LAPORAN RESUME HASIL PRAKTIK PROFESI ASUHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN Ny. H

DENGAN CRONIK KIDNEY DISEASE

Disusun Oleh:
DIAN KARDIANSAH
215140022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN ICU

Nama Mahasiswa : DIAN KARDIANSAH

NIM : 215140022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H Umur : 64 tahun
NO MR : 00673833 Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal : 12 September 2022 Hari Rawat : ke 8
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB : 70 kg
Alamat : Jl. Pedati No. 15 005/007 Kramat Jati, Jakarta Timur
Diagnosa masuk: CKD

II. ALASAN MASUK RS :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk RS.

III. Keluhan utama

Pasien sesak nafas, BAK sedikit, disertai mual dan muntah.

IV. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas disertai mual dan muntah, BAK sedikit.

V. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi, CKD on HD dan DM dengan minum obat teratur.

VI. Data Umum

Data Subjektif :
Anamnesa (keluarga) :
 Pasien sesak nafas 1 hari SMRS disertai mual dan muntah, pasien Riwayat CKD on HD
 Obat-obatan yang biasa di konsumsi dirumah :
 - Asam folat 3x400mg
- CaCo3 3x500mg
- Bicnat 3x500mg
- Sucralfat syrup 3x15ml
- Amlodipine 1x10mg
- Curcuma 3x1 tab

Data Objektif ;
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 E : 4 M : 6 V : 5
 Tekanan darah ; 163/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR 24x/menit terpasang O2 nasal canul 5 lpm
 Suhu : 37 ̊ C
 SPO2 : 100 %
 BB : 65 Kg TB : 160 cm

VII. TERAPI/PROGRAM TERAPI:

 Infus : NaCl 0,9% 500cc/24 jam treeway dengan Lasix 20mg/jam
 Terapi injeksi :
Ranitidine 2x1ampul
Cefoferazone 2x1gr
 Terapi oral :
Asam folat 3x400mg
CaCo3 3x500mg
Bicnat 3x500mg
Sucralfat syrup 3x15ml
Amlodipine 1x10mg
Curcuma 3x1 tab
Chloramphenicol 2x500mg
 NAC 3x200mg

VIII. HASIL UJI DIAGNOSTIK:

Hasil ro thoraks tanggal 3/9/2022 : kardiomegali
Hasil laboratorium 3/9/2022
Hemoglobin : 9.2
Leukosit : 12.000
Hematokrit : 29.8
Trombosit : 320.000
SGOT : 31
SGPT : 21
Ureum : 90
Creatinine : 5.31
Gds : 152
Hasil laboratorium 5/9/2022
Hemoglobin : 7.9
Leukosit : 8.8
Hematokrit : 26
Trombosit : 289.000
Ureum : 123
Creatinine : 6.14
Gds : 139
ANALISA DATA
Nama : Ny. H NO MR : 00673833
Umur : 64 tahun Diagnosa medis : CKD
Ruang : Cendana 1 RS SAID SUKANTO
Alamat : Jl. Pedate no 15 005/007 Kramat Jati Jakarta Timur
Tanggal / Data focus Etiologi problem
jam
12/9/2022 DS : - GGK Gangguan
Jam ; DO : ↓ pola nafas
16.00 wib  Kesadaran Compos Payah jantung (D.0005)
Metis ↓
 RR 24x/mnt Tekanan vena pulmonalis meningkat
 Terpasang O2 NC 5 ↓
lpm Edema paru

 Batuk (+) ↓

 Ronchi (+) Peningkatan secret pada paru

↓
 Retraksi dada tidak
Hambatan pola nafas
ada
↓
 SpO2 100%
Gangguan pola nafas
12/9/2022 DS : - GGK Hipervolemia
Jam ; DO; ↓ (D.0022)
16.00 wib  TD ; 163/90 mmhg Retensi Na
 N ; 100x mnit ↓

 Terpasang DC urine Perubahan struktur

per 24 jam 100cc ↓

 Tidak teraba distensi Total CES meningkat

pada vesika urinari ↓

 Hasil lab 3/9/2022 Tekanan kapiler meningkat

Hemoglobin : 9.2 ↓
Volume interstisial meningkat
 Leukosit : 12.000 ↓
Hematokrit : 29.8 Kelebihan cairan
Trombosit : 320.000 ↓
SGOT : 31 Preload meningkat
SGPT : 21 ↓
Ureum : 90 Beban jantung meningkat
Creatinine : 5.31 ↓
Gds : 152 COP menurun
 Hasil lab5/9/2022 ↓
Hemoglobin : 7.9 Aliran darah ke ginjal menururn
Leukosit : 8.8 ↓
Hematokrit : 26 Retensi Na dan H20
Trombosit : 289.000 ↓
Ureum : 123 Hipervolemi
Creatinine : 6.14
Gds : 139
 Terapi
Nacl 0,9%
500cc/24jam
Lasik 20mg/jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan peningkatan produksi secret
di paru
2. Hipervolemia (D.0022) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
RENCANA TINDAKAN
Nama : Ny. H NO MR : 00673833
Umur : 64 tahun Diagnosa medis : CKD
Ruang : Cendana RS SAID SUKANTO Alamat : Jl. Pedati no 15 005/007 Kramat Jati, Jakarta Timur
No Diagnosa Tujuan dan kriteri hasil Intervensi Rasional Nama /
keperawatan TTD
1 Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas Dian K
nafas tidak efektif selama 3x24 jam, pola (I.01011)
(D.0001) b/d nafas kembali efektif Observasi:  Mengumpulkan data informasi untuk
peningkatan ditandai dengan kriteria  Monitor pola nafas (frekuensi, menentukan intervensi selanjutnya
produksi secret hasil : kedalaman, usaha napas
dalam paru  Produksi sputum menurun  Monitor bunyi napas
 Frekuensi napas membaik  Monitor sputum
 Posisi semifowler dapat meningkatkan
 Pola napas membaik Terapeutik:
oksigenasi
 Posisikan fowler atau semi
 Nebulizer dan Fisiotherapi dada dapat
fowler
mengurangi secret dalam paru
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan nebulizer  Pemberian oksigen dapat meningkatkan

 Berikan oksigen oksigenasi ke dalam paru

Edukasi  Batuk efektif dapat mengeluarkan secret

 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator

 Kolaborasi pemberian dapat mengurangi secret

 bronkodilator
2 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia Dian K
( D.0022 ) keperawatan selama 1x 24 (I.03114).
berhubungan jam diharapakan Observasi  Mengumpulkan data informasi untuk

dengan gangguan keseimbangan cairan  Monitor status hemodinamik menentukan intervensi selanjutnya

mekanisme pasien(L.03020) meningkat (Mis. Frekuensi jantung,

regulasi meningkat dengan kriteria tekanan darah), intake dan
hasil ; output cairan, tanda
 keluaran urin meningkat hemokonsentrasi (Mis. Blood
 Agar jika terjadi penurunan
 Tekanan darah membaik Urea Nitrogen, kadar natrium,
hemodinamik bisa dapat teratasi
 Denyut nadi radial berat jenis urin)
membaik  Monitor efek samping diuretic
 Tekanan arteri rata – rata (mis. Hipotensi ortorstatik,
 Mecegah terjadinya penumpukan cairan
membaik hipovolemia, hypokalemia,
dan menjadi sesak
hiponatremia).
 dapat mengeluarkan cairan dan
Terapeutik
mngurangi beban kerja jantung dan
 Batasi asupan cairan dan
ginjal
garam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. H NO MR : 00673833
Umur : 64 tahun Diagnosa medis : CKD
Ruang : Cendana RS SAID SUKANTO Alamat : Jl. Pedati no 15 005/007 Kramat Jati, Jakarta Timur
No. Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD
1 12/9/202 16.00 wib  Memonitor pola nafas S :- Dian k
2  Memonitor bunyi nafas O :

 Memonitor sputum  Pasien tampak sesak

 Lakukan fisioterapi dada  Kondisi umum pasien tampak lemah

 Memberi oksigen kesadaran apatis GCS : 15 E4M6V5

 Kolaborasi pemberian terapi inhalasi  Produksi Sputum kental, suara nafas

ronchi
 Tn. M terlihat batuk
 Obs. Ttv
 TD: 163/90 mmhg
 Hr: 100x/mnt
 Sh: 37oC
 RR: 24x/mnt
 Spo2: 100%
A : Masalah pola napas belum teratasi
P : Manajemen jalan nafas dilanjutkan
2 12/9/202 16.00 wib  Monitor status hemodinamik (Mis. Frekuensi S:- Dian k
2 jantung, tekanan darah), intake dan output O:
 cairan, tanda hemokonsentrasi (Mis. Blood Urea  Kesadaran apatis
Nitrogen, kadar natrium, berat jenis urin)  TD: 163/90 mmhg
 Monitor efek samping diuretic (mis.Hipotensi  Hr: 100x/mnt
ortorstatik, hipovolemia, hypokalemia,  Sh: 37oC
hiponatremia).  RR: 24x/mnt
Terapeutik
 Spo2: 100%
 Batasi asupan cairan dan garam
 Terpasang DC urine per 24 jam 100 cc
Kolaborasi
 Tidak teraba distensi pada vesika urinari
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Ureum : 185
 Kreatinin : 4.2
 Egfr : 15
Terapi
 Lasik 20mg/jam IV drip
 NaCl 0,9% 500cc/24jam
A : Masalah hypervolemia belum teratasi
P : Managemen hypervolemia lanjutkan