Journal Reading – BM

DENTISTRY DURING THE COVID-19 EPIDEMIC: AN ITALIAN

WORKFLOW FOR THE MANAGEMENT OF DENTAL PRACTICE

Rivanti Br Tarigan (19/440698/KG/11687)

DOSEN PEMBIMBING : drg. Yosaphat Bayu R., MDSc
LATAR BELAKANG

30 Januari 2020  kasus COVID-19 pertama di Italia,

merupakan sepasang turis Tiongkok yang kemudian
diisolasi dan dirawat hingga sembuh pada 26 Feb 2020
COVID-19 pertama kali terdeteksi
di Wuhan, China pada Desember
18 Februari 2020  kasus penularan sekunder
2019, Infeksi virus ini menyebar
pertama Italia terjadi di Codogno, Lombardy
begitu cepat di China dan 24
Negara lainnya
Per 23 April 2020 terdapat 189.973 kasus di Italia
106.848  Positif
57.576  Sembuh
25.549  Meninggal
 Diantara para petugas kesehatan,
dokter gigi secara khusus berisiko
terpapar infeksi COVID-19
WHO COVID-19 menjadi masalah
kesehatan masyarakat terbesar
seluruh dunia
dibutuhkan langkah-langkah kerja
termasuk Indonesia saat ini
yang tepat dan efektif untuk
mencegah terjadinya penyebaran
virus lebih lanjut

Sama halnya dengan SARS-Cov dan MERS –CoV,
SARS CoV-2 (COVID-19) merupakan zoonosis yang
berasal dari Rhinolophus sinicus dengan teringgiling
sebagai inang perantara.
Rute transmisi  melalui inhalasi droplet
yang menyebar melalui batuk dan bersin
pasien yang terinfeksi, kontak langsung
dengan oral, nasal dan selaput lendir mata.
SARS CoV-2 dapat masuk ke dalam sel
inangnya dengan berikatan dengan ACE2
sebagai reseptornya.
Angiotensin converting enzyme 2 (ACE2)
enzim yang menempel pada permukaan
luar (membran) sel-sel di beberapa organ,
seperti paru-paru, arteri, jantung, ginjal,
dan usus.
Peneliti dari Univ Sichuan menyatakan bahwa glandula
salivarius merupakan representasi dari reservoir infeksi
COVID-19 yang asimptomatik . ACE2 ditemukan lebih tinggi
BAGAIMANA
pada glandula salivarius minor daripada di paru-paru. Hal ini
dapat menjelaskan kurangnya gejala pada subjek yang DENGAN
terinfeksi.
TRANSMISI
Angka positif COVID-19 dalam saliva pasien dapat mencapai
hingga 100%, dan saliva dapat mengolah virus hidup dengan
AIRBONE
demikian potensi infektivitas saliva harus dipertimbangkan
 Apakah COVID-19 dapat menyebar melalui
Airbone ?
Transmisi Airbone  penyebaran agen infeksi disebabkan oleh penyebaran aerosol yang
tetap menular/menginfeksi meskipun berada di udara dalam jarak yang jauh dan waktu
yang lama.

Para peneliti telah membuat hipotesis tentang kemungkinan mekanisme transmisi SARS-
CoV-2 melalui udara (tanpa adanya tindakan medis penghasil aerosol)
1) tetesan pernapasan menghasilkan aerosol (<5 μm) dengan cara menguap
2) pernapasan normal dan bicara menghasilkan aerosol yang dihembuskan
 orang yang rentan dapat menghirup aerosol dan terinfeksi jika aerosol mengandung virus
dalam jumlah yang cukup untuk menyebabkan infeksi Namun, proporsi aerosol dan dosis
infeksi SARS-CoV-2 yang layak yang diperlukan untuk menyebabkan infeksi tidak diketahui
Penelitian lain di Nebraska menunjukkan
adanya viral load pada 2/3 sampel udara yang
dikumpulkan dari ruang isolasi pasien
penderita COVID-19 dan rumah karantina
dengan pasien infeksi ringan
 partikel aerosol virus berasal dari pasien
COVID-19 tanpa gejala batuk Masih butuh penelitian
lebih lanjut dan transmisi
udara tidak dapat
diabaikan

Periode inkubasi  pada manusia yaitu
sekitar 2-14 hari, dengan gejala demam,
batuk, sesak nafas, myalgia atau kelelahan jumlah ini cukup untuk menyebabkan infeksi
dengan CT dada yang abnormal. Gejala
lainnya seperti produksi sputum, sakit
kepala, hemoptysis dan diare
Stabilitas Virus  virus tetap stabil hingga 72 jam
pada permukaan plastik dan hingga 48 jam pada
permukaan stainless steel, meskipun jumlah virus
berkurang secara signifikan, belum ditemukan jika
Lingkungan kering dapat merusak stabilitas virus,
dan desinfektan berbasis alcohol seperti ethanol
secara signifikan mengurangi infektivitas virus
seperti COVID-19
 Manajemen COVID-19  Hingga saat ini
Diagnosis COVID-19 :
belum ada pengobatan khusus untuk
kombinasi informasi
COVID-19, sehingga manajemen klinis
epidemiologis, gejala klinis,
COVID-19 yang diberikan hanya berupa
temuan pemeriksaan CT, dan
perawatan simptomatik Tidak ada
tes laboratorium
pengobatan antivirus khusus, tetapi obat
(swab test PCR)
antivirus, antimalaria, dan biologis
diberikan dalam uji klinis
Diantara pekerja kesehatan, petugas di unit intensive care, otolaryngologist,
dan perawat berisiko paling tinggi terinfeksi COVID-19.

Pekerjaan dokter gigi pun tidak dapat diabaikan, karena virus dapat dengan
mudah menyebar selama prosedur perawatan gigi

Hingga saat ini, tercatat 116 dokter telah

meninggal di italia karena COVID-19 dan 12
diantaranya adalah dokter gigi
Dokter gigi secara rutin melakukan pekerjaan yang menghasilkan aerosol
Karena penggunaan instrumen : dental high speed, spray handpiece
dan scaler piezoelectric.

The New York Times

meningkatkan produksi aerosol dalam
mempublikasikan artikel yang
lingkungan kerja, dengan demikian dokter gigi
meyebutkan bahwa dokter gigi
dan pasien berisiko terpapar infeksi
merupakan pekerja yang yang
paling berisiko tinggi terinfeksi
COVID-19.
Pencegahan COVID-19 di Kedokteran Gigi

langkah-langkah pencegahan harus diikuti sampai tercapainya

kekebalan populasi dan mengkategorikan pasien dengan benar sbb :

- COVID-19 Symptomatic patient

- Asymptomatic positive patient
- Recovered patient that was previously symptomatic
- Recovered patient that was previously asymptomatic
- Negative patient 
*very high systemic risk , **high systemic risk, no
systemic risk
 *very high systemic risk
Pasien tranplantasi
Pasien cancer
Orang dengan kondisi pernapasan parah
termasuk kstik fibrosis
Asma berat dan paru obstruktif kronis
Orangd engan pernyakit langka dan
Bayi lahir
Pasien dengan terapi immunosupressan
Wanita hamil dengan penyakit jantung
**high systemic risk
Usia 70 tahun atau lebih
Usia dibawah 70 tahun dengan masalah
kesehatan (penyakit pernapasan kronis,
pernyakit jantung kronis, ginjal kronis,
penyakit hati kronis, kondisi neurologis
kronis, DM, system imin lemah (HIV/AIDS,
konsumsi obat2an BMI 40 atau lebih) wanita
hamil
Materials dan Methods

Strategi pencegahan diadopsi di Italian University Hospital

Dental School selama masa covid-19. Langkah-langkah ini
disetujui oleh Universitas Rumah Sakit Messina, yang saat ini
menjadi tuan rumah pusat COVID-19 khusus untuk pengelolaan
suatu daerah dengan sekitar 627.000 warga.
Disediakan 20 DU di 2 lantai berbeda
Tiga ruang operasi ( 1 di lantai satu, 2 di lantai dua)
Setiap ruang operasi dilengkapi dengan 4 DU
Jika dalam satu ruang terdapat beberapa DU,
hanya 1 DU yg dapat diapakai dalam satu waktu
STRATEGI PENCEGAHAN

Konsep Urgensi dan Penundaan

Prosedur Dental selama Pandemi
Manajemen Operator

Manajemen Pasien
Manajemen Lingkungan

Manajemen Instrumen

Pencegahan COVID-19 di
lingkungan Rumah
1. Konsep Urgensi dan Penundaan Prosedur
Dental selama Pandemi

Emergensi gigi berpotensi mengancam nyawa dan

Kategori 1
membutuhkan perawatan segera (dalam 1 jam)

(1A) Uncontrolled bleeding

(1B) Infeksi jaringan lunak yang menyebar dengan
pembengkakan intra oral dan ekstra oral yang
berpotensi membahayakan jalan nafas
 Kategori 2 Perawatan dental yang mendesak (dalam 24 jam)
(2A) Severe dental pain dari inflamasi pulpa
(2B) Perikoronitis atau third-molar pain
(2C) Osteitis pasca operasi bedah
(2D) Abses, atau infeksi bakteri terlokalisir
(2E) Fraktur gigi yang menyebabkan trauma jaringan lunak
(2F) Trauma dental dengan avulsi/luksasi
(2G) Perawatan dental yang membutuhkan posedur medical yang kritis
(2H) Final crown/bridge cementation jika restorasi sementara hilang, rusak atau
menyebabkan iritasi
(2I) Biopsi jaringan abnormal
 Kategori 3 Perawatan yang tidak dapat ditolak (lebih dari 24 jam)
(3A) Karies luas atau restorasi rusak yang menimbulkan sakit
(3B) Pengambilan jahitan
(3C) Penyesuaian gigi tiruan pada pasien radiasi/onkologi
(3D) Penyesuain atau perbaikan gigi tiruan saat fungsi terganggu
(3E) Penggantian pengisian sementara pada bukaan endo access pada pasien yang
mengalami nyeri
(3F) Pemotongan atau penyesuain kawat orthodontic atau alat yang menusuk atau ulserasi
mukosa oral
 Kategori 4 Non-urgent treatments

(4A) Pemeriksaan oral awal dan berkala, dan recall visits, termasuk radiografi rutin
(4B) Pembersihan gigi rutin dan terapi pencegahan
(4C) Prosedur orthodontic
(4D) Ekstraksi gigi yang asimptomatik
(4E) Restorasi gigi termasuk pengobatan karies asimptomatik
 Janji temu pasien harus dibatasi jumlahnya, dengan tujuan
mengelompokkan sebanyak mungkin prosedur yang
dimungkinkan dalam sekali pertemuan.

Ex. perawatan endodontik

menghemat biaya dan
diselesaikan dalam waktu
mengoptimalkan penggunaan alat
pelindung yang biayanya cukup sesingkat mungkin, sementara
mahal prosedur restorative dan bedah
harus dilakukan per kaudran.
2. Manajemen Operator
Empat unit yang terlibat dalam setiap
perawatan pasien :
1 anggota staff administrasi
1 perawat diluar area operasi
1 perawat di dalam area operasi
1 klinisi
TO DO !
 Mencukur kumis (bagi pria), kuku harus
pendek
 Hindari pemakaian aksesoris (jam tangan,
cincin, gelang dsb)
 Mencuci tangan dengan pembersih
berbasis alkohol minimal 20 detik sebelum
dan sesudah perawatan
 Batasi kontak dengan komputer, laci dsb
Hindari menyentuh wajah, mata, hidung
dan mulut
 Menggunakan PPE
Masker yang disarankan adalah : FFP2, NIOSH N95,
KN95, P2, Korea “1st class”, FFP3.
 3. Manajemen Pasien

1 2 3 4

Triage pasien Pasien memasuki Perawatan gigi Pasien keluar ruangan

ruangan perawatan

Jarak jauh Face-to-face

telepon, pesan singkat,
website
Jarak jauh wawancara dan mengidentifikasi 3 parameter

1
CC untuk identifikasi kasus :

“Emergencies’ (Kategori 1 ADA) : dalam waktu 1 jam

“Urgent” (Kategori 2 ADA) : dalam waktu 24 jam
“Undeferrable” (Kategori 3 ADA) : lebih dari 24 jam
“Postponable” (Kategori 4 ADA) : dikelola jarak jauh
 2
Riwayat COVID-19 diperoleh dari kuesioner
(a) Apakah anda sedang atau pernah terinfeksi COVID-19 ?
(b) Apakah anda memiliki gejala seperti demam, batuk, menggigil, sulit bernafas, nyeri otot atau
sakit kepala pada 28 hari terakhir ?
(c) Pernahkah anda berkontak dengan orang yang memiliki gejala tersebut pada 28 hari terakhir ?
(d) Pernahkah anda berkontak dengan seseorang yang terinfeksi pada 28 hari terakhir ?
(e) Apakah anda pernah melakukan tes swab dan menunjukkan hasil positif COVID-19 ?
(f) Pernahkah anda berada dia area karantina ?
(g) Pernahkah anda berkontak dengan seseoramg yang baru kembali dari area karantina ?
 3
Kategori risiko sistemik;
1. COVID-19 Symptomatic patient
2. Asymptomatic positive patient
3. Recovered patient that was previously symptomatic
4. Recovered patient that was previously asymptomatic
5. Negative patient : very high systemic risk, high
systemic risk, no systemic risk
 Pada prosedur yang dapat ditunda (Postponable), perawatan harus fokus
pada konsep utama yaitu : advice dan self-help
Menginformasikan pasien mengenai protokol pencegahan dan
pemisahan
Dokter
Memberikan advice dan self-help terutama mengenai peresepan
analgesik dan antibiotik

Dalam kasus pasien dengan gejala positif COVID-19 yang

membutuhkan peresepan obat analgesic dan antibotik
harus dikelola bersama dokter yang bertanggungjawab
terhadap pasien (mis. Dokter keluarga, ahli cancer,
oncologist dsb)
Bagan alur penetapan kategori "urgensi
pengobatan",
versi modifikasi dari yang diusulkan oleh SDCEP
 Face-to-face

Standby Waiting
Area Room

Masker disediakan pasien mencuci tangan

Pengukuran suhu menggunakan gloves,
pasien (thermometer penutup sepatu dan
inframerah) Info berbeda : penjadwalan ulang
penutup kepala
Wawancara diulangi Info Sama : pasien menyimpan
kembali barang-barangnya ke dalam tas
plastic yang disediakan dan
meninggalkannya di “standby area
Face-to-face

Ruang Selesai
Perawat Perawat
an an
pasien melepas masker Pasien melepas semua perlengkapan
berkumur 30 detik : 1% sekali pakai yang digunakan sebelumnya
Hidrogen peroxide atau 1% Menggunakan masker sekali pakai yang lain
povidone iodine Mencuci tangan kembali dengan alkohol
berkumur chlorhexidine Menggunakan gloves
0.2/0.3% 1 menit kembali ke “standby area”
melepaskan penutup sepatu dan
Setiap perlengkapan sekali pakai yang sudah meninggalkan klinik
digunakan pasien menjadi benda terinfeksi
dan harus dibuang sesuai ketentuan.
Bagan alur manajemen pasien
4. Manajemen Lingkungan

Selama perawatan, lingkungan kerja harus tetap tertutup

Menambah ventilasi pada ruang perawatan dan sistem filtrasi yang tepat.
Akses ke ruang perawatan harus dibatasi semaksimal mungkin
Dalam satu ruangan, pasien yang dikelola tidak boleh lebih dari satu
Kursi dan perabotan harus selalu didesinfeksi
Toilet disanitasi sebelum dan sesudah digunakan oleh pasien dan diperlengkapi dengan
sabun, alcohol, dan tisu sekali pakai.
Ruang perawatan dan seluruh permukaannya didesinfeksi sebelum dan sesudah
perawatan
 5. Manajemen Instrumen
Manajemen instrument untuk tindakan
penghasil/non-penghasil aerosol
membatasi jumlah aerosol yang
diproduksi
menghindari penggunaan water syringe
menggunakan double high-speed
aspiration dan anti-reflux handpiece
membatasi ronsen IO karena dapat
menstimulasi produksi saliva
bahan cetak dan model disanitasi dengan
alcohol
6. Pencegahan COVID-19 di lingkungan
Rumah

Membilas sikat gigi dengan

Mencuci Tangan sesuai
air panas setelah selesai
aturan WHO
menyikat gigi

Setiap anggota keluarga Memiliki tempat

harus mempunyai peralatan penyimpanan sikat gigi
kesehatan mulut pribadi pribadi dan meletakkannya
berjauhan satu dengan
yang lain
HASIL

Rumah sakit dapat menangani lebih dari 20 pasien jarak jauh dan 12 pasien face-to-face
dengan prosedur kerja yang diusulkan per hari mulai dari pukul 08.00 hingga 14.00.

Sekelompok kecil pasien berisiko tinggi dan sangat tinggi dirawat selama rentang
waktu dua bulan, untuk pemeriksaan klinis dan jadwal perawatan dikemudian hari.

Manajemen jarak jauh memungkinkan dokter untuk mendiagnosis dan merawat pasien
mulai dari infeksi oral hingga kondisi yang lebih parah.

Tidak ada pasien terinfeksi COVID-19 yang dirawat. Selama pelaksanaan prosedur
kerja yang disusulkan, tidak ada kasus baru COVID-19 diantara pasien dan pegawai.
DISKUSI

Penilaian tingkat risiko pasien melalui analisis keluhan utama,

riwayat COVID-19, dan kondisi sistemik adalah tahap pertama yang
dibutuhkan untuk manajemen pasien dengan aman selama pandemi
Manajemen jarak jauh harus selalu mendahului manajemen tatap
muka untuk menghindari kontak langsung yang sia-sia karena dapat
menyebabkan risiko infeksi pada pasien dan klinisi.
Prosedur kerja yang diusulkan memberikan manajemen yang tepat
pada pasien, staff dental, lingkungan dan instrument. Efektif untuk
merawat lebih dari 12 pasien per hari pada dental unit dengan 3 area
berbeda untuk prosedur dental.
KESIMPULAN

Memahami peran lingkungan dental dalam transmisi COVID-19 menjadi dampak

positif pada pencegahan infeksi
Untuk menurunkan kemungkinan kontaminasi, penting untuk tetap membersihkan
lingkungan kerja dan alat-alat steril, mengambil tindakan pencegahan yang tepat
dalam pengelolaan pasien dan operator
Memperhatikan kebersihan alat kesehatan mulut dalam kehidupan sehari-hari
memilki dampak positif untuk menurunkan kemungkinan penyebaran infeksi
Disarankan untuk meningkatkan kesadaran pasien, mengklarifikasi karakteristik
penyebaran virus dan bagaimana cara untuk melawan dan menghentikan penyebaran
COVID-19 pada saat infeksi bisa berakibat fatal.
THANK YOU