ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN
BRONKOPNEUMONIA DIRUANG MELATI
RS MEKAR SARI BEKASI

Disusun Oleh

Nama : Dwi Aryani

NIM : 210513011

PROFESI NERS 2021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ABDI NUSANTARA

i
 BAB 1

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR BRONCHOPNEUMONIA

1. Definisi Bronchopneumonia

Bronchopneumoni merupakan salah satu jenis pneumonia yang memiliki pola

penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam

bronchi & meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer &

Suzanne C, 2002). Bronkopneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh

bermacam-macam etiologi jamur dan seperti bakteri, virus, dan benda asing

( Ngastiyah,2005).

Bronkopneumonia suatu cadangan pada parenkim paru yang meluas sampai

bronkioli atau dengan kata lain peradangan yang terjadi pada jaringan paru melalui

cara penyebaran langsung melalui saluran pernafasan atau melalui hematogen sampai

ke bronkus.(Riyadi sujono&Sukarmin,2009).

2. Etiologi

Umumnya individu yg terserang bronchopneumonia diakibatkan karena

adanya penurunan mekanisme pertahanan daya tahan tubuh terhadap virulensi

organisme patogen. Orang yg normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan

tubuh terhadap organ pernafasan yg terdiri atas : reflek glotis & batuk, adanya lapisan

mukus, gerakan silia yg menggerakkan kuman ke arah keluar dari organ, & sekresi

humoral setempat. Timbulnya bronchopneumonia biasanya disebabkan oleh virus, 

jamur, protozoa, bakteri, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria,

2001 : 682) antara lain:

1
 1. Virus : Legionella pneumoniae

2. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans

3. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.

4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru

5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.

3. Manifestasi Klinis

Bronchopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktusrespiratoris bagian

atas selama beberapa hari suhu tubuh naik sangat mendadak sampai 39-40 derajat

celcius dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah,

dispenia pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta

sianosis sekitar hidung dan mulut, kadang juga disertai muntah dan diare. Batuk

biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit tapi setelah beberapa hari mula-

mula kering kemudian menjadi produktif. Pada stadium permulaan sukar dibuat

diagnosis dengan pemeriksaan fisik tetapi dengan adanya nafas dangkal dan cepat,

pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar hidung dan mulut dapat diduga adanya

pneumonia. Hasil pemeriksaan fisik tergantung luas daerah auskultasi yang terkena,

pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan dan pada auskultasi mungkin hanya

terdengar ronchi basah nyaring halus dan sedang. (Ngastiyah, 2005).

1. Pnemonia bakteri

Gejala :

a. Anoreksi

b. Rinitis ringan

c. Gelisah

2
 Berlanjut sampai :

a.Nafas cepat dan dangkal

b.Demam

c. Malaise  (tidak nyaman)

d. Ekspirasi berbunyi

e. Leukositosis

f. Foto thorak pneumonia lebar

g. Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan

h. Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan

2. Pnemonia Virus

Gejala awal  :

a. Rhinitis

b. Batuk

Berkembang sampai :

a. Ronkhi basah

b. Emfisema obstruktif

c. Demam ringan, batuk ringan dan malaise sampai demam tinggi batuk hebat dan

lesu

3. Pneumonia mikroplasma

Gejala :

a. Anoreksia

b. Menggigil

c. Sakit kepala

3
 d. Demam

Berkembang sampai :

a. Rhinitis alergi

b. Sakit tenggorokan batuk kering berdarah

c. Area konsolidasi pada penatalaksanaan pemeriksa thorak

4. Patofisiologi

Sebagian besar penyebab dari bronkopneumonia ialah mikroorganisme (jamur,

bakter, virus) & sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (bensin, minyak

tanah, & sejenisnya). Serta aspirasi ( masuknya isi lambung ke dalam saluran napas).

Awalnmya mikroorganisme dapat masuk melalui percikan ludah ( droplet) infasi ini dapat

masuk ke saluran pernapasan atas & menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi

ini menyebabkan peradangan, di mana ketika terjadi peradangan ini tubuh dapat

menyesuaikan diri maka timbulah gejala demam pada penderita. Reaksi peradangan ini

dapat menimbulkan secret. Semakin lama secret semakin menumpuk di bronkus maka

aliran bronkus menjadi semakin sempit & pasien dapat merasa sesak. Tidak Hanya

terkumpul di bronkus, lama kelamaan secret dapat sampai ke alveolus paru &

mengganggu sistem pertukaran gas di paru. Tidak Hanya menginfeksi saluran napas,

bakteri ini dapat juga menginfeksi saluran cerna ketika ia terbawa oleh darah. Bakteri ini

dapat membuat flora normal dalam usus menjadi agen pathogen sehingga timbul masalah

GI tract.

4
5. Pathway

6. Komplikasi

Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :

1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau kolaps paru yang

merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau reflek batuk hilang.

5
 2. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalm rongga pleura yang

terdapat disatu tempat atau seluruh rongga pleura.

3. Abses paru adalah pengumpulan pus dala jaringan paru yang meradang.

4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.

5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

7. Pemeriksaan Penunjang

Untuk dapat menegakkan diagnose keperawatan dapat digunakan cara:

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

Pada kasus bronkopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis

( meningkatnya jumlah neutrofil) ( Sandra M,Nettina 2001: 684).

b. Pemeriksaan sputum

Bahan pemeriksaan diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan

untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensifitas untuk

mendeteksi agen infeksius (Barbara C, Long, 1996 : 435).

c. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa

(Sandra M, Nettina, 2001 : 684).

d. Kultur darah untuk mendeteksi bakterimia.

e. Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen

mikroba (Sandra M, Nettina 2001 : 684).

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Rontgenogram thoraks

6
 Menunujukan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi

pneumokokal atau klebsiella. Infilrate multiple seringkali dijumpai pada infeksi

stafilokokus dan haemofilus (Barbara C, Long, 1996 : 435).

b. Laringoskopi / bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat

oleh benda padat (Sandra M, Nettina, 2001).

8. Penatalaksaan Medis

a) Oksigen 1-2 liter per menit.

b) Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap melaui

selang nasogastrik dengan feeding drip.

c) Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan

beta agonis untuk transport muskusilier.

d) Koreksi gangguan keseimbangan asam basa elektrolit (Arief Mansjoer, 2000).

B. KONSEP DASAR TUMBUH KEMBANG ANAK USIA 1-3 TAHUN

1. Definisi Perkembangan Anak

Perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam

struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat

diramalkan , sebagai hasil dari proses pematangan, yang menyangkut adanya

diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang

berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya.

(Soetjiningsih, 1995).

Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih

komplek dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta

7
 sosialisasi dan kemandirian. Perkembangan merupakan hasil interaksi kematangan

susunan saraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan

neuromuskuler, kemampuan bicara, emosi dan sosialisasi (Astuti, 2010).

2. Ciri-ciri perkembangan

a. Pekembangan menimbulkan perubahan : perkembangan terjadi bersamaan dengan

pertumbuhan. Setiap pertumbuhan disertai dengan perubahan fungsi. Misalnya

perkembangan intelengensia pada seseorang anak akan menyertai pertumbuhan otak

dan serabut saraf.

b. perkembangan pada tahap awal menentukan perkembangan selanjutnya : Setiap anak

tidak akan bisa melewati satu tahap perkembangan sebelum ia melewati tahapan

sebelumnya. Misalnya seorang anak tidak akan bisa berjalan sebelum bisa berdiri.

Seorang anak tidak bisa berdiri bila pertumbuhan kaki dan bagian tubuh lain yang

terkait dengan fungsi berdiri anak terhambat. Karena itu perkembangan awal ini

merupakan masa keritis karena akan menentukan perkembangan selanjutnya.

c. Perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda: baik pertumbuhan fisik maupun

perkembangan fungsi organ dan perkembangan pada masing-masing anak berbeda-

beda.

d. Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan: pada saat pertumbuhan berlangsung

cepat, perkembanganpun demikian. Anak sehat bertambah umur, bertambah berat dan

tinggi badannya serta bertambah kepandaiannya.

e. Perkembangan mempunyai pola yang tetap :

1) Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah kepala, kemudian menuju ke arah

anggota tubuh.

8
 2) Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah proksimal (gerak kasar) lalu

berkembang ke bagian distal seperti jari-jari yang mempunyai kemampuan gerak

halus.

f. Perkembangan memiliki tahap yang berurutan : tahap perkembangan anak mengikuti

pola yang teratur dan berurutan, misalnya anak 8 terlebih dahulu bisa membuat

lingkaran sebelum mampu membuat gambar kotak.(Kusnandi Rusmil, 2010)

3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perkembangan

a. Faktor dalam (internal) Faktor dalam yang mempengaruhi pertumbuhan dan

perkembangan balita adalah : ras/etnik atau bangsa, keluarga, umur, jenis kelamin,

genetik dan kelainan kromosom. (Depkes RI, 2010)

b. Faktor luar (eksternal)

1) Faktor Prenatal

Faktor prenatal yang mempengaruhi tumbuh kembang janin mulai konsepsi

sampai lahir antara lain: gizi ibu pada waktu hamil, mekanis, toksin/zat kimia,

endokrin, radiasi, infeksi, stress, imunitas dan anoksia embrio. (Soedjiningsih,

1995)

2) Faktor Persalinan Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia

dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak. (Depkes RI, 2010)

3) Faktor Pasca Persalinan Faktor Pasca Persalinan yang mempengaruhi

perkembangan batita adalah : gizi yang adekuat, penyakit kronis, lingkungan

fisik dan kimia, psikologis, endokrin, sosio ekonomi, lingkungan pengasuhan,

stimulasi dan obat-obatan. (Depkes RI, 2010)

4. Macam Tes Perkembangan Dan Psikologi

9
a. Tes Intelegensi Stanford-Binet (The Stanfoerd-Binet Test) Tes ini merupakan tes yang

tertua dan digunakan mulai umur 2 tahun samapi dewasa. Karena berdasarkan unsur-

unsur verbal, maka tes ini bbermanfaat untuk anak dengan gangguan bahasa dan

bicara. Nilai yang didapat dari tes ini adalah nilai IQ dan umur mental.

b. Skala Intelegensi Wechsler untuk Anak Prasekolah dan Sekolah The Wechsler

Intellegence Scale for Children (WPPSI), dipakai setelah David Wechsler

menggunakan tes ini secara luas pada analanak yang lebih besar dan dewasa,

kemudian mengembangkan untuk anak-anak prasekolah (umur 4 – 6 ½ tahun). Nilai

yang didapat dari tes ini adalah nilai IQ dan berguna untuk penilaian anak yang

mengalami kesulitan belajar dan retardasi mental

c. Skala Perkembangan menurur Gesell (Gesell Infant Scale) Skala perkembangan ini

bertujuan untuk menentukan tahap kematangan dan kelengkapan suatu sitem yang

sedang berkembang. Skala ini diterbitkan pertama kali pada tahun 1925 dan dapat

digunakan dari umur 4 minggu sampai 6 tahun. (Soedjiningsih, 2005) Skala ini dibagi

menurut 4 pengelompokan yang dianggap sebagai prilaku utama yaitu :

1) Perilaku motorik (motorik behavier) termasuk motorik halus dan kasar

2) Perilaku adaptif (adaptive behavier) penyesuaian terhadap obyek dengan alat

sensomotorik, maupun penyesuaian terhadap masalah-masalah biasa.

3) Perilaku bahasa (language behavier) menyangkut bahasa, ekpresi wajah dan

sikap-sikap yang berkaitan

4) Perilaku sosial (personal social behavier) adalah reaksi pribadi anak terhadap

lingkungan sosial dimana anak itu hidup.

d. Skala Bayley (Bayley Infant Scale of Development)

Skala ini dibuat untuk anak umur 8 minggu sampai 30 bulan (2 ½ tahun), dengan tujuan

untuk menentukan kemampuan perkembangan mental dan motorik seorang anak, dan

10
 memcari penyimpangan dari perkembangan yang normal. Skala ini dibagi dalam 3

bagian yang saling melengkapi yaitu : skala perkembangan mental, perkembangan

motorik dan rekaman perilaku anak.

e. Test Perkembangan menurut Denver (Denver Developmental Screening Test/DDST)

Merupakan salah satu dari metode skrining terhadap kelainan perkembangan anak yang

mudah dan cepat. Dari beberapa penelitian yang pernah dilakukan ternyata DDST secara

efektif dapat mengidentifikasikan antara 85-100% bayi dan anak-anak prssekolah yang

mengalami keterlambatan perkembangan. Diagnotik Perkembangan Fungsi Munchen

Tahun Pertama (Helibrugge T, 1978).

Aspek perkembangan yang dinilai adalah umur merangkan sebagai ukuran

perkembangan merangkak dan merayap, demikian pula dengan umur duduk, berjalan,

memegang, berbicara, pengertian bahasa dan sosialisasi yang seabagai ukuran

perkembangan perilaku sosial. Tes Bentuk Geometrik Tes ini merupakan prosedur yang

sederhana untuk mengetahui kemampuan anak-anak umur 2 ½ tahun sampai 7 tahun,

dengan cara meniru bentuk geometrik yang sederhana. Tes ini dapat sebagai indikator

perkembangan intelegensia dan perkembangan motorik halus.

Tes Motor Visual Bender Gestalt Digunakan untuk menilai dan skrining anak-anak

yang mengalami kesulitan persepsi motorik yang dimulai pada umur 5 tahun dan yang

lebih tua, dengan diperintahkan meniru 9 bentuk yang diberikan pada waktu bersamaan.

Tes ini dapat digunakan sebagai tes memori dengan cara meminta anak untuk

mengulang/mengingat seberapa banyak yang dia bisa gambar.

Tes Menggambar Orang (Draw-A-Man Test) Tes ini relatif sederhana untuk umur 3

tahun 3 bulan, diperintahkan menggambar orang laki-laki, apabila dapat menggambar

kepala maka dia telah mencapai usia mental minimal 3 tahun 3 bulan dan skor kredit

11
 umur 3 bulan ditambahkan setiap 12 bagian tubuh yang sesuai. Dengan membuat gambar

yang lebih baik akan mencerminkan kapsitas intelektual yang lebih tinggi yang sudah

ada secara intristik didalamdirinya.

Test Perkembangan Adaptasi Sosial Pada tes ini diperlukan jawaban/informasi yang

dapat dipercaya dari orang tua mengenai perkembangan anaknya mulai dari tahuntahun

pertama sampai pada saat tes dilakukan.Kegunaan skala ini adalah tes psikologi anak-

anak yang mengalami deviasi perkembangan.

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Kuesioner ini diterjemahkan dan

dimodifikasi dari Denver Prescreening Developmental Questionnaire (PDQ) oleh tim

Depkes RI yang terdiri dari beberapa dokter spesialis anak, psikiater anak, neurolog,

THT, mata dan lain-lain pada tahun 1986. Kuesioner ini untuk skrining pendahuluan bayi

umur 3 bulan sampai anak umur 6 tahun yang dilakukan oleh orangtua. Setiap umur

tertentu ada 10 pertanyaan tentang kemampuan perkembangan anak, yang harus diisi

(atau dijawab) oleh orangtua dengan ya atau tidak, sehingga hanya membutuhkan waktu

10-15 menit (Depkes RI, 2005)

C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN BRONCHOPNEUMONIA

1. Pengkajian

Pengkajian Fokus

a. Demografi meliputi;nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.

b. Keluhan utama

Saat dikaji biasanya penderita bronchopneumonia akan mengeluh sesak nafas,

disertai batuk ada secret tidak bisa keluar.

c. Riwayat penyakit sekarang

12
 Penyakit bronchitis mulai dirasakan saat penderita mengalami batuk menetap

dengan produksi sputum setiap hari terutama pada saat bangun pagi selama

minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun produksi sputum

(hijau, putih/ kuning) dan banyak sekali. Penderita biasanya menggunakan otot

bantu pernfasan, dada terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, bunyi

nnafas krekels, warna kulit pucat dengan sianosis bibir, dasar kuku.

d. Riwayat penyakit dahulu

Biasanya penderita bronchopneumonia sebelumnya belum pernah menderita kasus

yang sama tetapi mereka mempunyai riwayat penyakit yang dapat memicu

terjadinya bronchopneumonia yaitu riwayat merokok, terpaan polusi kima dalam

jangka panjang misalnya debu/ asap.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya penyakit bronchopneumonia dalam keluarga bukan merupakan faktor

keturunan tetapi kebiasaan atau pola hidup yang tidak sehat seperti merokok.

Pola Pengkajian

1. Pernafasan

Gejala :

Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan batuk menetap dengan produksi

sputum setiap hari ( terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut-

turut) tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (Hijau, putih/ kuning) dan

banyak sekali Riwayat pneumonia berulang, biasanya terpajan pada polusi kimia/

iritan pernafasan dalam jangka panjang (misalnya rokok sigaret), debu/ asap

(misalnya : asbes debu, batubara, room katun, serbuk gergaji) Pengunaaan oksigen

pada malam hari atau terus -menerus.

Tanda :

13
 Lebih memilih posisi tiga titik ( tripot) untukbernafas, penggunaan otot bantu

pernafasan (misalnya : meninggikan bahu, retraksi supra klatikula, melebarkan

hidung).

Dada :

Dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP ( bentuk barel), gerakan

difragma minimal.

Bunyi nafas : Krekels lembab, kasar.

Warna : Pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku abu- abu keseluruhan.

2. Sirkulasi

Gejala :

Pembengkakan ekstremitas bawah.

Tanda :

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan frekuensi jantung / takikardi berat, disritmia, distensi vena leher

(penyakit berat) edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung.

Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada).

Warna kulit / membrane mukosa : normal atau abu-abu/ sianosis perifer. Pucat dapat

menunjukan anemia.

3. Makanan / cairan

Gejala :

Mual / muntah.

Nafsu makan buruk / anoreksia ( emfisema).

Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan.

Tanda :

14
 Turgor kulit buruk.

Berkeringat.

Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali.

4. Aktifitas / istirahat

Gejala :

Keletihan, keletihan, malaise.

Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari- hari

karena sulit bernafas.

Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.

Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktifitas atau istirahat.

Tanda :

Keletihan.

Gelisah/ insomnia.

Kelemahan umum / kehilangan masa otot.

5. Integritas ego

Gejala :

Peningkatan faktor resiko.

Tanda :

Perubahan pola hidup.

Ansietas, ketakutan, peka rangsang.

6. Hygiene

Gejala :

Penurunan kemampuan / peningkatan kebutuhan

melakukan aktifitas sehari- hari.

15
 Tanda :

Kebersihan buruk, bau badan.

7. Keamanan

Gejala :

Riwayat alergi atau sensitive terhadap zat / faktor

lingkungan.

Adanya infeksi berulang.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobonkial.

Pembentukan edema, peningkatan produksi sputum (Doengoes,1999 :166).

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan membrane alveolus kapiler,

gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan penerimaan oksigen

(Doengoes, 1999 : 166).

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli

(Doengoes, 1999 :177).

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan berlebihan, penurunan masukan oral (Doengoes, 1999 : 172).

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anorexia, distensi abdomen

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen (Doengoes,

1999 :170).

16
3. Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum

Tujuan : Mengidentifikasi / menunjukan perilaku mencapai bersihan jalan nafas

Kriteria hasil : Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada

dispenia

Intervensi :

a. Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada

Rasional : Takipneau, pernafasan dangkal, dan pergerakan dada tidak simetris

sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan cairan paru

b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau / tak ada aliran udara dan bunyi

nafas adventius. Misalnya : krekels atau mengi

Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

Bunyi nafas bronchial ( normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area

konsolidasi. Krekels, ronki, mengi terdengar inspirasi dan / ekspirasi pada respon

terhadap pengumpulan cairan, secret kental, dan spasme jalan nafas/ obstruksi

c. Bantu pasien latihan nafas sering. Bantu pasien mempelajari melakukan batuk,

misalnya dengan menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru / jalan nafas

lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu

silia untuk mempertahankan jalan nafas pasien. Penekanan menurunkan

ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam

dan lebih kuat

d. Berikan cairan sedikitnya 1000 ml/ hari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air

hangat daripada dingin

17
 Rasional : Cairan (khususnya hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret

e. Lakukan penghisapan sesuai indikasi

Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada

pasien yang tidak mampu melakukan, karena batuk tidak efektif atau perubahan

tingkat kesadaran

f. Berikan sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik

Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret.

Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan

ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati- hati, karena dapat

menurukan upaya batuk / menekan pernafasan

2. Diagnosa keperawatan : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan

pengiriman oksigen.

Tujuan : Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan dengan GDA dalam

rentang normal dan tidak ada gejala distress pernafasan

Kriteria Hasil : Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi

Intervensi

a. Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.

Rasional : Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat

keterlibatan paru dan status kesehatan umum

b. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku. Catat adanya sianosis

perifer atau sirkulasi sentral

18
 Rasional : Sianosis kuku menunjukan vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap

demam / menggigil. Namun, sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit

sekitar mulut menunjukan hipoksemia sistemik

c. Awasi frekuensi jantung / irama

Rasional : Takikardia biasanya ada karena demam/ dehidrasi. Tetapi juga dapat

merupakan respon terhadap hipoksemia

d. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktifitas

senggang

Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi

oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi

e. Tinggikan kepala dan dorong untuk sering mengubah posisi, nafas dalam dan

batuk efektif

Rasional : tindakan ini mengingatkan inspirasi maksimal, meningkatkan

pengeluaran secret untuk perbaikan ventilasi

f. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan. Jawab pertanyaan

dengan jujur, kunjungi dengan sering sesuai indikasi

Rasional : Ansietas adalah manifestasi masalah psikologi sesuai dengan respon

fisiologi terhadap hipoksia. Pemberian keyakinan dan peningkatan rasa aman

dapat menurunkan komponen psikologis, sehingga menurunkan kebutuhan

oksigen dan efek merugikan dari respon fisiologi.

g. Berikan terapi oksigen dengan benar

Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 diatas 60

mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman

dengan tepat dalam toleransi pasien

19
3. Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses

inflamasi dalam alveoli

Tujuan : Menunjukan pola nafas tidak efektif dengan frekuensi dan kedalaman

rentang normal dan paru bersih

Kriteria Hasil : Partisipasi dalam aktifitas/ perilaku peningkatan fungsi paru

Intervensi

a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya

pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/ pelebaran nasal

Rasional : Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi peningkatan

kerja nafas. Kedalaman pernfasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventius

seperti krekels atau mengi

Rasional : Bunyi nafas menurun / tidak ada jika jalan nafas obstruksi sekunder

terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan nafas kecil ( atelektasis). Ronki

dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas

c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bantu pasien turun dari tempat

tidur dan ambulasi dini.

Rasional : Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan

pernafasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara

segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.

d. Observasi pola batuk dan karakteristik sekret.

Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/ iritasi. Sputum

berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan ( infark paru) atau anti

koagulan berlebihan

e. Berikan oksigen tambahan

20
 Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas

f. Berikan humidifier tambahan, misalnya nebulizer

Rasional :Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu

pengenceran secret untuk memudahkan pembersihan

4. Diagnosa keperawatan : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

dengan kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral

Tujuan : Menunjukan keseimbangan cairan

Kriteria Hasil : Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat,

tanda vital stabil

Intervensi

a. Kaji perubahan tanda vital, peningkatan suhu tubuh

Rasional : Peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik dan kehilangan

cairan melalui evaporasi

b. Kaji turgor kulit, kelembaban membrane mukosa

Rasional : Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane

mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan

c. Tekankan cairan setidaknya 1000ml/ hari atau sesuai kondisi individual

Rasional : Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi

d. Beri obat sesuai indikasi, misalnya antipiretik, antiemetik

Rasional : Berguna menurunkan kehilangan cairan

e. Berikan cairan tambahan IV sesuai kebutuhan

Rasional : Pada dasarnya penurunan masukan / banyak kehilangan. Penggunaan

parenteral dapat memperbaiki / mencegah kekurangan

21
5. Diagnosa keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi,

anorexia, distensi abdomen

Tujuan : Pemenuhan nutrisi mencukupi kebutuhan

Kriteria Hasil : Menunjukan peningkatan nafsu makan, mempertahankan /

meningkatkan berat badan

Intervensi

a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual / muntah, misalnya: Sputum

banyak, pengobatan, atau nyeri

Rasional : Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah

b. Berikan / bantu kebersihan mulut setelah muntah, drainase postural dan sebelum

makan

Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien yang

dapat menurunkan mual

c. Berikan makan porsi kecil dan sering, termasuk makanan kering dan makanan

yang menarik untuk pasien

Rasional : Meningkatkan masukan walaupun nafsu makan mungkin lambat

untuk kembali

d. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan

Rasional :Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau alkoholisme) atau

keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan

terhadap infeksi, dan atau lambatnya respon terhadap terapi

6. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi

oksigen

22
 Tujuan : Peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Kriteria Hasil : tidak ada dispneau, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam

rentang normal

Intervensi

a. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas. Catat laporan dispneu, peningkatan

kelemahan, dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktifitas

Rasional : Menetapkan kebutuhan / kemampuan pasien dan memudahkan dalam

pemilihan intervensi

b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi. Dorong penggunaaan manajemen stress dan pengalihan yang tepat

Rasional : Menurunkan stress dan rangsangan berlebih

c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan pentingnya

keseimbangan antara aktivitas dan istirahat

Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan

kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan

aktivitas dengan respon individual pasien terhadap aktifitas dan perbaikan

kegagalan pernafasan

d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat / tidur

Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau tidur di kursi

4. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan

rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat

mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan

dimonitor kemajuan kesehatan klien. (Judha & Nazwar,2011)

23
5. EVALUASI

Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang menandakan

seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil
dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi
merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Tujuan evaluasi adalah
untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan
dengan mengadakan hubungan dengan klien.
Macam-macam evaluasi :
a. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat setelah
dilakukan tindakan keperawatan. Ditulis pada catatan perawat.
b. Evaluasi sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu
pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan dengan pendekatan SOAP.
S. Data subjektif, yaitu data yang diutarakan klien dan pandangannya terhadap data
tersebut
O. Data objektif, yaitu data yang di dapat dari hasil observasi perawat, termasuk
tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan penyakit pasien (meliputi
data fisiologis, dan informasi dan pemeriksaan tenaga kesehatan).
A. Analisa adalah analisa ataupun kesimpulan dari data subjektif dan objektif.
P. Planning adalah pengembangan rencana segera atau yang akan datang untuk
mencapai status kesehatab klien yang optimal. (Hutaen, 2010) . Adapun ukuran
pencapaian tujuan tahap evaluasi dalam keperawatan meliputi :
1) Masalah teratasi, jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2) Masalah teratasi sebagian, jika klien menunjukan perubahan sebagian dari
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
3) Masalah tidak teratasi, jika klien tidak menunjukan perubahan dan kemajuan

24
 sama sekali.

BAB 2
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRODI PROFESI NERS STIKES ABNUS

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Melisa

Tempat praktek : Ruang Melati RS Mekar Sari

Tanggal praktek : 01 – 12 - 2021

I. Identitas data

Nama pasien : An. S

Tempat/tgl.lahir : Bekasi, 19-01-2020

Usia : 1 tahun 10 bulan

Berat Badan : 8,5 Kg

Nama ayah/ibu ayah : Tn.L / Ny.F

Pekerjaan ayah : Karyawan swasta

Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Bendungan RT 01 RW 13

Agama : Islam

Suku bangsa : Betawi

25
 Pendidikan ayah : SMA

Pendidikan ibu : SMA

II. KeluhanUtama

Orang tua pasien mengatakan anaknya demam 4 hari, mual, muntah ±2 kali, kemarin

Bab

cair, batuk, pilek, nafas sesak.

III. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal : Kehamilan 38 minggu, selama hamil ibu rutin untuk

melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan.

2. Intranatal : Persalinan secara normal (pervagina)

3. Postnatal : Keadaan setelah melahirkan baik, perdarahan normal.

IV. Riwayat masa lampau

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada

2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah

3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada

4. Tindakan : Tidak ada

5. Alergi : Tidak ada

6. Kecelakaan : Tidak ada

7. Imunisasi : Lengkap

26
V. Riwayat keluarga (disertai genogram)

Keterangan:
x v
Tinggal serumah
Laki-laki

v Perempuan
Tn.L Ny.F
v
Meninggal

Klien
An.S
Hubungan
perkawinan

Klien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, saat ini berusia 1 tahun 10 bulan . Klien

tinggal Bersama kedua orang tua dan kedua saudara laki-lakinya. Ayah klien Tn.L berusia

35 thn dan ibu klien Ny.F berusia 32 thn , kedua orang tua klien tidak mempunyai riwayat

penyakit.

VI. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : Kedua orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik

4. Pembawaan secara umum : Menurut ibu, klien merupakan anak yang

periang dan jarang rewel

27
 5. Lingkungan rumah : Menurut ibu klien, lingkungan tempat

Tinggal bersih, aman, dan nyaman.

I. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai

Ibu pasien mengatakan anaknya suka makan buah pepaya

Selera :

Ibu pasien mengatakan selera makan anaknya cukup baik

Alat makan yang dipakai :

Ibu pasien mengatakan memberi anaknya makan dengan cara di suapin menggunakan

sendok

Pola makan/jam :

Ibu pasien mengatakan memberi makan anaknya minimal 3 x/hari, sarapan pukul

08 :00 Wib, makan siang pukul 13:00 Wib, makan malam 18:00 Wib, biasa diselingi

dengan cemilan dan buah-buahan.

2. Pola tidur

Pola tidur teratur. Tidur siang 13 : 30 – 16 :00 Wib, tidur malam jam 20 : 00 – 07 :00

Wib.

Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat

tidur, dll) :

Anak sebelum tidur sedang di usapi punggungnya sambil menyusui ibunya.

3. Mandi

Mandi masih dibantu . mandi rutin 2 x/hari yaitu pagi dan sore.

4. Aktifitas bermain

Anak aktif, biasa bermain bersama kedua abangnya dan orang tuanya serta tetangga.

5. Eliminasi

28
 BAK normal tidak ada keluhan dengan warna urin jernih, BAB normal tidak ada

keluhan karena warna khas, konsistensi lembek.

II. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :

Bronchopneumonia, Febris

2. Tindakan Operasi :

Tidak Ada

3. Status Nutrisi :

BB 8,5 Kg

Selama sakit ini nafsu makan anak kurang

4. Status Cairan :

Mukosa bibir lembab, tidak sianosis, anak minum air putih masih mau +- 1 liter.

5. Obat – obatan

Terapi yang didapat:

- IVFD RL 15 tpm

- Ceftriaxone 1 x 1 gram

- Pct 3 x 1 cth (K/P)

- Ambroxol 3 x 1 cth

- Nebulasi Ventolin : Nacl /hari

6. Aktifitas

Aktifitas dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh ibu pasien.

7. Hasil Laboratorium abnormal:

29
 Tanggal 01/12/2021

Basophil 5

Neutrofil 26

Limfosit 54

8. Hasil Rontgen

Bronchopneumonia

9. Data Tambahan

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah,

Kesadaran : Composmentis

TB/BB (persentile) : 70 Cm Cm / 8,5 Kg

Lingkar kepala : 50 Cm

Mata : Simetris, sklera ikterik, pupil isokor +/+, kunjungtiva ananemis,

reaksi terhadap cahaya +/+, sekresi tidak ada.

Hidung : Simetris, bentuk normal.

Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis.

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan.

Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk

Dada : Bentuk dada normal, pengembangan paru simetris, tidak tampak

ada retraksi dada, pergerakan dada cepat.

Jantung : Bunyi jantung normal, nadi 130 x/m teraba teratur, CRT 2 detik.

Paru-paru : Suara napas ronchi dikedua lapang paru, RR 25 x/m

30
 Perut : Bising usus 12 x/m, teraba supel.

Punggung : Tidak tampak ada kelainan

Genitalia : Bersih, tidak ada kelainan.

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah normal, simetris dan dapat bergerak

bebas, tangan kiri terpasang infus.

Kulit : akral teraba hangat, turgor kulit normal.

Tanda vital : Nadi 130 x/m, suhu 38,7℃, RR 25 x/m.

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul

Anak sudah bisa mandiri berjalan, bergaul lebih sering dengan anggota rumah,

terkadang bermain Bersama anggota keluarga lain, dan tetangga, berinteraksi dengan

keluarga secara baik.

2. Motorik halus

Menurut ibu anaknya sering mencoret dengan spontan ketika melihat pulpen, anak

sering mencoret-coret di lantai atau di dinding.

3. Kognitif dan Bahasa

Anak sudah mampu mengucap mama, papa, dan abang.

4. Motorik kasar

Anak mampu berjalan, menaiki tangga, menendang.

V. INFORMASI LAIN

Ibu pasien mengatakan ini kali pertama anaknya sakit sampai harus masuk RS

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

31
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak saat ini berada pada usía 22 bulan dan

kemampuan tumbuh kembang sudah sesuai tahapan.

VII.RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Klien dibawa oleh kedua orang tuanya ke IGD RS Mekar Sari pukul 20:46 Wib tanggal

30-11-2021 dengan keluhan demam 4 hari, mual, muntah ±2 kali, kemarin Bab cair,

batuk, pilek, nafas berat, sudah berobat tidak ada perubahan. Pada saat di IGD Nadi 140

x/m, RR 30 x/m, suhu39,3℃, dipasangkan IVFD RL 15 tpm, paracetamol drip 100 mg.

VIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

32
 Bersihan jalan
1 Data Subjektif: Hipersekresi
nafa tidak efektif
jalan nafas
- Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak, pilek,
(D.0149)
nafas berat dikarenakan dahak sulit keluar

Data Objektif:

- Anak tampak lemah

- Pergerakan dada cepat
- RR 25 x/m
- Nadi 130 x/m
- Terdengar bunyi ronchi pada kedua lapang paru
- Batuk berdahak (+)

Data subjektif: Proses penyakit Hipertermia

2
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam 4 hari (D.0130)
Data objektif:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran CM
- Badan teraba hangat
- Suhu 38,7℃
- Nadi 120 x/m
- RR 25 x/m
- Anak tampak rewel

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas

2) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOS TUJUAN &

INTERVENSI PARAF
A HASIL

33
Bersihan Tujuan : MANAJEMEN
jalan napas Setelah dilakukan Tindakan keperwatan 2 x 24 jam diharapkan JALAN NAFAS
tidak efektif kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas Observasi:
berhubungan untuk mempertahankan jalan napas tetap paten meningkat  Monitor pola nafas
dengan ( frekuensi,
hipersekresi Kriteria Hasil : kedalaman, usaha
jalan napas nafas)
Cukup Cukup  Monitor sputum
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
( jumlah, warna,
Batuk
aroma)
1 2 3 4 5 Terapeutik:
Efektif
 Berikan minuman
Cukup Cukup hangat
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun Edukasi:
 Ajarkan Teknik batuk
Produksi
Sputum
1 2 3 4 5 efektif
Kolaborasi:
Cukup  Kolaborasi pemberian
Cukup bronkodilator,
Memburuk Sedang Membai Membaik
Memburuk
k ekspektoran,
mukolitik.
Frekuensi
1 2 3 4 5
napas

Hipertermia Tujuan : MANAJEMEN

berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 4 jam diharapkan HIPERTERMIA
dengan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal. Observasi:
proses  Monitor suhu tubuh
penyakit Kriteria hasil: Terapeutik:
 Sediakan lingkungan
Cukup Cukup yang dingin
Memburuk Sedang Membaik
Suhu memburuk membaik
tubuh 1 2 3 4 5
 Longgarkan atau
Suhu lepaskan pakaian
1 2 3 4 5
kulit Edukasi:
 Anjurkan orang tua
untuk kompres jika
anak demam
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
cairan dan antipiretik

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL PARAF

Bersihan jalan  Jam 16:30 : Memonitor pola nafas (frekuensi,
napas tidak kedalaman, usaha nafas)
Hasil: RR 25 x/m, tampak retraksi dada
efektif

34
 berhubungan  Jam 16:35 : Memonitor sputum (jumlah, warna,
dengan aroma)
Hasil: produksi sputum warna kekuningan, berbau
hiperskresi jalan khas, jumlah sputum sulit terkaji
napas
 Jam 15:40 : Memberikan minuman hangat
Hasil: anak meminum air hangat kurang lebih 50 cc

 Jam 16:45 : Mengajarkan Teknik batuk efektif

Hasil: diajarkan kepada anak untuk tarif nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik, ditahan 2 detik
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik, anjurkan diulang selama 3
kali, selanjutnya batuk dengan kuat.

 Jam 17:00 : Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik.
Hasil: Anak mendapatkan terapi nebulasi
ventolin:nacl/hari, ambroxol 3 x 1 cth.

Hipertermia  Jam 17:30 Memonitor suhu tubuh

berhubungan Hasil: Suhu 37,7℃

dengan proses  Jam 17:35 Menyediakan lingkungan yang dingin

Hasil: Pengaturan pendingin ruangan disesuaikan
penyakit
 Jam 17:40 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Hasil: mengganti pakaian anak yang menyerap keringat
dan tidak berlapis-lapis

 Jam 17:45 Menganjurkan orang tua untuk kompres jika

anak demam
Hasil: Ibu pasien melakukan kompres dibagian dahi
pasien.

 Jam 17:50 Berkolaborasi pemberian cairan dan

antipiretik
Hasil: Pada pasien terpasang IVFD RL 15 tpm, pasien
mendapatkan paracetamot 3 x 1 cth, serta antibiotik
ceftriaxone 1 x 1 gram.

E. EVALUASI KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

18:30 Bersihan jalan Subjektif:
napas tidak efektif Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak
berhubungan namun sesak sudah mulai berkurang, dahak pada anak
dengan hiperskresi keluar setelah nebulasi, pilek (+)

35
 jalan napas
Objektif:
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran composmentis
- Retraksi dada berkurang
- Rr 22 x/m
- Ronchi masih terdengar
- Bunyi krok-krok ketika batuk masih terdengar

Analisis:
Masalah teratasi sebagian

Planning:
Intervensi dilanjutkan:
- Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
- Berikan minuman hangat
- Ajarkan Teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik.

18:30 Hipertermia Subjektif:

berhubungan Orang tua pasien mengatakan anak masih demam naik
dengan proses turun
penyakit
Objektif:
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran composmentis
- Suhu 37,5℃
- Badan teraba hangat
- Anak tampak berkeringat

Analisis:
Masalah teratasi sebagian

Planning:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor suhu tubuh
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Anjurkan orang tua untuk kompres jika anak demam
- Kolaborasi pemberian cairan dan antipiretik.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

jtptunimus-gdl-ruffaedahg-6294-2-babii.html

36
Zul Dahlan. 2000. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Suriadi, Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto

Smeltzer, Suzanne. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 1. Jakarta: EGC

37