Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya 6
o Klasifikasi Purnama Tidak ada
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Desa Siaga
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 1

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 39
5. Jumlah Bayi 77
6. Jumlah Balita 315
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 6
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 6
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 4
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 36
11. Jumlah kunjungan neonatus 4
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 2
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 2
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 1
21. Jumlah kadarzi 1
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 2
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 1
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 6
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Tidak ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Desa Siaga
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 210

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 41
5. Jumlah Bayi 77
6. Jumlah Balita 307
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 7
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 7
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 2
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 30
11. Jumlah kunjungan neonatus 2
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 6
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 3
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 6
21. Jumlah kadarzi 6
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 6
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 27 Februari 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : MARET
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan 1
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 3
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya DPS dan PMB
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya 6
o Klasifikasi Purnama Tidak Ada
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Posyandu
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 6

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 43
5. Jumlah Bayi 77
6. Jumlah Balita 306
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 5
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 4
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 7
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 25
11. Jumlah kunjungan neonatus 7
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 2
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 1
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 2
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 30 Maret 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : APRIL
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan 1
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 6
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya DPS dan PMB
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 6
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa BKB, BKL, BKR

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa LPM

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Posyandu
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 6

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 42
5. Jumlah Bayi 82
6. Jumlah Balita 296
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 5
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 3
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 6
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 30
11. Jumlah kunjungan neonatus 6
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 5
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 2
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 6
21. Jumlah kadarzi 6
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 5
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 28 April 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : MEI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan 1
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 6
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya DPS dan PMB
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 6
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa BKB, BKL, BKR

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa LPM

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Posyandu
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 7

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 41
5. Jumlah Bayi 74
6. Jumlah Balita 305
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 6
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 7
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 6
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 30
11. Jumlah kunjungan neonatus 7
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 2
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 3
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 5
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 7
21. Jumlah kadarzi 7
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 8
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 28 Mei 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : MEI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya 4
o Klasifikasi Purnama 2
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam Tidak ada
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

Tidak ada
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 2

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6247
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 45
5. Jumlah Bayi 72
6. Jumlah Balita 301
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 8
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 5
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 8
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 29
11. Jumlah kunjungan neonatus 7
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 1
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 4
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 1
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 2
21. Jumlah kadarzi 2
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 4
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangketr, 27 Mei 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

Wayan
Wayan
Sitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : JUNI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan 1
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 7
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya DPS dan PMB
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 6
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa BKB, BKL, BKR

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa LPM

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Posyandu
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 37
5. Jumlah Bayi 82
6. Jumlah Balita 312
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 9
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 6
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 6
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 32
11. Jumlah kunjungan neonatus 10
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 1
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 1
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 28 Juni 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : JULI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan 1
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 7
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya DPS dan PMB
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 6
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa BKB, BKL, BKR

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa LPM

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Posyandu
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 9

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 31
5. Jumlah Bayi 76
6. Jumlah Balita 315
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 4
- K4 7
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 4
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 5
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 32
11. Jumlah kunjungan neonatus 6
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 2
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 3
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 9
21. Jumlah kadarzi 9
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 3
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 28 Juli 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan 1
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah 7
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya DPS dan PMB
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 6
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa BKB, BKL, BKR

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa LPM

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Posyandu
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 4

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 32
5. Jumlah Bayi 77
6. Jumlah Balita 316
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 5
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 5
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 5
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 36
11. Jumlah kunjungan neonatus 6
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 2
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 1
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 4
21. Jumlah kadarzi 4
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 1
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 28 Agustus 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya 4
o Klasifikasi Purnama 2
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam Tidak ada
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

Tidak ada
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6254
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 49
5. Jumlah Bayi 79
6. Jumlah Balita 299
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 8
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 4
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 5
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 26
11. Jumlah kunjungan neonatus 5
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 1
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 0
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 0
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 Juni 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : JULI
TAHUN : 2021

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 4
o Klasifikasi Mandiri 2

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam Tidak ada
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

Tidak ada
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6254
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 46
5. Jumlah Bayi 70
6. Jumlah Balita 303
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 8
- K4 5
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 0
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 9
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 32
11. Jumlah kunjungan neonatus 9
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 2
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 2
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 Juli 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 4
o Klasifikasi Mandiri 2

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam Tidak ada
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

Tidak ada
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6254
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 44
5. Jumlah Bayi 80
6. Jumlah Balita 305
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 6
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 0
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 9
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 45
11. Jumlah kunjungan neonatus 9
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 1
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 2
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 2
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 Agustus 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 4
o Klasifikasi Mandiri 2

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam Tidak ada
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

Tidak ada
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6254
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 40
5. Jumlah Bayi 75
6. Jumlah Balita 208
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 12
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 0
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 9
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 52
11. Jumlah kunjungan neonatus 12
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 1
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 4
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 1
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 4
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 September 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya Tidak ada
o Klasifikasi Purnama 4
o Klasifikasi Mandiri 2

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam Tidak ada
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

Tidak ada
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6254
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 42
5. Jumlah Bayi 79
6. Jumlah Balita 208
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 3
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 0
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 9
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 36
11. Jumlah kunjungan neonatus 3
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 1
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 1
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 1
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 Oktober 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya 6
o Klasifikasi Purnama Tidak ada
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Desa Siaga
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 3

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6254
2. Jumlah KK 1815
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 35
5. Jumlah Bayi 68
6. Jumlah Balita 308
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 7
- K4 6
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 1
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 7
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 39
11. Jumlah kunjungan neonatus 7
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 1
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 3
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 0
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 3
21. Jumlah kadarzi 3
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 3
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 November 2021

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001
Lampiran : Formulir Laporan Desa/Kelurahan Siaga Tingkat Desa

LAPORAN BULANAN PENGEMBANGAN DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI TINGKAT DESA

DESA : ALASANGKER
KECAMATAN : BULELENG
KABUPATEN : BULELENG
WILAYAH PUSKESMAS : BULELENG III
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

NO RINCIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

I. KEGIATAN OPERASIONAL DESA SIAGA
1. Jumlah Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Tidak ada
Siaga Aktif yang telah dilaksanakan di desa
2. Jumlah KPM/Kader Kesehatan yang telah Tidak ada
mendapat pelatihan/orientasi di bidang kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan yang ada di desa
- Poskesdes Tidak Ada
- Puskesmas Pembantu Ada
- Puskesmas Tidak ada
- Sarana Kesehatan Lainnya Tidak Ada
3. a. Jumlah Posyandu yang ada di Desa
o Klasifikasi Pratama Tidak ada
o Klasifikasi Madya 6
o Klasifikasi Purnama Tidak ada
o Klasifikasi Mandiri Tidak ada

b. Jenis UKBM lainnya, yang aktif di Desa

5. Jumlah Dana yang teralisasi/terserap dalam
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif :
a. dari Pemerintah Desa Ada
b. dari dunia usaha Tidak ada
c. kelompok masyarakat/swasta Tidak ada
6. Jumlah dan Jenis Ormas yang berperan serta dalam PKK
Pengembangan desa/kelurahan siaga aktif serta Karang Taruna
kegiatannya di desa

7. Jenis peraturan dari kepala desa atau Bupati/

SK Desa Siaga
Walikota yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di desa

8. Jumlah Rumah Tangga yang mendapat pembinaan 1

PHBS untuk Tatanan Rumah Tangga
 GAMBARAN PROFIL KESEHATAN DESA KELURAHAN
II JUMLAH
SIAGA AKTIF
1. Jumlah Penduduk 6202
2. Jumlah KK 1881
3. Jumlah Rt 0
4. Jumlah Ibu Hamil 39
5. Jumlah Bayi 77
6. Jumlah Balita 315
7. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat pelayanan:
- K1 5
- K4 6
8. Jumlah Bayi mendapat imunisasi lengkap 6
9. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 4
10. Jumlah bayi yang mendapatkan ASI ekslusif 36
11. Jumlah kunjungan neonatus 4
12. Jumlah BBLR yang dirujuk 0
13. Jumlah Bayi yang meninggal 0
14. Jumlah Balita yang meninggal dunia 0
15.Jumlah balita dengan gizi buruk 0
16. Jumlah ibu hamil yang beresiko 2
17. Jumlah ibu hamil dengan KEK 2
18. Jumlah kematian ibu 0
19. Jumlah penduduk yang meninggal
20. Jumlah kunjungan rumah untuk kadarzi 1
21. Jumlah kadarzi 1
22. Jumlah kunjungan rumah untuk kasus KLB 0
23. Jumlah ibu hamil yang terdeteksi resti/terlaporkan 2
ke Nakes
24. Jumlah/Jenis penyakit menular yang dilaporkan 0

Alasangker, 29 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga
Tingkat Desa Yang Membuat Laporan,

I Wayan
WayanSitama
Darsana Komang Ayu Sriastini
NIP 19900929 201704 2 001