E.

DAFTAR INDIKATOR MUTU DAN HASIL MONITORING RS JANUARI S/D AGUSTUS 2022

N Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2022

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
99.72 69,0
Kepatuhan Jam Visite 56.5 66.5 3
1. IAK IRNA => 80 % 100 100 100 56,5
Dokter Spesialis 8 4

Waktu Lapor Hasil

Laboratoriu
2. Tes Kritis ISKP 100 % 100 100 100 97.22 97.5 100
m
Laboratorium % 3 100 100

Kepatuhan
81.6 83.1 89.5
Penggunaan 77,8
3. IAM Farmasi => 80 % 1 5 5
Formularium 94.51 94.7 81,1 4
Nasional % 4 97.3 7
81.6 90.0 97.0
Kepatuhan Cuci 88.87 94.6 97.8 98,6 99,3
4. ISKP Komite PPI => 85 % 1 1 1
Tangan % 3 7 8 9

Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko
5. Cedera Akibat Pasien ISKP IRNA 100 % 100 100 100 100
Jatuh Pada Pasien 99.49
Rawat Inap % 100 100 100
98.3 98.4 98.3
6. Kepatuhan Terhadap IAK Komite => 80 % 3 6 5 81.9 % TAK TAK TAK TAK

1
 Clinical Pathway (IM
Nasional 5 penyakit Medis
Utama Nasional)

Kepatuhan Terhadap 98.3 98.4 98.3

Komite 96,8
Clinical Pathway IAK => 80 % 3 6 5 99,2
Medis 9
(Semua Penyakit RS) 81.9 % 97,3 100 6

Kepatuhan 89.6 97.2 99.0

96,8
8. Penggunaan Alat IAK Komite PPI 100 % 6 2 9 86.84 96.7 97.5 99,0
4
Pelindung Diri (APD) % 7 9 6
89.0
Kepuasan Pasien dan Humas / 89.1 89.4 89.73 88.1 89.3 88,7
9. IAM => 85 % 8
Keluarga Marketing % 4 3 88 6
99.91 100
Keselamatan %
Kepatuhan
10. ISKP Pasien 100 % 100 100 100 100
Identifikasi Pasien
Rumah Sakit 100 100
TAK TAK
Waktu Tanggap
Operasi Seksio
11. IAK Tim Ponek >= 80 % TAK 100 100 TAK
Sesarea Emergensi 33,3
(2022) TAK 3
- 94,3
94.8 94.3
Waktu Tunggu Rawat 95.9 94.1 96.4 3 95,7
12. IAM IRJA <= 60 Menit 1 8
Jalan 3 4 7

Penundaan Operasi 0 1.49 1.49

13. ISKP IBS <5% 0
Elektif 0.5 % 1.64 0 0

2
 100% 100
Kecepatan Respon Humas /
14. IAM => 80% 100 100 100 100
Terhadap Komplain Marketing 100 100

Indikator Mutu Prioritas

No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Kepatuhan Dokter 100 100 100
Spesialis Mata Komite
IAK > 80 % 100 100 100 100 100
Terhadap Clinical Medis
Pathway Mata
2. Kelengkapan Informed 99.3 99.4 99,2 100 99,5 99.4 99.5
IAK IBS 100 % 100
Concent Pasien Mata 5 7 4 5 9 2
3. Kelengkapan Pengisian 100 97,7 100
96.5
Lembar Edukasi Pasien IAK RM 100 % 100 100 9 93.1 100
3
Operasi mata
4. Kelengkapan pengisian 100 100 100
Asesmen awal medis 98.5
IAK IRNA 100 % 100 100 100 100
rawat inap pelayanan 4
mata oleh DPJP
5. Kelengkapan Pengisian 96,2 98,7 100
Lembar Edukasi Pasien Farmas 95.3 97.1 8 99.1 98.5
IAK 100 % 100
Operasi mata DI i 5 4 4 3
Farmasi
6. KETERSEDIAAN HASIL 100 100 100
PEMERIKSAAN SEKRET
IAK IRJA 100 % 100 100 100 100 100
MATA PADA PASIEN
OPERASI KATARAK

3
7. Ketepatan Peresepan 53,7 76,5 78,6
Farmas 78.8 83.3 77.9 82.3
Obat Mata Sesuai IAM 85 % 73.2 3 4 1
i 4 2 3 2
Formularium Prioritas
8. Penundaan Jadwal 4,38 0 0
IAM IBS <5% 0 0 3.61 2.48 0.48
Operasi Mata Elektif
9. Kepatuhan Penandaan 97,7 98,7 98,6
99.4 99.3 99.4 97.9 99.5
Lokasi Operasi Mata ISKP IBS 100 % 1 3 6
6 5 7 7 2
(Site Marking)
10. Kepatuhan Penandaan 100 100 100
Risiko Jatuh pada ISKP IBS 100 % 100 100 100 100 100
pasien operasi mata

4
 Indikator Mutu Unit

N Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2022

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1
0 2
1. Kelengkapan Dokumen 98,3 98,6 100
97.8 88.0 98.5 96.4
Inform Consent IAK IBS 100 % 3 5 97.6
3 6 1 9
Operasi
2. Kelengkapan pengisian 100 100 100
98.5 99.2
Asesmen awal medis IAK IRNA >= 90 % 100 100 100
7 6
rawat inap oleh DPJP
3. Kelengkapan 86.8 89.0 97.1 97,0 95,9 98,2 93.9 94.1
IAK IBS 100 %
assesment pre anestesi 7 4 4 1 5 3 4 7
4. Emergency Respon 100 100 100
time (Waktu Tanggap
IAK IGD 100 % 100 100 100 100 100
Pelayanan Gawat
Darurat <= 5 menit).
5. Angka kematian bayi IAK Perinatologi 0 Kasus 0 0 0 1 0 0 0 0
6. Angka terjadinya 0 0 0
kejadian perdarahan IAK Tim Ponek 0 Kasus 0 0 0 0 0
post partum
7. Ketepatan Waktu 100 100 100
Pemberian Antibiotika IAK Farmasi 100 % 100 100 100 100 100
Pasien Rawat Inap

5
8. Angka Kesalahan Hasil 0 0 0
Laboratoriu
Pemeriksaan IAK 0 Kasus 0 0 0 0 0
m
Laboratorium
9. Angka Kesalahan 0 0 0
Laboratoriu
penulisan hasil di IAK 0 Kasus 0 0 0 0 0
m
Laboratorium
10. Angka Reject Analisis Instalasi 0 0 0,69
IAK <2% 0.55 0 0 0 0.39
Foto Radiologi
11. Ketepatan Pemberian 100 100 99,9
99.7
Diet bagi Pasien Rawat IAK Instalasi Gizi 100 % 100 100 7 100 100
5
Inap
12. Ada tidaknya kejadian 0 0 1
NSI (Needle Stick IAK Tim K3 0 Kasus 0 0 0 0 0
Injury)
13. Angka Pengulangan Instalasi 0 0 0
IAK <5% 0.68 0 0 0 0.44
Foto Thorax Radiologi
14. Angka Pengisian Berkas 100 100 100
Rekam Medis Asuhan IAK Instalasi Gizi 100 % 100 100 100 100 100
Gizi Pasien Rawat Inap
15. Waktu tunggu layanan 100 100 100
Darah Rutin untuk Laboratoriu
IAK 100 % 100 100 100 100 100
pasien Rawat Jalan < m
60 menit
16. Penundaan 0 0 0,04
Pemeriksaan Laboratoriu
IAK <1% 0 0 0 0 0
Laboratorium kurang m
dari 1% tiap bulan
17. Kepatuhan pemakaian 90 95,6 96,4 96.8 93.7
IAK IGD 100 % 87.5 100 100
APD 5 3 8 5

6
18. Ketepatan penyediaan 0 0 0
darah pada pasien
PONEK (Pelayanan
IAK Tim Ponek > 80 % TAK TAK TAK 0 0
Obstetric Neonatal
Emergency
Komprehensif)
19. Angka terjadinya 0 0 0
IAK Tim Ponek <= 0 % 0 0 0 0 0
infeksi nifas
20. Karyawan Yang 1,18 4,71 9,02
Mendapat Pelatihan 18.9 45.5
IAM Diklat > 60 % 0 0 0
Minimal 20 Jam 9 3
Pertahun
21. Ketepatan laporan 0 0 100
Bidang
keuangan setiap IAM 100 Tanggal 0 0 0 0 100
Keuangan
tanggal 10
22. Ketepatan 100 100 100
Pendistribusian Surat IAM Sekretariat 100 % 100 100 100 100 100
Masuk
23. Angka kejadian 0 1 0
IAM Security 0 Kasus 0 0 0 0 0
kehilangan di RSWB
24. Ketepatan pelaporan 0 0 0
klaim BPJS sebelum IAM Casemix 100 % 0 0 0 1 1
tanggal 10
25. Angka Kejadian DRM 1 2 1
IAM RM < 5 Kasus 2 1 1 1 2
Terselip
26. Ketepatan laporan Instalasi 100 TAK TAK
kejadian kematian ibu IAM Rawat 100 % TAK TAK TAK % 0 0
dan bayi Bersalin
27. Ketepatan Rumah 100 100 100
IAM 100 % 100 100 100 100 100
pemberian/penyeraha Tangga

7
 n barang order dari
unit kerja/unit
pelayanan
28. Waktu tunggu 68.8 71.7 79.4 81,2 88,3 86,5 87.2 89.3
IAM Farmasi >= 85 %
pelayanan obat racikan 9 3 6 5 1 8 1 1
29. Kesesuaian Waktu 78,4 83,5 73,7
90.9 65.3 65.3 76.5 94.3
Tunggu Obat Non IAM Farmasi >= 90 % 3 9
7 9 5 4 3
Racikan
30. Kelengkapan pengisian 92,3 92,9 94,8
94.1 91.9 89.5 97.4
dokumen rekam medis IAM RM >= 80 % 6 3 8 95
4 5 8 9
RI ≤ 2x 24 jam
31. Ketepatan waktu 100 100 100
pengembalian DRM RI
IAM RM 100 % 100 100 100 100 100
tidak lebih dari 2 x 24
jam
32. Kecepatan Waktu 4,92 5,21 4,72
Penyediaan DRM IAM RM < 10 Menit 4.67 5.42 4.46 4.82 4.93
Rawat Jalan
33. Angka Ketepatan 100 89,4 100
pelaporan demografi 7
pasien dengan
IAM RM 100 % 100 100 100 100 100
diagnosa klinis DHF
kepada Dinas
Kesehatan Kota
34. Ketepatan Pelaksanaan Teknik 0 0 0
kalibrasi peralatan IAM Elektro >= 40 % 0 0 0 0 6.33
medis di RSWB Medis
35. Ketepatan hasil 60 60 80
pemeriksaan air limbah IAM Sanitasi >= 80 % 100 80 100 80 100
sesuai dengan

8
 perundangan yang
berlaku
36. Kepuasan pasien 98,7 100 98,7
mengenai kebersihan 5 5
98.7 98.7
lingkungan rumah sakit IAM Sanitasi >= 80 % 100 100 100
5 5
(melalui penilaian
angket)
37. Angka Perkunjungan 96,6 98,3 85,6
pastoral terhadap 97.6 98.7 97.5 9 8
IAM Pastoral >= 90 % 100 100
pasien baru di Rawat 4 6 9
Inap
38. Angka Kredensial TAK TAK TAK
Komite
tenaga keperawatan IAM 100 % TAK TAK TAK 0 0
Keperawatan
baru
39. Ketepatan Pengadaan Rumah 100 100 100
IAM 100 % 100 100 100 100 100
Barang tidak rutin Tangga
40. Ketepatan Waktu 100 100 100
Pelaporan Surveilans
IAM TIM TB 100 % 100 100 100 100 100
TB DOTS Bulanan ke
Direktur
41. Angka Re-Kredensial
Komite
tenaga keperawatan IAM 100 % BW BW BW BW BW BW 0 0
Keperawatan
lama
42. Ketepatan Waktu 100 100 100
Pelaporan Stock
IAM Farmasi 100 % 100 100 100 100 100
Opname Obat sebelum
tgl 5
43. Ketaatan Pemasok 0 0 0
Terhadap Perjanjian IAM Farmasi >= 90 % 0 0 0 0 0
Kerja Sama (PKS)

9
44. Ketepatan 0 50 0
Satuan
pendampingan
IAM Pemeriksaan 100 % 0 50 0 0 0
minimal 2 unit per
Internal
bulan
45. Ketepatan Waktu 100 100 100
Tindak Lanjut Surat
IAM Sekretariat >= 80 % 100 100 100 100 100
masuk kurang dari 3
hari
46. Tersedianya SIMRS 65.3 65.9 67.0 67,6 67,6 68,1 69.2 69.8
IAM Unit IT >= 60 %
yang terintegrasi. 6 2 4 6 7 3
47. Kesesuaian dashboard 92.8 93.5 86,6 90,3 80 90.3 90.3
IAM Unit IT 100 % 87.1
aplicare 6 5 7 2 2 2
48. Kelengkapan Berkas 90 93,1 92,5
Bidang 94.1 94.2 93.1 81.1 84.7
Administrasi tenaga IAM 100 % 8 9
Personalia 2 9 8 3 5
kesehatan lainnya.
49. Ketepatan Waktu 100 0 25
Pelaporan hasil
pelatihan dalam waktu IAM Diklat >= 80 % 0 0 100 75 0
kurang dari satu
minggu.
50. Ketepatan Waktu 94,1 95,6 95,3
Humas / 95.4 95.9 94.7 93.7 91.7
Pemberian Informasi IAM >= 80 % 2 7 2
Marketing 2 5 3 7 1
kepada Pasien
51. Ketepatan waktu 80 80 100
Humas /
menjalin hubungan IAM >= 75 % 80 40 60 80 80
Marketing
dengan pihak ke-3
52. Ketepatan 38 0 80
Humas /
Perkunjungan Petugas IAM >= 80 % 96 14 26 18 100
Marketing
PKRS ke Faskes Mitra

10
53. Kepatuhan Dalam 100 100 100
IAM Security 100 % 100 100 100 100 100
Melaksanakan Patroli
54. Ketepatan Pelaksanaan Bidang 88,6 87,2 96,4
99.2 79.8 97.8 60.5
pemeliharaan sesuai IAM Pemeliharaa > 80 % 95 2 3
2 3 1 4
jadwal n Sarana
55. Bidang 97,5 98,7 98,5
Ketepatan respon time 98.4 98.4 97.5 97.9 97.9
IAM Pemeliharaa > 80 % 6 1 4
pelaporan kerusakan 6 8 2 4 1
n Sarana
56. Respon time genset 93,3 100 TAK
kurang dari 10 detik di Bidang 3
unit khusus IAM Pemeliharaa 100 % 100 100 TAK 100 0
(IGD,IBS,IRB,ICU,Perina n Sarana
)
57. Angka kejadian linen 0,15 0,16 0,13
bersih yang sudah
IAM Sanitasi <1% 0.07 0.22 0.1 0.06 0
dicuci oleh pihak ketiga
masih bernoda
58. Angka ketepatan 100 90,9 100
pengangkutan limbah 1
92.3
infesksius keluar RS IAM Sanitasi 100 % 100 100 100 100
1
untuk selanjutnya
dikelola
59. Penyelesaian Kasus TAK TAK TAK
IAM Komite Etik 100 % TAK TAK TAK 0 0
Etik RS < 30 Hari
60. Ketepatan Waktu 100 100 99,1
Komite 95,4
Pelaporan Indikator IAM 100 % 100 100 1 100 100
PMKP 1
Mutu
61. Angka Kredensial dan
Komite
Rekredensial Nakes IAM 100 % BW BW BW BW BW BW 0 0
Nakes Lain
Lain

11
62. Angka Kepuasan Tim TAK TAK TAK
86.3
Karyawan Terhadap IAM Koordinasi >= 85 % 94 89 TAK 0
3
Mahasiswa Praktek Pendidikan
63. Ketepatan Peresepan 98,2 97,7 95,8
Tim Farmasi 96.2 96.7 97.2 95.7 91.4
sesuai Formularium IAM 100 % 4 7 4
dan Terapi 9 5 8 6 3
Rumah Sakit
64. Angka Ketepatan 100 TAK TAK
Pelaporan Program HIV IAM TIM HIV 100 % TAK TAK TAK 100 100
Sebelum Tanggal 5
65. Central 1 2 3
Angka kejadian
Sterile
gangguan mesin IAM 0 Kasus 1 5 3 2 5
Supply
sterilisasi
Departement
66. Kejadian drop out 3,61 3,03 1,49
pasien rawat jalan Instalasi
terhadap pelayanan IAM Rehabilitasi < 10 % 1.08 2.86 1.32 1.08 1.68
rehabilitasi yang Medik
direncanakan
67. Angka kecepatan 95,0 97,6 96,5
pelayanan periksa 95.7 95.3 97.2 8 7 3 94.7 97.8
IAM IRJA >= 95 %
dokter kurang dari 15 7 8 2 6 6
menit
68. Kepatuhan terhadap 77.7 96,6 95,1 96 82.7 93.3
ISKP IBS 100 % 100 100
Side Marking 8 7 2 6 3
69. Ketepatan Skrining dan 100 100 100
Asesmen Pasien Risiko ISKP IRNA 100 % 100 100 100 100 100
Jatuh di Rawat Inap
70. Pasien kembali ke 0 0 0
Insentive
perawatan intensif dari ISKP <3% 0 0 0 5 2
Care Unit
ruang rawat inap

12
 dengan kasus yang
sama dalam waktu <
72 jam
71. Angka Kejadian Near 16 3 4
Miss Pemberian Obat
di Pelayanan Farmasi ISKP Farmasi 0 Kasus 6 7 6 6 2
Rawat Jalan dan Rawat
Inap
72. Ketepatan 100 100 100
Penyimpanan Obat ISKP Farmasi 100 % 100 100 100 100 100
HAM
73. Ketepatan 100 100 100
Penyimpanan Obat ISKP Farmasi 100 % 100 100 100 100 100
LASA di Farmasi
74. INFEKSI DAERAH 0 0 0
ISKP Komite PPI <2% 0 0 0 0 0
OPERASI (IDO)
75. Phlebitis ISKP Komite PPI < 1 permil 0 0 0 0 0 0 0 0
76. Infeksi Saluran Kencing 0 0 0
ISKP Komite PPI < 4,7 permil 0 0 0 0 0
(ISK)
77. Ketepatan dalam 95,3 95,1 97,3
92.3 84.6 93.0 97.9 98.2
melakukan 6 langkah ISKP Komite PPI >= 85 % 3 9 4
1 7 6 5 2
cuci tangan di RSUWB
78. Angka Kepatuhan 100 98,8 99,4
Petugas dalam 8 7
85.2 97.5 97.6 99.4
melakukan cuci tangan ISKP Komite PPI >= 85 % 100
9 4 7 3
sebelum melakukan
tindakan di IRNA
79. Angka kejadian pasien Keselamatan 0 0 0
ISKP 0 Kasus 0 0 1 1 0
tidak terpasang gelang Pasien

13
 identitas Rumah Sakit
80. Kepatuhan Petugas 87,6 92,3 92,6
86.3 85.5 90.9 92.6 92.6
dalam pengisian form ISKP IGD 100 % 3 1 4
6 6 1 1 8
assesment IGD
81. Kepatuhan Konfirmasi 75,8 45,8 57,2
Pada Penerapan 8 3 6
Bidang 85.7 71.6 60.6 69.3 69.5
Metode Tulis-Baca- ISKP 100 %
Keperawatan 7 9 2 5 5
Konfirmasi Komunikasi
Verbal
82. Tidak adanya kejadian Instalasi 0 0 0
kesalahan tindakan ISKP Rehabilitasi 0 Kasus 0 0 0 0 0
Rehabilitasi Medik Medik
83. Kelengkapan Asesmen 97.8 92.5 99,4 98,7 98,4 99.0 97.8
ISKP IBS 100 % 100
Pra Bedah 3 4 8 1 8 6 4
84. Kepatuhan terhadap 100 100 100
Surgical safety check ISKP IBS 100 % 100 100 100 100 100
list
85. Angka ketidaksesuaian 0 0 0
(Discrepancy )
ISKP IBS <5% 0.36 0 0 0 0
diagnosis pre dan post
operasi
86. Kelengkapan Asesmen TAK TAK TAK
ISKP IBS 100 % TAK TAK TAK 0 0
Pra Sedasi
87. Kelengkapan Laporan 100 100 100
Anestesi selama proses ISKP IBS 100 % 100 100 100 100 100
Anestesi dan sedasi
88. Kelengkapan Laporan 100 100 100
Anestesi selama Proses
ISKP IBS 100 % 100 100 100 100 100
Pemulihan Pasca
Anestesi dan Sedasi

14
89. Kelengkapan laporan TAK TAK TAK
kejadian Konversi
ISKP IBS 100 % TAK 100 TAK TAK TAK
Tindakan dari Lokal /
Regional ke General

J. Benchmarking IM Nasional
Catatan: Indikator Mutu Nasional sudah dilaporkan hingga bulan Juni 2022 namun untuk grafik baru terdapat data hingga bulan Mei oleh sistem karena
data bulan Juni belum diolah oleh sistem

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER

SPESIALIS

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

15
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

16
17
Kepatuhan Cuci Tangan

18
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Ce
dera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Ra
wat Inap

19
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

20
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Di
ri (APD)

21
Kepuasan Pasien dan Keluarga

22
Kepatuhan Identifikasi Pasien

23
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi (2022)

24
Waktu Tunggu Rawat Jalan

25
Penundaan Operasi Elektif

26
Kecepatan Respon Terhadap Komplain

27
 Dilaporkan oleh
Mengetahui Komite PMKP RSBK

Nama Nama dr. Edrick Hartono

Direktur RSBK Ketua Komite PMKP

28
 Form No 7. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

7. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI RSBK

(Dilaporkan setiap 3 Bulan)

Nama RS :
Periode Laporan :

No Uraian Hasil Pencatatan Insiden Kesimpulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2
A Jumlah Pasien Rajal 1 bulan
B Jumlah pasien Ranap 1 bulan
C Kejadian IKP
1 Jumlah Total IKP 1 bulan
2 Berdasarkan kategori
1. KNC
2. KADANG TERCAPAIC
3. KADANG TERCAPAID
4. d. KPC
5. Sentinel
3 Berdasar Dampak
1. Tidak Signifikan
2. Minor
3. Moderate
4. Mayor
5. KataSelalu Tercapairopik
4 Berdasar Diskripsi Dampak
1. Tidak ada Cidera
2. Cidera Ringan
3. Cidera Sedang

29
No Uraian Hasil Pencatatan Insiden Kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2
4. Cidera Berat
5. Kematian
5 Berdasar Probabilitas
1. Sangat jarang (>5 th 1x)
2. Jarang (> 2 th 1x)
3. Mungkin terjadi (1x 1 th)
4. Sering terjadi (bbrp x dlm
1th)
5. Sangat Sering (tiap Mg/
Bl)
6 Berdasar garding Risiko
1. Low
2. Moderate
3. High
4. Extreem
7 Tindak Lanjut yang dilakukan
1. InveSelalu Tercapaiigasi
sederhana <1 Mg
2. InveSelalu Tercapaiigasi
sederhana paling lama 2
minggu, menilai dampak
terhadap biaya dan kelola
risiko
3. RCA < 45 hari melibatkan
Direksi
4. RCA< 45 hari, tindakan
segera & jadi perhatian
DireKadang Tercapaiur

30
No Uraian Hasil Pencatatan Insiden Kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2
8 Berdasar Waktu Pelaporan
1. < 2x24 Jam
2. > 2x24 Jam
9 Berdasar Lokasi kejadian
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan
3. Penunjang
4. IGD
5. Tempat Lainnya
10 Kontributor/ Penyebab
1. FaKadang Tercapaior
EkSelalu Tercapaiernal
2. FaKadang Tercapaior
Organisasi Manajemen
3. Lingkungan kerja
4. FaKadang Tercapaior Tim
5. FaKadang Tercapaior
petugas & kinerja
6. FaKadang Tercapaior
pasien
7. FaKadang Tercapaior
komunikasi
11 Berdasarkan Kelengkapan
Form Laporan IKP
1. Lengkap
2. Tidak Lengkap
12 Jumlah Insiden Terkait

31
No Uraian Hasil Pencatatan Insiden Kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2
1. Efek transfusi darah
2. Efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan
4. Perbedaan diagnosis pre
dan poSelalu Tercapai
operasi
5. Efek samping sedasi
13 Waktu pelaporan IKP ke
KNKP/ KARS (diisi tanggal
Lapor)

Kesimpulan: .....................

Dilaporkan oleh
Mengetahui Komite PMKP RSBK

Nama Nama
DireKadang Tercapaiur RSBK Ketua Komite
PMKP

32