1.

Contoh dokumentasi SOAP DAN SOAPIER

 Contoh Dokumentasi SOAP
Contoh kasus
A. Subjektif (S):
Ny. P datang ke rumah sakit pada tanggal 25 Agustus pukul 14.00 WIB, dengan
kehmilan pertamanya merasakan erakan janin, saat ini mengeluh Dengan keluhan pusing,
lemas, pandangan mata berkunang-kunang, dan muntah-muntah pada pagi hari.
B. Objektif (O)
Keadaan ibu lemah, TD 90 mmhg, T 38 º C, N 96x/m, P 20 x/m, Djj 170 x/m, pemb
lengkap, Cairan ketuban keruh
BB sebelum hamil : 51 kg
BB sekarang :54 kg
TB : 162 cm
Lila :24 cm
Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
Wajah: tidak ada oedem, simetris Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning,
tidak ada sekret Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis
Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi Telinga : bersih,tidak ada
serumen 2) Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis/Limfe: tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa Kekakuan : tidak ada
3) Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris
4) Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
Kolostrum : Ada Kebersihan : Baik
5) Perut
Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan
Hiperpigmentasi : Linea Nigra Bekas luka OP: tidak ada bekas luka OP
Bentuk : simetris Palpasi
Leopold
Leopold I : TFU pertengahan sympisis pubis
DJJ : 140 x / menit(teratur)
6) Ekstermitas
Oedema : tidak oedem
Kuku jari : tidak pucat
Varises : tidak ada
7) Pinggang
Nyeri ketuk : tidak ada
8) Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan genetalia eksterna
a. Vagina
Varises : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan: tidak ada
b. Kelenjar
bartholin Oedema : tidak ada
Massa : tidak ada
Cairan: tidak ada
C. Assasment :
Diagnosa Ny.lala berumur 25 tahun G1P0A0, H.16 minggu 5 hari Diagnosa janin, janin
tunggal hidup intrauterin Masalah tidak ada
D. Planning (penatalaksanaan) :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan 4 sehat 5 sempurna disertai dengan buah
dan susu pada malam hari
3. Memberitahukan tanda bahaya pada kehamilan
4. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
6. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Contoh Dokumentasi SOAPIER
2. Contoh Kasus :
A. Data Subjektif (S) :
Ny. F berumur 23 tahun, periksa kehamilan tanggal 16 September 2021. Dengan keluhan
pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang
. Data Objektif : (O)
Keadaan ibu sangat lemah • HR : 90 x/m • Rr : 30 x/m • TD : 100/90 MmHg • Djj : 170
x/m • T : 38 derajat celcius • VT : pembukaa n lengkap • Cairan ketuban keruh •
Meteorism us
• Pemeriksaan fisik Head to toe
• Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin)
Leopold II = sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin),
sebelah kiri ibu teraba bagian keras, Panjang,ada tahanan(punggung janin)
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
• Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 145 x / mnt
• Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 10 gram%
C. Analisis (A):
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 25 tahun. Janin hidup tunggal intra uterin, dengan
anemia ringan.
D. Planning (P) :
•Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat
•Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan
dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit
•Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh
•Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet
•Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi E. Implementation (I) :
•Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat Hasil :
Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan