PROFIL FASILITAS LAYANAN KESEHATAN (FASYANKES)

Nama Petugas Penilai : 1.

2.
3.

Tanggal :
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : SUKABUMI
Kecamatan : SURADE

Nama Fasyankes : BLUD UPTD PUSKESMAS SURADE

Alamat Jln. Raya Surade No. 53, Kecamatan Surade, Kabupaten Sukabumi

:
Telp/fax : (0266) 490123
Email : pkmsurade@gmail.com
Pimpinan Fasyankes : dr. SRI BETY ELIA HERLINA, MM
Nama PJ HIV dan IMS : MULYONO, AMK,S.KM
Contact Person 081384933566
Nama :
No Telpon :
 Asesmen Pengelolaan Progam di Tingkat Fasyankes
NO PERTANYAAN
A. Sumber Daya Manusia dan Manajemen
1
Apakah di Fasyankes ini tersedia tenaga
berikut yang memberikan pelayanan HIV
dan atau IMS?
a. Dokter
b. Perawat/bidan
c. Petugas laboratorium
d. Petugas farmasi
e. Petugas data
Adanya uraian tugas yang tertulis untuk
setiap anggota tim
2
(Jawaban disesuaikan dengan jawaban
ketersediaan anggota berdasarkan
pertanyaan sebelumnya)
a. Dokter
b. Perawat/bidan
c. Petugas laboratorium
d. Petugas farmasi
e. Petugas data
Anggota tim mendapatkan pelatihan
dasar terkait HIV dan IMS sesuai dengan
peran dan tanggung jawabnya
(Jawaban disesuaikan dengan jawaban
3 IP
ketersediaan anggota berdasarkan
pertanyaan sebelumnya)
Jika ya, jelaskan pelatihan apa dan kapan
dilaksanakan --> catatkan pada
keterangan
a. Dokter
b. Perawat/bidan
c. Petugas laboratorium
d. Petugas farmasi
e. Petugas data
4 Tersedia pedoman program terbaru
a. Layanan IMS & sifilis
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Melalui observasi atau interview petugas menanyakan
komposisi anggota tim Fasyankes yang dikhususkan
untuk pelayanan HIV dan IMS dan juga jumlahnya.
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
O/IP √ 0. Jika petugas tidak ada sama sekali
1. Jika petugas ada, jumlah belum memadai dan masih
ada tugas selain HIV dan atau IMS
2. Jika petugas ada, jumlah memadai namun masih ada
tugas selain HIV dan atau IMS
3. Jika petugas ada, jumlahnya memadai, dan khusus
pelayanan HIV dan atau IMS
√
√
√
√
√
Petugas melakukan diskusi atau observasi menanyakan
apakah masing-masing tim Fasyankes tersebut memiliki
uraian tugas
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
D/O √ 0. Jika uraian tugas belum ada
1. Jika uraian tugas sudah ada namun tidak disampaikan
kepada petugas yang bersangkutan
2. Jika uraian tugas sudah ada dan diberikan kepada
masing-masing staf namun mereka belum memahaminya
3. Jika uraian tugas sudah ada, diberikan kepada masing-
masing staf, dan mereka memahaminya
Petugas menanyakan pelatihan dasar (terkait HIV dan
IMS) yang sudah pernah diikuti baik yang
diselenggarakan oleh nasional, provinsi, ataupun
kabupaten/kota
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika petugas tidak pernah mengikuti pelatihan dasar
1. Jika petugas pernah mengikuti pelatihan dasar namun
tidak mengikuti pelatihan sampai selesai
2. Jika sudah pernah memiliki pelatihan dasar dan tidak
memiliki sertifikat
3. Jika sudah pernah mendapatkan pelatihan dasar dan
memiliki sertifikat
Petugas menanyakan pedoman terbaru yang dimiliki oleh
Fasyankes
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak memiliki pedoman sama sekali
O/D/IP 1. Jika Fasyankes memiliki pedoman namun pedoman
tersebut bukan pedoman terbaru
2. Jika Fasyankes memiliki pedoman terbaru yang sesuai
dan tidak dapat diakses oleh semua anggota tim
3. Jika Fasyankes memiliki pedoman terbaru yang sesuai
dan dapat diakses oleh semua anggota tim
Pedoman yang dimaksud adalah :
Pedoman Nasional Penanganan IMS 2015 dan Pedoman
Tata Laksana Sifilis untuk Pengendalian Sifilis di Layanan
Kesehatan Dasar 2017
Page 2 of 20

NO PERTANYAAN
b. Layanan Pemeriksaan HIV dan PDP
Tersedia standar prosedur operasional
5 O/D/IP
layanan
a. Layanan IMS
b. Layanan Pemeriksaan HIV
c. Layanan Pengobatan HIV
(hanya untuk layanan PDP)
Ada jadwal rutin pertemuan internal tim
6 IP
HIV
Ada jadwal rutin pertemuan dengan LSM
7 IP
mitra
Ada jadwal rutin pertemuan dengan
8 Dinkes Kabupaten/Kota terkait program
HIV
a. Jika ada, setiap berapa lama
pertemuan dilakukan (bulanan, kwartalan,
tengah tahun, atau tahunan)
b. Kapan pertemuan terakhir yang dihadiri
oleh Fasyankes
Pernah dikunjungi oleh Dinkes
Kabupaten/Kota dalam rangka supervisi
9 IP
program HIV
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Pedoman yang dimaksud adalah :
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran tentang Tata
Laksana HIV tahun 2019
Petugas menanyakan ketersediaan prosedur operasional
layanan
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak memiliki prosedur operasional
layanan
1. Jika Fasyankes memiliki prosedur operasional layanan
HIV & IMS belum lengkap
2. Jika Fasyankes memiliki prosedur operasional layanan
lengkap (HIV & IMS) namun belum disetujui oleh
pimpinan Fasyankes
3. Jika Fasyankes memiliki prosedur operasional layanan
lengkap (HIV & IMS) dan sudah disetujui oleh pimpinan
Fasyankes
Petugas menanyakan apakah ada jadwal rutin pertemuan
internal tim HIV
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes belum pernah melakukan pertemuan
internal
1. Jika pertemuan internal tim HIV terintegrasi di dalam
pertemuan internal Puskemas lainnya
2. Jika Fasyankes melakukan pertemuan internal secara
adhoc (jika hanya diperlukan)
3. Jika Fasyankes memiliki jadwal rutin pertemuan
internal (minimal bulanan)
Petugas menanyakan apakah ada jadwal rutin pertemuan
dengan LSM mitra
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes belum pernah melakukan pertemuan
dengan LSM mitra
1. Jika Fasyankes melakukan pertemuan dengan LSM
mitra di forum lain (misalnya dipertemuan tingkat
kabupaten/kota)
2. Jika Fasyankes hanya melakukan pertemuan dengan
LSM mitra adhoc (jika hanya diperlukan)
3. Jika Fasyankes memiliki jadwal rutin pertemuan
dengan LSM mitra
Petugas menanyakan apakah ada jadwal rutin pertemuan
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika belum pernah ada pertemuan dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Jika pertemuan dengan Dinas Kesehatan
IP Kabupaten/Kota hanya dilakukan secara adhoc (hanya
jika diperlukan)
2. Jika pertemuan dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sudah terjadwal namun belum dilakukan
secara rutin
3. Jika ada pertemuan rutin dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sudah terjadwal dan sudah dilakukan
secara rutin
Jawaban langsung diisi di kolom keterangan
1. Bulanan
IP 2. Kwartalan
3. Semesteran
4. Tahunan
Jawaban langsung diisi di kolom keterangan, diusahakan
IP
data bulan dan tahun terakhir
Petugas Fasyankes pernah dikunjungi oleh tim dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika belum pernah dikunjungi oleh tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
1. Jika pernah dikunjungi oleh tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara adhoc (hanya jika diperlukan)
2. Jika pernah dikunjungi oleh tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara rutin (minimal 1x dalam setahun)
3. Jika pernah dikunjungi oleh tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara rutin (minimal 2x dalam setahun)
Page 3 of 20

NO PERTANYAAN
a. Jika ada, Kapan terakhir dikunjungi
dan oleh siapa?
Pertanyaan ini hanya untuk
Kabupaten/Kota yang diintervensi oleh
TA Mentoring model 2
Untuk TA Mentoring model 1 langsung
ke pertanyaan 11
10
Ada jadwal rutin pertemuan antar unit
yang relevan dengan program HIV
a. Jika ada, setiap berapa lama
pertemuan dilakukan (mingguan,
bulanan, kwartalan, tengah tahun, atau
tahunan)
b. Kapan pertemuan terakhir yang yang
diselenggarakan oleh RS tersebut
Menghadiri pertemuan validasi data di
11 tingkat kabupaten/kota,
a. Kapan pertemuan validasi terakhir
yang diikuti
B. Ketersediaan Layanan
B1. Fasyankes penyedia layanan IMS
Petugas melakukan pemeriksaan IMS
pada populasi kunci
1 D/IP
(Dijelaskan apakah melalui pendekatan
sindrom atau pendekatan laboratorium)
Petugas melakukan pengambilan sampel
duh tubuh anogenital
2 IP
Jika pernah, maka tanyakan pertanyaan
berikut:
Jika pernah, tanyakan pertanyaan
berikut :
a. Apakah pernah dilakukan pengambilan
sampel Duh Tubuh Anus (DTA)?
b. Apakah pernah dilakukan pengambilan
sampel Duh Tubuh Uretra (DTU)?
c Apakah pernah dilakukan pengambilan
sampel Duh Tubuh Serviks (DTS)?
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Jawaban langsung diisi di kolom keterangan
IP
Untuk Kapan, jawaban yang diharapkan minimal bulan
dan tahun
Pertanyaan ini hanya untuk Kabupaten/Kota yang
diintervensi oleh TA Mentoring model 2
Petugas menanyakan apakah ada jadwal rutin pertemuan
antara unit yang relevan dengan program HIV (misalnya
dengan dengan poli kandungan, poli anak, kulit &
kelamin, TBC, Penyakit dalam, dll.
IP
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika belum pernah ada pertemuan rutin antar unit
1. Jika pertemuan hanya dilakukan secara adhoc (hanya
jika diperlukan)
2. Jika Fasyankes telah memiliki jadwal rutin pertemuan
namun belum dilakukan secara rutin
3. Jika Fasyankes telah melakukan pertemuan rutin antar
unit
Jawaban langsung diisi di kolom keterangan
1. Bulanan
IP 2. Kwartalan
3. Semesteran
4. Tahunan
Jawaban langsung diisi di kolom keterangan
IP
Untuk Kapan, jawaban yang diharapkan minimal bulan
dan tahun
Petugas menanyakan partisipasi Fasyankes mengikuti
pertemuan validasi data di tingkat kabupaten/kota yang
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes belum pernah mengikuti pertemuan
IP validasi data
1.Jika Fasyankes jarang mengikuti pertemuan validasi
data (hanya mengikuti 1x dalam setahun)
2. Jika Fasyankes kadang-kadang mengikuti pertemuan
validasi data (2-3 kali dalam setahun)
3. Jika Fasyankes selalu mengikuti pertemuan validasi
data secara rutin (minimal setiap kwartal)
Jawaban langsung diisi di kolom keterangan
IP
Untuk Kapan, jawaban yang diharapkan minimal bulan
dan tahun
Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan
pemeriksaan IMS pada populasi kunci?
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes belum pernah melakukan pemeriksaan
IMS pada populasi kunci
1.Jika Fasyankes pernah melakukan pemeriksaan IMS
melalui pendekatan sindrom pada populasi kunci namun
tidak rutin
2. Jika Fasyankes pernah melakukan pemeriksaan IMS
melalui pendekatan sindrom pada populasi kunci secara
rutin
3. Jika Fasyankes melakukan pemeriksaan IMS dengan
pendekatan sindrom dan laboratorium
Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan
pengambilan sampel duh tubuh anogenital.
0. Jika Fasyankes belum pernah melakukan pengambilan
sampel duh tubuh anogenital
3. Jika Fasyankes pernah melakukan pengambilan
sampel duh tubuh anogenital
0 : Tidak pernah
3 : Pernah
0 : Tidak pernah
3 : Pernah
0 : Tidak pernah
3 : Pernah
Page 4 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
d. Apakah pernah dilakukan pengambilan 0 : Tidak pernah
sampel Duh Tubuh Vagina (DTV)? 3 : Pernah

Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan

pemeriksaan sifilis

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

0. Jika Fasyankes tidak pernah melakukan skrining
Petugas melakukan pemeriksaan sifilis pemeriksaan sifilis
3 IP
pada kelompok berikut: 1. Jika Fasyankes melakukan skrining pemeriksaan sifilis
pada sebagian kecil sasaran (kurang dari 50%)
2. Jika Fasyankes melakukan skrining pemeriksaan sifilis
pada sebagian besar sasaran (50%-90%)
3. Jika Fasyankes melakukan skrining pemeriksaan sifilis
hampir pada semua sasaran (lebih dari 90%)

Merujuk pada Permenkes 52 tahun 2017 tentang

a. Pada ibu hamil IP Eliminasi Penularan HIV, Siflis dan Hep B dari Ibu ke
Anak

b. Pada populasi kunci IP

Petugas menanyakan apakah Fasyankes memberikan

pengobatan pada hari yang sama untuk setiap kasus IMS
yang ditemukan

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

0. Jika Fasyankes tidak pernah melakukan pengobatan
IMS
Setiap kasus IMS yang ditemukan 1.Jika Fasyankes memberikan pengobatan IMS pada hari
4 IP
diberikan terapi pada hari yang sama yang sama bagi sebagian kecil kasus IMS yang
ditemukan (kurang dari 50%)
2. Jika Fasyankes memberikan pengobatan IMS pada
hari yang sama bagi sebagian besar kasus IMS yang
ditemukan (50%-90%)
3. Jika Fasyankes memberikan pengobatan IMS pada
hari yang sama bagi hampir semua kasus IMS yang
ditemukan (lebih dari 90%)

Petugas menanyakan apakah Fasyankes memberikan

pengobatan pada hari yang sama untuk setiap kasus
sifilis yang ditemukan

Terapi yang dimaksud adalah menggunakan Benzatin

Penisilin (BP) sesuai dengan Pedoman Penatalaksanaan
sifilis tahun 2017)

Setiap kasus sifilis diberikan terapi NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
Benzatin Penicilin pada hari yang sama 0. Jika Fasyankes tidak pernah melakukan pengobatan
5 IP
sifilis
1.Jika Fasyankes memberikan pengobatan sifilis pada
hari yang sama pada sebagian kecil kasus sifilis yang
ditemukan (kurang dari 50%)
2. Jika Fasyankes memberikan pengobatan sifilis pada
hari yang sama pada sebagian besar kasus sifilis yang
ditemukan (50%-90%)
3. Jika Fasyankes memberikan pengobatan sifilis pada
hari yang sama pada hampir semua kasus sifilis yang
ditemukan (lebih dari 90%)

B2. Fasyankes penyedia layanan tes HIV

Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan

konseling dan tes HIV
Petugas melakukan konseling dan tes
HIV
0. Jika Fasyankes belum tersedia layanan konseling dan
tes HIV
1 IP 1.Jika Fasyankes menyediakan layanan konseling dan tes
HIV 1-2 hari dalam seminggu
2. Jika Fasyankes menyediakan layanan konseling dan
tes HIV 3-4 hari dalam seminggu
Jika ya, apakah :
3. Jika Fasyankes menyediakan layanan konseling dan
tes HIV setiap hari

Merujuk pada : (1) SE Dirjen P2P no

HK.02.02/I/1564/2018 Tentang Penatalaksanaan ODHA
untuk Eliminasi HIV/AIDS tahun 2030 ; (2) Surat Edaran
Dirjen P2P No. PR/01/.05/I/1822/2019 Perihal Akselerasi
a. Ibu hamil merupakan salah satu ART tahun 2019-2022 (3) SPM tahun 2018
IP
kelompok sasaran
Jawaban langsung ditulis pada kolom keterangan
0. Tidak
3. Ya

Page 5 of 20

NO PERTANYAAN
b. Pasien TB merupakan salah satu
kelompok sasaran
Fasyankes menyediakan layanan tes HIV
2 mobile
Jika YA (jawaban 2 dan 3)
a. Sebutkan lembaga mitra yang terlibat
di dalam kegiatan tes HIV mobile
B3. Fasyankes penyedia layanan
pengobatan HIV/PDP
Note : Jika layanan yang dinilai
berstatus hanya layanan tes HIV
maka bisa langsung ke Bagian
B4.Kemitraan dengan
LSM/organisasi kemasyarakatan
lokal
Fasyankes menyediakan layanan PDP
1 Jika jawaban 0 maka langsung ke
pertanyaan B4
Petugas melakukan inisiasi ART dini (0-7
hari sejak terdiagnosa) pada kasus HIV
baru yang ditemukan
2 IP
Jika belum, sebutkan alasannya pada
bagian keterangan
Petugas melakukan pendampingan
3 IP
intensif pada ODHIV baru
Petugas menawarkan notifikasi pasangan
4 IP
Jika belum, sebutkan alasannya di kolom
keterangan
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Merujuk pada : (1) SE Dirjen P2P no
HK.02.02/I/1564/2018 Tentang Penatalaksanaan ODHA
untuk Eliminasi HIV/AIDS tahun 2030 ; (2) Surat Edaran
Dirjen P2P No. PR/01/.05/I/1822/2019 Perihal Akselerasi
ART tahun 2019-2022 (3) SPM tahun 2018
IP
Jawaban langsung ditulis pada kolom keterangan
0. Tidak
3. Ya
0. Tidak pernah menyediakan layanan tes HIV mobile
1. Jika Fasyankes menyediakan layanan mobile namun
tidak bermitra dengan komunitas
IP 2. Jika Fasyankes menyediakan layanan mobile tidak
rutin dan bermitra dengan komunitas
3. Jika Fasyankes menyediakan layanan mobile rutin dan
bermitra dengan komunitas
IP Jawaban langsung ditulis pada kolom keterangan
Petugas menanyakan apakah Fasyankes menyediakan
layanan PDP
0. Jika belum tersedia layanan pengobatan HIV
1.Jika Fasyankes menyediakan layanan pengobatan HIV
O/IP
1-2 hari dalam seminggu
2. Jika Fasyankes menyediakan layanan pengobatan HIV
3-4 hari dalam seminggu
3. Jika Fasyankes menyediakan layanan pengobatan HIV
setiap hari
Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan
inisiasi ART dini (0-7 hari) setelah kasus HIV ditemukan
Merujuk pada : (1) SE Dirjen P2P no
HK.02.02/I/1564/2018 Tentang Penatalaksanaan ODHA
untuk Eliminasi HIV/AIDS tahun 2030 ; (2) Surat Edaran
Dirjen P2P No. PR/01/.05/I/1822/2019 Perihal Akselerasi
ART tahun 2019-2020 (3) PNPK tahun 2019
0. Jika Fasyankes belum pernah melakukan pengobatan
HIV dini
3. Jika Fasyankes melakukan inisiasi ART dini sesuai
dengan pedoman
Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan
pendampingan pada ODHIV baru
0. Jika Fasyankes tidak melakukan pendampingan
1. Jika Fasyankes melakukan pendampingan pada
ODHIV baru yang dilakukan oleh tim inti PDP Fasyankes
(dokter, perawat/bidan, petugas farmasi, dan petugas
data)
2. Jika Fasyankes melakukan pendampingan pada
ODHIV baru yang dilakukan oleh tim pendamping
Fasyankes (selain tim inti PDP)
3. Jika Fasyankes melakukan pendampingan pada
ODHIV baru dan bermitra dengan komunitas
Petugas menanyakan apakah Fasyankes menawarkan
notifikasi pasangan sesuai pedoman
Merujuk pada Juknis Notifikasi Pasangan dan Anak di
Indonesia Kemenkes 2020
0. Jika Fasyankes belum melakukan notifikasi pasangan
3. Jika Fasyankes menawarkan notifikasi pasangan
sesuai dengan petunjuk teknis notifikasi pasangan
Page 6 of 20

NO PERTANYAAN
Petugas melakukan skrining TB pada
pasien dalam pengobatan ARV
5 IP
Jika belum, sebutkan alasannya pada
kolom keterangan
Petugas memberikan terapi pencegahan
TB (TPT) pada ODHIV yang memenuhi
syarat.
*TPT yang diberikan bisa
6 IP
menggunakan 6H atau 3HP
Jika belum, sebutkan alasannya pada
kolom keterangan
B3. Layanan pemeriksaan viral load
Fasyankes mempunyai jejaring dalam
1 O/IP
pemeriksaan viral load
Fasyankes pernah mengirimkan sampel
2 pemeriksaan viral load ke Fasyankes
rujukan
B4. Kemitraan dengan LSM/organisasi kemasyarakatan lokal
Layanan bermitra dengan LSM/organisasi
kemasyarakatan lokal dalam
penjangkauan populasi kunci.
1 O/IP
a. Jika YA, sebutkan nama
LSM/organisasi kemasyarakatan tersebut
Layanan bermitra dengan LSM lokal
2 dalam pendampingan ODHIV
a. Jika YA, sebutkan nama
LSM/organisasi kemasyarakatan tersebut
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Petugas menanyakan apakah Fasyankes melakukan
skrining TB terhadap semuan pasien di dalam
pengobatan ARV.
Merujuk pada : (1) SE Dirjen P2P no
HK.02.02/I/1564/2018 Tentang Penatalaksanaan ODHA
untuk Eliminasi HIV/AIDS tahun 2030 ; (2) Surat Edaran
Dirjen P2P No. PR/01/.05/I/1822/2019 Perihal Akselerasi
ART tahun 2019-2020 (3) PNPK tahun 2019
0. Jika Fasyankes tidak melakukan skrining TB pada
pasien ART
1. Jika Fasyankes melakukan skrining TB pada semua
pasien dalam pengobatan ARV namun tidak tercatat di
dalam ikhtisar keperawatan
2. Jika Fasyankes melakukan skrining TB pada semua
pasien dalam pengobatan ARV, tercatat di dalam ikhtisar
keperawatan, namun belum terlaporkan di dalam LBPHA
3. Jika Fasyankes melakukan skrining TB pada semua
pasien dalam pengobatan ARV, tercatat di dalam ikhtisar
keperawatan, dan dilaporkan di dalam LBPHA
Petugas menanyakan apakah Fasyankes memberikan
terapi pencegahan TB (TPT) pada ODHIV yang
memenuhi syarat.
Merujuk pada : (1) Surat Edaran Dirjen P2P Perihal
Pemberitahuan Juknis ILTB; (2) Surat Edaran Dirjen P2P
Perihal Permohonan Dukungan Pelaksanaan TPT (3)
Juknis ILTB 2020 Kemenkes
0. Jika Fasyankes tidak pernah memberikan TPT
1. Jika Fasyankes memberikan TPT hanya kepada
ODHIV baru yang memenuhi syarat
2. Jika Fasyankes memberikan TPT hanya kepada
ODHIV lama yang memenuhi syarat
3. Jika Fasyankes memberikan TPT kepada semua
ODHIV baru dan lama dalam pengobatan ARV yang
memenuhi syarat
Petugas menanyakan apakah Fasyankes memiliki jejaring
dalam pemeriksaan viral load
0. Jika Fasyankes tidak pernah melakukan pemeriksaan
viral load
3. Jika Fasyankes memiliki jejaring dalam pemeriksaan
viral load
Petugas menanyakan apakah Fasyankes pernah
mengirimkan sampel viral load ke Fasyankes rujukan.
O/IP
0. Jika Fasyankes tidak pernah mengirimkan sampel viral
load
3. Jika Fasyankes pernah mengirimkan sampel viral load
Petugas menanyakan apakah Fasyankes bermitra
dengan LSM/organisasi kemasyarakatan lokal dalam
penjangkauan populasi kunci
0. Jika Fasyankes tidak bermitra dengan LSM/organisasi
kemasyarakatan lokal dalam penjangkauan populasi
kunci
3. Jika Fasyankes pernah bermitra dengan
LSM/organisasi kemasyarakatan lokal dalam
penjangkauan populasi kunci
Petugas menanyakan apakah Fasyankes bermitra
dengan LSM/organisasi kemasyarakatan lokal dalam
pendampingan ODHIV.
O/IP
0. Jika Fasyankes tidak bermitra dengan LSM/organisasi
kemasyarakatan lokal dalam pendampingan ODHIV
3. Jika Fasyankes sedang bermitra dengan
LSM/organisasi kemasyarakatan lokal dalam
pendampingan ODHIV
Page 7 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3

Petugas menanyakan mengenai ketersediaan dokumen

Apakah fasyankes memiliki perjanjian perjanjian kerjasama.
kerjasama dengan mitra LSM lokal diatas
3 O/IP NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
Jika pada no 1 dan atau 2 ada jawaban 3 0. Jika Fasyankes tidak memiliki dokumen perjanjian
maka jawaban tidak boleh NA kerjasama
3. Jika Fasyankes memiliki dokumen perjanjian kerjasama

C. Pencatatan & Pelaporan

C1. Layanan IMS

Petugas menanyakan apakah Fasyankes sudah

Fasyankes telah menggunakan SIHA menggunakan SIHA untuk mencatat layanan IMS yang
untuk pencatatan layanan IMS diberikan.
1 O/IP
Untuk jawaban NA dan 0 langsung ke NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
pertanyaan no.3 0. Jika Fasyankes tidak menggunakan SIHA
3. Jika Fasyankes menggunakan SIHA

2 Jika sudah menggunakan SIHA

Petugas menanyakan apakah Fasyankes menginput data

individu layanan IMS dengan menggunakan SIHA
a. Fasyankes menginput data individu
O/IP 0. Jika Fasyankes tidak menginput data individu
menggunakan SIHA
menggunakan SIHA
3. Jika Fasyankes menginput data individu menggunakan
SIHA

Petugas menanyakan apakah Fasyankes menginput data

individu layanan IMS setiap hari.
b. Data individu tersebut diinput setiap
hari
O/IP 0. Jika Fasyankes menginput data individu tidak setiap
hari
Jika TIDAK, jelaskan alasannya
3. Jika Fasyankes menginput data individu setiap hari

Petugas menanyakan apakah Fasyankes telah

mengirimkan laporan layanan IMS menggunakan SIHA.
d. Fasyankes mengirimkan laporan
O/IP
menggunakan SIHA 0. Jika Fasyankes tidak mengirimkan laporan
3. Jika Fasyankes mengirimkan laporan dengan
menggunakan SIHA

Jika belum menggunakan SIHA

3 (lewati jika sudah menjawab
pertanyaan no.2)

Petugas menanyakan apakah sistem pencatatan yang

digunakan saat ini (selain SIHA) sudah berbasis
elektronik
a. Sistem pencatatan yang digunakan
O/D/IP
sudah elektronik
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan sistem elektronik
3. Jika Fasyankes menggunakan sistem elektronik

C2. Layanan tes HIV

Petugas menanyakan apakah Fasyankes sudah

menggunakan SIHA untuk mencatat layanan tes HIV
yang diberikan.
Fasyankes telah menggunakan SIHA
1 O/IP
untuk pencatatan layanan tes HIV
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan SIHA
3. Jika Fasyankes menggunakan SIHA

2 Jika sudah menggunakan SIHA

Petugas menanyakan apakah Fasyankes menginput data

individu layanan tes HIV dengan menggunakan SIHA

a. Fasyankes menginput data individu 0. Jika Fasyankes tidak menginput data individu
O/IP
menggunakan SIHA? menggunakan SIHA
3. Jika Fasyankes menginput data individu menggunakan
SIHA

Petugas menanyakan apakah Fasyankes menginput data

individu layanan tes HIV setiap hari.
b. Data individu tersebut diinput setiap
hari
O/IP 0. Jika Fasyankes menginput data individu tidak setiap
hari
Jika TIDAK, jelaskan alasannya
3. Jika Fasyankes menginput data individu setiap hari

Page 8 of 20

NO PERTANYAAN
c. Fasyankes mengirimkan laporan
menggunakan SIHA
3 Jika belum menggunakan SIHA
a. Sistem pencatatan yang digunakan
sudah elektronik
C3. Layanan Pengobatan HIV/PDP
Note : Jika layanan yang dinilai hanya
merupakan layanan tes HIV , maka
langsung ke Bagian C4. Ketersediaan
perangkat
Fasyankes menggunakan Ikhtisar
1 O/IP
Perawatan
Fasyankes menggunakan register Pra
2 O/IP
ART dan register ART elektronik
Fasyankes menggunakan Form
3 O/IP
pemberian Obat ARV
Fasyankes mempunyai buku bantu
kunjungan pasien ke layanan PDP (baik
4 hard copy atau soft copy) yang tujuannya
untuk mempermudah menyiapkan data
untuk laporan
Fasyankes mempunyai buku bantu
pencatatan TB-HIV (baik hard copy atau
5 soft copy) yang tujuannya untuk
mempermudah menyiapkan data untuk
laporan
Fasyankes sudah menggunakan formulir
6 O/IP
notifikasi pasangan
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Petugas menanyakan apakah Fasyankes telah
mengirimkan laporan layanan tes HIV menggunakan
SIHA.
O/IP
0. Jika Fasyankes tidak mengirimkan laporan
3. Jika Fasyankes mengirimkan laporan dengan
menggunakan SIHA
Petugas menanyakan apakah sistem pencatatan layanan
IMS yang digunakan saat ini (selain SIHA) sudah berbasis
elektronik.
O/D/IP
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan sistem elektronik
3. Jika Fasyankes menggunakan sistem elektronik
Petugas menanyakan apakah Fasyankes sudah
menggunakan ikhtisar perawatan di layanan pengobatan
HIV (layanan PDP)
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan ikhtisar perawatan
2. Jika Fasyankes menggunakan ikhtisar perawatan yang
belum terupdate
3. Jika Fasyankes menggunakan ikhtisar perawatan yang
sudah terupdate
Keterangan update atau tidak maka disesuaikan dengan
informasi terbaru pada SIHA online
Petugas menanyakan apakah Fasyankes sudah
menggunakan register pra ART dan register ART
elektronik
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan register pra ART
dan ART
1. Jika Fasyankes menggunakan register pra ART dan
ART belum elektronik
3. Jika Fasyankes menggunakan register pra ART dan
ART elektronik
Petugas menanyakan apakah Fasyankes menggunakan
formulir pemberian Obat ARV untuk layanan pengobatan
ARV
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan formulir pemberian
obat ARV
3. Jika Fasyankes menggunakan formulir pemberian obat
ARV
Petugas menanyakan apakah Fasyankes mempunyai
buku bantu untuk mencatat kunjungan pasien layanan
PDP
O/IP
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan buku bantu
3. Jika Fasyankes menggunakan buku bantu
Petugas menanyakan apakah Fasyankes mempunyai
buku bantu pencatatan TB-HIV
O/IP
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan buku bantu TB-HIV
3. Jika Fasyankes menggunakan buku bantu TB-HIV
Petugas menanyakan apakah Fasyankes sudah
menggunakan formulir notifikasi pasangan
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak menggunakan formulir notifikasi
pasangan
3. Jika Fasyankes menggunakan formulir notifikasi
pasangan
Page 9 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3

Petugas menanyakan apakah Fasyankes sudah

menggunakan aplikasi notifikasi pasangan

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

Fasyankes sudah menggunakan aplikasi
7 O/IP 0. Jika Fasyankes tidak menggunakan aplikasi notifikasi
notifikasi pasangan
pasangan
3. Jika Fasyankes menggunakan aplikasi notifikasi
pasangan

Petugas menanyakan apakah Fasyankes mengirimkan

Laporan Bulanan Perawatan HIV & AIDS (LBPHA) ke
rumah sakit induk atau ke Dinas Kesehatan
Fasyankes mengirimkan LBPHA ke Kabupaten/Kota
Rumah sakit induk/Dinkes
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
8 O/IP 0. Jika Fasyankes tidak pernah mengirimkan LBPHA
Jika status fasyankes adalah layanan 1. Jika Fasyankes mengirimkan LBPHA ke RS induk
satelit dan mengirimkan LBPHA ke RS 2. Jika Fasyankes mengirimkan LBPHA ke RS induk dan
induk, sebutkan nama RS tersebut Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Jika Fasyankes mengirimkan LBPHA ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Petugas menanyakan apakah Fasyankes mengirimkan

Aplikasi Rekap Kohort (ARK)

NA. Jika Fasyankes belum menyediakan layanan

pengobatan ARV
9 Fasyankes mengirimkan laporan ARK O/IP 0. Jika Fasyankes belum dilatih ARK
1. Jika Fasyankes sudah dilatih ARK namun belum
menggunakannya
3. Jika Fasyankes sudah dilatih ARK dan sudah
menggunakannya

C4. Ketersediaan perangkat

Petugas menanyakan apakah Fasyankes mempunyai

perangkat komputer yang digunakan untuk mencatat dan
melaporkan layanan HIV & IMS

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

Fasyankes mempunyai perangkat
0. Jika Fasyankes tidak memiliki perangkat komputer
komputer untuk pencatatan dan
1. Jika Fasyankes memiliki perangkat komputer dan
pelaporan layanan
1 O/IP belum memadai untuk mencatat dan membuat laporan
layanan HIV & IMS
Jika YA, cantumkan jumlah unit yang
3. Jika Fasyankes memiliki perangkat komputer dan
tersedia
memadai untuk mencatat dan membuat laporan layanan
HIV & IMS

* Kriteria memadai subjectif sesuai penilaian layanan

Petugas menanyakan apakah jaringan internet tersedia di

Fasyankes
Fasyankes sudah memiliki perangkat dan
2 O/IP
jaringan internet 0. Jika tidak ada jaringan internet
3. Jika Fasyankes memiliki jaringan internet

D. Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan IMS

Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium

melakukan pemeriksaan sifilis,

a. Petugas laboratorium melakukan 0. Jika petugas laboratorium tidak pernah melakukan

D/IP
pemeriksaan sifilis pemeriksaan sifilis
3. Jika petugas laboratorium melakukan pemeriksaan
sifilis

Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium

melakukan pemeriksaan menggunakan RPR
b. Jika Ya,
Melakukan pemeriksaan menggunakan D/IP
0. Tidak melakukan pemeriksaan menggunakan RPR
RPR ?
3. Melakukan pemeriksaan menggunakan RPR

Page 10 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3

Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium

melakukan pemeriksaan menggunakan TP Rapid
c. Jika Ya,
Melakukan pemeriksaan menggunakan D/IP 0. Tidak melakukan pemeriksaan menggunakan TP
TP Rapid? Rapid
3. Melakukan pemeriksaan menggunakan TP Rapid

Page 11 of 20

NO PERTANYAAN
d. Petugas laboratorium melakukan
pemeriksaan sampel duh tubuh
anogenital
(Meliputi pemeriksaan gram,
pemeriksaan basah dan pembacaan
mikroskopis)
3 Pemeriksaan HIV
a. Petugas laboratorium melakukan
pemeriksaan HIV
b. Pemeriksaan HIV menggunakan RAPID
c. Pemeriksaan HIV menggunakan ELISA
4 Pemeriksaan TB
a. Petugas melakukan pemeriksaan TCM
TB?
Tes Cepat Molekuler tuberkulosis
(TCM TB)
b. Petugas melakukan pemeriksaan
BTA ?
5 Skrining hepatitis
a. Petugas melakukan pemeriksaan
skrining Hepatitis B
b. Petugas melakukan pemeriksaan
skrining Hepatitis C
6 Pencatatan & pelaporan
a. Petugas laboratorium melakukan
pencatatan hasil pemeriksaan di buku
register laboratorium
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pemeriksaan sampel duh tubuh anogenital.
D/IP 0. Jika petugas laboratorium tidak pernah melakukan
pemeriksaan sampel duh tubuh anogenital
3. Jika petugas laboratorium melakukan pemeriksaan
sampel duh tubuh anogenital
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pemeriksaan HIV
D/IP
0. Jika belum pernah melakukan pemeriksaan HIV
3. Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan HIV
0; Tidak menggunakan Rapid
D/IP
3. Menggunakan Rapid
0; Tidak menggunakan ELISA
D/IP
3. Menggunakan ELISA
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pemeriksaan TCM TB.
D/IP
0. Jika belum pernah melakukan pemeriksaan TCM TB
3. Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan TCM TB
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pemeriksaan BTA
D/IP
0. Jika belum pernah melakukan pemeriksaan BTA
3. Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan BTA
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pemeriksaan skrining hepatitis B
0. Jika belum pernah melakukan pemeriksaan skrining
D/IP hepatitis B
3. Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan skrining
hepatitis B
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pemeriksaan skrining hepatitis C
0. Jika belum pernah melakukan pemeriksaan skrining
D/IP hepatitis C
3. Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan skrining
hepatitis C
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pencatatan hasil pemeriksaan di buku register
laboratorium
(Merujuk pada Modul Laboratorium
Bagian :09_PENCATATAN DAN PELAPORAN LAB)
D/IP
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika petugas tidak mencatat hasil pemeriksaan
3. Jika petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku
register laboratorium
Page 12 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3

Jika petugas laboratorium mencatat hasil pemeriksaan

kemudian petugas menanyakan apakah catatan tersebut
dipisah berdasarkan jenis pemeriksaan.

(Merujuk pada Modul Laboratorium

b. Register pencatatan laboratorium
dipisahkan berdasarkan tanggal dan jenis
pemeriksaan
Bagian :09_PENCATATAN DAN PELAPORAN LAB)
D/IP
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Tidak dipisahkan berdasarkan tanggal dan jenis
pemeriksaan
3. Ya dipisahkan berdasarkan tanggal dan jenis
pemeriksaan

Page 13 of 20

NO PERTANYAAN
c. Petugas melakukan pencatatan
permintaan dan penggunaan logistik
7 Pemantauan mutu eksternal (PME) TB
a. Pernah mengikuti PME TB
Jika jawaban NA/Tidak maka langsung ke
pertanyaan no.8
b. Tahun terakhir PME TB yang diikuti
c. Hasil PME TB yang terakhir
Pemantauan mutu eksternal (PME)
8
sifilis
a. Pernah mengikuti PME sifilis
Jika jawaban NA/Tidak maka langsung ke
pertanyaan no.9
b. Tahun terakhir PME sifilis yang diikuti
c. Hasil PME sifilis yang terakhir
9 Pemantauan mutu eksternal (PME) HIV
a. Pernah mengikuti PME HIV
Jika jawaban Tidak maka langsung ke
pertanyaan no.10
b. Tahun terakhir PME HIV yang diikuti
c. Hasil PME HIV yang terakhir
Petugas melakukan pemeriksaan CD4
10
Jika ya, jelaskan tipe alatnya
Penilaian KETERANGAN
Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
melakukan pencatatan permintaan dan penggunaan
logistik.
(Merujuk pada Modul Laboratorium
Bagian :09_PENCATATAN DAN PELAPORAN LAB)
D/IP NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika petugas tidak melakukan pencatatan permintaan
dan penggunaan logistik
2. Jika petugas melakukan pencatatan penggunaan
logistik saja
3. Jika petugas melakukan pencatatan permintaan dan
penggunaan logistik
Petugas menanyakan apakah Fasyankes pernah
mengikuti Pemantauan Mutu Eksternal TB (PME TB)
O/D/IP NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak pernah mengikuti PME TB
3. Jika Fasyankes pernah mengikuti PME TB
O/D/IP Jawaban langsung ditulis pada kolom catatan
Petugas menanyakan hasil PME TB yang terakhir
O/D/IP 1. Kurang Baik
2. Cukup Baik
3. Baik
Petugas menanyakan apakah Fasyankes pernah
mengikuti Pemantauan Mutu Eksternal sifilis (PME sifilis)
O/D/IP NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Jika Fasyankes tidak pernah mengikuti PME sifilis
3. Jika Fasyankes pernah mengikuti PME sifilis
O/D/IP Jawaban langsung ditulis pada kolom catatan
Petugas menanyakan hasil PME sifilis yang terakhir
O/D/IP 1. Kurang Baik
2. Cukup Baik
3. Baik
Petugas menanyakan apakah Fasyankes pernah
mengikuti Pemantauan Mutu Eksternal HIV (PME HIV)
O/D/IP
0. Jika Fasyankes tidak pernah mengikuti PME HIV
3. Jika Fasyankes pernah mengikuti PME HIV
O/D/IP Jawaban langsung ditulis pada kolom catatan
Petugas menanyakan hasil PME HIV yang terakhir
1. Jika hasil PME menyatakan hasil pemeriksaan tidak
benar dan strategi tidak sesuai
O/D/IP
2. Jika hasil PME menyatakan hasil pemeriksaan benar
dan strategi tidak sesuai
3. Jika hasil PME menyatakan hasil pemeriksaan benar
dan strategi sesuai
Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium
pernah melakukan pemeriksaan CD4
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Petugas tidak pernah melakukan pemeriksaan CD4
D/IP
3. Petugas pernah melakukan pemeriksaan CD4
Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan CD4, tulis
jenis alat yang digunakan di kolom catatan
Page 14 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3

Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium

pernah melakukan pemeriksaan viral load

Petugas melakukan pemeriksaan viral NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
load 0. Petugas tidak pernah melakukan pemeriksaan viral
11 D/IP
load
Jika ya, jelaskan tipe alatnya 3. Petugas pernah melakukan pemeriksaan viral load

Jika petugas pernah melakukan pemeriksaan viral load,

tulis jenis alat yang digunakan di kolom catatan

Petugas menanyakan apakah Fasyankes merupakan

layanan rujukan untuk pemeriksaan CD4 (menerima
pemeriksaan CD4 dari Fasyankes lain)
Fasyankes menjadi layanan rujukan
12 D/IP
pemeriksaan CD4
0. Fasyankes tidak menjadi layanan rujukan pemeriksaan
CD4
3. Fasyankes menjadi layanan rujukan pemeriksaan CD4

Petugas menanyakan apakah Fasyankes merupakan

layanan rujukan untuk pemeriksaan viral load (menerima
pemeriksaan viral load dari Fasyankes lain)
Fasyankes menjadi layanan rujukan
13 D/IP
pemeriksaan viral load
0. Fasyankes tidak menjadi layanan rujukan pemeriksaan
VL
3. Fasyankes menjadi layanan rujukan pemeriksaan VL

Petugas menanyakan apakah Fasyankes pernah merujuk

Jika tidak memiliki alat pemeriksaan VL,
sampel pemeriksaan viral load.
apakah petugas pernah melakukan
rujukan sampel pemeriksaan viral load
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
14 D/IP 0. Fasyankes tidak pernah merujuk sampel pemeriksaan
(Meliputi proses pengambilan sampel
viral load
VL, pengolahan, penyimpanan, serta
3. Fasyankes pernah merujuk sampel pemeriksaan viral
pengepakan dan pengiriman rujukan
load
sampel)

Petugas menanyakan Fasyanke yang menerima rujukan

a. Jika ya, kemana sampel viral load
D/IP sampel viral load yang pernah dikirim dan jawaban
dirujuk ?
langsung ditulis di kolom catatan

15 Keamanan Kerja dan penangan limbah

Petugas menanyakan apakah petugas laboratorium saat

bekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) standar
seperti jas lab, sarung tangan, masker, dan kaca mata)

a. Petugas laboratorium pada saat 0. Petugas laboratorium menggunakan jas lab

bekerja menggunakan alat pelindung diri 1. Petugas laboratorium menggunakan jas lab dan sarung
O/D/IP
(APD) standar (jas lab, sarung tangan, tangan
masker, kacamata) 2. Petugas laboratorium menggunakan jas lab, sarung
tangan, dan masker
3. Petugas laboratorium menggunakan jas lab, sarung
tangan, masker, dan kaca mata)

Petugas menanyakan apakah di Fasyankes tersedia

tempat penyimpanan sampel (refri/freezer) dan reagen
yang sesuai dengan standar.
b. Tempat penyimpanan sampel dan
D/IP NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
reagen sudah sesuai standar
0. Di Fasyankes tidak tersedia tempat penyimpanan
sampel dan reagen sesuai standar
3. Di Fasyankes tersedia tempat penyimpanan sampel
dan reagen sesuai standar

Petugas menanyakan apakah di Fasyankes tersedia

prosedur standar operasional penanganan limbah.
c. Prosedur standar operasional
D/IP
penanganan limbah tersedia
0. Tidak tersedia
3. Tersedia dan mudah diakses

Petugas menanyakan apakah di Fasyankes tersedia spill

kit (alat untuk membersihkan jika ada sampel yang
tumpah)
d. Di laboratorium terdapat Spill Kit O/D/IP
NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible
0. Tidak tersedia
3. Tersedia

Page 15 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
E. Ketersediaan Logistik

Petugas menanyakan apakah setiap bahan habis pakai

tersedia di Fasyankes

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

E1. Di laboratorium 0. Tidak tersedia
1. Tersedia dan sudah kadaluarsa
2. Tersedia, jumlah tidak cukup, dan belum kadaluarsa
3. Tersedia dengan jumlah yang cukup dan belum
kadaluarsa

Bahan Habis Pakai

1. Torniket O/D/IP mempermudah pengambilan sampel darah

2. Holder vacutainer O/D/IP alat untuk pengambilan sampel darah

3. Flashback needle O/D/IP jarum untuk pengambilan sampel darah

4. Sarung tangan O/D/IP

5. Kapas alkohol O/D/IP

6. Plester O/D/IP

7. Kasa O/D/IP menutup bekas luka setelah diambil sampel darah

8. Tabung EDTA 3 cc O/D/IP tempat sampel darah HIV dan sifilis

9. Tabung EDTA 10 cc O/D/IP tempat sampel darah VL

10. Pot dahak O/D/IP tempat sputum untuk pemeriksaan TB

11. Kapas lidi O/D/IP alat untuk mengambil sampel duh tubuh

tempat apusan sampel duh tubuh

12. Object Glass O/D/IP
anus/uretra/vagina/serviks

13. Cover Glass O/D/IP menutupi sampel DTV pada object glass

14. Yellow tip O/D/IP transfer sampel plasma ke reagen HIV/sifilis

15. Cryotube 5 cc O/D/IP tempat plasma VL ketika dikirim

16. Pipet plastik O/D/IP transfer sampel VL dari EDTA 10 cc ke cryotube

untuk sealing cryotube ( tempat sampel VL ) supaya tidak

17. Parafilm O/D/IP
bocor
tempat sampel VL supaya meminimalisir kontaminasi
18. Plastik ziplock O/D/IP
ketika bocor

19. KOH 10% O/D/IP reagen untuk pemeriksaan jamur pada DTV

20. NaCl 0,9% O/D/IP untuk pemeriksaan trichomonas pada DTV

Reagen

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

1. Reagen 1 HIV O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
2. Reagen 2 HIV O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
3. Reagen 3 HIV O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
4. TP Rapid O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
5. RPR O/D/IP
dibagian keterangan

6. Rapid HBsAg O/D/IP

7. Rapid Anti HCV O/D/IP

8. Metilen Blue O/D/IP prosedur lab untuk pemeriksaan duh tubuh anogenital

9. Pewarnaan Gram O/D/IP prosedur lab untuk pemeriksaan duh tubuh anogenital

10. Minyak Imersi O/D/IP diteteskan pada object glass sebelum dibaca di mikroskop

11. Reagen pewarnaan ZN O/D/IP reagen untuk pemeriksaan BTA

12. Cartridge CD4 O/D/IP

13. Cartridge TCM TB O/D/IP

14. Cartridge VL O/D/IP

Mesin dan Peralatan

Page 16 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
memastikan suhu refrigerator atau ruangan lab terjaga
1. Termometer suhu digital O/D/IP
optimal

Page 17 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
2. Mikropipet 5-50 UL O/D/IP alat untuk memindahkan plasma ke dalam rapid

3. Centrifuge O/D/IP alat untuk memisahkan plasma dan supernatan

untuk pemeriksaan RPR pada sifilis untuk melihat ada

4. Rotator O/D/IP
gumpalan

pengingat waktu supaya hasil lab/ preparat diperiksa pada

5. Timer O/D/IP
waktu yang ditentukan

6. Mikroskop O/D/IP melakukan pembacaan mikroskopis pada preparat

7. Api Bunsen O/D/IP untuk fiksasi sampel duh tubuh sebelum diwarnai

8. Rak Pewarnaan O/D/IP untuk pewarnaan gram

9. Ice pack O/D/IP membantu menjaga suhu sampel stabil saat dikirim

untuk menyimpan sampel VL pada saat dirujuk supaya

10. Cool box/ box sampel O/D/IP
suhu terjaga

11. Mesin CD4 O/D/IP

12. Mesin TCM -TB O/D/IP untuk melakukan pemeriksaan TCM TB

13. Mesin VL O/D/IP

14. Freezer O/D/IP untuk menyimpan sampel viral load HIV sebelum dirujuk

15. Refrigrator O/D/IP untuk menyimpan reagen tertentu

Petugas menanyakan apakah setiap bahan habis pakai

tersedia di Fasyankes

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

E2. RUANG PERIKSA 0. Tidak tersedia
1. Tersedia dan sudah kadaluarsa
2. Tersedia, jumlah tidak cukup, dan belum kadaluarsa
3. Tersedia dengan jumlah yang cukup dan belum
kadaluarsa

Bahan Habis Pakai

1. Anuskopi O/D/IP alat untuk pengambilan sampel DTA

2. Spekulum O/D/IP alat untuk pengambilan sampel DTS/DTV

3. Lubrikan O/D/IP pelicin sebelum prosedur DTA

untukmengetahui PH vagina untukmendukung diagnosa

4. PH Paper O/D/IP
IMS

5. Kapas Lidi O/D/IP alat bantu pengambilan sampel duh tubuh

6. Masker O/D/IP

7. Sarung Tangan O/D/IP

8. Object Glass O/D/IP

9. Kasa O/D/IP

10. Masker O/D/IP

11. Sarung tangan O/D/IP

12. Kasa O/D/IP

13. Kapas Alkohol O/D/IP

14. Plester O/D/IP

15. Obat BP 2,4 juta IU O/D/IP obat untuk kasus sifilis

16. Aquabides O/D/IP mengencerkan serbuk BP 2,4 juta UI

17. Spuit 10 cc O/D/IP spuit untuk injeksi BP 10 cc

18. Spuit 1 cc O/D/IP untuk membantu melakukan skin test sebelum injeksi BP

19. Needle 18 G O/D/IP jarum untuk injeksi BP 10 cc

20. Vaseline O/D/IP mencegah iritasi sekitar pada aplikasi TCA/podofilin

Page 18 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3
21. Podofilin/ TCA O/D/IP terapi kutil kelamin/ condiloma

Peralatan

mengukur BB pada ODHIV ketika berkunjung dan mengisi

1. Timbangan O/D/IP
ikhtisar keperawatan

membantu memantau kemungkinan syok anafilaktif post

2. Tensimeter O/D/IP
injeksi BP

obat kegawatdaruratan untuk kasus syok anafilaktik

3. Anafilaktik kit O/D/IP
setelah injeksi BP

membantu pemeriksaan atau pengambilan sampel duh

4. Lampu periksa O/D/IP
tubuh anogenital

bed untuk dilakukan pengambilan sampel duh tubuh

5. Bed Periksa O/D/IP
anogenital

6. Form Layanan ( HIV, IMS, Notifikasi

pasangan, Ikhtisar keperawatan, dan lain- O/D/IP contoh form terlampir
lain)

Petugas menanyakan apakah setiap bahan habis pakai

tersedia di Fasyankes

NA. Jika pertanyaan ini tidak eligible

E3. RUANG FARMASI 0. Tidak tersedia
1. Tersedia dan sudah kadaluarsa
2. Tersedia, jumlah tidak cukup, dan belum kadaluarsa
3. Tersedia dengan jumlah yang cukup dan belum
kadaluarsa

Pilihan obat IMS merujuk pada Pedoman Nasional

Obat IMS
Penanganan IMS tahun 2015

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

1. Benzatine Penicillin 2,4 jt IU O/D/IP
dibagian keterangan

2. Kombipak (Azithromicin 1000 mg,

O/D/IP
Cefixime 400 mg )

3. Cefixime 100/200 mg O/D/IP

4. Azithromysin tab 500 mg O/D/IP

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

5. Metronidazole tab 500 mg O/D/IP
dibagian keterangan

6. Acyclovir tab 200 mg/ 400 mg O/D/IP

7. Nystatin vaginal supp 100.000 IU O/D/IP

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

8. Fluconazole 150 mg O/D/IP
dibagian keterangan

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

9. Eritromisin 500 mg O/D/IP
dibagian keterangan

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

10. Doksisiklin 100 mg O/D/IP
dibagian keterangan

11. Ciprofloxacin tab 500 mg O/D/IP

12. TCA 80-90% O/D/IP

13. Podofilin tinctura 10% O/D/IP

Dioleskan sebelum aplikasi TCA/podofilin untuk

14. Vaseline O/D/IP
mengurangi iritasi area sekitar

15. Kanamisin 2g injeksi O/D/IP

16. Ceftriaxone 250 mg injeksi O/D/IP

17. Sirup eritromisin basa O/D/IP

18. Aquabides for injection O/D/IP Untuk melarutkan Benzatine Peniciline injeksi

19. Sebutkan obat lainnya jika tersedia O/D/IP

Obat TB

20. FDC OAT O/D/IP

21. Sebutkan OAT lainnya jika tersedia O/D/IP

Obat TPT

Jika Fasyankes hanya berstatus

layanan tes HIV maka pertanyaan
berikut tidak perlu ditanyakan

untuk Terapi Pencegahan TB

22. 6H ( INH 300 mg ) O/D/IP Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
dibagian keterangan

Page 19 of 20
 Penilaian KETERANGAN
NO PERTANYAAN Metode PETUNJUK PENGISIAN
NA 0 1 2 3

untuk Terapi Pencegahan TB

23. 3HP ( FDC INH 300 mg dan
O/D/IP Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
Rifapentine 300 mg )
dibagian keterangan

Pendamping obat TPT untuk mengurangi efek samping

neuropati perifer
24. Vitamin B6 25 mg O/D/IP
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
dibagian keterangan

Obat PPK

Obat Pencegahan IO pada ODHIV dengan CD4 dibawah

25. Cotrimoxazole 480 mg/ 960 mg O/D/IP
200 atau stadium klinis 3 dan 4

Obat ARV
Jika Fasyankes hanya berstatus
layanan tes HIV maka pertanyaan
berikut tidak perlu ditanyakan

Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat

26. Zidovudine (ZDV) 100mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
27. Lamivudine (3TC) 150mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
28. Efavirenz (EFV) 600mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
29. Nevirapine (NVP) 200mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
30. Tenofovir (TDF) 300mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
31. Abacavir (ABC) 300mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
32. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg O/D/IP
dibagian keterangan
33. Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
O/D/IP
300/150mg dibagian keterangan
34. Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
O/D/IP
300/200mg dibagian keterangan
35. ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
O/D/IP
(60/30/50 mg) dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
36. TDF+3TC+EFV (300/300/600) O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
37. RPV(25) O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
38. ZDV Syrup (50/5ml) O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
39. Dolutegravir (DTG) 50 mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
40. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 100/25mg O/D/IP
dibagian keterangan
Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
41. TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) O/D/IP
dibagian keterangan
42. Sebutkan jenis ARV lainnya jika Jika Fasyankes pernah mengalami stock out dicatat
O/D/IP
tersedia dibagian keterangan

Page 20 of 20