perbaikan mutu kinerja yang berasal dari RTM
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, adaptasi pada awal September 2019 sudah antara lain 1 Adanya alur pelayanan yang
maupun perubahan kebijakan mutu jika penjadwalan dilaksanakan RTM pada bulan dirubah 2 Adanya perbaikan sarana prasana 3
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan desember 2019 bahasan yang akan di ajukan Adanya perubahan point dari tata nilai Belum
tinjauan manajemen sebelumnya, dan sudah teridentifikasi Pelaksanaan survey di adanya Rencana program perbaikan mutu dan
3 rekomendasi untuk perbaikan bulan November kinerja 4 dsb
1 Lakukan kegiatan RTM minimal setahun dua

kali dengan sumber pembahasan sesuai dengan
definisi operasional RTM dan jadikan kegiatan
RTM adalah proses untuk peningkatan mutu
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Belum terdapat bukti rekomendasi dari hasil kinerja 2 Perhatikan Rekomendasi kriteria 3 1 2
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. kegiatan RTM yang di RTL EP 2 dan EP 3
1 Perlu diadakan workshop dan review materi
audit internal Managemen Puskesmas
Manajemen resiko kepuasan pelanggan PPI
Dalam wawancara dengan tim manajemen keselamatan pasien K3 serta adanya
mutu bahwa pemahaman terhadap program pertemuan tim mutu yang rutin adanya
peningkatan mutu dan upaya kegiatannya kebijakan Mutu yang jelas mudah dipahami dan
belum mempunyai pemahaman yang baik Ka terukur dan jelas dimensi mutunya 2 Cq DINKES
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya puskesmas Pj Mutu dan timnya terkait Lakukan pendampingan secara periodik
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami penentuan kebijakan mutu penetapan Rencana terhadap puskesmas beserta tim pendamping
tugas dan kewajiban mereka untuk program perbaikan mutu apa yang harus dinas kesehatan untuk menjaga kesinambungan
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. dikerjakaan oleh tim mutu belum terarah proses perbaikan mutu
Terdapat Dokumentasi kegiatan terkait pihak

linsek dalam rapat Lokmin triwulan adanya isi
dukungan asupan terkait program kegiatan
pelayanan puskesmas sebatas unyuk program Lakukan kegiatan EP 2 dan EP 3 dengan
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Wajib keterlibatan kader distrik dan Tokoh memperhatikan kaidah PDCA untuk peningkatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja masyarakat cukup baik terlihat dari hasil proses kinerja mutu puskesmas dan ambil asupan ide
2 Puskesmas. wawancara Linsek dari pihak terkait
Terdapat Dokumentasi kegiatan terkait pihak

linsek dalam rapat Lokmin triwulan yang berisi
dukungan terkait program kegiatan pelayanan
puskesmas ada nya masukan ide saran dari
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak pihak terkait yang dijadikan perbaikan mutu Lakukan kegiatan EP 2 dan EP 3 dengan
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja kinerja puskesmas atau adanya inovasi memperhatikan kaidah PDCA untuk peningkatan
3 Puskesmas ditindaklanjuti. pengembangan kinerja mutu puskesmas
Data Kinerja dari kegiatan program pelayanan
harian bulanan semesteran tahunan
dikumpulkan dan dijadikan PKP Terdapat data
kinerja tahun 2017 2018 dan 2019 semester 1
tetapi belum dikaji analisa keseluruhan untuk
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan menjadi dasar PMKP dan Rencana perbaikan Buat kaji analisa Laporan Kinerja serta jadikan
digunakan untuk meningkatkan kinerja program tahun berikutnya N 1 terdapat dasar penentuan rencana perbaikan mutu
KRITERIA 3.1.4. 1 Puskesmas. tampilan data kinerja pada program UKM kinerja berikutnya tahun N 1

SOP Nomor 440 173 SOP A III PKM SRMK X dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
2019 tentang audit internal SOP Nomor 440 unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
172 SOP A III PKM SRMK X 2019 tentang 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
pembentukan tim audit internal SOP Nomor 440 SOP nya 3 Patuhi dan operasionalkan SOP
174 SOP A III PKM SRMK X 2019 tentang sehingga disetiap pelaksanaan kegiatan tertib
pelatihan tim audit internal SOP Nomor 440 administrasi pelaksanaannya 4 Baca kembali
Dilakukan audit internal secara periodik 175 SOP A III PKM SRMK X 2019 tentang dan pahami kaidah kaidah pelaksanaan AUDIT
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja program kerja audit internal Program Kerja INTERNAL dan harus adanya WS pelatihan Audit
dalam upaya mencapai Audit Internal tidak ditetapkan Belum Terdapat bagi tim audit 5 Tetapkan dasar penetapan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan bukti pelaksanaan audit internal tahun kegiatan dilaksanakannya proses audit internal dan
2 kinerja yang ditetapkan. 2019 atau tahun tahun sebelumnya tentukan area prioritas
1 Tentukan dasar tujuan dan penetapan area

yang akan diaudit tentukan Standar indikator
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Belum Terdapat Bukti Tindak lanjut dari Audit unit program yang akan diaudit dan daftar
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung pertama Tidak ada hasil TL dan kegiatan tiliknya serta buat dokumen notulensi kegiatan
jawab Manajemen mutu dan Penanggung monevnya sehingga tidak terlihat keberhasilan audit sebelumnya yang terlihat
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil hasil dari audit ke audit berikutnya belum kesinambungannya sebagai data Histori dan
keputusan dalam strategi perbaikan program terlihat periodik dalam pelaksanaanya dan lakukan MONEV RTL dan TL nya 2 Perhatikan
3 dan kegiatan Puskesmas. kesinambungan Rekomendasi Kriteria EP sebelumnya
Belum Terdapat Bukti Tindak lanjut dari Audit
pertama Tidak ada hasil TL dan kegiatan Buat Identitas waktu Hari tanggal bulan
monevnya sehingga tidak terlihat keberhasilan tahun Buat identitas pelaksana dan
hasil dari audit ke audit berikutnya belum pengesahan buat identitas judul kegiatan dan
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan terlihat periodik dalam pelaksanaanya dan RTL selanjutnya dari Hasil pelaksanaan
4 rekomendasi dari hasil audit internal. kesinambungan Rekomendasi kriteria 3 1 4 EP 3

SOP Nomor 440 176 SOP A III PKM SRMK X jelas bagan alur bila diperlukan isi sesuai
2019 tentang rujukan jika tidak dapat dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat internal Tidak adanya rujukan karena belum 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dilakukan audit internal SOP nya

SOP Nomor 440 001 SOP A III PKM SRMK I dengan prosedur kerja tetapkan ruang lingkup
2019 tentang cara menjalin komunikasi dengan unit kerja SOP hanya untuk internal puskesmas
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan masyarakat Terdapat SOP Keluhan pelanggan 2 Bakukan prosedur kerja sesuai dengan judul
KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. SOP IKM SOP SMD dan MMD SOP PIS PK SOP nya
Terdapat Bukti lembaran Survey harbut IKM

Dilakukan survei atau masukan melalui forum- kepuasan pelanggan SMD keg MMD Survey
forum pemberdayaan masyarakat untuk data PIS PK dan kegiatan lokmin linsek triwulan Buat Notulensi kegiatan kegiatan baik internal
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan Belum terdapat notulensi secara keseluruhan dan eksternal dengan jelas dan terperinci serta
2 pengguna terpenuhi. kegiatan tulis kelengkapan identitas waktu kegiatannya
Hasil survey sebagian kecil sudah dikaji analisa

Asupan dan hasil survei maupun forum-forum dan di TL tetapi belum dijadikan dasar Lakukan kaji analisa yang detail terkait hasil dari
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan perencanaaan program perbaikan Rencana kegiatan EP 3 dan buat kegiatan ini berdasarkan
3 ditindaklanjuti. program berikutnya kaidah PDCA
SK No 440 617 DINKES SS 2016 tentang 1 Revisi isi konsideran SK tetapkan diktum
penetapan indikator dan target pencapaian sebagai bagian isi dari SK dan buat lampiran
puskesmas SK No 440 SK A 1 034 PKM SRMK II untuk menjelaskan diktum isi SK tersebut 2
2019 tentang penetapan indicator prioritas Tetapkan identitas yang sesuai dengan tata
monitoring dan penilaian puskesmas Indikator naskah untuk pengesahan SK SOP dan segala
mutu yang ditetapkan hanya indikator UKM bentuk dokumen yang dibuat 3 Tetapkan
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang karena terdapat dalam SPM untuk indikator indikator mutu admen UKM UKP 4 Tetapkan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai kegiatan admen belum ditetapkan dan UKP indikator mutu klinis UKP 5 Tetapkan indikator
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan. sebagian kecil prioritas puskesmas
Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas harus berdasar indikator Mutu
kinerja dan layanan klinis dengan berdasarkan
data yang diperoleh dari assesment dan histori
kegiatan perbaikan mutu sebelumnya yang
belum tercapai adanya kegiatan identifikasi dan
prioritas masalah terkait dengan peningkatan
mutu layanan rencana upaya pengendalian dan
peningkatan mutu di puskesmas sehingga
Dalam usulan kegiatan RUK tim perencana terlihat adanya perbaikan mutu yang
melihat SPM dan Indikator kinerja yang berkesinambungan dokumentasikan dengan
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai dijadikan acuan keberhasilan kegiatan program identitas waktu yang jelas proses RTL TL
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas tetapi belum semua Monitoring evaluasi sehingga terlihat proses
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan indikator dianalisa korelasi dengan hasil PK perbaikannya
puskesmas 2 Buat
kajian analisa masalah dari hasil monev
SOP Nomor 440 177 SOP A III PKM SRMK X pelaksanaan perbaikan mutu kinerja 3 Buat
2019 tentang tindakan korektif SOP ini belum kajian analisa masalah dari hasil monev
digunakan dalam pelaksanaan tindak Korektif pelaksanaan perbaikan mutu kinerja tentukan
3 Ada prosedur tindakan korektif. dari hasil kaji analisa kegiatan bagaimana metode koreksinya
1 Buat kajian analisa masalah dari hasil monev

pelaksanaan perbaikan mutu kinerja 2 Revisi isi
tiap komponen SOP dan buat prosedur kerja
dengan kalimat instruktif dan jelas bagan alur
bila diperlukan isi sesuai dengan prosedur kerja
tetapkan ruang lingkup unit kerja SOP hanya
untuk internal puskesmas 3 Bakukan prosedur
SOP Nomor 440 178 SOP A III PKM SRMK X kerja sesuai dengan judul SOP nya 4 Buat kajian
2019 tentang tindakan preventif SOP ini belum analisa masalah dari hasil monev pelaksanaan
digunakan dalam pelaksanaan tindak preventif perbaikan mutu kinerja tentukan bagaimana
4 Ada prosedur tindakan preventif. dari hasil kaji analisa kegiatan metode preventifnya
1 Buat kajian analisa masalah dari hasil monev

pelaksanaan perbaikan mutu kinerja tentukan
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bagaimana metode koreksi dan preventifnya 2
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk Belum Terdapat Bukti TL dari hasil Audit hasil Perhatikan Rekomendasi dari kriteria kriteria
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan RTM adanya perubahan rencana pada sebagian sebelumnya yang harus dipenuhi bukti
5 preventif. kecil kegiatan program pelayanan implementasinya
Dalam penentuan kaji banding harus berdasar
penetapan kepada kebutuhan untuk
peningkatan perbaikan mutu kinerja puskesmas
atau untuk pengembangan program pelayanan
pengembangan Inovasi data hasil harus
berdasarkan penilaian kinerja puskesmas tahun
sebelumnya yang prioritas perlu ditingkatkan
atau mempunyai daya ungkit yang besar
terhadap program lain dan peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas kemudian dibuat
perencanaan dalam KAK program penjadwalan
perumusan intrumen kaji banding dengan
kaidah adanya intrumen input proses output
outcome yang meliputi dan menampilkan
seluruh data pendukung program kegiatan
pelayanan lakukan pemilihan tujuan kaji
banding berdasarkan arahan Mapping tujuan
Terdapat SK tentang Pelaksanaan Kaji Banding dari dinkes sesuai dengan materi yang akan
bukti proses penyusunan rencana Kaji Banding dikaji bandingkan proses pelaksanaan harus
dalam membuat KAK terlampir rencana waktu lengkap mulai dari Surat tugas undangan
tidak terlampir tetapi dasar penetapan pemberitahuan instrumen kaji banding daftar
kebutuhan program kegiatan pelayanan yang tilik daftar wawancara hasil dokumen kegiatan
akan dikajibandingkan belum jelas acuan pelaksanaan serta pemilihan Orang yang tepat
alasannya dan instrumen yang dibuat belum PJ Program yang dikaji bandingkan dalam
berdasarkan instrumen input proses output pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung serta penetapan fokus program atau kegiatan dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji atau pelayanan yang akan dikaji bandingkan analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
KRITERIA 3.1.7. 1 banding. belum tepat harus berdasarkan kaidah PDCA
terhadap program lain kemudian dibuat
yang meliputi dan menampilkan seluruh data
pendukung program kegiatan pelayanan
lakukan pemilihan tujuan kaji banding
berdasarkan arahan Mapping tujuan dari dinkes
sesuai dengan materi yang akan dikaji
bandingkan proses pelaksanaan harus lengkap
Terdapat Instrumen Kaji Banding yang dibuat mulai dari Surat tugas undangan
dasar penetapan kebutuhan program kegiatan pemberitahuan instrumen kaji banding daftar
pelayanan yang akan dikajibandingkan belum tilik daftar wawancara hasil dokumen kegiatan
jelas acuan alasannya instrumen yang dibuat pelaksanaan serta pemilihan Orang yang tepat
belum berdasarkan instrumen input proses PJ Program yang dikaji bandingkan dalam
output outcome Instrumen yang dibuat pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung berdasarkan Hasil penilaian kinerja Puskesmas dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana semeter 1 dan tujuan kaji banding hanya untuk analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
2 menyusun instrumen kaji banding. pemenuhan dokumen akreditasi harus berdasarkan kaidah PDCA
dari dinkes sesuai dengan materi yang akan
dikaji bandingkan proses pelaksanaan harus
lengkap mulai dari Surat tugas undangan
pemberitahuan instrumen kaji banding daftar
tilik daftar wawancara hasil dokumen kegiatan
Kaji banding dilakukan 7 November 2019 ke pelaksanaan serta pemilihan Orang yang tepat
Puskesmas Teminabuan dengan di ikuti oleh 25 PJ Program yang dikaji bandingkan dalam
orang Proses kaji banding sudah terlampir pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
tetapi dalam pembuatan instrumen dan dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan penetapan fokus kegiatan program belum analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
3 rencana kaji banding. tepat harus berdasarkan kaidah PDCA
pelaksanaan serta pemilihan Orang yang tepat
PJ Program yang dikaji bandingkan dalam
Kaji Analisa dari hasil Kaji Banding belum jelas pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
dikarenakan penetapan dasar kebutuhan kaji dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
Hasil kaji banding dianalisis untuk banding dan instrumen yang dibuat belum tepat analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
4 mengidentifikasi peluang perbaikan. fokus yang akan dikaji bandingkannya harus berdasarkan kaidah PDCA
DDalam penentuan kaji banding harus berdasar
pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
Belum adanya penyusunan RTL yang dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
berdasarkan hasil kaji banding dikarenakan analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. pelaksaaan kaji banding tidak tepat harus berdasarkan kaidah PDCA
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Belum adanya pelaksanan Tindak Lanjut yang pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan berdasarkan hasil kaji banding dikarenakan dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
maupun dalam pelaksanaan program dan pelaksanaan kaji banding tidak tepat dan RTL analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
6 kegiatan. tidak dibuat harus berdasarkan kaidah PDCA
pelaksanaannya sehingga adanya pemahaman
Belum adanya proses Monitoring evaluasi dari dan penguasaan masalah hasil harus di kaji
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji hasil dikarenakan kegiatan EP 1 6 tujuan fungsi analisa RTL TL dan Monev kegiatan kaji banding
7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kaji bandingnya belum tepat harus berdasarkan kaidah PD
SEREMUK
Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat sasaran UKM Ada bukti
dilaksanakan identifikasi kebutuhan dan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan harapan masyarakat Petugas yang
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu melaksanakan di 8 kampung didampingi kader
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan. yang tidak lancar membaca dan menulis
Ada Kerangka acuan kebutuhan dan harapan

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, masyarakat sasaran UKM Pusk Seremuk
kelompok masyarakat, dan individu yang Melalui survey lapangan musrenbang kotak Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan saran Metode dan cara analisis tidak tertulis di masyarakat dan individu sasatan dilengkapi
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara dokumen Namun ada bukti catatan hasil survei dengan kerangka acuan metode dan instrumen
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab dan perhitungannya Ada kuesioner identifikasi cara analisis yang disusun oleh PJ UKM
2 UKM Puskesmas. kebutuhan masyarakat sasaran Puskesmas
Ada hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan

harapan sasaran masyarakat terhadap UKM th
2019 Yang telah dilakukan di 8 kampung Tapi Lakukan identifikasi dan analisis kebutuhan dan
hasil ini tidak disosialisasikan ke masyarakat harapan masyarakat sasaran dengan lengkap
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai kampung dan tidak digunakan sebagai masukan Jadikan sebagai masukan untuk penyusunan
3 masukan untuk penyusunan kegiatan. di RUK 2020 kegiatan tahun berikutnya
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Ada rencana kegiatan UKM Pusk Seremuk th
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 2019 Diketahui oleh Ka Puskesmas Namun
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada rencana kegiatan yang ada merupakan kegiatan Buat rencana kegiatan UKM Puskesmas dengan
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan yang ditentukan dari Dinkes belum mengacu mengacu kepada pedoman dan hasil analisis
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan dari hasil identifikasi kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM. masyarakat sasaran UKM
Ada bukti sosialisasi RUK di pertemuan Linsek 26
Feb 20019 Ada undangan daftar hadir notulen
dan foto yang dilaksanakan di Puskesmas dg
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan undangan dari Distrik Ada bukti dari wawancara
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, linsek dilakukan komunikasi dan koordinasi dg
5 maupun individu yang menjadi sasaran. distrik kader kepala kampung
Ada SOP koordinasi dan komunikasi Ada bukti

dilakukan komunikasi dan koordinasi melalui
pertemuan lintas program dan lintas sektor Ada
undangan melalui whatsapp Puskesmas daftar
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan hadir notulen di buku pertemuan UKM Ada
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan bukti dari wawancara linsek dilakukan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman komunikasi dan koordinasi dg distrik kader
6 pelaksanaan kegiatan UKM kepala kampung
Dari hasil survey IKHM ada beberapa usulan

rencana kegiatan program dalam RUK 2020
yaitu Promkes kesehatan reproduksi Kesling
penggunaan air bersih SMD PHBS Gizi
tumbuh kembang anak Kegiatan saat ini yang Buat rencana kegiatan UKM Puskesmas dengan
dilakukan merupakan kegiatan dari Dinkes mengacu kepada pedoman dan hasil analisis
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Bukan dari hasil analisis kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. masyarakat UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan Ada dokumen Kerangka acuan pembahasan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan memperoleh umpan balik Puskesmas Seremuk
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas. Melalui tatap muka dan kotaksaran
Ada dokumen identifikasi umpan balik analisis

Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan tindak lanjut evaluasi dari masukan dan
2 dan dianalisis. umpan balik yang telah dilakukan
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Lakukan pembahasan dan tindak lanjut
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Tidak cukup bukti dilakukan pembahasan dan pembahasan terhadap umpan balik dari
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, tindak lanjut pembahasan umpan balik dari masyarakat sasaran oleh Kepala Puskesmas PJ
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan masyarakat sasaran Hanya ada foto UKM pelaksana lintas program dan jika perlu
3 dengan lintas sektor terkait. pembahasan di basecamp dengan lintas sektor terkait Dokumentasikan
Gunakan hasil identifikasi umpan balik

masyarakat sasaran untuk perbaikan rencana
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan dan atau pelaksanaan kegiatan
4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. program kegiatan UKM Dokumentasikan
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
5 kegiatan. terhadap perbaikan yang diakukan perbaikan yang diakukan Dokumentasikan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Ada dokumen hasil identifikasi peluang peluang Lakukan identifikasi permasalahan dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah no pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan jenis kegiatan masalah analisis masalah P D C A Puskesmas perubahan regulasi pengembangan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan. peluang perbaikan teknologi perubahan pedoman acuan

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk Lakukan identifikasi peluang peluang inovatif
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk Ada dokumen hasil identifikasi peluang peluang untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah no mengatasi permasalahan di ep 1 maupun untuk
untuk menyesuaikan dengan perkembangan jenis kegiatan masalah analisis masalah P D C A menyesuaikan dengan perkembangan teknologi
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan. peluang perbaikan regulasi maupun pedoman acuan
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Tidak cukup bukti pembahasan melalui forum Lakukan pembahasan peluang inovatif untuk
melalui forum-forum komunikasi atau komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM perbaikan melalui forum forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, Hanya ada bukti foto inovasi kantong imunisasi pertemuan pembahasan dengan masyarakat
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas dan inovasi kunjungan rumah bumil gema sasaran lintas program lintas sektor terkait
3 sektor terkait. syahdu cinta bumil Dokumentasikan
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Tidak cukup bukti inovasi dilaksanakan di Rencanakan laksanakan dan evaluasi inovasi
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan monitor dan di evaluasi inovasi baru dimulai dalam pelaksanaan kegiatan UKM
4 dievaluasi. bulan Oktober 2019 Dokumentasikan
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Lakukan sosialisasi hasil pelaksanaan dan
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas Tidak ada bukti sosialisasi hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas evaluasi inovasi kepada lintas program lintas program lintas sektor terkait dan Dinkes
5 Kesehatan Kabupaten/Kota. sektor terkait dan Dinkes Kabupaten Kabupaten Dokumentasikan
Ada jadwal kegiatan di kerangka acuan program

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai yang ditetapkan oleh pelaksana diketahui oleh
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana. PJ dan Kapuskesmas
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan
2 yang kompeten. dilakukan oleh pelaksana yang kompeten
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti pelaksanaan penyampaian jadwal
3 diinformasikan kepada sasaran. kegiatan melalui lokmin linsek
Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan

puskesmas seremuk th 2019 no kegiatan
rencana pelaksanaan PJ petugas hasil waktu Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan waktu pelaksanaan hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan prosedur
4 yang ditetapkan. kegiatan masalah ket yang berlaku Dokumentasikan
Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan

puskesmas seremuk th 2019 no kegiatan
rencana pelaksanaan PJ petugas hasil waktu
pelaksanaan kegiatan waktu pelaksanaan hasil
kegiatan masalah ket Dari hasil evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap semuanya tidak ada masalah dan tindak pelaksanaan kegiatan sesuai dengan prosedur
5 pelaksanaan kegiatan. lanjutnya dipertahankan yang berlaku Dokumentasikan
Ada dokumen penyampaian informasi kegiatan

UKM kepada masyarakat kelompok masyarakat
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada dan sasaran kegiatan upaya kesmas pada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu pertemuan Linsek Feb 2019 ada Undangan
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran. daftar hadir dan notulen

UKM kepada lintas program di pertemuan
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lokmin linprog ada undangan dg whatsapp
2 lintas program terkait. daftar hadir dan notulen
UKM kepada lintas sektor terkait melalui
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada pertemuan Lokmin Linsek Februari 2019 ada
3 lintas sektor terkait. undangan datar hadir dan notulen
Tidak cukup bukti dilakukan evaluasi terhadap

pemberian informasi kegiatan UKM kepada
sasaran lintas program lintas sektor terkait
Tidak ada survey post test atau sejenisnya yang
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi menjadi bukti bahwa informasi diterima dengan Lakukan evaluasi terhadap pemberian informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas jelas atau tidak Hanya ditanyakan secara lisan kegiatan UKM kepada sasaran lintas program
4 program, dan lintas sektor terkait. ttg kejelasan informasi yang telah diberikan lintas sektor terkait Dokumentasikan
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Tidak ada bukti tindaklanjut terhadap evaluasi Lakukan tindaklanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi. penyampaian informasi penyampaian informasi Dokumentasikan
Januari s d Oktober 2019
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat Ada dokumen hasil evaluasi ttg metode dan
2 atau sasaran. teknologi puskesmas seremuk th 2019
Ada alur dan tahapan program kegiatan UKM

dengan masyarakat Ada bukti sosialisasi alur
atau tahapan kegiatan kepada masyarakat
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi sasaran Bukti ada sosialisasi di Linsek 26 Feb
3 dengan jelas kepada masyarakat. 2019
Ada dokumen evaluasi dan TL thd terhadap

akses masyarakat kegiatan UKM th 2019 no
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat program jenis kegiatan tempat jadwal PJ
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Evaluasi TL Hasil evaluasi tidak ada masalah Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
4 pelaksanaan UKM Puskesmas. sehingga TL yang dituliskan agar dipertahankan dan atau sasaran terhadap kegiatan UKM
Ada dokumen evaluasi dan TL thd terhadap
akses masyarakat kegiatan UKM th 2019 no
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses program jenis kegiatan tempat jadwal PJ
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan Evaluasi TL Hasil evaluasi tidak ada masalah Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. sehingga TL yang dituliskan agar dipertahankan Dokumentasikan
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang

Informasi tentang waktu dan tempat waktu dan tempat pelaksanaan termasuk jika
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah mudah diakses ke masyarakat sasaran melalui
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan sms puskesmas karena kegiatan berjalan sesuai Ada SOP ttg pengaturan jika terjadi perubahan
6 UKM jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP kesepakatan penyusunan jadwal dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. masyarakat
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas Ada SOP kesepakatan pelaksanaan kegiatan
2 sektor terkait. dengan dg lintas program dan lintas sektor
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Ada bukti dan hasil monitoring ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan tempat bulan Januari s d Oktober
sasaran dan sesuai dengan tempat yang 2019 pada seluruh kegiatan UKM yang telah
3 direncanakan. dilaksanakan
Ada bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi

ketepatan waktu sasaran dan tempat
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pelaksanaan Jan Okt 2019 Dari hasil evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan tidak ada masalah Dan tindak lanjut Lakukan evaluasi ketepatan waktu sasaran dan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan. dipertahankan tempat pelaksanaan Dokumentasikan
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi waktu sasaran dan tempat pelaksanaan
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. Karena tidak ada masalah Dokumentasikan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada dokumen hasil identifikasi analisis
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi perbaikan dan RTL terhadap masalah dan
permasalahan dan hambatan dalam hambatan pelaksanaan kegiatan triwulan 1 2
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan. dan 3

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
2 pelaksanaan. analisis RTL TL
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
3 pelaksanaan kegiatan. analisis RTL TL
Lakukan tindak lanjut perbaikan secara

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut berkesinambungan pada seluruh permasalahan
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. analisis RTL TL dan hambatan kegiatan UKM Dokumentasikan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Lakukan evaluasi dari tindak lanjut yang telah
5 lanjut yang dilakukan. analisis RTL TL evaluasi dilakukan Dokumentasikan
Ada SK ttg cara menjalin komunikasi dengan

Kepala Puskesmas menetapkan media masyarakat di wilayah kerja puskesmas Seremuk
komunikasi untuk menangkap keluhan melalui musrenbang tingkat distrik kotak saran
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran. kegiatan survei temu muka

Kepala Puskesmas menetapkan media masyarakat di wilayah kerja puskesmas Seremuk
komunikasi untuk memberikan umpan balik melalui musrenbang tingkat distrik kotak saran
2 terhadap keluhan yang disampaikan. kegiatan survei temu muka
Ada bukti dilakukan analisis keluhan Namun

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM tidak optimal karena tidak menggunakan alat Lakukan analisis terhadap keluhan dengan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis mis fish bone diagram atau diagram pohon dan menggunakan alat mutu mis fishbone diagram
3 terhadap keluhan. tidak dilakukan berkesinambungan diagram pohon
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak keluhan tapi tidak optimal karena analisis yang Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan
4 lanjut terhadap keluhan. tidak optimal Dokumentasikan

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah Tidak ada bukti dilakukan sosialisasi umpan balik Lakukan sosialisasi umpan balik dan tindak
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan. dan tindak lanjut terhadap keluhan lanjut terhadap keluhan Dokumentasikan
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan. Ada SK ttg indikator mutu dan kinerja dari PKP
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pengumpulan data berdasarkan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang telah ditetapkan Jan sd Juni 2019
2 indikator yang ditetapkan. Ada hasil PKP th 2019
Ada analisis masalah dan RTL di dokumen

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM instrumen kaji banding UKM Pusk Seremuk th
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 2019 yg dibahas dari hasil PKP Namun analisa Lakukan analisis terhadap capaian indikator
terhadap capaian indikator-indikator yang telah tidak mendalam tidak menggunakan fishbone indikator yang telah dilakukan Gunakan
3 ditetapkan. diagram atau diagram pohon fishbone diagram atau diagram pohon

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti Tidak ada bukti dilaksanakan tindak lanjut hasil
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya analisis dalam bentuk upaya perbaikan Baru Lakukan tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk
4 perbaikan. sampai tahap menentukan RTL belum TL upaya upaya perbaikan Dokumentasikan
Hanya ada bukti dokumentasi hasil analisis

Hasil analisis dan tindak lanjut Tidak ada bukti dokumentasi tindak lanjut
5 didokumentasikan. terhadap capaian kinerja Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut
SEREMUK
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Ada SK ttg persyaratan kompetensi tentang PJ
KRITERIA 5.1.1. 1 Puskesmas. UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi. Ada SK ttg penetapan PJ UKM
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Ada dokumen standar dan analisis kompetensi
3 Puskesmas. UKM essensial dan pengembangan
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan Tidak ada bukti tindak lanjut hasil analisis Lakukan tindak lanjut hasil analisis kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi untuk peningkatan kompetensi PJ untuk peningkatan kompetensi PJ UKM
4 Puskesmas. UKM Puskesmas Puskesmas Dokumentasikan
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang Ada SK ttg kewajiban mengikuti program
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi bagi Ka Pusk PJ Program dan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi. Pelaksana kegiatan Upaya yang baru
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan Ada kerangka acuan program orientasi PJ
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun pelaksana yang ditugaskan Puskesmas
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. Seremuk
Ada SOP pelaksanaan orientasi Tidak ada bukti

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi Informasi dari PJ Kesling
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan dilakukan orientasi 3 hari dari yang seharusnya Lakukan orientasi untuk PJ dan pelaksana yang
3 sesuai dengan kerangka acuan. 14 hari baru ditugaskan sesuai dengan kerangka acuan
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 ditugaskan. lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan kegiatan orientasi
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari Ada SK visi misi dan tata nilai Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Seremuk Tata nilai SEREMUK sehat empati
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas. ramah edukatif malu unggul koordinasi
Ada bukti sosialisasi tujuan sasaran dan tata

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut nilai di linsek Februari 2019 ada undangan
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, daftar hadir notulen dan linprog April 2019 ada
2 lintas program dan lintas sektor terkait. undangan daftar hadir notulen
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor Ada hasil evaluasi penyampaian informasi untuk
terkait untuk memastikan informasi tersebut unsur sasaran pelaksana lintas program lintas
3 dipahami dengan baik. sektor dg hasil baik RTL
Ada bukti dilakukan pembinaan di pertemuan

UKM ada notulen di buku pertemuan UKM
Sebagian besar pelaksana melakukan
melakukan kegiatan program tanpa konsultasi Lakukan pembinaan oleh PJ UKM kepada
berkoordinasi dg PJ UKM di pra lokmin ada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
pembahasan untuk kegiatan bulan depan hanya meliputi penjelasan tentang tujuan tahapan
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan ada bukti foto saja pelaksanaan pembinaan pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan
pembinaan kepada pelaksana dalam pada rapat koordinasi UKM tidak ada undangan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan. daftar hadir Dokumentasikan
Ada dokumen bukti pembinaan yang berisi

penjelasan tentang tujuan tahapan pelaksanaan
kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan Ada
bukti notulen di buku pertemuan UKM dan foto
tidak ada undangan dan daftar hadir Dari
pelaksana PTM HIV TB diperoleh informasi Lakukan pembinaan oleh PJ UKM kepada
kegiatan program dilakukan tanpa konsutasi pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, dengan PJ UKM pembinaan dalam pertemuan meliputi penjelasan tentang tujuan tahapan
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis UKM hanya dilaksanakan sebelum pertemuan pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman linsek untuk merekap kinerja 3 bulanan dan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku
2 yang berlaku. rencana kegiatan 3 bulan berikutnya Dokumentasikan
Tidak ada jadwal pembinaan Ada Informasi dari
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai PJ UKM pembinaan dilakukan saat pra lokmin Lakukan pembinaan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- dan setelah kegiatan lokmin linsek Tidak ada dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan. bukti dilakukan hanya foto waktu tertentu sesuai kebutuhan
Ada bukti dilakukan sosialisasi tujuan tahapan

kegiatan penjadwalan kepada lintas program
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lintas sektor terkait Ada bukti sosialisasi di Lakukan sosialisasi tujuan tahapan pelaksanaan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan lokmin bulanan bulan Mei 2019 ttg pengelolaan kegiatan penjadwalan kepada lintas program
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada PMT imunisasi ke masyarakat kpd ibu bayi dan dan lintas sektor terkait untuk semua program
4 lintas program dan lintas sektor terkait. balita penyuluhan penyakit menular UKM Dokumentasikan
Tidak cukup bukti PJ UKM melakukan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait Hanya ada
bukti koordinasi berupa foto kegiatan dg lintas
program Saat wawancara dengan lintas sektor
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan sebagian besar menyampaikan komunikasi dan Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
5 lintas program dan lintas sektor terkait. Puskesmas berjalan dengan baik oleh PJ UKM Dokumentasikan
Tidak cukup bukti adanya kesepakatan peran Buat kesepakatan peran lintas program dan
lintas program dan lintas sektor yang dibahas lintas sektor yang dibahas pada lokmin linprog
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas pada lokmin linprog dan linsek Hanya ada bukti dan linsek Buat SK Kepala Puskesmas ttg
sektor terkait yang disepakati bersama dan dilakukan pembagian peran lintor dan linprog kesepakatan peran lintas program dan SK
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM dan disosialisasikan di pertemuan linsek Feb Camat ttg kesepakatan peran lintas sektor
6 Puskesmas. 2019 tanpa melalui kesepakatan Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor. program dan lintas sektor lintas sektor

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM terhadap lingkungan
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan. dan masyarakat
2 pelaksana melakukan analisis risiko. Ada analisis risiko penyebab akibat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada dokumen rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan UKM
3 dan minimalisasi risiko. terhadap lingkungan dan masyarakat

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Tidak cukup bukti dilakukan upaya pencegahan Lakukan upaya pencegahan risiko dan
4 minimalisasi risiko. dan minimalisasi risiko minimalisasi risiko Dokumentasikan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Tidak ada evaluasi terhadap upaya pencegahan Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
5 minimalisasi risiko. dan minimalisasi risiko dan minimalisasi risiko
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat Laporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan risiko dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan Dinas Kesehatan Kabupaten jika ada kejadian
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala minimalisasi akibat risiko dan dilaporkan oleh yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas pelaksanaan kegiatan lakukan minimalisasi
6 Kabupaten/Kota. Kesehatan Kabupaten akibat risiko Dokumentasikan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Ada di SK kewajiban PJ UKM puskesmas dan
KRITERIA 5.1.6. 1 Puskesmas. pelaksana memfasilitasi peran serta masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Tidak ada rencana kerja kerangka acuan
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat Ada SOP Susun rencana kerangka acuan pemberdayaan
2 pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat masyarakat
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD
masyarakat terlibat mengantar petugas
Informasi dari wawancara linsek masyarakat
kader kepada desa terlibat dalam perencanaan
saat musrenbang kampung Ada keterlibatan
masyarakat dalam sebagai kader malaria kader
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey posyandu Ada keterlibatan masyarakat dalam
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas bukti ada undangan daftar hadir dan
3 Puskesmas. notulen pada pertemuan linsek

masyarakat di wilayah kerja puskesmas Seremuk
melalui musrenbang tingkat distrik kotak saran
kegiatan survei temu muka Ada SOP
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, UKM Kesehatan Ada bukti pelaksanaan Buat SK Komunikasi dengan masyarakat dan
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan. komunikasi dengan masyarakat melalui survei sasaran UKM Puskesmas
Dari hasil wawancara linsek ada bukti kegiatan

UKM yang bersumber dari anggaran dana desa
di 8 kampung yang di alokasikan 10 untuk
bidang kesehatan berupa pemberian makanan
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM tambahan pembelian stik untuk posbindu dan Dokumentasikan kegiatan dalam pelaksanaan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya transpor kader Tapi tidak ada MoU atau bukti UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta. tertulis lainnya masyarakat serta kontribusi swasta
Ada RUK th 2020 dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM Namun hasil IKHM tahun 2019 belum
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi diusulkan sebagai masukan dalam pembuatan Buat rencana kegiatan untuk tahun mendatang
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas. RUK 2020 terintegrasi dalam RUK Puskesmas
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan th 2019
2 dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, Ada kejelasan sumber pembiayaan UKM dari
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. BOK
Ada KAK sebagian besar kegiatan UKM Ada

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun Kerangka acuan program essensial UKM dan Susun kerangka acuan kegiatan seluruh kegiatan
4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. pengembangan UKM oleh PJ UKM
Ada jadwal semua kegiatan UKM yang disusun

Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab oleh pelaksana dan PJ UKM sesuai dengan RPK
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana. 2019
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat Bukti

ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
Kajian kebutuhan masyarakat (community masyarakat IKHM th 2019 Baru sampai tahap
KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan. RTL
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Ada hasil kajian kebutuhan sasaran Bukti ada
2 dilakukan hasil indeks kepuasan masyarakat th 2019
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tidak ada bukti dilakukan pembahasan hasil Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan dan harapan masyarakat dan hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran kebutuhan dan harapan sasaran dalam
3 dalam penyusunan RUK. dalam penyusunan RUK penyusunan RUK
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tidak ada bukti dilakukan pembahasan hasil Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan dan harapan masyarakat dan hasil kajian
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran kebutuhan dan harapan sasaran dalam
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK. dalam penyusunan RPK penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Lakukan penjadwalan pelaksanaan kegiatan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau Tidak ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat
5 sasaran. sesuai dengan usulan masyarakat Dokumentasikan
Ada dokumen hasil monitoring UKM dari Januari

s d Oktober 2019 pada semua upaya UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Setiap PJ program juga memonitor kegiatannya
KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan. setiap bulan dari Januari sd Oktober 2019
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada SOP monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
2 prosedur yang jelas. Ada bukti pelaksanaan monitoring
Tidak ada bukti dilakukan pertemuan

pembahasan dan tindak lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM Yang melakukan
monitoring PJ UKM hanya ada bukti dokumen
monitoring pelaksanaan kegiatan no upaya
Dilakukan pembahasan terhadap hasil jenis kegiatan waktu PJ tempat hasil Di kolom Lakukan pertemuan untuk membahas dan
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung hasil semua kegiatan hasilnya kegiatan berjalan melakukan tindak lanjut hasil monitoring pada
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. sesuai rencana seluruh kegiatan UKM Dokumentasikan
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tidak ada bukti pelaksanaan lokakarya mini Kepala Puskesmas PJ UKM lintas program dan
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor bulanan dan lintas sektor untuk melakukan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan dilakukan Karena kegiatan berjalan sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
4 masyarakat atau sasaran. rencana Dokumentasikan
Ada SOP perubahan rencana kegiatan Tidak ada Lakukan pertemuan untuk membahas
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan bukti perubahan rencana kegiatan karena perubahan rencana kegiatan sesuai dengan SOP
5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. kegiatan berjalan sesuai rencana yang berlaku Dokumentasikan
Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada bukti dokumentasi proses dan hasil Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
6 didokumentasikan. monitoring di semua UKM Puskesmas monitoring
Tidak ada bukti dokumentasi proses dan hasil

pembahasan jika terjadi perubahan rencana
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan kegiatan karena kegiatan berjalan sesuai Dokumentasikan proses dan hasil pembahasan
7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. rencana jika terjadi perubahan kegiatan
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada uraian tugas PJ UKM yang ditetapkan oleh
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Ka Puskesmas Ada uraian tugas pokok tugas
KRITERIA 5.3.1. 1 Puskesmas. integrasi wewenang
Ada dokumen uraian tugas pelaksana program

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan yang ditetapkan oleh Ka Puskesmas Ada uraian
2 oleh Kepala Puskesmas. tugas pokok tugas integrasi
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Uraian tugas berisi tugas tanggung jawab dan
3 kewenangan. kewenangan untuk PJ
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Isi uraian tugas meliputi tugas pokok dan
4 integrasi. integrasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

kepada pengemban tugas Dari hasil sampling ke
Uraian tugas disosialisasikan kepada 3 PJ program sebagian besar tidak paham Lakukan sosialisasi uraian tugas kepada
5 pengemban tugas terhadap uraian tugasnya pengemban tugas Dokumentasikan
Ada bukti distribusi uraian tugas di UKM tapi

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada dari 5 yang disampling sebagian besar tidak Distribusikan uraian tugas kepada pengemban
6 pengemban tugas. paham uraian tugasnya apa saja tugas Dokumentasikan
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Ada bukti sosialisasi ttg uraian tugas pada lintas
7 program terkait. program terkait di pertemuan bulanan Mei 2019
Ada bukti hasil Ka Puskesmas melakukan

monitoring terhadap PJ UKM dalam
Kepala Puskesmas melakukan monitoring melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Tapi tidak dilakukan per uraian tugas hanya Lakukan monitoring oleh Ka Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian berupa kesimpulan hasil kegiatan UKM th 2019 terhadap PJ UKM dalam melaksanakan tugas
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas. berjalan sesuai RPK berdasarkan uraian tugas
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana UKM dilakukan oleh PJ UKM
diketahui oleh Ka Puskesmas tapi hanya ceklist
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan V pada uraian tugas yang bukan per uraian Lakukan monitoring oleh PJ UKM terhadap
monitoring terhadap pelaksana dalam tugas jadi hanya ceklist V global tugas bukan pelaksana dalam melaksanakan tugas
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. per uraian tugas berdasarkan uraian tugas
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung Ada bukti tindak lanjut berupa dipertahankan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas dan ditingkatkan karena tidak terjadi Lakukan tindak lanjut jika terjadi penyimpangan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penyimpangan terhadap PJ UKM dalam terhadap PJ UKM dalam pelaksanaan uraian
3 monitoring. pelaksanaan uraian tugas tugas
Jika terjadi penyimpangan terhadap Ada bukti tindak lanjut berupa dipertahankan
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, dan ditingkatkan karena tidak terjadi
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penyimpangan terhadap pelaksana dalam Lakukan tindak lanjut oleh PJ UKM terhadap
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring. pelaksanaan uraian tugas hasil monitoring
Ada SK ttg kajian ulang uraian tugas PJ dan
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap pelaksana UKM tertulis 1 tahun sekali Ada SOP
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Kajian ulang uraian tugas PJ dan Pelaksana UKM
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Tidak ada bukti dilakukan kajian ulang thd Lakukan kajian ulang thd uraian tugas sesuai
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh uraian tugas dan hasil tinjauan ulang karena dengan waktu yang ditetapkan dan
2 penangung jawab dan pelaksana. belum 1 tahun dokumentasikan hasil tinjauan ulang
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Lakukan revisi uraian tugas jika berdasarkan
perubahan terhadap uraian tugas, maka Tidak ada bukti revisi uraian tugas karena hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas. belum dilakukan kajian ulang uraian tugas
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Tidak ada penetapan uraian tugas yang sudah
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung direvisi karena belum dilakukan kajian ulang Tetapkan uraian tugas baru berdasarkan usulan
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. uraian tugas dari PJ UKM sesuai hasil kajian
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam Ada identifikasi pihak terkait dan perannya
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. dengan lintas program dan lintas sektor
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran Ada uraian peran lintas program terkait di
2 masing-masing lintas program terkait. semua UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran Ada uraian peran lintas sektor terkait di semua
3 masing-masing lintas sektor terkait. UKM
Tidak ada bukti peran lintas program dan lintas

Peran lintas program dan lintas sektor sektor terkait didokumentasikan dalam Dokumentasikan peran lingram dan linsek
4 didokumentasikan dalam kerangka acuan. kerangka acuan dalam kerangka acuan
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas

Komunikasi lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor melalui minlok lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan program april 2019 dan minlok lintas sektor Feb
5 pertemuan lintas sektor. 2019
Ada SK ttg mekanisme komunikasi dan
koordinasi program Ada SOP mekanisme dan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan koordinasi program melalui pertemuan Ada
KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program. daftar tilik
Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor melalui pertemuan
linprog dan linsek Dari hasil wawancara dengan
PJ dan lintas sektor diperoleh informasi adanya
kemudahan untuk melakukan komunikasi dan
koordinasi melalui pertemuan dan dapat
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan disampaikan ke bidan desa untuk disampaikan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program ke masyarakat di wilayah kerjanya Ada buku
2 terkait, dan lintas sektor terkait. koordinasi
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dan lintas sektor melalui pertemuan linprog dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap linsek Dari hasil wawancara dengan PJ dan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas lintas sektor diperoleh informasi adanya
kepada lintas program terkait, lintas sektor kemudahan untuk melakukan koordinasi melalui
3 terkait, dan sasaran. telpon melalui bidan desa
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada hasil evaluasi rencana tindak lanjut Lakukan evaluasi rencana tindak lanjut dan
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
4 pelaksanaan kegiatan. koordinasi lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada SK ttg pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Petugas menunjukkan panduan penyusunan

dokumen dan pedoman penyusunan dokumen
Namun isinya tidak menjelaskan pengendalian
dokumen Tidak ada kebijakan pengendalian Buat panduan pengendalian dokumen dan
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- dokumen Tidak ada SOP pengendalian kebijakan Buat kebijakan pengendalian
2 format dokumen yang digunakan dikendalikan. dokumen dokumen Buat SOP pengendalian dokumen
Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan
3 sebagai dokumen eksternal. pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
Ada bukti penyimpanan arsip perencanaan dan

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil penyelenggaraan UKM Puskesmas di ruang TU Simpan dan kendalikan catatan atau rekaman
pelaksanaan kegiatan disimpan dan Namun tidak cukup bukti catatan atau rekaman hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
4 dikendalikan. dikendalikan pedoman yang berlaku
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana Ada SK ttg monitoring pengelolaan dan
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan UKM
Ada SOP monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Di langkah2 ada untuk
memonitor pelaksanaan apakah sesuai dg
peraturan dan kerangka acuan yang berlaku
Ada daftar tilik Dilakukan di semua upaya
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur kegiatan UKM Ada jadwal di RPK 2019 supervisi
2 monitoring. dilakukan bulan Maret Juni Sept Des
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur
3 kebijakan dan prosedur monitoring. monitoring
Ada hasil monitoring terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM waktu tempat sasaran Ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring terhadap peraturan pedoman
melaksanakan monitoring sesuai dengan kerangka acuan rencana kegiatan dan prosedur
4 ketentuan yang berlaku. pelaksanaan kegiatan
Di SK ataupun SOP monitoring tidak tertulis

bahwa kebijakan dan prosedur monitoring akan
dievaluasi setiap tahun Tapi karena SK dan SOP
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi monitoring dibuat bulan Januari 2019 maka Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
5 setiap tahun. belum dilakukan evaluasi prosedur monitoring setiap tahun
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Ada SK ttg evaluasi kinerja pelaksanaan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja. Ada SOP evaluasi kinerja dan daftar tiliknya
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur
3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik Ada hasil evaluasi kinerja berdasarkan PKP
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. untuk semua program UKM
Tidak ada bukti hasil evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur evaluasi UKM prosedur evaluasi UKM Puskesmas setiap tahun
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. Puskesmas karena belum 1 tahun Dokumentasikan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Ada SOP monitoring kesesuaian proses
Puskesmas melakukan monitoring sesuai pelaksanaan UKM Dilakukan monitoring
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan. kesesuaian prosedur pada semua UKM
Ada dokumen hasil monitoring ada tindak lanjut

Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar
2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. dipertahankan karena tidak ada masalah
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Tidak ada bukti dokumentasi hasil monitoring Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak
3 didokumentasikan. dan tindak lanjutnya lanjutnya
Tidak ada bukti PJ UKM memberi arahan kepada

Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan Lakukan pengarahan oleh PJ UKM kepada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk Pelaksana melaksanakan kegiatan tanpa pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 5.6.2. 1 pelaksanaan kegiatan. konsultasi dg PJ UKM Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti PJ UKM melakukan kajian secara
kajian secara periodik terhadap pencapaian periodik terhadap pencapaian kinerja 6 bulan
2 kinerja. sekali
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama terhadap hasil penilaian kinerja Hasil PKP Jan
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap Juni 2019 baru sampai tahap RTL Tidak ada Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
3 hasil penilaian kinerja. bukti sudah ditindaklanjuti kinerja Dokumentasikan
Ada bukti dokumentasi hasil kajian dan
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dilaporkan ke Ka Puskesmas Namun tidak ada Dokumentasikan hasil kajian tindak lanjut dan
4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. bukti pelaksanaan tindak lanjut pelaporan ke Kepala Puskesmas
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama dengan Kepala kinerja bersama dengan kepala Puskesmas di
5 Puskesmas. pertemuan lokmin Juli 2019
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian Ada bukti hasil penilaian kinerja puskesmas ada
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja. evaluasi kinerja di lokmin setiap 6 bulanan
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja di lokmin linprog Januari 2019 Ada
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling undangan dg wag daftar hadir dan notulen dan
2 sedikit dua kali setahun. di lokmin Juli 2019
Tidak ada bukti hasil PKP ditindaklanjuti dan di

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, dokumentasikan Ada bukti hasil PKP dilaporkan Lakukan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
3 didokumentasikan, dan dilaporkan. ke Dinkes dokumentasikan dan laporkan
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan. Ada SK ttg hak dan kewajiban sasaran
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan Tidak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban UKM kepada sasaran pelaksana lintas program
2 lintas sektor terkait. UKM dan lintas sektor terkait
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana. Ada SK ttg visi misi tujuan dan tata nila
Ada bukti sosialisasi aturan internal dan tata

nilai kepada semua pegawai melalui lokmin
Januari 2019 Sosialisasi aturan internal 10 Juni
2019 Sebagian besar petugas UKM paham
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan terhadap aturan internal dan tata nilai
2 Pelaksana memahami aturan tersebut. Puskesmas
Tidak ada bukti dokumen penilaian perilaku
karyawan dalam melaksanakan aturan tata nilai
pada pelaksanaan tugasnya Saat survei
sebagian besar pegawai menerapkan aturan Lakukan penilaian perilaku karyawan dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan internal dan tata nilai yang berlaku di melaksanakan aturan tata nilai pada
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Puskesmas pelaksanaan tugasnya
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap penilaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan Lakukan tindak lanjut hasil penilaian perilaku
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan tata nilai karena tidak ada bukti dilakukan karyawan dalam melaksanakan aturan tata nilai
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. penilaian perilaku karyawan pada pelaksanaan tugasnya Dokumentasikan
SEREMUK
Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung lintas program tgl 12 Maret 2019 ada bukti
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk tanda tangan pegawai dan notulen
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Penggalangan komitmen Lintor di bulan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara November 2019 ada undangan daftar hadir
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan. notulen bukti tanda tangan komitmen

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Ada SK ttg peningkatan kinerja puskesmas
2 pelaksanaan UKM Puskesmas. Seremuk
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK ttg visi misi tujuan dan tata nilai pusk
3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Seremuk

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja PJ UKM dan sebagian pelaksana UKM paham Sosialisasikan dan pahami upaya perbaikan
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata nilai kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
4 kegiatan UKM Puskesmas. yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan Susun rencana perbaikan kinerja terintegrasi
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Tidak ada rencana tahunan perbaikan mutu dan dengan perencanaan mutu puskesmas oleh PJ
5 Puskesmas. kinerja yang disusun oleh Tim Mutu UKM
Ada dokumen yang menunjukkan peluang

inovasi dilakukan Namun bukti bukti
pelaksanaan PDCA tidak ada Ada 2 inovasi di
KIA dan imunisasi namun masih baru sampai
Penanggung jawab UKM Puskesmas tahapan Do pelaksanaan Dari hasil
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, wawancara dengan petugas dan lintas sektor Berikan peluang inovasi kepada pelaksana
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk disimpulkan petugas dan linsek paham terhadap linprog dan lintor terkait untuk perbaikan
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan masalah kesehatan tapi tidak dilakukan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
6 UKM Puskesmas. pemecahan masalahnya Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan
pelaksana melakukan pertemuan membahas capaian kinerja dan tindak lanjutnya di
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu pertemuan lokmin bulan Juli 2019 Ada
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan. pembahasan di pertemuan UKM setiap bulan
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan Ada SK ttg indikator kinerja Ada kerangka
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu acuan PKP Ada SOP evaluasi kinerja Ada bukti
kepada Standar Pelayanan Minimal pelaksanaan penilaian kinerja Acuan yang
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas digunakan indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota. yang ditetapkan oleh Dinkes Kabupaten
Ada dokumen yang menunjukkan pembahasan

kinerja dengan PDCA di tiap UKM yang tidak
mencapai target Tapi tidak cukup bukti
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan keterlibatan PJ UKM dan pelaksana dalam
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk peningkatan kinerja secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara Bukti Hasil PKP semester 1 2019 masih dalam Lakukan peningkatan kinerja secara
3 berkesinambungan. tahap RTL belum di TL evaluasi berkesinambungan Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak cukup bukti dilakukan pertemuan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan tindak lanjutnya berdasarkan hasil analisis hasil monitoring dan penilaian kinerja
4 penilaian kinerja. kinerja Hanya ada bukti foto Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak cukup bukti kegiatan PDCA yang dilakukan Lakukan perbaikan kinerja secara
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja oleh seluruh program UKM Perbaikan kinerja berkesinambungan oleh PJ UKM dan pelaksana
5 secara berkesinambungan. baru sampai tahap RTL Dokumentasikan
Ada bukti keterlibatan lintas program dan lintas

sektor dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja Bukti pertemuan lingram Feb
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Maret 2019 ada daftar hadir notulen foto
terkait dalam pertemuan monitoring dan Bukti pertemuan linsek mei 2019 ada undangan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja. daftar hadir notulen
Lintas program dan lintas sektor terkait Tidak ada bukti keterlibatan lintas program dan Libatkan lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk lintas sektor terkait untuk memberikan saran2 memberikan saran saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja. inovatif perbaikan kinerja UKM perbaikan kinerja UKM Dokumentasikan
Tidak ada bukti keterlibatan lintas program

terkait berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja Ada bukti lintas
sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja bukti keterlibatan
lintor dalam perbaikan di bidang kesehatan dg
menggunakan anggaran dana desa di 8
kampung Dari notulen pertemuan ada saran
Lintas program dan lintas sektor terkait pendidikan agar memberikan undangan 2 hari Libatkan secara aktif lintas program dan lintas
berperan aktif dalam penyusunan rencana sebelum kegiatan agar dilakukan pemeriksaan sektor terkait dalam penyusunan rencana
3 perbaikan kinerja. malaria di Srer perbaikan kinerja Dokumentasikan
Tidak ada bukti keterlibatan lintas program

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Ada
Lintas program dan lintas sektor terkait keterlibatan lintas sektor dalam pelaksanaan Libatkan secara aktif lintas program dan lintas
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja yaitu posyandu jamban sehat sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja. namun tidak ada bukti dokumentasinya kinerja Dokumentasikan
Petugas menunjukkan hasil survei SMD Survei

tersebut untuk mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat Ada survei lain yang
dilaksanakan untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat dan sasaran dalam upaya
untuk perbaikan kinerja melalui kuesioner
survey kepuasan masyarakat yg dilakukan
setelah lokmin Juli 2019 dengan hasil ada yg
kurang baik baik di setiap indikator Ke 2 survei Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan tersebut pertanyaan yang diajukan adalah tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya pertanyaan tertutup tidak ada pertanyaan upaya perbaikan kinerja Buat pertanyaan
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya terbuka untuk menyampaikan masukan dari terbuka untuk mendapat masukan saran dari
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja. sasaran survey yang di survey Dokumentasikan
Ada bukti dilaksanakan pertemuan dengan
tokoh masyarakat dan sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM
pada lokmin linsek Juli 2019 untuk
mendapatkan masukan perbaikan kinerja
melalui survey indeks kepuasan masyarakat
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh sesuai dengan ep 1 di atas Ada undangan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat daftar hadir notulen namun di notulen tidak Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan ada tertulis dilakukan survey kepuasan masyarakat LSM dan sasaran untuk memberikan
2 perbaikan kinerja. masyarakat pada saat itu masukan perbaikan kinerja Dokumentasikan
Ada bukti ada keterlibatan tokoh masyarakat

dan atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja Ada bukti dalam notulen lintor
November 2019 ada komitmen kesepakatan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bersama antar linsek dan tokoh masyarakat Libatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam wilayah puskesmas seremuk untuk perencanaan dalam perencanaan perbaikan kinerja
3 perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja Dokumentasikan
Tidak cukup bukti keterlibatan tokoh

masyarakat dan sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM Kesepakatan perbaikan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga kinerja di ep 3 diatas baru akan dilaksanakan Libatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam bulan Nov dan Des 2019 Sampai saat survei dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. akreditasi belum dilakukan Dokumentasikan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK ttg pendokumentasian kegiatan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kinerja Ada SOP pendokumentasian
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja. perbaikan kinerja
Tidak ada bukti bukti dokumentasi perbaikan

kinerja PDCA Hanya ada foto sweeping
frambusia dan kusta Pemberian PMT TB dan
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan pemeriksaan HIV pemberian PMT Pemulihan Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2 sesuai prosedur yang ditetapkan. PMT bumil anemi sesuai prosedur yang berlaku
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Tidak ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja Sosialisasikan perbaikan kinerja kepada
kepada pelaksana, lintas program dan lintas kepada pelaksana lintas program dan lintas pelaksana lintas program dan lintas sektor
3 sektor terkait. sektor terkait Dokumentasikan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Ada KAK kaji banding tapi tidak lengkap dengan Susun rencana kaji banding dengan lengkap
KRITERIA 6.1.6. 1 banding. jadwal pelaksanaan oleh Ka Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas
Ada instrumen kaji banding Puskesmas ke

Teminabuan Untuk program UKM essensial
dan pengembangan UKP Admen Namun tidak
ada instrumen yang memuat pertanyaan dari Susun instrumen kaji banding oleh Ka
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung mulai input proses output dan outcom Puskesmas PJ dan pelaksana Buat instrumen
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana instrumen umumnya hanya berupa pertanyaan pertanyaan dari input s d outcome
2 menyusun instrumen kaji banding. perbandingan hasil PKP Dokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan ke puskesmas

Teminabuan dilaksanakan 7 Nov 2019 ada
surat permohonan ke Dinkes ada laporan
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama kegiatan kaji banding tidak ada daftar hadir Lakukan kegiatan Kaji Banding dengan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji Namun instrumen yang digunakan tidak optimal menggunakan instrumen yang optimal
3 banding. sehingga hasilnya juga tidak optimal Dokumentasikan
Ada bukti dilakukan perbandingan antara

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Puskesmas Teminabuan dan Puskesmas Lakukan identifikasi peluang perbaikan
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang Seremuk sesuai intrumen dilakukan analisa dan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang RTL Namun analisa menjadi tidak optimal dalam rencana perbaikan kinerja
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. karena instrumen yang digunakan tidak optimal Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Lakukan tindak lanjut kaji banding
5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Tidak ada bukti tindak lanjut kaji banding Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kaji
6 evaluasi kegiatan kaji banding. banding Lakukan evaluasi kaji banding Dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap yang telah dilakukan setelah dilakukan kaji
7 dilakukan kaji banding. tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan banding Dokumentasikan
SEREMUK

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran. tersedia prosedur tertulis pendaftaran
2 Tersedia bagan alur pendaftaran. tersdia bagan pendaftaran di ruang tunggu
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur petugas telah mengetahui dan mengikuti
3 tersebut. prosedur tersebut telusur dan wawancara
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang pelanggan telah mengikuti alur pendaftaran
4 ditetapkan. telusur
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan tersedia kota kepuasan pelanggan dan kotak
5 puas terhadap proses pendaftaran. masukan untuk pelanggan
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak tersedia hasil pengkuran namun belum di
6 puas tindak lanjuti lakukan tindak lanjut dari hasil analisis datanya
petugas telah memperhatikan keselamatan

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pelanggan dengan melakukan identitas
7 pendaftaran. pelanggan dengan baik
Tersedia media informasi tentang pendaftaran tersedia nedia informasi pendaftaran dalam
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran bentuk banner atau leaflet di ruang tunggu
Semua pihak yang membutuhkan informasi telah dilakukan sosialisasi kepada pelanggan
pendaftaran memperoleh informasi sesuai tentang proses pendaftaran namun rekam dokumentasikan rekam kegiatan sosialisasi
2 dengan yang dibutuhkan kegiatan tidak dibuat tersebut
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan buat banner atau leaflet informasi falitias
3 informasi lain yang dibutuhkan belum tersedia informasi fasilitas rujukan rujukan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang pelanggan dapat menanyakan informasi yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada dbutuhkan kepada petugas telusur amp
4 petugas observasi
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan belum dibuat informasi fasilitas rujukan rumah buat banner dan lesflet yang berisi informasi
5 fasilitas rujukan lain sakit fasilitas rujukan
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama sediakan informasi bentuk rujukan di ruang
6 dengan fasilitas rujukan lain belum disediakan informasi fasilitas rujukan tunggu
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh hak dan kewajiban pasen di beritahukan kepada
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga pelanggan pasen saat pendaftaran observasi
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban pasen disampaikan saat
2 pendaftaran pendaftaran obsevasi
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan telah dilakukan sosialisasi tentang hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing- kewajiban pasen namun rekam kegiatan tidak dokumentasikan rekam kegiatan sosialisasi
3 masing didokumentasikan tersebut
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ petugas pendaftaran seorang perawat dan berikan pelatihan on job training bagi petugas
4 keluarga pasien belum mendapat pelatihan rekam medis pendaftaran di RSUD kabupaten sorong selatan
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
5 ruang pendaftaran tersedia pola ketenagaan puskesmas seremuk
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan petugas bekerja cukup baik dan responsif
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh tersedia prosedur tertulis koordinasi antar unit
7 pelayanan pelayanan klinis
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan telah dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam kewajiban pasen namun rekam kegiatan tidak dokumentasikan rekam kegiatan sosialisasi
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas didokumentasikan tersebut
telah dilakukan sosialisasi tahapan dan prosedur

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis namun rekam kegiatan tidak dokumentasikan sosialisasi tahapan dan
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas ada pelayanan klinis tersebut
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan pasen pelanggan tlah diberikan sosialisasi
2 prosedur pelayanan klinis namun rekam kegiatan tidak di dokumentasikan lakukan dokumentasi sosialisasi tersebut
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas tersedia daftar jenis pelayanan klinis di ruang
3 berserta jadwal pelayanan tunggu
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan tersedia kerja sama operasional tertulis dengan
4 rujuakn konsultatif) RSUD kabupaten sorong selatan
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada baru dilakukan identifikasi hambatan pelayanan lakukan identifikais hambatan dalam aspek
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani dari aspek fisik saja agama budaya dan kebiasaan lainnya
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien baru diberikan prioritas pelayanan kepada berikan tindak lanjut bagi hambatan bahasa
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas. pasen dengan hambatan fisik agama dan kebiasaan lainnya
diberikan priorutas pelayanan bagi ibu hamil berikan pelayanan prioritas bagai hambatan
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan. lansia disability lainnya
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan tersedia prosedur tertulis kajian awal yang
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, mencakup layanan medis layanan klinis dan
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian kajian awal dilakukan oleh dokter dan perawat
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada belum sepenuhnya mengacu kepada standar lakukan pemeriksaan mengacu kepada standar
3 standar profesi dan standar asuhan profesi dan standar asuhan profesi dokter dan keperawatan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak catat kajian awal dengan lengkap untuk
4 terjadi pengulangan yang tidak perlu kajian awal belum dicatat dengan lengkap menjamin tidak terjadi pengulangan
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat informasi dari pasen belum dicatat dengan lakukan pencatatan informasi yang lengkap
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis lengkap di rekam medis dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian catat informasi dari pasen dengan lengkap
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi yang dicatat belum lengkap dalam rekam medis
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat koordinasi belum berjalan dengan baik dan tidak lakukan koordinasi dengan unit lain bila
3 waktu ada catatan dalam rekam medis diperlukan dan catat dalam rekam medis
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan petugas telah melakukan triasen dalam
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi. menentukan prioritas pertolongan darurat
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria petugas baru memperoleh pelatihan PPGD dan berikan pelatihan triasen bagi petugas ruang
2 ini. basic life support tindakan
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi petugas telah meberikan prioritas pelayanan
3 kebutuhan. berdasarkan kebutuhan pasen
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai pasen darurat dilakukan stabilisasi kondisinya
4 kemampuan lebih tinggi sebelum di rujuk telusr amp observasi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kajian oleh dokter dan perawat yang cukup
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten terlatih
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim tersedia tim kesehatan antar profesi
Terdapat kejelasan proses pendelegasian proses pendelegasaian wewenang hany

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak berdasrkan senioritas belum ada persyaratan buat persyaratan khusus dalam pemberian
3 sesuai kewenangannya) khusus wewenang
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional belum diberikan pelatihan khusus kepada berikan pelatihan khusus kepada petugas yang
4 yang memenuhi persyaratan petugas akan diberikan kewenangan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian tersedia ruangan pemeriksaan umum dan
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna pralatan yang memadai untuk kajian awal
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di belum dibuat jadwal monitoing dan test fungsi
2 tempat pelayanan peralatannya buat jadwal monitoring dan test fungsi peralatan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum dilakukan kalibrasi terhadap peralatan
3 menjamin keamanan pasien dan petugas medis lakukan kalibrasi terhadap peralatan klinis
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan tersedia prosedur tertulis kajian awal yang
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim. meliputi rencana layanan medis dan terpadu
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan telah dilakukan sosialisasi kepada semua dokuemntasikan rekam kegiatan sosialisasi
2 terpadu petugas namun rekam kegiatan tidak dibuat tersebut
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan lakukan evaluasi kesesuaian rencana terapi
3 dengan kebijakan dan prosedur belum ada bukti telah dilakukan evaluasi rencana asuhan dengan prosedur tersebut
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan lakukan tindakan lanjut setelah dilakukan
4 kebijakan dan prosedur belum dilakukan tindak lanjut evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
5 hasil tindak lanjut. tindak lanjut lanjut
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana pasen telah dilibatkan namun pencatatan libatkan pasen dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan dalam rekam medis kurang lengkap layanan dan catat dalam rekam medis
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien rencana layanan belum di susun dengan tujuan susun rencana layanan dengan lengkap dan
2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai yang jelas tujuan yang jelas
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya telah dicatat aspek biologis Sosial spiritual dan
3 pasien tata nilai dalam menyusun rencana layanan
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk belum diberikan kepada pasen untuk memilih berikan pilihan kepada pasen bagi tenaga
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan sendiri tenaga kesehatannya kesehatan yang di inginkan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga belum dicatat dengn lengkap layanan yang catat dalam rekam medis dengan lengkap
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien diberikan rencana layanan yang diberikan
Rencana layanan tersebut disusun dengan rencana layanan belum di susun dengan tujuan susun rencana layanan dengan lengkap dan
2 tahapan waktu yang jelas yang jelas tujuan yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan pertimbangkan aspek efisiens dalam rencana
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan belum di pertimbangkan aspek efisiensi dalam layanan dengan membuat jadwal pelayanan
3 sumber daya manusia memberikan rencana layanan yang baik
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun belum dicatat dalam rekam medis risiko yang catat dalam rekam medis risiko yang mungkin
4 rencana layanan mungkin terjadi dalam rencana layanan terjadai
Efek samping dan risiko pengobatan belum semua efek samping dan risiko catat dalam rekam medis risiko efek samping
5 diinformasikan pengobatan di catat dalam rekam medis dan risiko pengobatan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan rencana layanan belum dicatat lengkap dalam dokumentasikan dengan lengkap dalam rekam
6 dalam rekam medis rekam medis medis rencana layanan tersebut
Rencana layanan yang disusun juga memuat aspek pendidikan pelatihan kesehatan diberikan
7 pendidikan/penyuluhan pasien. dan dicatat dalam rekam medis
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu diberikan informasi kepada pasen tindakan yang
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko tersedia formulir informed concent
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut tersedia prosedur tertulis informed concent
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan. tersedia dokumen informed concent pasen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan evalausi dan tindak lanjut lakukan evalausi dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed concent pelaksanaan informed concent
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta tersedia kerja sama operasional tertulis dengan
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan RSUD kabupaten sorong selatan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan rujukan dilakukan sesuai indikasi medis
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk tersedia prosedur tertulis persiapan rujukan
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk telah dilakukan komunikasi namun tidak di catat dalam rekam medis komunikasi dengan
4 menerima rujukan. catat dalam rekam medis petugas di fasilitas rujukan tersebut
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga petugas memberikan penjelasan rujukan
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien dengan bahasa lokal yang mudah dipahami
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus informasi rujukan meliputi alasan rujukan
2 dilakukan waktu rujukan dan srana rujukannya
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan tersedia kerja sama operasional dengan fasiliats
3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan rujukan RSUD kabupaten sorong selatan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan resume klinis pasen di sertakan dalam proses
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien. rujukan
kondisi pasen belum lengkap dicatat dalam catat dalam resume klinis kondisi pasen dengan
2 Resume klinis memuat kondisi pasien. resume klinis lengkap
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- prosedur dan tindakan yang telah diberikan catat dengan lengkap tindakan yang telah
3 tindakan lain yang telah dilakukan belum dicatat lengkap dalam resumen klinis diberikan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan kebutuhan tindakan selanjutnya belum dicatat catata dengan lengkap kebutuhan pelayanan
4 pelayanan lebih lanjut lengkap dalam resume klinis dan tindakan selanjutnya di fasilitas rujukan
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang pasen darurat didampingi perawat namun lakukan monitoring pasen selama rujukan dan
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten. monitoring belum dilakukan dan dicatat lengkap catat dengan lengkap
berikan pelatihan kepada perawat yang

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai belum semua perawat mempunyai kompetensi mendampingi pasen sesuai penyaki darurat
2 dengan kondisi pasien. sesuai dengan kondisi pasen yang dirujuk yang terjadi
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis pelayanan klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang penerapan penyusunan dan rencana layanan lakukan penyusunan dan rencana layanan sesuai
2 berlaku belum lengkap dicatat sesuai prosedur tersebut prosedur dan catat dalam rekam medis
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman layanan belum sepenuhnya sesuai dengan berikan layanan sesuai prosedur dan catat
3 dan prosedur yang berlaku prosedur dalam rekam medis
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang diberikan tidak dicatat lengkap catat dalam rekam medis dengan lengkap
4 layanan sesuai rencana layanan rencana layanan yang diberikan
Layanan yang diberikan kepada pasien lakukan pencatatan layanan dalam rekam medis
5 didokumentasikan catatan dalam rekam medis belum lengkap dengan lengkap
Perubahan rencana layanan dilakukan catat dalam rekam medis rencana perubahan
6 berdasarkan perkembangan pasien. belum dicatat jelas rencana perubahan layanan layanan
belum dicatat dalam rekam medis rencana catat dalam rekam medis rencana perubahan
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis perubahan layanan
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informasi diberikan kepada pasen dan dibuat
8 informed consent. informed concent
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko belum dilakukan identifiaksi kasus gawat identifiaksi dan catat semua aksus darurat dan
KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat dan risiko tinggi risiko tinggi di ruang tidakan
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan tersedia prosedur tertulis penanganan kasus
2 pasien gawat darurat (emergensi) gawat darurat
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan tersedia prosedur tertulis penanganan kasus
3 pasien berisiko tinggi risiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan tersedia kerja sama operasional dengan RSUD
4 gawat darurat 24 jam kabupaten sorong selatan
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi. tersedia prosedur kewaspadaan universal
Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku pemberian cairan obat intravena
Obat/cairan intravena diberikan sesuai pemberian obat cairan intravena sesuai dengan
2 kebijakan dan prosedur prosedur tersebut
Ditetapkan indikator untuk memantau dan tersedia keputusan kepala puskesmas tentang
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis. indikator layanan klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun buat dan lakukan penilaian indikator secara
2 kualitatif baru dibuat indikator secara kuantitatif kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil belum dilakukan pencatatan dan pengumpulan
3 pelaksanaan layanan klinis data dari indikator tersebut lakukan pengukuran dan pengumpulan data nya
Dilakukan analisis terhadap indikator yang lakukan analisis terhadap data yang
4 dikumpulkan belum dilakukan analisis dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis belum dilakukan tindak lanjut lakukan tindak lanjut dari hasil analisis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien tersedia kebijakan dan prosedur tertulis keluhan
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan pasen
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut tersedia prosedur penanganan keluhan pasen
belum ada tindak lanjut terhadap keluhan
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti tersebut lakukan tindak lanjut dari keluhan pasen
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. belum di catat lengkap keluhan pasen dokumentasikan dengan lengkap keluhan pasen

menghindari pengulangan yang tidak perlu tersedia prosedur layanan klinis layanan medis
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan layana asuhan keperawatan dan lainnya
tersedia prosedur persiapan rujukan dan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk rujukan dan kerja sama dengan RSUD sorong
2 menjamin kesinambungan pelayanan selatan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga belum dicatat dengan baik layanan medis dan lakukan pencatatan hasil layanan medis dan
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. penunjang medis penunjang medis dalam erkam medis
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka belum semua petugas kesehatan memberikan
untuk menolak atau tidak melanjutkan informasi hak penolakan pasen terhadap berikan infromasi kepada pasen keluarga
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan. pengobatan tentang hak penolakan pengobatan
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan belum semua petugas kesehatan memberikan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi informasi tentang konsekuensi penolakan
2 dari keputusan mereka. etrsebut jelaskan konsekuensi dari penolakan tersebut

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab belum semua petugas dapat memberikan berikan sosialisasi kepada petugas prosedur
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. penjelasan tentang tanggung jawab mereka tersebut

pasien dan keluarganya tentang tersedianya belum semua petugas kesehatan mengetahui berikan sosialisasi tentang alternatif pengobatan
4 alternatif pelayanan dan pengobatan. alternatif pengobatan lainnya bagi beberapa kasus penyakit
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten anstesi lokal dan sedasi dilakukan oleh dokter
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu tersedia kebijakan dan prosedur tertulis anestesi
3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas lokal dan sedasi
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi belum semua melakukan monitoring status
petugas melakukan monitoring status fisiologi fisiologis selama pemberian anestesi lokal dan lakukan monitoring status fisiologis dan catat
4 pasien sedasi dalam rekam medis
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal teknis anestesi belum lengkap dicatat dalam catat dalam rekam medis teknik anestesi lokal
5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien rekam medis tersebut
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum dokter belum membuat kajian sebelum bedah lakukan kajian sebelum bedah minor dan catat
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan minor dalam rekam medis

pembedahan minor merencanakan asuhan belum dibuat lengkap rencana asuhan bedah buat rencana suhan bedah minor dan catat
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian. minor dalam rekam medis

pembedahan minor menjelaskan risiko, belum diberikan dengan lengkap risiko manfaat
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif atau komplikasi potensal dan dicatat dalam catat dan jelaskan risiko manfaat dan
3 kepada pasien/keluarga pasien rekam medis komplikasi yang mungkin terjadi
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga dibuat informed cincent sebelum dilakukan
4 pasien tindakan
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan bedah minor dilakukan sesuai prosedur
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam laporan bedah minor belum dicatat lengkap lakukan pncatatan laporan bedah minor dengan
6 medis dalam rekam medis lengkap dalam rekam medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan belum dilakukan monitorning status fisiologis catat dalam rekam medis monitoring status
7 dituliskan dalam rekam medis selama dan sesudah bedah minor fisiologis selama dam sesudah bedah minor
Penyusunan dan pelaksanaan layanan aspek penyuluhan pendidkan kesehatan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan diberikan kepada pasen dan di catat dalam
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien rekam medis
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit, berikan penyuluhan pendidikan kesehatan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika materi penyuluhan hanya terbatas penyakitnya secara komprehensif seperti PHBS penggunaan
2 di Puskesmas dan PHBS. saja obat dan peralatannya serta etika di puskesmas
Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang metode yang tersedia hanya secara verbal dan belum tersedia metode penyluhan bagi apsen
3 tidak bisa membaca media leaflet brosur tuna rungu atau buta huruf
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam belum dilakukan penilaian terhadap lakukan penilaian terhadap efektifitas peran
proses layanan dan memahami konsekuensi penyampaian informasi kepada pasen tentang aktif pasen dalam penyampaian informasi dalam
4 layanan yang diberikan peran aktifnya proses pelayanan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
2 pasien rawat inap. tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
3 dan kebutuhan pasien tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
4 kondisi dan kebutuhan pasien tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
5 menyediakan makanan bagi pasien. tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Makanan disiapkan dengan cara yang baku puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Makanan disimpan dengan cara yang baku puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
3 khusus tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi. tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
2 pemberian asuhan gizi tidak mempunyai fasilitas rawat inap
puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
4 dalam rekam medis tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
3 pasien tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari belum dilakukan tindak lanjut terhadap umpan lakukan tindak lanjut dari umpan balik hasil
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. balik dan rekomendasi dari fasilitas rujukan rujukan
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut tersedia prosedur alternatif penanganan bagi
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan pasen yang menolak di rujuk
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
2 pasien tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama belum dilakukan identifiaksi kebutuhan pasen lakukan identifiaksi kebutuhan pasen saat di
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan. pada saat di rujuk rujuk
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih hanya tersedia satu fasilitas rujukan yaitu rumah
2 sarana pelayanan yang diinginkan sakit umum daerah sorong selatan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP kreteria rujukan dilakukan sesuai dengan
3 rujukan prosedur
Dilakukan persetujuan rujukan dari persetujuan rujukan dibuat dan ditandatangani
4 pasien/keluarga pasien pasen
SEREMUK
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di tersedia jenis jenis pemeriksaanlaboratorium
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan berikan pelatihan on job training di
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka hanya tersedai 1 orang tenaga D3 analis laboratorium daerah rumah sakit daerah
2 pelayanan kesehatan laboratoirum sesuai kebutuhan kabupaten sorong selatan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas baru bekrja 3 bulan dan mendapat berikan pelatihan on job teraining di rumah sakit
3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman pelatihan dan pengalaman umum daerah kabupaten sorong selatan
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan interpretasi di lakukan oleh dokter yang usulkan tenaga S1 analis kesehatan
4 berpengalaman meminta pemeriksaan laboratorium laboratorium

permintaan pemeriksaan, penerimaan tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
spesimen, pengambilan dan penyimpan permintaan pemeriksaan penerimaan spesimen
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen pengambilan dan penyimpanan spesimen
tersedia prosedur tertulis pemeriksaan
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap belum dilakukan pemantauan terhadap lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur tersebut prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan lakukan evaluasi terhadap ketepatan waaktu
4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium waktu hasil pemeriksaan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan tersesia kebijakan dan prosedur tertulis
5 di luar jam kerja) pemeriksan di luar jam kerja
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, tersedia kebijakan dn prosedur emeriksaan
6 darah dan lainnya) risiko tinggi
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas tersedia prosedur tertulis kesehatan dn
7 laboratorium keselamatan kerja dan alat pelindung diri
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur belum dilakukan pemantauan terhadap lakukan pemanauan terhadap penggunaan alat
8 kesehatan dan keselamatan kerja penggunaan alat pelindung diri pelindung diri
Tersedia prosedur pengelolaan bahan tersedia prosedur tertulis pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil berbahaya dan beracun dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium tersedia prosedur tertulis pengelolaan reagen
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut pengelolaan limbah dan tindak lanjutnya serta
11 sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah medis dokumentasikan dengan baik
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang tersedia ketetapan kepala puskesmas tentang
KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. waktu hasil pemeriksaan laboratorium
belum dilakukan pengukuran terhadap

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan ketepatan waktu hasil pemeriksaan darurat lakukan pengukuran waktu hasil pemeriksaan
2 yang urgen/gawat darurat diukur. emergensi gawat darurat
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien tersedia buku catatan waktu hasil pemeriksaan
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik hasil test kritis dilaporkan langsung ke dokter
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang tersedia mnilai ambang kritis dalam prosedur
2 kritis untuk setiap tes pelaporan hasil laboratorium kritis
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan kritis dilporkan ke dokter
3 diagnostik harus dilaporkan yang meminta pemeriksaan laboratorium
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat pencatatan hasil pemeriksaan yang kritis dicatat
4 di dalam rekam medis pasien dalam rekam medis
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan lakukan monitoring terhadap proses untuk
5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring belum dilakukan monitoring proses tersebut dilakukan modifikasi bila diperlukan
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain tersedia ketetapan kepala puskesmas tentang
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia reagen esensial yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia prosedur pengendalian dan pengadaan
2 tersedia reagen laboratorium
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagen disimpan sesuai prosedur dari distributor
3 kemasan produsen
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan buat pedoman tertulis utnuk melakukan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar belum dibuat pedoman untuk melaksanakan evaluasi terhadap reagen agar tetap akurat
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi evaluasi reagen agar tetap akurat hasilnya hasilnya
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat dilakukan labelisasi semua reagen
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang tersedia ketetapan kepala puskesmas tentang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan nilai rentang waktu rujukan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan nilai rujukan tercatat dalam formulira hasil
2 dilaporkan pemeriksaan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium luar

3 luar harus mencantumkan rentang nilai mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala lakukan evaluasi terhadap rentang nilai dan
4 seperlunya belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai dilakukan revisi seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian tersedia prosedur pengendalian mutu pelyanan
KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten belum dilakukan kalibrasi terhadap alat ukur
2 sesuai prosedur laboratorium lakukan kalibrasi secara berkala
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya dokumentasikan sertifikat kalibrasi apabila telah
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku tidak ada dokumen kalibrasi dilakukan kalibrasi
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan belum ada perbaikan dari peralatan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang lakukan pemantapan mutu ekternal oleh pihak
5 kompeten belum dilakukan pemantapan mutu ekternal ketiga yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien tersedis prosedur rujukan spesimen dan pasen
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya belum ada dokumen bukti telah dilakukan dokumentasikan hasil pemantapan mutu
7 pemantapan mutu internal dan eksternal pemantapan mutu internal daan ekternal internal dan ekternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain belum dibuat program keselamatan keamanan buat program keselamatan keamanan
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium. di laboratorium dan area sekitarnya laboratorium dan area sekitarnya
Program ini adalah bagian dari program belum ada bukti program tersebut bagian dari integrasikan program tersebut dengan program
2 keselamatan di Puskesmas program keselamatan keaamanan puskesmas puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas buat laporan kegiatan keselamatan keaamanan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila tersebut ke penaanggung jawab program
3 terjadi insiden keselamatan belum ada bukti pelaporan yang dibuat puskesmas
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
4 berbahaya penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
belum dilakukan identifiaksi analisis dan tindak
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut lanjut risiko keselamatan di laboratorium
5 risiko keselamatan di laboratorium register risiko buat register risiko laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk belum ada dokumen bukti telah diberrikan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi dan praktik keselamatan keamanan berikan orientasi dan praketk tersebut kepada
6 kerja bagi petugas petugas
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan petugas baru bekerja 3 bulan dan belum ada berikan pelatihan untuk prosedur baru
penggunaan bahan berbahaya yang baru, pelatihan pendidikan untuk penggunaan bahan penggunaan bahan berbahaya dan peralatan
7 maupun peralatan yang baru. baru dan peralatan baru baru
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai tersedia metode FIFO dan FEFO untuk
dan mengendalikan penyediaan dan mengendalikan penyediaan daan penggunaan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan tersedia prosedur tertulis penyediaan dan
2 penggunaan obat penggunaan obat
ditetapkan apoteker sebagai petugas yang
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab bertanggung jawab
tersedia kebijakan dan prosedur tertulis

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin pengadaan obat namun obat di drop oleh
4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada dinkes sorong selatan
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat tersedia obat emergensi untuk pelayanan 24
5 darurat jam di unit tertentu
tersedia buku formularium obat puskesmas
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas seremuk
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
7 formularium ketersediaan obat dibandingkan formularium obat dengan buku formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
8 peresepan dengan formularium. kesesuaian peresepan dengan formularium dokumentasikan rekam kegiatannya
Terdapat ketentuan petugas yang berhak ditetapkan oleh kepala puskesmas dokter yang
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep berhak membuat resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan ditetapkan apoteker sebagai petugas yang
2 obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat tertentu
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat tersedia apoteker untuk mengelola obat di
3 pelatihan khusus apotik
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, tersedia kebijakan danprosedur tertulis

4 pemesanan, dan pengelolaan obat peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa tersedia prosedur tertulis pengelolaan obat
5 kepada pasien kaduluarsa
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan telah dilakukan pengawasan oleh dinkes sorong dokumentasikan setiap pengawasan yang
6 Kabupaten/Kota secara teratur selatan namun bukti dokumen tidak ada dilakukan oleh dinkes sorong selatan
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu ditetapkan dokter yang berhak membuat resep
7 (misal psikotropika dan narkotika) obat pasikotropik dan narkotik
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
8 oleh pasien/ keluarga pasien tidak mempunyai fasilitas rawat inap
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi tersedia prosedur tertulis penggunaan dan
9 dan dikendalikan secara ketat pengawasan obat psikotropik dan narkotik
tersedia prosedur persyaratan penyimpanan
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat obat
obat kaduluarsa belum ditempatkan pada tempatkan obat kaduluarsa pada tempat khusus
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tempat khusus dan dberi tanda khusus dan dan beri tanda khusus serta obat lasa diberi
2 persyaratan penggolongan obat lasa masih belum tepat tempat khusus
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi obat untuk pasen dalam kemasan dengan label
3 penggunaannya) yang cukup jelas
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien pemberian obat disertai informasi 5 T B
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan efek samping obat di informasikan kepada pasen
Petugas menjelaskan petunjuk tentang informasi penyimpanan obat di rumah
6 penyimpanan obat di rumah disampaikan kepada pasen
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
7 obat yang kedaluwarsa/rusak penanganan obat kaduluarsa rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai obat kaduluarsa belum ditempatkan secara
8 kebijakan dan prosedur. khusus dan diberi tanda khusus tempatkan obat kaduluarsa secara khusus
tersedia prosedur tertulis pelaporan efek
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat samping obat
Efek samping obat didokumentasikan dalam belum semua efek samping obat dicatat dalam
2 rekam medis rekam medis catat efek samping obat dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, mencatat mamantau dan melaporkan efek
3 termasuk kesalahan pemberian obat samping penggunaan obat dan KTD
Kejadian efek samping obat dan KTD belum dilakukan tindak lanjut terhadap KTD dan lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan belum di dokumentasikan setiap KTD
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan tersedia prosedur tertulis untuk identifikasi dan
KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan pemberian obat
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan pelaporan belum dilakukan sesuai prosedur dan
2 tepat waktu menggunakan prosedur baku tepat waktu lakukan pelaporan tepat waktu sesuai prosedur
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk ditetapkan apoteker yang bertanggung jawab
3 pelaporan diidentifikasi mengambil tindakan
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat belum ada dokumen bukti telah dilakukan
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses perbaikan proses pengelolaan obat dari laporan lakukan prbaikan proses pengelolaan dari hasil
4 pengelolaan dan pelayanan obat. yang dibuat pelaporan yang dibuat
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat ditetapkan unit ruang tindakan ruang
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi persalinan yang mempunyai obat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi tersedia kebijakan tertulis pengelolaan obat
2 dari kehilangan atau pencurian emergensi
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah tersedia kartu monitoring penggunaan obat
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak emergensi
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

nasional, undang-undang dan peraturan yang tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku. radiodiagnostik
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 kebutuhan pasien. radiodiagnostik
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja radiodiagnostik
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 atau bila ada kejadian radiodiagnostik
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
dan memenuhi standar terkait, undang-undang tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
penanganan dan pembuangan bahan infeksius tidak mempunyai fasilitas pelayanan
4 dan berbahaya. radiodiagnostik
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron tidak mempunyai fasilitas pelayanan
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis) radiodiagnostik
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik tidak mempunyai fasilitas pelayanan
6 keselamatan radiodiagnostik
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
7 bahan berbahaya radiodiagnostik

Ditetapkan petugas yang melakukan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
pengalaman yang memadai melaksanakan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik

Petugas yang kompeten dan pengalaman yang tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
Petugas yang kompeten yang memadai, puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
memverifikasi dan membuat laporan hasil tidak mempunyai fasilitas pelayanan
4 pemeriksaan radiodiagnostik

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk tidak mempunyai fasilitas pelayanan
5 memenuhi kebutuhan pasien radiodiagnostik

Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. radiodiagnostik

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti radiodiagnostik
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 pasien radiodiagnostik

Ada program pemeliharaan peralatan radiologi tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan radiodiagnostik

tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan radiodiagnostik

Program termasuk inspeksi dan testing tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 peralatan radiodiagnostik

Program termasuk kalibrasi dan perawatan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
4 peralatan radiodiagnostik

tidak mempunyai fasilitas pelayanan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut radiodiagnostik

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua tidak mempunyai fasilitas pelayanan
6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan radiodiagnostik

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan radiodiagnostik

X-ray film, reagensia dan perbekalan penting tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 lain tersedia radiodiagnostik

Semua perbekalan di simpan dan didistribusi tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 sesuai dengan pedoman radiodiagnostik

Semua perbekalan dievaluasi secara periodik tidak mempunyai fasilitas pelayanan
4 untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik

Semua perbekalan diberi label secara lengkap tidak mempunyai fasilitas pelayanan
5 dan akurat radiodiagnostik
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten radiodiagnostik

Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 yang kompeten. radiodiagnostik
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan, puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
Penanggung jawab pelayanan radiologi puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
4 dan dilaksanakan. radiodiagnostik
Penanggung jawab pelayanan radiologi puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

mempertahankan program kontrol mutu tidak mempunyai fasilitas pelayanan
5 ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

Penanggung jawab pelayanan memantau dan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan radiodiagnostik

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan. radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk validasi metode tidak mempunyai fasilitas pelayanan
2 tes. radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk pengawasan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
3 harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk perbaikan tidak mempunyai fasilitas pelayanan
4 cepat bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik
Program kontrol mutu termasuk puskesmas seremuk kabupaten sorong selatan

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah tidak mempunyai fasilitas pelayanan
5 perbaikan. radiodiagnostik
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang konsisten dan tersedia daftar standirasasi kode klasifikasi
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis diagnosis dan terminologi yang konsisten
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis buat standarisasi kode klasifikasi 10 besar
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas belum dibuat standarisasi klasifikasi 10 besar penyakit puskesmas seremuk kabupaten sorong
2 (minimal 10 besar penyakit) penyakait selatan
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang tersedia singkatan singkatan yang digunakan buat singkatan singkatan sesuai standar nasional
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan namun belum sesuai standar nasional internasional dan nama obat tidak boleh
3 standar nasional atau lokal internasional disingkat
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses tersedia kebijakan dan prosedur tertulis akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang belum semua petugas melaksanakan tugas laksanakan tugas terhadap informasi medis
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas sesuai prosedur yang berlaku wawancara dan dengan penuh tanggung jawab dan menjaga
2 dan tanggung jawab simulasi kerahasiaan
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan akses terhadap informasi medis belum laksanakan tugas terhadap informasi medis
3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur dilaksanakan sesuai kebijakan dan prpsedur sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan hak untuk mengakses informasi belum disertai pertimbngkan tingkat kerahasiaan dalam
4 keamanan informasi dengan menjaga kerahasiaan secara optimal mengakses informasi medis tersebut
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang persedia rekam medis bagi pasen yang dikelola
KRITERIA 8.4.3. 1 baku secara personel folders
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk sistim pengkodean dengan menerapkan
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun personel folders dengan kode wilayan dan kode
untuk mencatat pelayanan yang diberikan jenis kelamian serta masing masing pasen diberi
2 kepada pasien 1 nomor
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
retensi sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan berkas rekam medis dengan
3 berlaku. masas retensi 5 tahun
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas tersedia kebijakan tertulis tentang isi rekam
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan medis
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut lakukan penilaian dan tindak lanjut isi rekam
2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan isi rekam medis medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam tersedia prosedur tertulis menjaga kerahasiaan
3 medis rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau tersedia matrik pemantauan namun jadwal buat jadwal pemantauan kondisi fisik
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin. belum jelas dan kondisi belum bisa dinilai lengkungan puskesmas
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung tersedia matrik monitoring namun belum catat kondisi hasil pemantauan pada matrik
2 jawab dicatat konidis hasil pemantauannya monitoringnya
Tersedia sarana untuk menangani masalah tersedia alat pemadam kebakaran di lokasi
3 listrik/api apabila terjadi kebakaran tertentu yang strategis
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, tersedia kebijakan dan prosedur tertulis inspeksi
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan buat jadwal kegiatan pemantauan secara
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan belum dibuat jadwal inspeksi dan pemantauan reeguler
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah kegiatan telah dilakukan namun dokumentai lakukan dokumentasi kegiatan pelaksanaan dan
6 dilakukan. belum dibuat dengan baik tindak lanjut hasil pemantauannya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur tersedia kebijakan dan prosedur tertulis

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengendalian penyimpanan dan penggunaan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
2 berbahaya penanganan limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak belum dilakukan pemantauan evaluasi dan lakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan tindak lanjut dari pelaksanaan kebijakan dan lanjut dari pelaksanaan kebijakan dan prosedur
3 prosedur penanganan bahan berbahaya prosedur tersebut tersebut
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan belum dilakukan pemantauan pelaksanaan lakukan pemantauan evaluasi tindak lanjut dari
4 prosedur penanganan limbah berbahaya proseur penanganan limbah berbahaya pelaksanaan prosedur tersebut
Ada rencana program untuk menjamin belum dibuat rencana program pemantauan buat program untuk pemantauan lingkungan
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program ditetapkan petugas kesling untuk memantaua
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, buat program yang mencakup perencanaan
3 pemantauan, dan evaluasi program belum dibuat pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
buat rencana program dan lakukan monitoring

Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan monitoring evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 terhadap pelaksanaan program tersebut. lanjut pelaksanaan program tersebut pelaksanaannya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk tersedia prosedur pemisahan alat yang bersih
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya dengan yang kotor
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu tersedia prosedur tertulis sterilisasi peralatan
2 disterilkan klinis
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan belum dilakukan pemantauan terhadap lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur tersebut prosedur tersebut
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun buat persyaratatn khusus untuk penerikmaan
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi belum ada prosedur tertulis persyaratan untuk alat baru baik fisik teknis maupun
4 alat tersebut dapat dipenuhi penerimaan alat baru operasionalnya
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas tersedia daftar inventaris peralatan klinis
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
2 secara teratur, dan ada buktinya terhadap pengelolaan alat uku dan kalibrasi
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, belum dibuat sistim untuk kontrol peralatan buat sistim prosedur untuk kontrol peralatan
3 dan perawatan secara rutin testing dan perawatan rutin dan tes fungsinya
pemantauan dilakukan namun dokumentasi
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan tidak dibuat dokumentasikan hasil pemantauan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak tersedia prosedur penggantian dan perbaikan
5 mengganggu pelayanan alat yang rusak
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan tersedia analisis kebutuhan tenaga klinis
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi. puskesmas seremuk sesuai dengan kompetensi
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk terseduar prosedur untuk menilai kualifikasi
memberikan pelayanan yang sesuai dengan tenaga pelayanan klinis sesuai dengan
2 kewenangan kewenangan
buat tim kredensial dan lakukan proses

Dilakukan proses kredensial yang mencakup kredensial untuk menilai kinerja atau pemberian
3 sertifikasi dan lisensi belum dilakukan proses kredensial wewenang
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan yang di fasilitasi diinkes sorong selatan dan buat RUK pelatihan pendidikan peningkatan
4 kualifikasi provinsi kompetensi diserta anggarannya
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara dilakukan evaluasi kinerja tenaga klinis setiap lakukan penilaian tehadap pegawai kontrak dan
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala tahun sekali namun hany untuk pegawai ASN honor
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan analisis dan tindak lanjut hasil
2 hasil evaluasi evaluasi lakukan analisis dari hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan belum semua tenaga klinis dilibatkan aktif
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu dalam pertemuan peningkatan mutu pelayanan libatkan semua tenaga pelayanan klinis dalam
3 pelayanan klinis klinis pertemuan peningkatan mutu klinis
Tersedia informasi mengenai peluang tersedia informasi pendidikan pelatihan yang di

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan fasilitasi oleh dinkes kabupaten sorong selatan buat rencana pelatihan pendidikan dan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis dan propinsi papua barat masukkan dalam RUK beserta anggarannya
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan tenaga klinis yang akan melakukan pelatihan di
2 peluang tersebut dukung oleh kepala puskesmas
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi setelah pelatihan pendidikan dilakukan dokumentasikan rekam kegiatan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. namun dokumentasinya tidak ada tersebut
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang teredia dokumen hasil pendidikan pelatihan
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan. berupa sertifikasi dan lisensi
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan uraian tugas dan tanggung jawab belum rinci buat uraian tugas dan tanggung jawab dengan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas dan masih digabung dengan tugas tambahan rinci dan pisahkan dengan tugas tmbahan
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan telah ditetapkan petugas yang diberi buat persyaratan khusus bagi tenaga klinis
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu kwenangan namun belum ada persyaratan yanag akan diberikan wewenang seperti
2 untuk diberi kewenangan khusus khususnya pelatihan dan lainnya
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang belum dilakukan penilaian terhadap lakukan penilaian terhadap pengethuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang pengetahuan dan keterampilan hanya atas keterampilan dan perilaku sebelum diberikan
3 diberikan dasar senioritas kewenangannya
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi tersedia matrik evalausi terhadap uraian tugas dokumentasikan rekam kegiatan evaluasi
4 setiap tenaga kesehatan namun rekam kegiatan tidak di buat tersebut
SEREMUK
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan belum semua tenaga klinis dilibatkan dalam libatkan semua tenaga klinis dalam pertemuan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien. melakukan evaluasi mutu layanan klinis evaluasi mutu layanan klinis
ditetapkan melalui surat keputusan kepala

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis puskesmas tentang indikator dan standar mutu
2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. klinis
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan belum dilakukan pengumpulan data analisis lakukan pengumpulan data mtu klinis secara
3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. dan pelaporan mutu klinis secara berkala berkala dan lakukan analisis serta pelaporannya
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. terhadap hasil monitoring mutu klinis monitoring
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera belum dilakukan identifikasi dan dokumentasi lakukan identifikasi dan dokumentasi dari KTD
5 (KNC). terhadap KTD KTC KPC dan KNC KTC KPC dan KNC
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
6 klinis. penanganan KTD KTC KPC dan KNC
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
7 dan tindak lanjut. belum ada kasus KTD KTC KPC dan KNC
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan tersedia matrik register risiko namun rekam dokumentasikan rekam kegiatan proses
8 ditindaklanjuti. kegiatan tidak di dokumentasikan pembuatan register risiko
tersedia matrik analisis dan upaya

Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko klinis namun rekam dokumentasikan rekam kegiatan analisis dan
9 meminimalkan risiko pelayanan klinis kegiatan tidak dibuat upaya meminimalkan risiko klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, belum dibuat register risiko di unit pelayanan
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti klinis buat register risiko di setiap unit layanan klinis
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang belum dilakukan evaluasi dan perbaikan lakukan evaluasi perilaku tenaga klinis dalam
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan. perilaku pelayanan klinis pelayanan klinis dengan mnggunkan indikator
Budaya mutu dan keselamatan pasien telah diterapkan tatanilai SMART quot sebagai
2 diterapkan dalam pelayanan klinis budaya mutu dalam pelayanan klinis buat indikatror penerapan budaya mutu nya
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide belum semua tenaga klinis dilibatkan dalam libatkan semua tenaga klinis dalam pertemuan
3 perbaikan penyusunan indikator mutu klinis menyusun indikator mutu klinis
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk usulkan penambahan sumber daya untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan sumber daya masih kurang untuk kegiatan kegiatan perbaikan mutu kepada kepala
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien. perbaikan mutu wawancara puskesmas
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang belum dibuat program kegiatan peningkatan buat program kegiatan peningkatan mutu
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. mutu layanan klinis dan keselmatan pasen layanan klinis dan keselamatan pasen
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai buat program kegiatan peningkatan mutu

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti program belum dibuat layanan klinis dan keselamatan pasen
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki perbaikan prioritas pelayanan sudah dilakukan lakukan identifiaksi funsi dan proses pelayanan
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan tanpa melakukan identifikasi klinis yang akan diperbaiki
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan tersdia komitmendan pemahaman peningkatan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasen dalam bentuk
keselamatan secara berkesinambungan tandatangan bersama semua tenaga klinis dan
2 ditingkatkan dalam organisasi linats sektor
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan telah dilakukan sosialisasi namun rekam dokumentasikan rekam kegiatan sosialisasi
3 dalam layanan klinis kegiatan tidak dibuat tersebut
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan belum ditetapkan pelayanan prioritas yang akan tetapkn pelayanan prioritas yanag akan
4 diperbaiki diperbaiki diperbaiki dan laksanakan sesuai rencana

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang belum dibuat penyusunan rencana perbaikan susun rencana perbaikan prioritas pelayanan
5 jelas dengan prioritas sasaran yang jelas sesuai dengan kterian yang telah ditetapkan

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan buat rencana perbaikan pelayanan klinis dan
6 klinis sesuai dengan rencana perbaikan sudah dilakukan tanpa dibuat rencana laksanakan sesuai rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lakukan evalausi terhdap pelaksanaan perbaikan
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan yang dilakukan
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan tersedia standar prosedur layanan klinis
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan belum ada bukti dokumen daftarv acuan yng
2 yang jelas digunakan buat daftar buku acuan yang digunakan
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam belum dibuat dokumen buku acuan untuk sediakan buku dokumen acuan untuk menyusun
3 penyusunan standar penyusunan standar standar prosedur layanan klinis
Ditetapkan prosedur penyusunan tersedia standar penyusunan standar prosedur
4 standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis penusunan standar prosedur belum seluruhnya lakukan penyusunan standar prosedur layanan
5 sesuai dengan prosedur mengacu kepada dokumen yang disediakan klinis sesuai dokumen yang ditetapkan
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama tersedia indikator mutu layanan kiinis
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien tersedia indikator sasaran sasaran keselamatan

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. pasen
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan belum dilakukan pengukuran mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat klinis dari aspek penilaian pasen pelayanan
antibiotika, dan pengendalian infeksi penunjang penggunaan antibiotik dan lakukan pengukuran mutu layanan klinis dari
3 nosokomial apengendalian infeksi berbagi aspek tersebut
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana belum dilakkan pengukuran erhadap indikator lakukan pengukuran indikator keselamatan
4 tertulis dalam Pokok Pikiran keselamatan pasen pasen
tersedia target mutu layanan klinis dan

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasen namun rekam kegiatan dokumentasikan rekam kegiatan penetapan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai tidak dibuat target tersebut
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana target belum disusun dengan pertimbanagn
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pencapaian hasil sebelumnya kaji banding dan pertimbangkan dari berbagai asoek dalam
2 dimiliki ketersediaan sumber daya menetapkan target
Proses penetapan target tersebut melibatkan proses penetapan target belum melibatkan libatkan semua tenaga profesi dalam
3 tenaga profesi kesehatan yang terkait semua tenaga profesi menetapkan target tersebut
Data mutu layanan klinis dan keselamatan belum dilakukan pengumpulan data secara
KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik reguler lakukan pengumpulan data secara reguler
Data mutu layanan klinis dan keselamatan dokumentasikan data mutu layanan klinis
2 pasien didokumentasikan belum di dokumentasikan dengan baik dengan baik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana belum dilakukan analisis dan rencana tindak
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan lanjut perbaikan mutu klinis dan keselamatan
3 klinis dan keselamatan pasien pasen lakukan analisis dan rencana perbakannya
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan ditetapkan tim mutu UKP yang bertanggung
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien jawab
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan telah ditetapkan Tim Mutu layanan klinis dan
2 baik keselamatan pasen
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab telah dibuat uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim tim mutu layanan klinis
Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah dilaksanakan peningkatan mutu layanan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang klinis dan keselamatan pasen namun rekam
4 disusun kegiatan tidak dibuat dokumentasikan rekam kegiatannya
Data monitoring mutu layanan klinis dan data monitoring mutu klinis dan keselamatan
KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur pasen belum dikumpulkan secara reguler lakukan pengumpulan data scara reguler
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan belum dilakukan analisis dan kesimpulan lakukan analisis dan kesimpulan masalah mutu
2 masalah keselamatan pasien masalah mutu klinis dan keselamatan pasen klinis dan keselamatan pasen
3 Dilakukan analisis penyebab masalah belum dilakkan analisis penyebab masalah lakukan analisis penyebab masalahnya
Ditetapkan program-program perbaikan mutu belum dibuat program perbaikan mutu klinis tetapkan program perbaikan mutu klinis dan
4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasen kselamatan pasen
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan belum dibuat rencana perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasen dengan mempertimbangkan buat rencana perbaikan dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan aspek peluang keberhasilan dan keterseiaan mempertimbangkan aspek peluang keberhasilan
5 ketersediaan sumber daya sumber daya dan sumber daya tersedia
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang tim mutu yang bertanggung jawab pelaksanaan
6 direncanakan perbaikan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk tim mutu yang bertanggng jawab yang
7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pemantauan peningkatan mutu klinis dan lakukan tindak lanjut dari hasil pemantauan
8 keselamatan pasien keselamatan pasen tersebut
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu belum ada dokmen bukti pencatatan lakukan pencatatan peningkatan mutu klinis dan
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasen keselamatan pasen
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu belum dilkukan evaluasi terhadap hasil penilaian
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk dengan menggunakan indikator mutu klinis dan
2 menilai adanya perbaikan keselamatan pasen lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian nya
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
3 perubahan standar/prosedur pelayanan. belum ada dokumen tindak lanjut lakukan tindak lanjut dari hasil perbaikan
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan belum tersedia dokumen keseluruhan upaya dokumentasikan seluruh kegiatan peningkayan
4 klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasen mutu klinis dan keselamatan pasen
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil tersedia kebijakan dan prosedur tertulis
peningkatan mutu layanan klinis dan distribusi dan komunikasi hasil peningkatan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasen
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan telah dilakukan sosialisasi namu rekam kegiatan dokumentasikan rekam kegiatan sosialisasi
2 pelayanan klinis tidak dibuat tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakukan evaluasi dari pelaksanaan lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu telah dilaporkan hasil peningkatan mutu ke
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas dinkes kabupaten sorong selatan namun tidak dokumentasikan laporan ke dinas kesehatan
4 Kesehatan Kabupaten/Kota di dokumentasikan tersebut

Rekomendasi PKM SEREMUK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi PKM SEREMUK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEREMUK

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

1 Buat notulensi proses penetapan jenis jenis

Buat Flyer Brosur dengan konten isi lengkap

1 Buat Notulensi kegiatan kegiatan baik internal

CQ DINKES perhatikan usulan kebutuhan

1 Buat identifikasi peluang pengembangan

1 Buat Usulan perencanaan berdasarkan

Tidak terdapat perencanaan Renstra dinkes

1 Jelaskan dalam lampiran SK terkait indikator

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

SK No 440 SK A 1 002 PKM SRMK I 2019

Akses transportasi ke puskesmas bisa dilalui

1 Buat perbaikan pelayanan dengan

1 Buat perbaikan pelayanan dengan

Terdapat pelayanan dalam dan luargedung

Terdapat pelayanan dalam dan luargedung

1 Revisi isi tiap komponen SOP dan buat

Sebagian besar ada dokumentasi kegiatan

Sebagian kecil ditemukan dokumentasi 1 Lakukan Monev RTL TL sd kegiatan tersebut

1 Revisi isi tiap komponen SOP yang dibuat dan

Menurut hasil wawancara dengan kepala

Terdapat bukti keluhan pelanggan yang berasal

Terdapat bukti keluhan pelanggan yang berasal

1 CQ Dinkes harus melakukan penetapan SPM

Penilaian kinerja belum berdasarkan indikator

1 Laksanakan mekanisme proses monitoring

1 Laporkan umpan balik hasil penilaian kinerja

2 lakukan Kajian Evaluasi PKP kemudian

1 Semua hasil PKP harus di buat kajian evaluasi

2 lakukan Kajian Evaluasi PKP kemudian

2 lakukan Kajian Evaluasi

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Puskesmas Seremuk mempunyai wilayah kerja

Tidak terdapat rencana tata ruang wilayah yang

Puskesmas Seremuk mempunyai wilayah kerja

Surat izin penyelenggara pelayanan kesehatan

Puskesmas mempunyai ruang yang terpisah

1 Pertimbangkan penataan ruang ramah anak

CQ Dinkes harus memperhatikan dalam

CQ Dinkes harus memperhatikan dalam

1 Buat jadwal pemeliharaan dengan rincian

1 Buat jadwal pemeliharaan dan monitoring

1 Buat jadwal pemeliharaan dan monitoring

1 Buat jadwal pemeliharaan dan monitoring

1 Buat jadwal pemeliharaan dan monitoring

1 Setiap tahun alat medis kalibrasi wajib di

Peralatan medis dan non medis yang

Kepala puskesmas adalah D3 keperawatan

Terdapat persyaratan kompetensi Kapus yang

Terdapat SK persyaratan pengangkatan PJ UKM

CQ Dinkes agar memperhatikan kebutuhan

Terdapat persyaratan kompetensi yang dibuat

1 Dinkes agar memperhatikan kebutuhan

CQ Mohon dikaji ulang terkait dengan SOTK

SOP Nomor 440 010 SOP A II PKM SRMK I 2019

1 Sosialisasikan pemahaman uraian tugas

Lakukan evalauasi struktur organisasi

Lakukan evalauasi struktur organisasi

1 Tetapkan standar kompetensi pendidikan

Tetapkan standar kompetensi pendidikan formal

1 Pisahkan Dokumen kepegawaian berdasarkan

Lakukan implementasi pelatihan bagi karyawan

1 Revisi SK tetapkan judul Nomor sesuai