ASKEP ICU

Nama Pengkaji : ANIS SETIYOWATI

Nim :
Ruangan : ICU

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 29-6-2020
Hari : Senin
Jam : 08.00

I. Identitas pasien
Nama : Ny.S
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Bogor
Diagnose Medis : KAD

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Sesak, penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Demam 4 hari yang lalu, lemas
3. Riwayat Penyakit Dahulu
tidak ada riwayat hipertensi, riwayat diabetes tidak diketahui dan
tidak pernah cek GDS sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga ada yang punya riwayat sakit gula yaitu ibu klien
III. Pengkajian Kritis B 6

1. Breath (Pernapasan) : Pasien tidak sadar,tidak ada hambatan pada

jalan napas, suara napas vesikuler

2. Blood (Sirkulasi) : TD 120/80 mmHg, denyut nadi 124x/menit, suhu

1
 36 derajat celcius, keadaan lidah dan kulit kering, warna kulit tidak
anemis, nadi teraba adekuat, CRT <2 detik, turgor kulit normal

3. Brain (Persyarafan) : Pasien tidak sadar, pupil isokor 3mm/3mm,

reflek cahaya +/+, respon motorik normal, GCS 11: E3 M5 V3

4. Bladder (Perkemihan) : Pasien terpasang kateter & tidak ada

hambatan.
5. Bowel (Pencernaan) : Pasien terpasang selang makan NGT
6. Bone (Muskuloskeletal): Tidak terdapat memar/kontusio, kekuatan
otot
2 1

1 1

IV. Pengkajian Pola Fungsional : Sama dengan Pengkajian KMB

1. Oksigenasi
Pasien tampak terpasang NRM 10 lpm
2. Cairan dan Elektrolit
Pasien tampak lemah, hidrasi lidah kering, HR: 132x/menit, hasil lab
ureum 111, creatinine 1,83, Na 121, K 5,9, cl 94, hasil xray : tanda
awal pneumonia
3. Nutrisi
Pasien terpasang selang makan NGT
4. Aman dan Nyaman
Pasien berada di tempat tidur, bed pasien selalu terpasang pengaman
tempat tidur
5. Eliminasi
Pasien terpasang kateter untuk eliminasi urine dan terpasang pampers
sehingga bila BAB dapat dibersihkan.
6. Aktivitas dan Istirahat
Pasien hanya terbaring di tempat tidur
7. Psikososial
Tidak terkaji
8. Komunikasi
Pasien tidak sadar
9. Seksual
Tidak terkaji

2
10. Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam
11. Belajar
Tidak terkaji

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Hemoglobin: 12,3 g/dl
Hematokrit: 37,8 %
Leukosit: 19.000
Trombosit: 18.000
LED: 40
Ureum: 111 mg/dl
Kreatinin: 1,83 mg/dl
SGOT: 144,6
SGPT: 133
Natrium: 121 mEq/L
Klorida: 5,9 mEq/L
Clorida: 94 mEq/L
pH: 7,38
pCO2: 12 mmHg
pO2: 129,7 mmHg
HCO3: 7,9 mmol/L
Kesan AGD: Asidosis metabolik terkompensasi
Keton: 4,5
Lactat: 5,9
2. Rongent
• Infiltrasi di parakardial kanan dan parakardial kiri
• Tanda awal bendungan paru dan pneumonia
• Tidak tampak kelainan radiologi

3. EKG
Sinus Takikardi, HR 130-140 x/mnt, tampak gelompang P

3
 VI. Terapi
IVFD NaCl 0,9% 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4
jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/ 24 jam)
Bila GD <200 mg/dl ganti IVFD dengan D5%
Koreksi hipokalemia (KCl 0,5 mEq/kgBB/jam)
Beri insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
Monitor GD/4 jam

B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
Senin, 29- DS : - Elevasi level hormone Defisien volume cairan
6-2020 DO : insulin kontra-regulasi
08.00 - Klien tampak lemah ↓
- Hidrasi lidah kering Penurunan
- HR: 132x/menit penyerapan glukosa
- Konsentrasi urine ↓
meningkat 250 cc/jam Hipergikemia
- Intake: 1500 cc/ 4jam ↓
- Output: 1800 cc/4jam Diuresis osmotic
- Balance: -300 ↓
cc/4jam Asupan cairan kurang
↓
Defisien volume cairan

Senin, 29- Ds : Terhambatnya Hambatan ventilasi

6-2020 Do : penyerapan gula spontan
- RR: 38x/menit darah
- Napas kussmaul ↓
- Hasil AGD PH: 7,18; Peningkatan lipolisis
PO2: 129,7; PCO2: ↓
13; HCO3: 7,9; keton: Peningkatan asam
4,5; laktat: 5,9 lemak bebas
- Klien tampak gelisah ↓
- GCS E3 V3 M5 Peningkatan
- Hasil xray : tanda ketogenesis
awal pneumonia ↓
Peningkatan
ketonemia
↓
Ketoasidosis
(Sifat keton asam,
menimbulkan asidosis
4
 metabolic)
↓
Peningkatan derajat
ventiasi
↓
Gangguan
metabolisme
↓
Hambatan ventilasi
spontan
Senin, 29- DS : Elevasi level hormone Risiko
6-2020 DO : insulin kontra-regulasi ketidakseimbangan
- Klien tampak lemah ↓ elektrolit
- Hidrasi lidah kering Penurunan ambilan
- HR: 132x/menit glukosa
- Hasil lab ureum 111, ↓
creatinine 1,83, Hipergikemia
- Na 121, K 5,9, cl 94 ↓
- Hasil xray : tanda Diuresis osmotic
awal pneumonia ↓
Dehidrasi berat, syock
hipovolemik
↓
Gagal ginjal akut
Hyperkalemia
↓
Disfungsi ginjal
↓
Risiko
ketidakseimbangan
elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisien volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang
2. Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan gangguan metabolisme
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal

5
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl/Ja Dx. Tujuan NIC Intervensi

m Kep Dan Kriteria Hasil
NOC TT
D
Senin, 29- 1 Dalam 3x24 jam diharapkan klien Manajemen elektrolit/cairan
6-2020 - Monitor tanda-tanda vital
dapat mempertahankan urin output
09.00 - Berikan cairan yang sesuai
sesuai usia & BB dengan kriteria - Berikan air melalui selang,
sesuai indikasi
hasil:
- Monitor status hidrasi
- Monitor manifestasi dan
Indikator Saat ini Tujuan ketidakseimbangan elektrolit
Turgor 3 5 - Monitor kehilangan cairan
kulit (perdarahan, muntah, diare,
Membran 2 5 keringat, takipnea)
- Kolaborasi pemberian
mukosa cairan IV:
Intake 2 5 Jam ke 0-1: 2 kolf
cairan Jam ke 2: 2 kolf
Output 2 5 Jam ke 3: 1 kolf/2 jam
Jam ke 5: 1 kolf/4 jam
urine
Ket:
1. Sangat terganggu
2. Besarly compromised
3. Cukup terganggu
4. Sedikir terganggu
5. Tidak terganggu

Senin, 29- 2 Dalam 3x24 jam diharapkan klien Bantuan ventilasi

6-2020 - Monitor pernafasan dan
dapat mempertahankan status
09.00 status oksigenasi
pernafasan: ventilasi dengan - Posisikan untuk
meminimalkan upaya
kriteria hasil:
bernafas
- Auskultasi suara nafas,
Indikator Saat ini Tujuan cata area-area penurunan
Frekuensi 2 5 atau tidak adanya ventilasi
dan adanya suara
6
 pernafasan tambahan
Irama 2 5 - Monitor kelelahan otot
pernafasan
pernafasan - Kolaborasi dalam
Kapasitas 2 5 pemasangan ventilator
vital
Hasil 2 5
rontgen
dada
Ket:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

Senin, 29- 3 Dalam 3x24 jam diharapkan risiko Pemantauan (monitor)

6-2020 elektrolit:
ketidakseimbangan elektrolit tidak
09.00 - Monitor manifestasi
terjadi dengan kriteria hasil: ketidakseimbangan
elektrolit pada sistem
Indikator Saat ini Tujuan syaraf (misalnya
Perubahan 2 5 perubahan sensori dan
kelemahan)
EKG - Monitor kepatenan
Penurunan 2 5 ventilasi
motilitas - Monitor rekaman EKG
untuk mengetahui
usus perubahan abnormal kadar
Kelemahan 2 5 kalium, kalsium dan
otot magnesium
Penurunan 2 5 - Catat kekuatan otot
- Monitor tanda/gejala
tonus otot hipokalemia: kelemahan
Ket: otot, irregularitas jantung
(PVC), perpanjangan
1. Berat
interval QT, depresi
2. Besar gelombang T, depresi
segmen ST, adanya
3. Sedang
gelombang U, kelelahan,
4. Ringan parastesia
- Konsultasikan kepada
5. Tidak ada
dokter jika tanda dan
gejala ketidakseimbangan
cairan dan/atau elektrolit
menetap atau memburuk.

7
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx. Hari Jam Implementasi Respon

Kep /Tgl TTD
1 Senin, 10.00 - Memonitor tanda-tanda vital S:-
29-6- -13.00 - Berkolaborasi dalam O: Pasien terlihat lebih
2020 pemberian cairan IV tenang
- Monitor kehilangan cairan
(perdarahan, muntah, diare,
keringat, takipnea)

E. EVALUASI

Dx.H Hari/ Jam EVALUASI (SOAP) TTD

Kep Tgl
1 Senin, 13.30 S: -
29-6- O: - RR: 36x/menit
- HR: 130x/menit
2020 - TD: 130/60mmHg
- S: 370C
- SpO2: 99%
- Intake: 3100cc/7 jam
- Output: 2200cc/7 jam. Balance: +900/ 7 jam
- Status hidrasi: mukosa bibir kering, CRT<2 detik,
turgor kulit elastis dan nadi teraba
A: Masalah defisien volume cairan teratasi sebagian ditandai
dengan:
- Tekanan Darah stabil, CRT<2 detik, turgor kulit
elastis dan nadi teraba
P: Lakukan evaluasi status hidrasi
- Monitor balance cairan
- Monitor hasil laboratorium (elektrolit)
- Kolaborasi pemberian terapi: maintenace IVFD NaCl
0,9% 40tpm