Nama : Lia Muliya Sari

NIM : 2014201065B
Kelas : B
Praktikum Keperawatan Kritis

Kasus :
Ny. P masuk RS USU melalui IGD rujukan dari RSU Mitra Medika pada tanggal 12 april 2021 jam
07.49 wib, dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak, nyeri ulu hati
mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2021 di ruang ICU jam 10.30 wib, klien sesak
hebat, nafas cepat dan dangkal, klien gelisah, akral dingin, kesadaran somnolen, GCS 8 , muka pucat
keringat dingin, CRT > 3 detik, keadaan umum jelek, suhu 36.5˚c, TD 140/112 mmHg, nadi 138
x/menit, RR 46 x/menit, GDS 316 mg/dl, IVFD terpasang NaCl 0.9% 60 cc /jam, drip insulin 50 unit
dalam 50cc nacl 0,9% dosis 0,5 cc/jam via syringe pump, drip furosemide 100 mg dalam 100cc nacl
0,9% habis dalam 12 jam dengan tetesan 8,3 cc/jam via infus pump, terpasang NRM 10 liter/menit,
SpO2 68%.
Berdasarkan kasus diatas prioritas masalah keperawatan.

DATA FOKUS
Data subjek :
1. Keluarga klien mengatakan sesak
2. Keluarga klien mengatakan klien batuk-batuk
Data objek :
1. Klien sesak
2. Sekret/sputum (+)
3. Nafas cepat dan dangkal
4. RR : 46x/menit
5. SpO2 : 68%
6. CRT > 3 detik
7. Sensorium : somnolen
8. GCS : 8
9. TD : 140/112 mmHg
10. MAP : 121 mmHg
11. Nadi : 138 x/menit
12. CRT > 3 detik
13. Akral teraba dingin
14. Muka pucat
15. KU : jelek

A. Pengkajian
1. Pengkajian primer
● Airway (A) : Jalan nafas klien tidak paten, sekret/sputum(+).
Masalah : bersihan jalan nafas tidak efektif
● Breathing (B) : klien sesak, RR 46 x/menit, SPO2 68%, nafas cepat dan dangkal.
Masalah : pola nafas tidak efektif
● Circulation (C) :
TD : 140/112 mmHg
 HR : 138 x/menit
S : 36,5º C
Akral teraba dingin
CRT : > 3 detik
Klien terpasang IVFD terpasang NaCl 0.9% 60 cc/jam, drip insulin 50 unit dalam 50cc
NaCl 0,9% dosis 0,5 cc/jam via syringe pump, drip furosemide 100 mg dalam 100 cc NaCl
0,9% habis dalam 12 jam dengan tetesan 8,3 cc/jam via infus pump
● Disability (D) :
GCS 8
Kesadaran somnolen
● Eksposure ( E ) : Tidak ada luka dan tidak ada jejas.

B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : - Peningkatan sekret Ketidakefektifan

DO : bersihan jalan
● Klien sesak nafas
● Sekret/sputum(+)
● Nafas cepat dan
dangkal
● RR : 46x/menit
● SpO2 : 68%
● CRT > 3 detik

2. DS : - Hiperventilasi Ketidakefektifan
DO : pola nafas
● Kesadaran somnolen
● GCS : 8
● TD : 140/112 mmHg
● MAP : 121 mmHg
● Nadi : 110 x/menit
● Nafas cepat dangkal
● Akral teraba dingin
● Muka pucat

3. DS :- Perubahan preload Penurunan curah

DO : jantung
● TD : 140/112 mmHg
● MAP : 121 mmHg
● Nadi : 110 x/menit
● GCS 8
● drip furosemide 100 mg
dalam 100 cc NaCl
0,9% habis dalam 12
jam dengan tetesan 8,3
cc/jam via infus pump
Berdasarkan data-data diatas prioritas masalah keperawatannya adalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekret
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload