KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS CISAUK

NOMOR : 440/7.3 -PKM CSK-2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN

ATAU PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA

PELAKSANA KEGIATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CISAUK,

Mengingat : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Organisasi dan Tata Kerja

Puskesmas, perlu menetapkan Pendelegasian Wewenang pada
Puskesmas Cisauk;
b. bahwa sesungguhnya dengan hal dimaksud huruf a, perlu diatur dan

ditunjuk ada kriteria yang jelas dalam Pendelegasian Wewenang dari

Pimpinan dan / atau Penanggung jawab Upaya Puskesemas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas;
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentenag
3. Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;
5.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
6.
Undang – UndangNomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAUK TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN.

Kesatu : Pada kegiatan Unit PelaksanaTeknis Puskesmas Cisauk sebagaimana

tercantum dalam lampiran dan menjadi satu kesatuanyang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diubah/diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cisauk

padatanggal : 1 April 2022

KEPALA PUSKESMAS CISAUK,

Lidia Arita

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/7.3 -PKM CSK-2022
TENTANG : PENDELEGASIAN
 WEWENANG

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS CISAUK

I. Pendelegasian wewenang antar Pimpinan Kepada Koordinator Upaya

1. Kepala Puskesmas / Kasubag Tata usaha tidak berada ditempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan Puskesmas
karena cuti, ijin, dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut ;
a. Memimpin pelaksanaan rapat / pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatangananya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas

II. Pendelegasian wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksanaan Program /

Kegiatan
1. Koorditaror upaya tidak berada ditempat dan tidak memungkinkan melaksanakan
tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cui, sakit, ijin, dinas luar, dll
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama ( UKM esensial, UKP
kefarmasian, dan laboratorium, UKM pengembangan serta jejaring pelayanan dan
Fayankes )
3. Kewenangan didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan pimpinan
Puskesmas
c. Menandatangani laporan atas nama koordinator upaya
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Koordinator upaya

III. Pendelegasian wewenang antar pelaksana Program / Kegiatan

1. Pelaksana Program/Kegiatan tidak berada ditempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tuganya karena cuti,sakit, iin ,dinas luar dll
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian atau pelasana program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk
melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas

IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar petugas Medis :

1. Tesedia tenaga pengganti dengan kualifikasi setaraatautenagamedislainnya
2. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan
3. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter / Dokter Gigi ke Perawat/ Perawat Gigi
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan
c. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke asisten Apteker
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki kompetensi
sesuai
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Isna Hulliyah
NIP : 198512112019032008
Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Poli KIA-KB, Poli Imunisasi,
dan Poli Anak yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Eka Ria Rahmawati, Amd.Keb
2. Yatmini, Amd.Keb
3. Evandora,Amd.Keb
4. Annisa Vita Widjaya, Amd.Keb
5. Siti Nurkomalasari, Amd.Keb
6. Eka Kusuma Ningrum, Amd.Keb
7. Fani Febriani, S.ST
8. Ernita Aryanti,Amd.Keb
Untuk melakukan:
a. Melakukan anamnesa terhadap pasien
b. Memeriksa fisik dan mental pasien
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Melakukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien sesuai perintah dokter
e. Melakukan tindakan kedokteran
f. Menulis resep obat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui, Tangerang, 1 April 2022

Kepala Puskesmas Cisauk Dokter Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita dr. Isna Hulliyah

NIP 197312232005012005 NIP 198512112019032008
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Isna Hulliyah
NIP : 198512112019032008
Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Poli Umum dan Poli Lansia,
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Titin Juli Purwanti, A.Md
2. Pristiana, A.Md
3. Nita Daniati, S.Kep., Ners.
Untuk melakukan:
a. Melakukan anamnesa terhadap pasien
b. Memeriksa fisik dan mental pasien
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Melakukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien sesuai perintah dokter
e. Melakukan tindakan kedokteran
f. Menulis resep obat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui, Tangerang, 1 April 2022

Kepala Puskesmas Cisauk Dokter Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita dr. Isna Hulliyah

NIP 197312232005012005 NIP 198512112019032008
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hanifah
NIP : 199202232022032003
Jabatan : Calon Jabatan Fungsional Ahli

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Unit Pemeriksaan TB,
yaitu : TB Makmun
Untuk melakukan Pemeriksaan TB
Selama dokter tidak berada ditempat. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Mengetahui, Tangerang, 1 April 2022

Kepala Puskesmas Cisauk Dokter Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita dr. Hanifah

NIP 197312232005012005 NIP 199202232022032003
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Lidia Arita
NIP : 197312232005012005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cisauk

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Unit Laboratorium, yaitu :
Evie Yuliati Wulandari
Untuk melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tangerang, 1 April 2022

Kepala Puskesmas Cisauk Paramedis Unit Laboratorium

dr. Lidia Arita Evie Yuliati Wulandari

NIP 197312232005012005 NIP 199202232022032003
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmed Bobby
NIP :-
Jabatan : Dokter umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada kepada Poli Umum dan Poli
Lansia, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Masriwanti, Amd.Keb
2. M. Fadli Saputra, Amd.Kep
Untuk melakukan:
a. Melakukan anamnesa terhadap pasien
b. Memeriksa fisik dan mental pasien
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Melakukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien sesuai perintah dokter
e. Melakukan tindakan kedokteran
f. Menulis resep obat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui, Tangerang, 1 Januari 2019

Kepala Puskesmas Cisauk Dokter Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita dr. Ahmed Bobby

NIP 197312232005012005
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmed Bobby
NIP :-
Jabatan : Dokter umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Poli Umum dan Poli Lansia,
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Siti Zahrah Tuakia, AMK
2. Nur Afrianty Mala, AMK
Untuk melakukan:
g. Melakukan anamnesa terhadap pasien
h. Memeriksa fisik dan mental pasien
i. Menentukan pemeriksaan penunjang
j. Melakukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien sesuai perintah dokter
k. Melakukan tindakan kedokteran
l. Menulis resep obat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui, Tangerang, 1 Januari 2018

Kepala Puskesmas Cisauk Dokter Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita dr. Ahmed Bobby

NIP 197312232005012005