2014

Referat Asma Pada Kehamilan

Ferdy Erawan (406127017)

Ines Anandia

Agnes (406127106)

Nancy (406127107)

Dokter Pembimbing

dr. Luluk Adipratikto, Sp.P

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Kudus
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Daftar Isi

Daftar Isi..................................................................................................................2

BAB I.......................................................................................................................4

PENDAHULUAN...................................................................................................4

BAB II......................................................................................................................6

ASMA BRONKIALE..............................................................................................6

1. DEFINISI......................................................................................................6

2. EPIDEMIOLOGI7.........................................................................................6

3. ETIOLOGI7...................................................................................................6

4. PATOFISIOLOGI4.......................................................................................7

A. Efek Asma terhadap Kehamilan............................................................8

B. Efek Kehamilan terhadap Asma............................................................9

5. DIAGNOSIS 3.............................................................................................10

A. Anamnesa............................................................................................10

B. Pemeriksaan Faal Paru.........................................................................11

C. Spirometri............................................................................................11

D. Arus Puncak Ekspirasi (PEF)..............................................................12

E. Peran Pemeriksaan Lain Untuk Diagnosis..........................................14

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 2
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

6. PENATALAKSANAAN ASMA DALAM KEHAMILAN8,9....................16

A. Tujuan Penatalaksanaan Asma Dalam Kehamilan :............................16

B. Rute pemberian medikasi....................................................................18

C. Medikasi Asma5...................................................................................19

7. DIAGNOSIS BANDING7..........................................................................38

8. Komplikasi 1,9..............................................................................................38

9. Prognosis7....................................................................................................38

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................39

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 3
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

BAB I

PENDAHULUAN

Asma merupakan salah satu dari beberapa penyakit yang sering menjadi

penyulit dalam kehamilan. Beberapa penelitian terakhir menyebutkan bahwa asma

bronkiale menjadi penyulit pada sekitar 4% kehamilan. Prevalensi yang

sebenarnya bisa lebih tinggi karena sekitar 10% populasi memiliki

hiperreaktivitas saluran nafas nonspesifik yang merupakan stigma asma. Lebih

lanjut, dalam dekade 80-an, prevalensi, morbiditas, dan mortalitas asma

meningkat sampai 60%.

Asma yang tidak terkontrol dapat menyebabkan komplikasi ibu dan janin

yang serius. Asma yang tidak terkontrol meningkatkan risiko kematian perinatal,

prematuritas, dan atau bayi berat badan lahir rendah serta preeklamsi. Asma dapat

terjadi pertama kali atau tereksaserbasi selama kehamilan, dan kehamilan dapat

memberikan efek samping untuk perjalanan penyakit asma sendiri pada sekitar

sepertiga wanita hamil dengan penyulit asma.

Di lain pihak, sebagian besar wanita hamil dengan asma dapat mengontrol

asmanya dengan baik dan memiliki bayi yang sehat. Kontrol asma yang baik

memberi kesempatan bagi seorang wanita dengan asma untuk mempertahankan

kehamilan normal dengan sedikit atau tanpa adanya risiko untuk wanita tersebut

atau janinnya.

Pasien-pasien dengan asma yang hamil memerlukan penanganan terhadap

asmanya. Oleh sebab itu, wanita hamil dan wanita yang ingin hamil seharusnya

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 4
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

mendapatkan penanganan farmakologik dan non-farmakologik untuk menangani

asmanya dan menyejahterakan wanita-wanita tersebut dan bayinya.

Penderita selama kehamilan perlu mendapat pengawasaan yang baik.

Penatalaksanaan dari asma pada kehamilan yaitu menghindari faktor pencetus

seperti zat-zat alergan, infeksi saluran napas, udara dingin dan factor psikis.

Untuk pengobatan yang diberikan secara maintenance tetap diberikan sampai

kelahiran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 5
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

BAB II

ASMA PADA KEHAMILAN

A. DEFINISI

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan

banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan

hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa

mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam atau dini

hari. 5

Asma merupakan penyakit inflamasi kronik pada saluran napas dengan

karakteristik peningkatan responsivitas pada saluran trakeobronkial terhadap

berbagai stimulus. Itulah kondisi umum yang terjadi pada kehamilan. 7

B. EPIDEMIOLOGI7

Di Indonesia, prevalensi asma sekitar 5-6% dari populasi. Prevalensi asma

dalam kehamilan sekitar 3.7-4%. Hal tersebut membuat asma menjadi salah

satu masalah yang biasa ditemukan dalam kehamilan.

C. ETIOLOGI7

 Alergen, termasuk serbuk bunga,debu rumah tangga, antigen kecoa,

sengatan himenoptera

 Iritan, termasuk rokok cigarette, polusi udara, bau menyengat, debu di

tempat kerja, dan bahan kimia

 Kondisi medis, termasuk ISPA, sinusitis, esophageal reflux, dan

infestasi ascaris

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 6
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

 Obat-obatan dan kimia, termasuk aspirin, OAINS, beta blockers,

media radiokontras

 Latihan pencetus asma

 Udara dingin

 Stress emosional

D. PATOFISIOLOGI4

Hiperventilasi relatif selama kehamilan mulai terlihat pada trimester

pertama. Perubahan ini dikarenakan adanya peningkatan volume tidal sedangkan

frekuensi pernafasan relatif tidak mengalami perubahan selama kehamilan. Maka

dari itu, takipneu pada kehamilan (frekuensi > 20x/menit) merupakan

abnormalitas yang harus dicari penyebabnya. Peningkatan volume tidal prinsipnya

disebabkan oleh peningkatan produksi progesteron plasenta yang juga

menyebabkan sensasi nafas pendek (“dispneu kehamilan”) yang biasa terjadi pada

kehamilan. Hiperventilasi kehamilan berhubungan dengan perubahan penting

pada gas darah arteri dengan tekanan karbon dioksida arteri istirahat (PCO 2) di

bawah 35 mmHg. Alkalosis respiratoar kronis ini sebagian dikompensasi oleh

peningkatan ekskresi bikarbonat ginjal. Konsumsi oksigen total dan rasio

metabolik basal juga meningkat sampai 20% dan 15% sesuai dengan peningkatan

tekanan oksigen ibu yang juga biasa terjadi pada kehamilan normal. Nilai normal

PO2 bervariasi dari 106 sampai 108 mmHg selama trimester pertama dan sedikit

menurun pada trimester ketiga. Oksigenisasi banyak dipengaruhi oleh posisi

tubuh. 25% wanita hamil memiliki tekanan oksigen arteri kurang dari 90 mmHg

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 7
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

pada posisi berbaring dan ada kecenderungan mengalami peningkatan gradien

oksigen arterial-alveolar pada posisi berbaring daripada posisi berdiri 4.

Parameter-parameter yang dilihat pada tes fungsi paru adalah sebagai

berikut: penurunan volume residu, kapasitas residu fungsional, volume cadangan

ekspiratoar, dan kapasitas total paru, adanya peningkatan kapasitas inspiratoar,

dan tidak ada perubahan pada kapasitas vital atau forced expiratory volume in 1

second (FEV1). Semua perubahan yang telah dibicarakan berpotensi

mempengaruhi interpretasi klinis tes fungsi paru dan pengukuran gas darah pada

wanita hamil dengan asma dan harus diingat saat interpretasi klinis data-data

tersebut. Namun secara umum, parameter fungsi paru pada penggunaan klinis

umum seperti frekuensi pernafasan atau FEV1 tidak berubah dengan adanya

kehamilan sehingga setiap perubahan pada parameter ini harus dianggap dan

diperlakukan sebagai abnormalitas .

E. Efek Asma terhadap Kehamilan

Asma khususnya jika berat pada kenyataannya dapat berpengaruh pada

kehamilan. Menurut Clark, dkk (1993) dua penelitian besar epidemiologi

mengatakan bahwa asma berpotensi memberikan efek yang merugikan, diikuti

dengan peningkatan insidensi lahir premature, BBLR, kematian perinatal, dan

preeklamsi, gangguan tekanan darah ini disertai dengan bocornya protein pada

urine ibu dan sangat potensial untuk terjadinya kerusakan ginjal, otak, hepar, dan

mata. Lehrer, dkk (1993) melaporkan bahwa wanita asma memiliki insidensi dua

koma lima kali lipat dari kehamilan menimbulkan hipertensi.6

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 8
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Komplikasi yang dapat mengancam hidup yaitu pnemothorax,

pnemomediatinum, akut cor pulmonale, cardiac aritmia, kelelahan otot dengan

respiratory arest6

F. Efek Kehamilan terhadap Asma

Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma, bervariasi dan tidak

dapat diduga. Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai

60%-70% wanita hamil, bisa memberi kesan memperberat keadaan asma2

Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat, tampaknya

akan mengalami asma yang lebih berat selama masa kehamilannya dibandingkan

dengan mereka yang dengan asma yang lebih ringan. Sekitar 60% wanita hamil

dengan asma akan mengalami perjalanan asma yang sama pada kehamilan-

kehamilan berikutnya2

Gluck& Gluck menyimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE diperkirakan

akan memperburuk keadaan asma selama kehamilan, sebaliknya penderita dengan

kadar IgE yang menurun akan membaik keadaannya selama kehamilan(1).

Eksaserbasi serangan asma tampaknya sering terjadi pada trimester III atau

pada saat persalinan, hal ini menimbulkan pendapat adanya pengaruh perubahan

faktor hormonal, yaitu penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin,

sebagai faktor yang memberikan pengaruh2

Pada persalinan dengan seksio sesarea resiko timbulnya eksaserbasi

serangan asma mencapai 18 kali lipat dibandingkan jika persalinan berlangsung

pervaginam2

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 9
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

G. DIAGNOSIS 3

A. Anamnesa

a) Pada anamnesa tanyakan apakah ada riwayat berikut ini :

 Batuk yang memburuk di malam hari

 Mengi berulang

 Kesulitan bernafas berulang

 Perasaan sesak berulang

b) Gejala semakin buruk di malam hari sehingga membangunkan pasien

c) Gejala muncul pada musim-musim tertentu

d) Pasien juga memiliki riwayat eksim, alergi serbuk bunga, atau riwayat

keluarga dengan asma atau penyakit atopic

e) Gejala semakin buruk dengan adanya :

 Hewan berbulu

 Zat-zat kimia dalam partikel udara

 Perubahaan temperature

 Kutu debu

 Obat – obatan (Aspirin dan β-Blocker)

 Olah raga

 Serbuk bunga

 Infeksi saluran nafas

 Merokok

 Emosi

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 10
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

f) Gejala mereda dengan terapi asma

g) Gejala flu pasien butuh lebih dari 10 hari untuk sembuh

Pemeriksaan Fisik 5

Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan fisik dapat

normal. Kelainan yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah

suara wheezing pada auskultasi. Pada keadaan serangan, kontraksi otot polos

saluran nafas, edema dan hipersekresi dapat menyumbat jalan nafas; maka sebagai

kompensasi penderita bernafas pada volume paru yang lebih besar untuk

mengatasi menutupnya saluran nafas. Hal itu meningkatkan kerja pernafasan dan

menimbulkan tanda klinis berupa sesak nafas, mengi, dan hiperinflasi.

Pada serangan ringan, mengi terdengar saat ekspirasi paksa. Walupun

demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat

berat, tetapi biasanya disertai gejala lain seperti sianosis, gelisah, sukar bicara,

takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu nafas

B. Pemeriksaan Faal Paru

Pemeriksaan faal paru digunakan untuk menilai :

1. Obstruksi jalan nafas

2. Reversibiliti kelainan faal paru

3. Variability faal paru, sebagai penilaian tidak langsung

hiperesponsif jalan nafas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 11
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

C. Spirometri

Pengukuran volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan

kapasitas vital paksa (KVP) dilakukan dengan maneuver ekspirasi paksa

melalui prosedur yang standar. Untuk mendapatkan nilai yang akurat,

diambil nilai tertinggi dari 2-3 nilai yang reproducible dan acceptable.

Tujuan pemeriksaan spirometri dalam diagnosis asma :

1. Obstruksi jalan nafas diketahui bila nilai rasio VEP1/KVP <75%

atau VEP<80% nilai prediksi. Spirometri adalah metode yang

dipilih untuk mengukur hambatan aliran udara dan menentukan

apakah hambatan tersebut reversibel atau tidak.

2. Revesibiliti, yaitu perbaikan VEP1≥15% secara spontan, atau

setelah inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau setelah

pemberian bronkodilator oral 10-14 hari, atau setelah pemberian

kortikosteroid inhalasi/oral selama 2 minggu.

3. Menilai derajat berat asma

Keparahan abnormalitas dari pengukuran spirometri dievaluasi dengan

membandingkan hasil pasien dengan nilai refrensi berdasarkan usia, tinggi badan,

jenis kelamin, dan ras. 8,9

D. Arus Puncak Ekspirasi (PEF)

Nilai APE dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau

pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu dengan alat peak expiratory flow meter

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 12
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

(PEF meter). Alat PEF meter relatif mudah digunakan/dipahami oleh dokter dan

pasien sehingga baik untuk digunakan memantau kondisi penderita asma sehari –

hari di rumah.

Manfaat APE dalam diagnosis asma :

1. Reversibility, yaitu perbaikan nilai APE ≥ 15% setelah inhalasi

bronkodilator, atau bronkodilator oral 10-14 hari, atau terapi

kortikosteroid oral 10-14 hari

2. Variability, menilai variasi diurnal APE yang dikenal dengan

variability APE harian selama 1-2 minggu. Variability juga dapat

digunakan untuk menilai derajat berat penyakit.

Nilai APE tidak selalu berkorelasi dengan parameter pengukuran faal paru dan

tidak selalu berkorelasi dengan beratnya derajat obstruksi sehingga pengukuran

nilai APE harus dibandingkan dengan nilai terbaik sebelumnya, bukan nilai

prediksi normal, kecuali bila tidak diketahui nilai terbaik penderita.

Cara pemeriksaan variability APE harian

Diukur pagi hari untuk mendapatkan nilai terendah dan malam hari untuk

mendapatkan nilai tertinggi Rata – rata APE harian dapat diperoleh dengan 2 cara

 Bila sedang menggunakan bronkodilator, diambil variasi/

perbedaan nilai APE pagi hari sebelum bronkodilator dan APE

malam hari sesudah penggunaan bronkodilator. Perbedaan nilai

pagi hari sebelum bronkodilator dan malam hari sesudah

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 13
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

bronkodilator menunjukkan persentase rata – rata nilai APE harian.

Nilai >20% dipertimbangkan sebagai asma.

APE malam−APE pagi

Variabiliti harian= ×100 %
1
( APE malam + APE pagi)
2

 Metode lain untuk menetapkan variability APE adalah nilai

terendah APE pagi sebelum bronkodilator selama pengamatan 2

minggu, dinyatakan dengan persentase dari nilai terbaik (nilai

tertinggi APE malam hari)

Contoh :

Selama 1 minggu setiap hari diukur APE pagi dan malam, misalkan didapatkan

APE pagi terendah 300 dan APE malam tertinggi 400; maka persentasi dari nilai

terbaik (%of the recent best) adalah 300/400 = 75%. Metode tersebut paling

mudah dan mungkindilakukan untuk menilai variability.

E. Peran Pemeriksaan Lain Untuk Diagnosis

 Uji Provokasi Bronkus

Uji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis asma. Pada

penderita dengan gejala asma dan faal mparu normal sebaiknya dilakukan

uji provokasi bronkus. Pemeriksaan uji provokasi bronkus mempunyai

sensitivitas yang tinggi tetapi spesifitas yang rendah, artinya hasil negative

dapat menyingkirkan diagnosis asma persisten, tetapi hasil positif tidak

selalu berarti penderita tersebut asma. Hasil positif dapat ditemukan pada

penderita rhinitis alergik, berbagai gangguan penyempitan jalan nafas

seperti PPOK, bronkiektasis, dan fibrosis kistik.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 14
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

 Pengukuran status alergi

Komponen alergi pada asma dapat diidentifikasi melalui

pemeriksaan uji kulit atau pengukuran IgEn spesifik serum. Uji

tersebut mempunyai nilai kecil untuk mendiagnosis asma, tetapi

membantu mengidentifikasi faktor resiko / pencetus sehingga dapat

dilaksanakan kontrol lingkungan dalam penatalaksanaan.

Uji kulit adalah cara utama untuk mendiagnosis status

alergi / atopi, meskipun sapat menghasilkan positif maupun

negative palsu sehingga konfirmasi terhadap pajanan alergen yang

relevan dan hubungannya dengan gejala harus selalu dilakukan .

Pemeriksaan kadar IgE total tidak mempunya arti dalam

diagnosis alergi/atopi.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 15
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

F. PENATALAKSANAAN ASMA DALAM KEHAMILAN8,9

A. Tujuan Penatalaksanaan Asma Dalam Kehamilan :

Tujuan terapi asma pada pasien hamil adalah memberikan terapi

manajemen asma yang untuk mempertahankan kualitas hidup dan

kesehatan ibu yang baik dan juga untuk pematangan janin. Asma

dikatakan terkontrol bila8,9:

1. Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam

2. Tidak ada eksaserbasi/minimal

3. Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk berolahraga

4. Kebutuhan bronkodilator (agonis beta2 kerja singkat) minimal

(idealnya tidak diperlukan)

5. Menjaga fungsi paru mendekati normal

6. Efek samping obat minimal (tidak ada)

Diperlukan pengawasan dan penyesuaian terapi yang tepat untuk

mempertahankan fungsi paru-paru karena berpengaruh terhadap pasokan

oksigen ke janin. Kontrol asma yang tepat harus memungkinkan seorang

wanita dengan asma untuk mempertahankan kehamilan normal dengan

resiko seminimal mungkin bagi dirinya dan janinya.

Pengobatan Asma memiliki empat komponen:

1. Penilaian dan pemantauan asthma, termasuk pengukuran objektif

fungsi paru

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 16
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Karena kejadian asma berubah pada sekitar dua dari tiga pasien

perempuan selama kehamilan maka disarankan untuk melakukan

evaluasi bulanan riwayat asma dan fungsi paru. Tes spirometri

disarankan untuk pemeriksaan awal. Untuk pemantauan rutin pada

pasien rawat jalan, penggunaan spirometri lebih disukai tetapi

pengukuran PEF dengan PEF meter biasanya sudah cukup.

Pasien harus diinstruksikan untuk memperhatikan aktivitas janin.

USG serial yang dimulai pada usia kehamilan 32 minggu harus

dipertimbangkan untuk pasien yang mendapatkan terapi asma

suboptimal dan untuk perempuan dengan asma sedang hingga berat

2. Pengendalian faktor yang berpengaruh terhadap keparahan asma

Mengidentifikasi dan mengontrol atau menghindari faktor alergen

dan iritan yang berpengaruh terhadao keparahan asma dapat

meningkatkan kesehatan ibu dengan penggunaan obat yang lebih

sedikit

3. Edukasi pasien

Kontrol asma ditingkatkan dengan mengedukasi pasien mengenai

asma dan beberapa keterampilan yang berhubungan, seperti melakukan

pemantauan terhadap diri sendiri, penggunaan inhaler yang tepat, dan

mengedukasi pasien untuk mengikuti rencana terapi jangka panjang dan

menangani segera tanda-tanda asma yang memburuk.

4. Pendekatan bertahap untuk terapi farmakologis

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 17
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Pada terapi yang bertahan untuk mencapai dan mempertahankan

asma yang terkontrol, dosis dan jumlah obat dan frekuens pemberian

obat ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan berdasarkan dari keparahan

asma yang diderita oleh pasien, dan dosis obat diturunkan ketika

keadaan sudah memungkinkan.

B. Rute pemberian medikasi

Medikasi asma dapat diberikan melalui berbagai cara yaitu

inhalasi, oral dan parenteral (subkutan, intramuskular, intravena).

Kelebihan pemberian medikasi langsung ke jalan napas (inhalasi) adalah :

 lebih efektif untuk dapat mencapai konsentrasi tinggi di jalan napas

 efek sistemik minimal atau dihindarkan

beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi, karena tidak

terabsorpsi pada pemberian oral (antikolinergik dan kromolin). Waktu

kerja bronkodilator lebih cepat bila diberikan inhalasi daripada oral.

Macam-macam cara pemberian obat inhalasi

1. Inhalasi dosis terukur (IDT)/ metered-dose inhaler (MDI) yang

memiliki Kekurangan sulit mengkoordinasikan dua kegiatan (menekan

inhaler dan menarik napas) dalam satu waktu, sehingga harus

dilakukan latihan berulang-ulang agar penderita trampil

2. IDT dengan alat Bantu (spacer) : Penggunaan alat Bantu (spacer) dapat

mengatasi kesulitan yang terjadi dengan penggunaan IDT dan

memperbaiki penghantaran obat melalui IDT. Selain itu spacer juga

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 18
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

mengurangi deposit obat di mulut dan orofaring,mengurangi batuk

akibat IDT, serta mengurangi bioavailibiliti sistemik dan risiko efek

samping sistemik

3. Breath-actuated MDI

4. Dry powder inhaler (DPI) memiliki Kelebihan tidak menggunakan

campuran yaitu propelan freon, dan relatif lebih mudah digunakan

dibandingkan IDT. Saat inhalasi hanya dibutuhkan kecepatan aliran

udara inspirasi minimal, oleh sebab itu DPI sulit digunakan saat

eksaserbasi, sehingga dosis harus disesuaikan. Sebagian DPI terdiri

atas obat murni, dan sebagian lagi mengandung campuran laktosa,

tetapi DPI tidak mengandung klorofluorokarbon sehingga lebih baik

untuk ekologi tetapi lebih sulit pada udara dengan kelembaban tinggi

5. Turbuhaler

6. Nebuliser

C. Medikasi Asma5

Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi

jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.

1. Pengontrol (Controllers)

Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk

mengontrol asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan

mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten. Pengontrol

sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 19
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

 Kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid inhalasi adalah medikasi jangka panjang yang

paling efektif untuk mengontrol asma. Berbagai penelitian menunjukkan

penggunaan steroid inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru,

menurunkan hiperesponsif jalan napas, mengurangi gejala, mengurangi

frekuensi dan berat serangan dan memperbaiki kualitas hidup. Steroid

inhalasi adalah pilihan bagi pengobatan asma persisten (ringan sampai

berat). Steroid inhalasi ditoleransi dengan baik dan aman pada dosis yang

direkomendasikan. (Konsensus) apabila dengan steroid inhalasi tidak

dapat mencapai asma terkontrol (walau dosis sudah sesuai dengan derajat

berat asma) maka dianjurkan untuk menambahkan obat pengontrol lainnya

daripada meningkatkan dosis steroid inhalasi tersebut

Efek samping steroid inhalasi adalah efek samping lokal seperti

kandidiasis orofaring, disfonia dan batuk karena iritasi saluran napas atas.

Semua efek samping tersebut dapat dicegah dengan penggunaan spacer,

atau mencuci mulut dengan berkumur-kumur dan membuang keluar

setelah inhalasi.

 Kortikosteroid sistemik

Kortikosteroid sistemik dapat diberikan melalui oral atau parenteral.

Kemungkinan digunakan sebagai pengontrol pada keadaan asma persisten

berat (setiap hari atau selang sehari), tetapi penggunaannya terbatas

mengingat risiko efek sistemik. steroid inhalasi jangka panjang lebih baik

daripada steroid oral jangka panjang. Jika steroid oral terpaksa harus

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 20
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

diberikan misalnya pada keadaan asma persisten berat yang dalam terapi

maksimal belum terkontrol (walau telah menggunakan paduan pengoabatn

sesuai berat asma), maka dibutuhkan steroid oral selama jangka waktu

tertentu.

Di Indonesia, steroid oral jangka panjang terpaksa diberikan

apabila penderita asma persisten sedang-berat tetapi tidak mampu untuk

membeli steroid inhalasi, maka dianjurkan pemberiannya

mempertimbangkan berbagai hal di bawah ini untuk mengurangi efek

samping sistemik. Beberapa hal yang harus dipertimbangkan saat memberi

steroid oral :

 gunakan prednison, prednisolon, atau metilprednisolon karena mempunyai

efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada

otot minimal

 bentuk oral, bukan parenteral

 penggunaan selang sehari atau sekali sehari pagi hari

Efek samping sistemik penggunaan glukokortikosteroid oral/

parenteral jangka panjang adalah osteoporosis, hipertensi, diabetes, supresi

aksis adrenal pituitari hipotalamus, katarak, glaukoma, obesiti, penipisan

kulit, striae dan kelemahan otot

 Kromolin (sodium kromoglikat dan nedokromil sodium)

Kromolin merupakan antiinflamasi nonsteroid, menghambat

penglepasan mediator dari sel mast melalui reaksi yang diperantarai IgE

yang bergantung kepada dosis dan seleksi serta supresi sel inflamasi

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 21
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

tertentu (makrofag, eosinofil, monosit) Pemberiannya secara inhalasi.

Digunakan sebagai pengontrol pada asma persisten ringan. Studi klinis

menunjukkan pemberian sodium kromoglikat dapat memperbaiki faal paru

dan gejala, menurunkan hiperesponsif jalan napas walau tidak seefektif

glukokortikosteroid inhalasi. Dibutuhkan waktu 4-6 minggu pengobatan

untuk menetapkan apakah obat ini bermanfaat atau tidak. Efek samping

umumnya minimal seperti batuk atau rasa obat tidak enak saat melakukan

inhalasi .

 Metilsantin

Teofilin adalah bronkodilator yang juga mempunyai efek

ekstrapulmoner seperti antiinflamasi. Efek bronkodilatasi berhubungan

dengan hambatan fosfodiesterase yang dapat terjadi pada konsentrasi

tinggi (>10 mg/dl), sedangkan efek antiinflamasi melalui mekanisme yang

belum jelas terjadi pada konsentrasi rendah (5-10 mg/dl). Teofilin juga

digunakan sebagai bronkodilator tambahan pada serangan asma berat.

Sebagai pelega, teofilin/aminofilin oral diberikan bersama/kombinasi

dengan agonis beta-2 kerja singkat, sebagai alternatif bronkodilator jika

dibutuhkan. Efek samping berpotensi terjadi pada dosis tinggi ( >10

mg/kgBB/ hari atau lebih); hal itu dapat dicegah dengan pemberian dosis

yang tepat dengan monitor ketat. Gejala gastrointestinal nausea, muntah

adalah efek samping yang paling dulu dan sering terjadi. Efek

kardiopulmoner kardiopulmoner seperti takikardia, aritmia dan kadangkala

merangsang pusat napas. Intoksikasi teofilin dapat menyebabkan kejang

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 22
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

bahkan kematian. Dianjurkan memonitor kadar teofilin/aminofilin serum

penderita dalam pengobatan jangka panjang. Umumnya efek toksik serius

tidak terjadi bila kadar dalam serum < 15 ug/ml, walau terdapat variasi

individual tetapi umumnya dalam pengobatan jangka panjang kadar teoflin

serum 5-15 ug/ml (28-85uM) adalah efektif dan tidak menimbulkan efek

samping. Perhatikan berbagai keadaan yang dapat mengubah metabolisme

teofilin antara lain. demam, hamil, penyakit hati, gagal jantung, merokok

yang menyebabkan perubahan dosis pemberian teofilin/aminofilin. Selain

itu perlu diketahui seringnya interaksi dengan obat lain yang

mempengaruhi dosis pemberian obat lain tersebut misalnya simetidin,

kuinolon dan makrolid.

 Agonis beta-2 kerja lama

Termasuk di dalam agonis beta-2 kerja lama inhalasi adalah

salmeterol dan formoterol yang mempunyai waktu kerja lama (> 12 jam).

Seperti lazimnya agonis beta-2 mempunyai efek relaksasi otot polos,

meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permeabiliti

pembuluh darah dan memodulasi penglepasan mediator dari sel mast dan

basofil. Kenyataannya pada pemberian jangka lama, mempunyai efek

antiinflamasi walau kecil. Inhalasi agonis beta-2 kerja lama yang diberikan

jangka lama mempunyai efek protektif terhadap rangsang

bronkokonstriktor. Pemberian inhalasi agonis beta-2 kerja lama,

menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik dibandingkan preparat oral.

inhalasi agonis beta-2 kerja lama sebaiknya diberikan ketika dosis standar

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 23
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

glukokortikosteroid inhalasi gagal mengontrol dan, sebelum meningkatkan

dosis glukokortikosteroid inhalasi tersebut. Agonis beta-2 kerja lama

inhalasi dapat memberikan efek samping sistemik (rangsangan

kardiovaskular, tremor otot rangka dan hipokalemia) yang lebih sedikit

atau jarang daripada pemberian oral. Bentuk oral juga dapat mengontrol

asma, yang beredar di Indonesia adalah salbutamol lepas lambat,

prokaterol dan bambuterol. Mekanisme kerja dan perannya dalam terapi

sama saja dengan bentuk inhalasi agonis beta-2 kerja lama, hanya efek

sampingnya lebih banyak. Efek samping berupa rangsangan

kardiovaskular, ansieti dan tremor otot rangka.

 Leukotrien modifiers

Obat ini merupakan antiasma yang relatif baru dan pemberiannya

melalui oral. Mekanisme kerjanya menghambat 5-lipoksigenase sehingga

memblok sintesis semua leukotrin (contohnya zileuton) atau memblok

reseptor-reseptor leukotrien sisteinil pada sel target (contohnya

montelukas, pranlukas, zafirlukas). Mekanisme kerja tersebut

menghasilkan efek bronkodilator minimal dan menurunkan

bronkokonstriksi akibat alergen, sulfurdioksida dan exercise. Selain

bersifat bronkodilator, juga mempunyai efek antiinflamasi. Kelebihan obat

ini adalah preparatnya dalam bentuk tablet (oral) sehingga mudah

diberikan. Penderita dengan aspirin induced asthma menunjukkan respons

yang baik dengan pengobatan leukotriene modifiers. Efek samping jarang

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 24
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

ditemukan. Zileuton dihubungkan dengan toksik hati, sehingga monitor

fungsi hati dianjurkan apabila diberikan terapi zileuton.

 Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)

 Lain-lain

2. Pelega (Reliever)

Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki

dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti

mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau

menurunkan hiperesponsif jalan napas.

Termasuk pelega adalah :

 Agonis beta2 kerja singkat

Termasuk golongan ini adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol, dan

prokaterol yang telah beredar di Indonesia. Mempunyai waktu mulai kerja

(onset) yang cepat. Formoterol mempunyai onset cepat dan durasi yang

lama. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian inhalasi

mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping minimal/ tidak ada.

Mekanisme kerja sebagaimana agonis beta-2 yaitu relaksasi otot polos

saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan

permeabiliti pembuluh darah dan modulasi penglepasan mediator dari sel

mast. Merupakan terapi pilihan pada serangan akut dan sangat bermanfaat

sebagai praterapi pada exercise-induced asthma (bukti A). Penggunaan

agonis beta-2 kerja singkat direkomendasikan bila diperlukan untuk

mengatasi gejala. Kebutuhan yang meningkat atau bahkan setiap hari

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 25
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

adalah petanda perburukan asma dan menunjukkan perlunya terapi

antiinflamasi. Demikian pula, gagal melegakan jalan napas segera atau

respons tidak memuaskan dengan agonis beta-2 kerja singkat saat serangan

asma adalah petanda dibutuhkannya glukokortikosteroid oral..

Efek sampingnya adalah rangsangan kardiovaskular, tremor otot

rangka dan hipokalemia. Pemberian secara inhalasi jauh lebih sedikit

menimbulkan efek samping daripada oral. Dianjurkan pemberian inhalasi,

kecuali pada penderita yang tidak dapat/mungkin menggunakan terapi

inhalasi.

 Metilsantin

Termasuk dalam bronkodilator walau efek bronkodilatasinya lebih

lemah dibandingkan agonis beta-2 kerja singkat. Aminofillin kerja

singkat dapat dipertimbangkan untuk mengatasi gejala walau disadari

onsetnya lebih lama daripada agonis beta-2 kerja singkat. Teofilin

kerja singkat tidak menambah efek bronkodilatasi agonis beta-2 kerja

singkat dosis adekuat, tetapi mempunyai manfaat untuk respiratory

drive, memperkuat fungsi otot pernapasan dan mempertahankan

respons terhadap agonis beta-2 kerja singkat di antara pemberian satu

dengan berikutnya. Teofilin berpotensi menimbulkan efek samping

sebagaimana metilsantin, tetapi dapat dicegah dengan dosis yang

sesuai dan dilakukan pemantauan. Teofilin kerja singkat sebaiknya

tidak diberikan pada penderita yang sedang dalam terapi teofilin lepas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 26
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

lambat kecuali diketahui dan dipantau ketat kadar teofilin dalam serum

 Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat

pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi

hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan dengan

bronkodilator lain).

 Antikolinergik (ipratropium bromide dan tiotropium bromide)

Pemberiannya secara inhalasi. Mekanisme kerjanya memblok efek

penglepasan asetilkolin dari saraf kolinergik pada jalan napas.

Menimbulkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus kolinergik

vagal intrinsik, selain itu juga menghambat refleks bronkokostriksi

yang disebabkan iritan. Efek bronkodilatasi tidak seefektif agonis beta-

2 kerja singkat, onsetnya lama dan dibutuhkan 30-60 menit untuk

mencapai efek maksimum. Tidak mempengaruhi reaksi alergi tipe

cepat ataupun tipe lambat dan juga tidak berpengaruh terhadap

inflamasi.

Metaanalisis menunjukkan ipratropium bromide mempunyai efek

meningkatkan bronkodilatasi agonis beta-2 kerja singkat pada

serangan asma, memperbaiki faal paru dan menurunkan risiko

perawatan rumah sakit secara bermakna oleh karena disarankan

menggunakan kombinasi inhalasi antikolinergik dan agnonis beta-2

kerja singkat sebagai bronkodilator pada terapi awal serangan asma

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 27
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

berat atau pada serangan asma yang kurang respons dengan agonis

beta-2 saja, sehingga dicapai efek bronkodilatasi maksimal.

Tidak bermanfaat diberikan jangka panjang, dianjurkan sebagai

alternatif pelega pada penderita yang menunjukkan efek samping

dengan agonis beta-2 kerja singkat inhalasi seperti takikardia, aritmia

dan tremor. Efek samping berupa rasa kering di mulut dan rasa pahit.

Tidak ada bukti mengenai efeknya pada sekresi mukus.

 Adrenalin

Dapat sebagai pilihan pada asma eksaserbasi sedang sampai berat, bila

tidak tersedia agonis beta-2, atau tidak respons dengan agonis beta-2

kerja singkat. Pemberian secara subkutan harus dilakukan hati-hati

pada penderita usia lanjut atau dengan gangguan kardiovaskular.

Pemberian intravena dapat diberikan bila dibutuhkan, tetapi harus

dengan pengawasan ketat (bedside monitoring).

Pengobatan asma dalam Kehamilan

Selama kehamilan berat penyakit asma dapat berubah sehingga penderita

memerlukan pengaturan jenis dan dosis obat asma yang dipakai. Pada umumnya

semua obat asma dapat dipakai saat kehamilan kecuali komponen α adrenergik,

bromfeniramin dan epinefrin.. Kortikosteroid inhalasi sangat bermanfaat untuk

mengontrol asma dan mencegah serangan akut terutama saat kehamilan. Bila

terjadi serangan, harus segera ditanggulangi secara agresif yaitu pemberian

inhalasi agonis beta-2, oksigen dan kortikosteroid sistemik.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 28
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Pemilihan obat pada penderita hamil, dianjurkan :

1. Obat inhalasi

2. Memakai obat-obat lama yang pernah dipakai pada kehamilan sebelumnya

yang sudah terdokumentasi dan terbukti aman

Klasifikasi Asma Berdasarkan Gambaran Klinis Sebelum Pengobatan 9

Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru

Intermiten Bulanan APE≥80%

Gejala <1x/minggu ≤2 kali sebulan VEP≥ 80% nilai
Tanpa gejala di luar serangan prediksi APE≥ 80%
Serangan singkat nilai terbaik
Variabiliti APE <20%

Persisten ringan Mingguan APE > 80%

Gejala > 1 x/minggu tetapi <1 >2kali sebulan VEP1≥80% nilai
x/ hari prediksi
Serangan dapat mengganggu APE ≥80% nilai
aktivitas dan tidur terbaik
Variabiliti APE 20-
30%
Persisten sedang Harian APE 60-80%

Gejala setiap hari > 1x / seminggu VEP1 60-80% nilai

Serangan mengganggu prediksi
aktivitas dan tidur APE 60-80% nilai
Membutuhkan bronkodilator terbaik
setiap hari Variabiliti APE > 30%
Persisten Berat Kontinyu APE ≤60%
Gejala terus menerus Sering VEP1 ≤60% nilai
Sering kambuh prediksi
Aktivitas fisik terbatas APE ≤ 60% nilai
terbaik
* Variabiliti APE >
30%

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 29
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Langkah 1: Asma Intermiten Ringan

Bronchodilator kerja singkat, terutama inhalasi beta2- agonis kerja singkat,

direkomendasikan sebagai obat pelega kerja cepat untuk mengobati gejala pada

pasien dengan asma intermiten. Albuterol adalah beta2-agonis inhalasi kerja

singkat yang dipilih karena memiliki data paling banyak untuk penggunaannya

pada pasien hamil. Pengalaman penggunaan obat ini sangat banyak dan tidak ada

bukti yang menyatakan adanya cedera janin akibat penggunaan inhalasi beta2-

agonis kerja singkat, atau bukti yang menyatakan bahwa obat ini

dikontraindikasikan selama laktasi.

Langkah 2: Asma Persisten Ringan

Terapi yang dipilih untuk pengobatan jangka panjang dalam Langkah ke-2 adalah

inhalasi harian kortikosteroid dosis rendah.jenis kortikosteroid inhalasi yang

dipilih adalah Budesonide karena lebih banyak data yang tersedia mengenai

keamanan penggunaan Budesonide pada perempuan hamil. Penting untuk

diketahui bahwa tidak ada data yang menyatakan bahwa inhalasi kortikosteroid

lain tidak aman untuk kehamilan. Sehingga, kortikosteroid inhalasi selain

BUdesonide dapat dilanjutkan pada pasien yang sudah terkontrol dengan baik

dengan sediaan lain tersebut sebelum kehamilan, terutama jika ada pemikiran

bahwa mengganti sediaan tersebut akan merusak kontrol asma.

Langkah 3 : Asma Persisten Sedang

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 30
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Terdapat dua terapi pilihan, yaitu :

1. Kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan Beta2-agonis kerja

panjang;

2. Meningkatkan dosis kortikosteroid inhalasi dari rendah menjadi

rentang dosis medium.

Langkah 4 : Asma Persisten Berat

JIka obat tambahan dibutuhkan sesudah menilai teknik dan kepatuhan pasien

dengan teliti dengan menggunakan obat pada Langkah ke-3, maka dosis

kortikosteroid inhalasi harus ditingkatkan menjadi rentang dosis tinggi, dan

penggunaan Budesonide lebih disukai. Jika penambahan ini masih tidak cukup

untuk menangani gejala asma, maka diberikan kortikosteroid sistemik; meskipun

data mengenai keamanan penggunaan kortikosteroid sistemik dalam kehamilan

tidak meyakinkan tetapi pengobatan ini tetapi lebih dipilih karena asma berat yang

tidak terkontrol dapat membahayakan ibu dan janin

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 31
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 32
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 33
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 34
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Klasifikasi Berat Serangan Asma Akut 5

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 35
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Tata Laksana Asma di RS

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 36
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

Tata Laksana Eksaserbasi Asma di Rumah

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 37
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

D. DIAGNOSIS BANDING7

Penyakit yang menyerupai asma pada pasien dengan kehamilan antara lain :

 Obstruksi saluran nafas

 Emboli cairan amnion

 Dispneu yang fisiologis pada kehamilan

E. Komplikasi 1,9

Asma yang tidak terkontrol dapat berpengaruh pada kesehatan ibu, antara lain :

 Tekanan darah tinggi selama kehamilan.

 Preeklamsia, suatu kondisi yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan

dapat berpengaruh ke plasenta, ginjal, hati, dan otak.

Risiko pada janin adalah:

 IUGR (intrauterine growth retardation) adalah kurangnya pertumbuhan

janin selama masih di dalam kandungan.

 Lahir prematur (kelahiran sebelum usia kehamilan 37minggu)

 Berat badan lahir rendah.

 Kematian perinatal (kematian segera sebelum atau setelah lahir)

 Asma yang semakin terkontrol, semakin kecil risiko yang terjadi

F. Prognosis7

Asma dapat menyebabkan morbiditas pada wanita hamil, sebagai berikut :

 Gagal nafas dan membutuhkan ventilasi mekanik

 Barotrauma

 Komplikasi dari penggunaan steroid (secara parenteral)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 38
 Referat Asma Pada Kehamilan 2014

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Obstetricians and Gynecologists . 2008 Asthma in

pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 90. Obstetrics and Gynecology,
111(2): 457–464.
2. Cunningham,F.Gary, dkk. 2005. Maternal Physiology dalam Williams
Obstetrics. Edisi ke-22. McGraw-Hills Companies
3. GINA. 2010. Pocket Guide For Asthma Management And Prevention For
Adults and Children Older Than 5 Years.
4. Kazzi,Amin Antoine dan Marachelian,Araz. 2004. Pregnancy, Asthma.
www.emedicine.com/emerg/topic476.htm
5. PDPI. 2003. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma di Indonesia
halaman 20-39.
6. Sundaru,Heru. 2001. Asma Bronkial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid II. Edisi ke-3. Jakarta:FKUI
7. Marcus L, Sinert R H. 2002. Astma in Pregnancy.
http://emedicine.medscape.com/article/796274-overview
8. NHLBI. 2007. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
9. NHLBI. 2004. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for
Pharmacologic Treatment, National Asthma Education And Prevention
Program

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kudus Page 39