IS Kantin
IS Kantin
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :
B. BAHAN PANGAN
1. Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak rusak 1 Ya/Tidak
2. Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 Ya/Tidak
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodaminB, mathil yellow,
3. 3 Ya/Tidak
dll
4. Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3 Ya/Tidak
C. PANGAN JADI
1. Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 Ya/Tidak
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti: formalin, borax, rodamin B, methyl yellow,
2. 3 Ya/Tidak
pewarna textile;
Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan perundangan yang
3. 2 Ya/Tidak
berlaku
4. Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0; 2 Ya/Tidak
5. Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1 Ya/Tidak
6. Tidak berlendir, tidak berjamur 2 Ya/Tidak
7. Tidak kadaluarsa 2 Ya/Tidak
H. FASILITAS SANITASI
1. Air Bersih (kualitas dan kuantitas) Ya/Tidak
a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2 Ya/Tidak
b. Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri kesehatan 2 Ya/Tidak
c. Tempat penampungan air bersih tertutup 2 Ya/Tidak
2. Air Limbah Ya/Tidak
a. Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan mengalir lancar 2 Ya/Tidak
b. Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak. 2 Ya/Tidak
3. Sampah Ya/Tidak
a. Tersedia tempat sampah kedap air, tidak berkarat, tertutup, dan mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
b. Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1 x 24 jam 1 Ya/Tidak
c. Sampah basah dan kering dipisah 1 Ya/Tidak
d. Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastic 1 Ya/Tidak
4. Tempat Cuci Tangan Ya/Tidak
a. Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun, dan alat pengering tangan 1 Ya/Tidak
b. Air untuk tempat cuci tangan harus mengalir 1 Ya/Tidak
5. Tempat Cuci Peralatan Ya/Tidak
a. Dapat berupa bak atau ember 1 Ya/Tidak
b. Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi dengan sabun/detergent 1 Ya/Tidak
c. Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang 1 Ya/Tidak
2
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
2. Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2 Ya/Tidak
3. Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin, minimal 6 bulan sekali 2 Ya/Tidak
4. Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang bersih 1 Ya/Tidak
5. Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2 Ya/Tidak
6. Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun air kecil 1 Ya/Tidak
7. Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1 Ya/Tidak
8. Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah pangan 1 Ya/Tidak
9. Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna kuku (kutek) 1 Ya/Tidak
10. Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelang yang berukir 1 Ya/Tidak
TOTAL 30
..............................., .............................................
Petugas:
1.
2.