NAMA :
PERIODE :
PENILAIAN
NO TUGAS ELEMEN PENILAIAN WAKTU
PELAKSANAAN YA KADANG - KADANG TIDAK
1. Sikap dan perilaku petugas pemberi layanan 5 S (Senyum, salam, sapa, sopan, santun)
Memakai masker
3. Pemakaian APD
Memakai sarung tangan yang di ganti setiap ganti pasien
Pelaksana
________________________