FORMULIR MONEV PELAKSANAAN AKMI

(Diisi Oleh: KEPALA/GURU MADRASAH)

A. DATA RESPONDEN
Nama : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Jenis Kelamin :

……………………………………………………………
Jabatan :

……………………………………………………………
No HP / Whatsapp :

Nama Madrasah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………
Alamat Madrasah :

Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………

Waktu Uji Coba AKMI : ……………………………………………………………

Jumlah Total Ruangan : ……………………………………………………………

JumlahPesertaTotal : ……………………………………………………………

Jumlah Peserta Laki-Laki : ……………………………………………………………

Jumlah Peserta Perempuan : ……………………………………………………………

Jumlah Peserta
……………………………………………………………
Menggunakan Komputer/PC :

Jumlah Peserta
: ……………………………………………………………
Menggunakan Laptop

Jumlah Peserta
: ……………………………………………………………
Menggunakan HP

B. SOAL
Berikan satu tanda centang untuk setiap barisnya

1. Materi Soal Ya Tidak

Apakah soal dapat dimengerti dengan
mudah?

Apakah soal sesuai dengan yang

diajarkan dalam pembelajaran?

Apakah kalimat soal mudah difahami?

Apakah ada kata-kata yang asing/sulit

dalam soal?

Apakah waktu yang diberikan cukup?

2. MutuSoal Ya Tidak
Apakah soal memberi petunjuk kearah
jawaban yang benar?

Apakah soal mengandung pernyataan

yang bersifat negative ganda?

Apakah pokok permasalahan

dirumuskan secara jelas dan tegas?
C. PERMASALAHAN

Permasalahan / kendala yang terjadi saat uji coba:

Berikan Tanda Centang

Listrik Padam

Komputer / Hardware

Koneksi Internet

AplikasiAsesmen

SoalAsesmen

Administratif

Lainnya

Catatan permasalahan (bila ada)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Solusi penyelesaian dari permasalahan diatas

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Jelaskan permasalahan yang belum ada solusinya (bila ada)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
C. KONDISI TAK (Tempat Uji Kompetensi)
Berikan satu tanda centang untuk setiap barisnya

PelaksanaanProtokol Covid-19 : Baik Cukup Kurang

Pengukuran Suhu
  
Cuci tangan / handsanitizer
  
Jarak aman
  
Sterilisasi ruang / perangkat
  
Penggunaan masker
  
Baik Sangat
Kondisi Ruang Asesmen : Sekali
Baik Cukup Kurang
Kurang
Kebersihan

Kenyamanan (Kursi / Meja)

Pencahayaan

Suhuruangan

Ketenangan (Suara)

Jam dinding / penunjukwaktu

Baik Sangat
Fasilitas Lain : Sekali
Baik Cukup Kurang
Kurang
Ruang Tunggu

Penitipan barang bawaan

Informasi / petunjuk lokasi

Toilet

Mushola

Tempat parkir
 Baik Sangat
PanitiaTAK : Sekali
Baik Cukup Kurang
Kurang
Berpakaian rapi dan sopan

Persiapan perangkat 30 menit sebelum

pelaksanaan

Penyampaian tata tertib / informasi

Cek identitas peserta

Memulai asesmen tepatwaktu

Pengawasan asesmen

Proses penutupan asesmen

Catatan lain (bila ada)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

D. DOKUMENTASI

Catatan / Berita Asesmen

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Foto Dokumentasi(ukuran agar tidak lebih dari 2 Mb)