Lampiran 5

PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nama FKTP :
Alamat FKTP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan komitmen pelayanan FKTP BPJS Kesehatan sebagai berikut :
1. Jam buka puskesmas mengikuti ketentuan jam kedinasan sesuai peraturan daerah
masing-masing.
2. Selama jam buka puskesmas wajib ada dokter umum.
3. Puskesmas dengan jumlah peserta terdaftar lebih dari 10.000, maka jumlah dokter
umum yang berpraktek harus disesuaikan dan mengacu pada perbandingan Dokter
Umum : Peserta = 1 : 5000
4. Pelayanan dokter gigi setiap hari sesuai hari pelayanan puskesmas.
5. Puskesmas dengan jumlah peserta terdaftar lebih dari 10.000, maka jumlah dokter gigi
yang berpraktek harus disesuaikan dan mengacu pada perbandingan Dokter Gigi :
Peserta
= 1 : 10.000
6. Apabila dokter umum/gigi berhalangan praktek maka harus ada dokter pengganti
dengan membuat surat pengalihan tanggung jawab dari dokter yang di gantikan ke
dokter pengganti dan disampaikan ke BPJS Kesehatan.
7. Menyiapkan pelayanan persalinan baik satu atap atau melalui jejaring.
8. Tidak melakukan pembatasan kunjungan dan pembedaan waktu pelayanan peserta
BPJS Kesehatan dengan pasien umum.
9. Tidak menarik biaya / urun biaya dari peserta untuk pelayanan gawat darurat dan
pelayanan pada hari libur pada puskesmas 24 jam.
10. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam kondisi
kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat peserta
terdaftar dengan cukup menunjukkan kartu JKN-KIS / identitas sesuai ketentuan.
11. Approve Pakta Integritas tanggal 2-4 Setiap bulannya pada aplikasi HFIS.
12. Menjalankan Kontak tidak langsung.
13. Memanfaatkan Web Antrian online pada kunjungan peserta sakit di FKTP.
14. Melakukan entri data kunjungan dan rujukan Peserta secara rutin pada Aplikasi P-Care
15. Apabila merujuk pasien, wajib menggunakan surat rujukan luaran Aplikasi P-Care,
kecuali dalam kondisi adanya gangguan/maintenance Aplikasi P-Care.
16. Melaksanakan Program Rujuk Balik (PRB) bagi peserta yang telah dirujuk balik dari
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
17. Melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis), Skrining Primer
(Skrining Riwayat Kesehatan), Skrining Sekunder (Pemeriksaan IVA, Pemeriksaan
GDP/GDPP)
18. Memenuhi standar Utilisasi Review capaian KBK
19. FKTP wajib menyampaikan secara tertulis kepada BPJS Kesehatan jika terjadi
perubahan SDM baik penambahan atau pengurangan SDM yang mempengaruhi
besaran norma kapitasi
20. Apabila FKTP belum melaporkan mengenai pengurangan SDM, sehingga pada suatu
waktu ditemukan adanya ketidaksesuaian jumlah SDM yang berdampak pada besaran
norma kapitasi, maka penyesuian norma kapitasi diberlakukan sejak terjadinya
Lampiran 5

pengurangan SDM dan kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian tersebut akan
dikompensasi pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.
21. FKTP yang Surat Izin Operasional dan SIP dokternya akan habis, wajib mengajukan
perpanjangan 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku.
22. Apabila ada hal-hal yang ditemui dalam pelayanan yang berpotensi menjadi keluhan
peserta maka akan dikonfirmasikan terlebih dahulu ke BPJS Kesehatan.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan hal – hal yang tidak sesuai, maka Puskesmas
bersedia menerima konsekuensinya, baik dengan dilakukan peninjauan kerja sama,
penangguhan penambahan peserta maupun dengan penurunan besaran kapitasi.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandar Lampung, …………………..

2022

Yang membuat pernyataan,

Materei 10.000
+ STEMPEL

.
………………………………………..