Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.

05/2012 Tanggal 3 Juli 2012

tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas Nomor : 459/SPT/PKM-SL/TU-1/XI/2020

Tanggal : 10 November 2020

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transpor dalam kota

Dari UPT. Puskesmas Sei Lekop ke Dinas Kesehatan Kota Batam PP

3 hari x 100,000 Rp 300,000

Jumlah diterima Rp 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Batam, 13 November 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 300,000 Rp 300,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Lilis Tri Purwani, SE Roni Pandani, AMKL

NIP. 198111072014022001 NIP. 197708222011011003

PERHITUNGAN RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 300,000

Yang telah dibayar semula : Rp 300,000
Sisa kurang /lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen,

Rustam Effendi, SKM.,MPHM

NIP. 196604281990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Roni Pandani, AMKL

NIP : 197708222011011003
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sei Lekop

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 459/SPT/PKM-SL/TU-1/XI/2020
Tanggal : 10 November 2020

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
,

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transpor dalam kota

Dari UPT. Puskesmas Sei Lekop ke Dinas Kesehatan Kota Batam PP

3 hari x 100,000 Rp 300,000

Jumlah Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 13 November 2020

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Rustam Effendi, SKM.,MPHM Roni Pandani, AMKL

NIP. 196604281990031002 NIP. 197708222011011003
 LAMPIRAN I.B

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 22/PB/2013

TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM

NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Dalam Kota sampai dengan 8 (delapan) jam

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Stempel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Roni Pandani, AMKL 1 (satu) 11 November 2020 Nam Kadinkes Jabatan Kadinkes ttd dan stempel dari dinkes

NIP. 197708222011011003

2 Roni Pandani, AMKL 1 (satu) 12 November 2020 Nam Kadinkes Jabatan Kadinkes ttd dan stempel dari dinkes
NIP. 197708222011011003

3 Roni Pandani, AMKL 1 (satu) 13 November 2020 Nam Kadinkes Jabatan Kadinkes ttd dan stempel dari dinkes

NIP. 197708222011011003