F / I / Posyandu / Gizi / 01.

2019 Lembar : Putih : Arsip, Merah: Puskesmas

LAPORAN BULANAN KEGIATAN POSYANDU

Bulan : ...................................................

Tanggal Penimbangan : ........../........../................

I UMUM
a. Nama Posyandu : ...................................................................................................
b. Nama Desa : ...................................................................................................
c. Nama Petugas Lapangan /PKD : ...................................................................................................
d. Jumlah kader yang ada : ...........orang
e. Jumlah kader yang hadir bulan ini : ...........orang
1.

II KEGIATAN PENIMBANGAN ‘0-5 bl ‘6-11 bl ’12-23 bl ’24-59 bl

L P L P L P L P
01. Jml semua balita yg ada di Posyandu bulan ini (S)
02. Jml Balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan
(K)
ini
03. Jml Balita yg naik berat badannya bulan ini (N)

04. Jml Balita yg tidak naik berat badannya bulan ini (T)
05. Jml Balita yg ditimbang bulan ini, tetapi tidak
(O)
ditimbang bulan lalu
06. Jml Balita yg baru pertama kali hadir di posyandu
(B)
bulan ini
07. Jumlah Balita yg ditimbang bulan ini
(D)
(03+04+05+06)
08. Jml Balita yg tidak naik berat badannya 2 bulan
(2 T)
berturut-turut ( 2 T )
09. Jumlah Balita yg ditimbang bulan ini mencapai (S.36
umur 36 bulan (S.36) )
10. Jumlah Balita yg mencapai umur 36 bulan pada
(L)
bulan ini, dengan berat badan 11,5 kg atau lebih
11. Jumlah Balita yg tidak hadir di Posyandu pada
(-)
bulan ini
12. Jumlah Balita yg ada di bawah garis merah bulan
ini (BGM Gakin)
(∆ )
13. Jumlah Balita yg ada di bawah garis merah bulan
ini (BGM Non Gakin)
14. Jml Balita yg berada di pas atau di garis merah (R)

15. Jumlah Bayi yg menerima Vitamin A bulan ini (A)

16. Jml Balita yg menerima Vitamin A bulan Ini
(A)

III PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN

N Sisa Akhir Diterima Dikeluarkan Sisa Akhir
Bahan-bahan SATUAN
o Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini
1. KMS Baru Lembar
2. Oralit Bungkus
3. Vitamin A Biru Kapsul
Vitamin A Merah Kapsul
4. Tablet Tambah Darah Sachet

IV HASIL / DATA KEGIATAN YANG LAIN DI POSYANDU

□ Jml Ibu Hamil Baru (Normal+KEK): .................. KEK : ..........
□ Jumlah Ibu Nifas Baru : .................. KEK : ................... Jml ASI Ekslusif berjalan ( 0 - 5 bulan) (A0-A5) L= P=
□ Jumlah ibu nifas diberi Vit.A : ....................................... Jml Lulus ASI Ekslusif ( 6 bulan) (A6) L= P=
□ Jumlah Ibu Hamil diberi Tablet Fe :
- Ke I (satu) : ...................................... Tanggal Laporan : ..........................................................
- Ke II (kedua) : ......................................
- Ke III (tiga) : ...................................... Ketua Posyandu : ..........................................................
- Anemia : ......................................

□ Jumlah Balita mendapat PMT-Pemulihan Tanda Tangan : ..........................................................

- Umur 6 – 11 bln : L = P=
- Umur 12 – 24 bln : L = P=
- Umur 25 – 59 bln : L = P=
 □ Jumlah Balita di Imunisasi BCG : ..............................
DPT 1 : ........................., DPT II : ............................., DPT III : ..........................
Polio : ........................., Campak : ............................., HB : ..........................

F / II / Desa / Gizi / 01.2019 Lembar : Putih : Arsip, Merah:

Puskesmas
LAPORAN BULANAN KEGIATAN POSYANDU
Bulan : ...................................................

Tanggal Penimbangan : ........../........../................

I UMUM
a. Nama Desa : ...................................................................................................
b. Nama Petugas Lapangan /PKD : ...................................................................................................
c. Jumlah kader yang ada : ...........orang
d. Jumlah kader yang hadir bulan ini : ...........orang
2.

II KEGIATAN PENIMBANGAN ‘0-5 bl ‘6-11 bl ’12-23 bl ’24-59 bl

L P L P L P L P
01. Jml semua balita yg ada di Posyandu bulan ini (S)
02. Jml Balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan
(K)
ini
03. Jml Balita yg naik berat badannya bulan ini (N)

04. Jml Balita yg tidak naik berat badannya bulan ini (T)
05. Jml Balita yg ditimbang bulan ini, tetapi tidak
(O)
ditimbang bulan lalu
06. Jml Balita yg baru pertama kali hadir di posyandu
(B)
bulan ini
07. Jumlah Balita yg ditimbang bulan ini
(D)
(03+04+05+06)
08. Jml Balita yg tidak naik berat badannya 2 bulan
(2 T)
berturut-turut ( 2 T )
09. Jumlah Balita yg ditimbang bulan ini mencapai (S.36
umur 36 bulan (S.36) )
10. Jumlah Balita yg mencapai umur 36 bulan pada
(L)
bulan ini, dengan berat badan 11,5 kg atau lebih
11. Jumlah Balita yg tidak hadir di Posyandu pada
(-)
bulan ini
12. Jumlah Balita yg ada di bawah garis merah bulan
ini (BGM Gakin)
(∆ )
13. Jumlah Balita yg ada di bawah garis merah bulan
ini (BGM Non Gakin)
14. Jml Balita yg berada di pas atau di garis merah (R)

15. Jumlah Bayi yg menerima Vitamin A bulan ini (A)

16. Jml Balita yg menerima Vitamin A bulan Ini
(A)

III PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN

N Sisa Akhir Diterima Dikeluarkan Sisa Akhir
Bahan-bahan SATUAN
o Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini
1. KMS Baru Lembar
2. Oralit Bungkus
3. Vitamin A Biru Kapsul
Vitamin A Merah Kapsul
4. Tablet Tambah Darah Sachet

IV HASIL / DATA KEGIATAN YANG LAIN DI POSYANDU

□ Jml Ibu Hamil Baru (Normal+KEK): .................. KEK : ..........
□ Jumlah Ibu Nifas Baru : .................. KEK : ................... Jml ASI Ekslusif berjalan ( 0 - 5 bulan) (A0-A5) L= P=
□ Jumlah ibu nifas diberi Vit.A : ....................................... Jml Lulus ASI Ekslusif ( 6 bulan) (A6) L= P=
□ Jumlah Ibu Hamil diberi Tablet Fe :
- Ke I (satu) : ...................................... Tanggal Laporan : ..........................................................
- Ke II (kedua) : ......................................
- Ke III (tiga) : ...................................... Ketua Posyandu : ..........................................................
- Anemia : ......................................

□ Jumlah Balita mendapat PMT-Pemulihan Tanda Tangan : ..........................................................

 - Umur 6 – 11 bln : L= P=
- Umur 12 – 24 bln : L= P=
- Umur 25 – 59 bln : L= P=

□ Jumlah Balita di Imunisasi BCG : ..............................

DPT 1 : ........................., DPT II : ............................., DPT III : ..........................
Polio : ........................., Campak : ............................., HB : ..........................