LAPORAN RESUME HASIL PRAKTIK NERS ASUHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN Ny. S

DENGAN CRONIK KIDNEY DISEASE

Disusun Oleh:
HELEN PRANSISKA
215140038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
TAHUN 2022
 Nama Mahasiswa : Helen Pransiska
NIM : 215140038

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Umur : 73 tahun
NO MR : 01239695 Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal : 13 September 2022 Hari Rawat : ke 5
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB : 65 kg
Alamat : Jl. Makmur III No 68 b rt 008/002 kel suskan
Diagnosa masuk: CKD

II. ALASAN MASUK RS :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari SMRS, disertai dengan batuk-batuk
dan bengkak pada kedua kaki.. Tekanan darah ; 163/90 mmHg, Nadi : 100 x/menit, RR
24x/menit terpasang O2 nasal canul 5 lpm, Suhu : 37 ̊ C, SPO2 : 99 %, BB : 60 Kg TB :
159 cm

III. Keluhan utama

Pasien sesak nafas, BAK sedikit, disertai mual dan muntah.

IV. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas disertai mual dan muntah, BAK sedikit.

V. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi, CKD on HD dan DM dengan minum obat teratur.

VI. Data Umum

Data Subjektif :
Anamnesa (keluarga) :
  Pasien sesak nafas 7 hari SMRS disertai mual dan muntah, pasien Riwayat CKD on HD
 Obat-obatan yang biasa di konsumsi dirumah :
- Asam folat 3x400mg
- CaCo3 3x500mg
- Bicnat 3x500mg
- Sucralfat syrup 3x15ml
- Amlodipine 1x10mg
- Curcuma 3x1 tab

Data Objektif ;
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 E : 4 M : 6 V : 5
 Tekanan darah ; 163/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR 24x/menit terpasang O2 nasal canul 5 lpm
 Suhu : 37 ̊ C
 SPO2 : 99 %
 BB : 65 Kg TB : 160 cm

VII. TERAPI/PROGRAM TERAPI:

 Infus : NaCl 0,9% 500cc/24 jam treeway dengan Lasix 20mg/jam
 Terapi injeksi :
Ranitidine 2x1ampul
Cefoferazone 2x1gr
 Terapi oral :
Asam folat 3x400mg
CaCo3 3x500mg
Bicnat 3x500mg
Sucralfat syrup 3x15ml
Amlodipine 1x10mg
 Curcuma 3x1 tab
Chloramphenicol 2x500mg
NAC 3x200mg

VIII. HASIL UJI DIAGNOSTIK:

Hasil ro thoraks tanggal 3/9/2022 : kardiomegali
Hasil laboratorium 3/9/2022
Hemoglobin : 9.2
Leukosit : 12.000
Hematokrit : 29.8
Trombosit : 320.000
SGOT : 31
SGPT : 21
Ureum : 90
Creatinine : 5.31
Gds : 152
Hasil laboratorium 5/9/2022
Hemoglobin : 7.9
Leukosit : 8.8
Hematokrit : 26
Trombosit : 289.000
Ureum : 123
Creatinine : 6.14
Gds : 139
ANALISA DATA
Nama : Ny. S NO MR : 01239695
Umur : 73 tahun Diagnosa medis : CKD
Ruang : Cendana 1 RS SAID SUKANTO
Alamat : jl Makmur III No 68 b rt 008/002 kel susukan
Tanggal / Data focus Etiologi problem
jam
13/9/2022 DS : - GGK Gangguan
Jam ; DO : ↓ pola nafas
09.00 wib  Kesadaran Compos Payah jantung (D.0005)
Metis ↓
 RR 24x/mnt Tekanan vena pulmonalis meningkat
 Terpasang O2 NC 5 ↓
lpm Edema paru

 Batuk (+) ↓

 Ronchi (+) Peningkatan secret pada paru

↓
 Retraksi dada tidak
Hambatan pola nafas
ada
↓
 SpO2 99%
Gangguan pola nafas
13/9/2022 DS : - GGK Hipervolemia
Jam ; DO; ↓ (D.0022)
9.00 wib  TD ; 163/90 mmhg Retensi Na
 N ; 100x mnit ↓

 Terpasang DC urine Perubahan struktur

per 24 jam 100cc ↓

 Tidak teraba distensi Total CES meningkat

pada vesika urinari ↓

 Hasil lab 5/9/2022 Tekanan kapiler meningkat

Hemoglobin : 9.2 ↓
Volume interstisial meningkat
 Leukosit : 12.000 ↓
Hematokrit : 29.8 Kelebihan cairan
Trombosit : 320.000 ↓
SGOT : 31 Preload meningkat
SGPT : 21 ↓
Ureum : 90 Beban jantung meningkat
Creatinine : 5.31 ↓
Gds : 152 COP menurun
 Hasil lab 5/9/2022 ↓
Hemoglobin : 7.9 Aliran darah ke ginjal menururn
Leukosit : 8.8 ↓
Hematokrit : 26 Retensi Na dan H20
Trombosit : 289.000 ↓
Ureum : 123 Hipervolemi
Creatinine : 6.14
Gds : 139
 Terapi
Nacl 0,9%
500cc/24jam
Lasik 20mg/jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan peningkatan produksi secret
di paru
2. Hipervolemia (D.0022) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
RENCANA TINDAKAN
Nama : Ny. S NO MR : 01239695
Umur : 73 tahun Diagnosa medis : CKD
Ruang : Cendana RS SAID SUKANTO Alamat : Jl. Makmur III No 68 b rt 008/002 susukan
No Diagnosa Tujuan dan kriteri hasil Intervensi Rasional Nama /
keperawatan TTD
1 Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas ▪ Mengumpulkan data informasi untuk HELEN
nafas tidak efektif selama 3x24 jam, pola (I.01011) menentukan intervensi selanjutnya
(D.0001) b/d nafas kembali efektif Observasi:  Posisi semifowler dapat meningkatkan
peningkatan ditandai dengan kriteria  Monitor pola nafas (frekuensi, oksigenasi
produksi secret hasil : kedalaman, usaha napas  Nebulizer dan Fisiotherapi dada dapat
dalam paru  Produksi sputum menurun  Monitor bunyi napas mengurangi secret dalam paru
 Frekuensi napas membaik  Monitor sputum  Pemberian oksigen dapat meningkatkan
 Pola napas membaik Terapeutik: oksigenasi ke dalam paru
 Posisikan fowler atau semi  Batuk efektif dapat mengeluarkan secret
fowler
 Lakukan fisioterapi dada  Kolaborasi pemberian bronkodilator
 Lakukan nebulizer dapat mengurangi secret
 Berikan oksigen
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 bronkodilator
2 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia HELEN
( D.0022 ) keperawatan selama 1x 24 (I.03114).  Mengumpulkan data informasi untuk
berhubungan jam diharapakan Observasi menentukan intervensi selanjutnya
dengan gangguan keseimbangan cairan  Monitor status hemodinamik  Agar jika terjadi penurunan
mekanisme pasien(L.03020) meningkat (Mis. Frekuensi jantung, hemodinamik bisa dapat teratasi
regulasi meningkat dengan kriteria tekanan darah), intake dan  Mecegah terjadinya penumpukan cairan
hasil ; output cairan, tanda dan menjadi sesak
 keluaran urin meningkat hemokonsentrasi (Mis. Blood  dapat mengeluarkan cairan dan
 Tekanan darah membaik Urea Nitrogen, kadar natrium, mngurangi beban kerja jantung dan
 Denyut nadi radial berat jenis urin) ginjal
membaik  Monitor efek samping diuretic
 Tekanan arteri rata – rata (mis. Hipotensi ortorstatik,
membaik hipovolemia, hypokalemia,
hiponatremia).
Terapeutik
 Batasi asupan cairan dan
garam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S NO MR : 01239695
Umur : 73 tahun Diagnosa medis : CKD
Ruang : Cendana RS SAID SUKANTO Alamat : Jl. Makmur III No 68 b rt 08/002 kel susukan
No. Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD
1 13/9/202 9.00 wib  Memonitor pola nafas S :- Dian k
2  Memonitor bunyi nafas O :

 Memonitor sputum  Pasien tampak sesak

 Lakukan fisioterapi dada  Kondisi umum pasien tampak lemah

 Memberi oksigen kesadaran apatis GCS : 15 E4M6V5

 Kolaborasi pemberian terapi inhalasi  Produksi Sputum kental, suara nafas

ronchi
 Tn. M terlihat batuk
 Obs. Ttv
 TD: 163/90 mmhg
 Hr: 100x/mnt
 Sh: 37oC
 RR: 22x/mnt
 Spo2: 99%
A : Masalah pola napas belum teratasi
P : Manajemen jalan nafas dilanjutkan
2 13/9/202 09.00 wib  Monitor status hemodinamik (Mis. Frekuensi S:- Dian k
2 jantung, tekanan darah), intake dan output O:
 cairan, tanda hemokonsentrasi (Mis. Blood Urea  Kesadaran apatis
Nitrogen, kadar natrium, berat jenis urin)  TD: 163/90 mmhg
 Monitor efek samping diuretic (mis.Hipotensi  Hr: 100x/mnt
ortorstatik, hipovolemia, hypokalemia,  Sh: 37oC
hiponatremia).  RR: 22x/mnt
Terapeutik
 Spo2: 99%
 Batasi asupan cairan dan garam
 Terpasang DC urine per 24 jam 100 cc
Kolaborasi
 Tidak teraba distensi pada vesika urinari
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Ureum : 185
 Kreatinin : 4.2
 Egfr : 15
Terapi
 Lasik 20mg/jam IV drip
 NaCl 0,9% 500cc/24jam
A : Masalah hypervolemia belum teratasi
P : Managemen hypervolemia lanjutkan