Checklist KB

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id
LEMBAR PENILAIAN
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (PPK)
PENAPISAN CALON PEMAKAI KONTRASEPSI HORMONAL
Petunjuk Penilaian :
Nilai 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan
Nilai 1 : Jika langkah klinik sebagian kecil dilakukan
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan mendekati sempurna
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan sempurna.
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. Apakah haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih
2. Apakah menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan 1.2
Apakah mengalami perdarahan atau perdarahan bercak diantara
3.
haid, atau perdarahan setelah senggama
4. Apakah pernah mengalami ikterus pada kulit atau mata
5. Apakah pernah nyeri hebat atau gangguan visual
Apakah pernah nyeri hebat pada paha, betis, atau dada, atau
6.
tungkai bengkak
Apakah pernah tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90
7.
mm Hg (diastolik)
8. Apakah ada massa atau benjolan pada payudara
9. Apakah sedang minum obat obatan anti kejang (epilepsi)
TOTAL SKOR
NILAI= total skor/ 27 x 100
NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

1
2
3
4
5
Penguji,
(_____________________)
LEMBAR PENILAIAN
PENAPISAN CALON PEMAKAI PEMAKAI AKDR (JENIS PELEPAS TEMBAGA & PROGESTIN)
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. Apakah hari I haid terakhir 7 hari yang lalu
2. Apakah klien (pasangan) mempunyai pasangan seks yang lain
3. Apakah pernah mengalami IMS
4. Apakah pernah mengalami PRP atau kehamilan ektopik
Apakah pernah mengalami haid lebih banyak (lebih 1- 2 pembalut
5.
/4 jam)
Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih 1-2 pembalut tiap 4
6.
jam)
7. Apakah pernah mengalami haid lama (> 8 hari)
Apakah pernah mengalami dismenore berat yg membutuhkan
8.
analgetik dan atau istirahat baring
Apakah pernah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara
9.
haid atau setelah senggama
Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau
10.
congenital
TOTAL SKOR

1
2
3
4
5
Penguji,
(_____________________)
LEMBAR PENILAIAN
PELAYANAN KONTRASEPSI PIL KOMBINASI
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
Memberikan penjelasan yang penting tentang kontrasepsi pil pada klien
1.
antara lain: keuntungan dan kerugian, efek samping
Memberikan instruksi pada klien perihal cara minum pil, penanganan
2. bila terjadi efek samping, dan keadaan yang mengharuskan klien
kembali ke klinik, serta tindakan bila lupa minum pil
Meminta klien mengulangi instruksi untuk meyakinkan bahwa klien
3.
sudah mengerti
Menanyakan pada klien apakah masih ada pertanyaan atau hal-hal
4.
yang belum dimengerti
5. Diskusikan kunjungan ulang dan pengamatan lanjutan dengan klien
Secara sopan mengucapkan salam perpisahan pada klien dan dengan
6.
ramah sampaikan bahwa klien dapat berkunjung/ kembali setiap saat
7. Melakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor
TOTAL SKOR

1
2
3
4
5
Penguji,
(_____________________)
LEMBAR PENILAIAN
PELAYANAN KONTRASEPSI DMPA
Nilai 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan mendekati sempurna
Nilai 1 : Jika langkah klinik sebagian kecil dilakukan Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan sempurna.
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
PERSIAPAN MENYUNTIK
1. Mengatur posisi klien untuk penyuntikan
Bersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas alcohol dengan
2. gerakan melingkar kearah luar tempat suntikan dan biarkan kulit kering
dengan sendirinya
Kocok dengan baik vial DMPA. Pastikan obat sesui dan tidak
3.
kadaluarsa.
4. Buka penutup plastik/logam tanpa menyentuh penutup karet
5. Buka kemasan spuit tanpa terkontaminasi, masukkan jarum
6. Balikkan vial, masukkan obat dalam semprit, buang udara
PEMBERIAN SUNTIKAN
7. Tusukkan jarum pada otot gluteal kuadran luar
Lakukan aspirasi, suntikkan secara perlahan jika tidak ada darah, dan
8.
cabut jarum suntik dengan cepat
9. Tekan bekas suntikan dengan kapas alcohol
10. Buang alat suntik dengan benar
11. Cuci tangan dan keringkan
12. Mengisi Kartu KB dan menyerahkan kepada klien
13. Memberi tahu tanggal kembali suntik
Meyakinkan klien untuk kembali setiap saat apabila masih ada
14.
pertanyaan/masalah yang akan di konsulkan dan mengucapkan salam
TOTAL SKOR

1
2
3
4
5
Penguji,
(_____________________)
LEMBAR PENILAIAN
PEMASANGAN AKDR
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. Masukkan lengan AKDR Cu T 380 A didalam kemasan
2. Pakai sarung tangan DTT yang baru
3. Pasang speculum vagina
Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2 sampai 3
4.
kali
5. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (taktik pertama)
Masukkan sonde uterus dengan teknik “tidak menyentuh” (no
touch technique) yaitu secara hati-hati memasukkan sonde ke
6.
dalam kavum uteri dengan sekali masuk tanpa menyentuh
dinding vagina ataupun bibir speculum.
7. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih
berada di dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru
8.
pada tabung inserter, kemudian buka seluruh plastic penutup
kemasan.
Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh
9. permukaan yang tidak steril, hati-hati jangan sampai
pendorongnya terdorong.
Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal
(sejajar lengan AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati
10. pada tenakulum, masukkan tabung inserter kedalam uterus
sampai leher bisa menyentuh serviks atau sampai terasa adanya
tahanan.
Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu
11.
tangan.
Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik
12. withdrawal
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong
13. kembali ke serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau
terasa adanya tahanan.
Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang
14.
AKDR kurang lebih 3-4 cm.
Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah
15.
terkontaminasi.
16. Lepaskan tenakulum
Lakukan penekanan tempat bekas jepitan tenakulum, tekan
17.
dengan depres selama 30-60 detik
18. Keluarkan speculum dengan hati-hati.
TOTAL SKOR

1
2
3
4
5
Penguji,
(_____________________)
LEMBAR PENILAIAN
PEMASANGAN IMPLAN-2 PLUS
Nilai 0 : Jika langkah klinik tidak dilakukan Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan mendekati sempurna
Nilai 1 : Jika langkah klinik sebagian kecil dilakukan Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan sempurna.
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
PERSIAPAN
Letakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan atur
1.
posisi lengan dengan benar
Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, dengan
2.
mengukur 8 cm di atas lipatan siku
Beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki segitiga terbalik
3.
untuk memasang dua kapsul Implan-2 Plus (40 mm)
TINDAKAN PRA-PEMASANGAN IMPLAN-2
4. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
5. Pakai sarung tangan steril atau DTT
Pastikan kedua kapsul dalam trocar lengkap dengan cara mengetuk
6.
trocar dalam posisi terbalik
Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, gerakkan ke arah
7.
luar secara melingkar dengan diameter 10 -15 cm dan biarkan kering
8. Pasang kain penutup ( doek ) steril atau DTT di sekeliling lengan klien
PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN-2 PLUS
9. Suntikkan anastesi lokal 0,3 cc pada kulit
Teruskan penusukan jarum ke lapisan di bawah kulit ( sub dermal )
10. sepanjang 4 cm, dan suntikan masing – masing 1 cc pada jalur
pemasangan kapsul nomor 1 dan 2
11. Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
12. Buat insisi dangkal selebar 2 mm
Masukkan ujung trokar hingga mencapai lapisan subdermal, kemudian
13.
luruskan trokar sejajar dengan permukaan kulit
14. Ungkit kulit dan dorong trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1
Masukkan ujung pendorong pada lubang di pangkalan trokar hingga
15.
terasa tahanan
Putar ( searah jarum jam ) pendorong hingga sudut 180 ° hingga
16.
terbebas dari tahanan
Kemudian tarik trokar ke arah pendorong hingga terasa tahanan untuk
menempatkan kapsul pertama di lapisan subdermal (pangkal trokar
17.
tidak bertemu dengan pangkal pendorong karena hanya mencapai
setengah dari panjang pendorong )
MAHASISWA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
Dengan kondisi tersebut, tahan ujung kapsul kapsul dibawah kulit, tarik
18. trokar dan pendorongnya secara bersama – sama sampai batas tanda
2 (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi
Kemudian belokkan arah trokar ke samping kapsul pertama dan
19. diarahkan ke sisi lain dari kaki segitiga terbalik (imajiner) hingga tanda
1 mencapai luka insisi
Putar (berlawanan dengan arah jarum jam ) pendorong hingga 180˚
20. hingga terbebas dari tahanan dan ujungnya memasuki jalur tempat
kapsul
Tahan pendorong dan tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
21.
menempatkan kapsul kedua pada tempatnya
Tahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang di bawah kulit, tarik
22.
trokar dan pendorong hingga keluar dari luka insisi
Raba kapsul di bawah kulit untuk memastikan kedua kapsul Implan-2
23. plus telah terpasang baik pada posisinya dan pastikan jauh dari luka
insisi
TINDAKAN PASCA-PEMASANGAN IMPLAN-2
Tekan pada tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan
24.
perdarahan.
25. Dekatkan ujung – ujung insisi dan tutup dengan band – aid
Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan bawah kulit atau
26.
memar pada kulit
27. Beri petunjuk pada klien cara merawat luka
TOTAL SKOR

1
2
3
4
5
Penguji,
(_____________________)

Checklist KB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

Anda mungkin juga menyukai