PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Didi Ari Wibowo
Nama FKTP : KLINIK SANGIANG SEHAT
Alamat FKTP : JL RAYA LEUWIDAMAR KM 17 KP.SANGIANG RT/RW 04/02 DES.
SANGKANMANIK KEC.CIMARGA KAB.LEBAK-BANTEN
Jabatan : DIREKTUR KLINIK SANGIANG SEHAT
DenganinimenyatakankomitmenpelayananFKTP BPJS Kesehatansebagaiberikut :
1. Klinikbukan 24 jam,buka minimal 6 haridalamseminggu.
2. Klinikbukan 24 jam,bukaminimal 12 jam sehari.
3. Selama jam bukaklinikharusadadokterumum.
4. Jumlahdokterumumber– SIP yang berpraktek diklinik minimal 2 (dua) orang.
5. Klinikdenganjumlahpesertaterdaftarlebihdari 10.000,makajumlahdokterumum yang
berpraktekharusdisesuaikandanmengacupadaperbandinganDokterUmum : Peserta = 1 :
5000
6. Pelayanandoktergigisetiapharisesuaiharipelayananklinik,dengan minimal jam praktek 6
jamseharibagiklinikdenganpeserta ≤ 10.000.
7. Klinikdenganjumlahpesertaterdaftarlebihdari 10.000, makajumlahdoktergigi yang
berpraktekharusdisesuaikandanmengacupadaperbandinganDokterGigi : Peserta
= 1 : 10.000
8. Apabiladokterumum/gigiberhalanganpraktekmakaharusadadokterpengganti.
9. Menyiapkanpelayananpersalinanbaiksatuatapataumelaluijejaring.
10. Tidakmelakukanpembatasankunjungandanpembedaanwaktupelayananpeserta BPJS
Kesehatandenganpasienumum.
11. Tidakmenarikbiaya /
urunbiayadaripesertauntukpelayanangawatdaruratdanpelayananpadahariliburpadaklinik
24 jam.
12. Memberikanpelayanankesehatankepadapesertaselainpesertaterdaftardalamkondisikega
watdaruratanmedisataupesertaberadadiluarwilayah FKTP
tempatpesertaterdaftardengancukupmenunjukkankartu JKN-KIS / identitas.
13. Melakukanentri data kunjungandanrujukanPesertasecararutinpadaAplikasiP-Care
14. Apabilamerujukpasien, wajibmenggunakansuratrujukanluaranAplikasi P-Care,
kecualidalamkondisiadanyagangguan/maintenance Aplikasi P-Care.
15. Menjalankankesepakatantentangdiagnosa yang harustuntas (Kasus Non
Spesialistik)ditangani di FKTP
16. Melaksanakan Program RujukBalik (PRB) bagipeserta yang
telahdirujukbalikdariFasilitasKesehatanRujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
17. Melaksanakan Program PengelolaanPenyakitKronis (Prolanis), Skrining Primer
(SkriningRiwayatKesehatan), SkriningSekunder (Pemeriksaan IVA, Pemeriksaan
GDP/GDPP)
18. MemenuhistandarUtilisasi Review yang terdiridari:
- AngkaKontak ≥ 150 0/00
- RasioRujukan ≤ 15 %
- RasioRujukan Non Spesialistik≤5 %
- RasioPesertaProlanisRutinBerkunjung ≥ 50 %
19. FKTP wajibmenyampaikansecaratertuliskepada BPJS Kesehatanjikaterjadiperubahan
SDM baikpenambahanataupengurangan SDM yang
mempengaruhibesarannormakapitasi
20. Apabila FKTP belummelaporkanmengenaipenguranganSDM,
sehinggapadasuatuwaktuditemukanadanyaketidaksesuaianjumlah SDM yang
berdampakpadabesarannormakapitasi,
makapenyesuiannormakapitasidiberlakukansejakterjadinyapengurangan SDM
dankelebihanpembayarankapitasiakibatkejadiantersebutakandikompensasipadapembay
arankapitasibulanberikutnya.
21. Jikaterjadipenambahan SDM terutama yang berdampakpadaperubahannormakapitasi,
penyesuaianbesarankapitasidihitungsejakadanyainformasitertulisdari FKTP yang
disampaikanke BPJS
Kesehatan.Penyesuaianbesarankapitasitersebutmulaidihitungpadapembayarankapitasib
ulanberikutnyadantidakberlakusurut.
22. FKTP yang SuratIzinOperasionaldan SIP dokternyaakanhabis,
wajibmengajukanperpanjangan 6 (enam) bulansebelumhabismasaberlaku.
23. Bagi FKTP yang SIP Dokternyahabispadabulan N
dantidakmelampirkansuratketerangandalam proses
pengurusanperpanjanganmakakapitasiakandisesuaikansesuai SIP Dokter yang berlaku.
24. Apabila FKTP melampirkansuratketerangandalam proses pengurusanperpanjangan SIO
atau SIP makasuratketerangantersebutberlaku 6 (enam)
bulansemenjakmasaberlakuhabis,
bukandaritanggalditerbitkannyasuratketerangantersebut.
25. Apabila SIO habisdan FKTP tidakmelampirkansuratketerangandalam proses
perpanjangandalamkurunwaktu 1 (satu) bulanterhitungdarimasaberlakuSIO habis, maka
BPJS Kesehatanakanmemprosespemutusankerjasama.
26. Apabilaadahal-hal yang ditemuidalampelayanan yang
berpotensimenjadikeluhanpesertamakaakandikonfirmasikanterlebihdahuluke BPJS
Kesehatan.
Apabila di kemudianhariternyataditemukanhal – hal yang
tidaksesuai,makaKlinikbersediamenerimakonsekuensinya,baikdengandilakukanpeninjauank
erjasama, penangguhanpenambahanpesertamaupundenganpenurunanbesarankapitasi.
Demikiansuratpernyataankomitmeninidibuatdengansebenar-benarnya.

RANGKASBITUNG,21September 2020

Yang membuatpernyataan,

Materei 6000
+ STEMPEL

dr. Didi Ari Wibowo