FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakuakan di ruang UPIP pada tanggal 6 Oktober 2022 pasien masuk
pada 5 Oktober 2022.

1. PENGKAJIAN

a) Identitas Pasien

1) Nama : Ny. M

2) Umur : 25 tahun

3) Jenis kelamin :

4) Alamat :

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : SD

7) Pekerjaan : IRT

8) Ruang rawat :

9) No CM :

10) Dx medis : Skizofrenia Takterinci

b) Identitas penanggung jawab

1) Nama : Tn. T

2) Alamat : Pemalang

3) Umur : 45thn

4) Pekerjaan : Wiraswasta

5) Hubungan : Saudara
c) Alasan Masuk
Pada tanggal 02/10/2022 Pasien diantar oleh petugas dari RS Juned
Pemalang. Dirawat 10 hari karena mengamuk, gelisah dan mencekik ibunya.
Lalu tanggal 05/10/2022 pasien diantar kembali ke RS karena diam didalam
kamar, makan minum disuapi, tidak mandi, tidak keluar kamar. BAB BAK
sembarangan tidak teratur

d) Faktor Predisposisi
1) Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dibawa ke rsj
2) Trauma
Sebelumnya klien belum pernah mengalami trauma, baik aniaya fisik,
aniaya seksual, penolakan, tindakan kriminal dll.
3) Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa
4) Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan
Kekerasan dalam rumah tangga yang dilakukan oleh suaminya

e) Faktor prepitasi
Faktor penyebab kekambuhan pada pasien dikarenakan pandangan
keluarga dan masyarakat sekitar tentang dirinya. Pengalaman yang tidak
menyenangkan yang pernah di alami pasien adalah kekerasan dalam rumah
tangga yang dilakukan oleh suaminya yang sangat ia cintai

f) Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital

a. TD : 112/72 mmHg

b. N : 92 x/mnt

c. S : 36 oC
 d. RR : 20 x/mnt

2) Ukur

a. BB : 55 kg

b. TB : 155 kg

3) Keluhan fisik

Pasien tidak ada keluhan fisik untuk saat ini

g) Psikososial

1) Genogram

Meninggal :

Klien :

Laki-laki :

Perempuan :

Tinggal serumah :
Jelaskan : Paisen tinggal bersama dengan ke dua orang tuanya dan 4 saudaranya, Ayah dan
ibunya bekerja. Pasien dapat mengambil keputusan sendiri

2) Konsep diri
a) Citra/ gambaran tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya,tidak ada bagian tubuh
yang tidak disukai pasien
Masalah Keperawatan : -

b) Identitas diri
Pasien mengetahui nama dan alamatnya dan pasien berusia 25 tahun.
Masalah Keperawatan : -

c) Peran diri
Pasien mengetahui bahwa perannya dalam keluarga adalah sebagai seorang anak.
Pasien mau bekerja dan membantu perekonomian keluarganya.
Masalah Keperawatan : -

d) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin segera kumpul dengan
keluarga
Masalah Keperawatan : -

e) Harga diri
Pasien mengatakan setelah pulang dari RSJ takut akan dikucilkan di
kampungnya oleh masyarakat sekitar
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3) Hubungan social
a) Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti suaminya, namun suaminya malah
meemukulinya.
Masalah Keperawatan : -

b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Pasien mengatakan pernah sesekali mengikuti kegiatan di masyarakat yaitu
kerja bakti.
Masalah Keperawatan : -

4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan meyakini adanya Tuhan.
Masalah Keperawatan : -
b) Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan melakukan ibadah sholat 5 waktu jika dirumah.
Masalah Keperawatan : -

h) Status Mental

1) Penampilan

Penampilan pasien tidak terawat, tidak mandi, BAB dan BAK

sembarangan dan menempel pada baju
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2) Pembicaraan

Pasien pada saat berinteraksi dengan perawat dapat menjawab

semua pertanyaan yang diberikan perawat dengan jelas
Masalah keperawatan : -
3) Aktifitas motorik

Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri

Masalah Keperawatan : -

4) Alam perasaan

Pasien mengatakan khawatir terhadap orang tuanya yang dirumah

Masalah Keperawatan : -
5) Afek

Pasien saat diajak berkomunikasi mau menjawab sesuai stimulus yang

ada.

Masalah Keperawatan : -
6) Interaksi selama wawancara

Interaksi saat wawancara, tidak kontak mata ada, wajah tegang,

pasien kooperatif menjawab pertanyaan, mata pasien masih sering
menunduk.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7) Persepsi

Pasien tidak mengalami gangguan persepsi

Masalah Keperawatan : -
8) Isi pikir

Isi pikir pasien adalah pasien hanya ingin sembuh, ingin segera
pulang dan ingin bertemu ibunya kembali.

Masalah Keperawatan : -
9) Arus pikir

Arus pikir pasien baik, dapat berbicara dengan jelas, mudah

dipahami dan kooperatif sampai pengkajian selesai.

Masalah Keperawatan : -
10) Tingkat kesadaran
 Tingkat kesadaran pasien composmentis. Pasien mengetahui
orientasi waktu, tempat dan orang yang dibuktikan dengan pasien
dapat menjawab sekarang bulan Oktober, saat ini pasien di RS

Masalah Keperawatan : -

11) Memori

Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka pendek

maupun jangka panjang. Pasien dapat menceritakan kejadian pada
masa lalu dan kejadian yang baru dialaminya.

Masalah Keperawatan : -
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien dapat berkonsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan,

pasien mampu berhitung 1-10 dan pasien dapat mengetahui
umurnya sekarang 25 tahun.

Masalah Keperawatan : -

13) Kemampuan penilaian

Paien memiliki gangguan penilaian dilihat dari pasien tidak

mampu mengambil keputusan seperti membereskan tempat
makan setelah selesai makan.

Masalah Keperawatan : -
14) Daya tilik diri

Pasien menyadari kalau dirinya sering marah-marah dirumah

sehingga dibawa oleh ibunya periksa ke RSJ

Masalah Keperawatan : -

i) Kebutuhan Perencanaan Pulang

1) Makan

Pasien mampu makan secara mandiri namun berantakan,. Pasien

 makan 3x sehari porsi habis dengan nasi, lauk pauk dan sayur,
namun pasien menyendiri saat makan.

2) BAB/BAK

Pasien BAB 1x/hari dan BAK 4-5x/hari di disembarang tempat dan tidak
dibersihkan.
3) Mandi

Pasien tidak mampu mandi secara mandiri.

4) Berpakaian/Berhias

Pasien tidak mampu menyisir rambut dan memakai sandal, pasien

tidak mengganti pakaian.

5) Istirahat dan tidur

Pasien dapat tidur dengan nyenyak 7-8 jam perhari

6) Penggunaan obat

Pasien teratur minum obat dengan bantuan perawat sesuai dosis yang
diberikan

7) Pemeliharaan kesehatan

Pasien mengtakan akan minum obat secara teratur agar tidak sakit
lagi. Jika obatnya habis pasien akan mengontrol kesehatannya ke
RSJ

8) Kegiatan di dalam rumah

Pasien mampu melakukan kegiatan dirumah sesuai dengan

perannya sebagai anak yaitu membantu orang tuanya

9) Kegiatan diluar rumah

Pasien mengatakan sering berkeliling dari desa ke desa

j) Mekanisme Koping

Mekanisme koping pasien yaitu maladatif, dimana pasien jika ada

masalah selalu marah-marah dan tidak mencari solusi untuk
menyelesaikannya.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

k) Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Pasien saat dilakukan wawancara cenderung diam dan menjawab bila

ingin menjawab. Pasien mengatakan merasa khawartir kalau nantinya
setelah pasien pulang dari RSJ dilingkungan dikucilkan.
Masalah keperawatan : harga diri rendah

l) Pengetahuan Kurang Tentang Penyakit Jiwa

Pasien mengatakan tidak mengetahui faktor penyebab sakitnya dan

mekanisme koping terhadap dirinya.

Masalah keperawatan:-
m) Aspek Medik

1) Diagnosa medik : Skizoafektif Takterinci

2) Terapi medik :

- Risperidon 2x2 mg

- THP 2x2 mg

- Depazone 2x250

- Cloritex 2x25 mg

- ZAC 1x20mg
2. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Ds : Defisit Perawatan
Diri
 Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit karena
gelisah dan memukul ibunya
 Pasien mengatakan sebelum masuk rsj pasien dianiaya
oleh suaminya (KDRT)
Do :

 Pasien tidak mampu mandi secara mandiri

 BAB & BAK sembarangan dan tidak dibersihkan

 Saat makan masih berserakan

2 Ds : Harga diri rendah
 pasien mengatakan setelah pulang dari RSJ takut

akan dikucilkan di kampungnya oleh masyarakat

sekitar
Do :

 Pasien tampak sedih pada saat menceritakan yang

dialami.

3 Ds : Isolasi Sosial
 Pasien mengatakan takut bertemu tetangga karena
pandangan masyarakat mengenai dirinya buruk
Do :

 Tidak ada kontak mata

 Menunduk
3. DAFTAR MASALAH KEPRIBADIAN

a) Defisit Perawatan Diri

b) Harga Diri Rendah

c) Isolasi Sosial

4. POHON MASALAH

Isolasi Sosial

Defisit Perawatan Diri

Harga diri rendah

5. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Defisit Perawatan Diri

b) Harga Diri Rendah

c) Isolasi Sosial
 6. RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN Nama Pasien : Nama Mahasiswa : wiji setiani
Nn.K
NIM : 2108115
Ruang : UPIP

No RM : 00104xxx

Diagnosa Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit TUM: klien Setelah dua kali SP 1 Pasien: - Hubungan
Perawatan mampu interaksi pengkajian dan saling
Diri TUK: diharapkan klien melatih cara percaya
Menjaga Klien mampu menjaga merupakan
kebersih menjaga kebersihan diri : langkah awal
an diri kebersihan diri mandi, cuci untuk
sesuai dengan cara: rambut, sikat gigi, melakukan
strategi 1. Membersihkan potong kuku interaksi
pelaksan diri dengan cara 1. Identifikasi -
aan mandi masalah
tindakan 2. Mampu berhias perawatan diri:
keperaw dan bedandan kebersihan diri,
atan 3. Mampu berdandan,
sehingga melakukan makan/minum,
klien makan dan BAB/BAK
merasa minum dengan 2. Jelaskan
nyaman baik pentingnya
dan rapi. 4. Mampu kebersihan diri.
melakukan 3. Jelaskan alat dan
BAB/BAK cara kebersihan
dengan baik. diri
4. Latih cara
menjaga
membersihkan
diri : mandi dan
ganti pakaian,
sikat gigi, cuci
rambut, potong
kuku
5. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
mandi dan sikat
gigi (2 kali per
hari), cuci rambut
( 2 kali per
minggu) potong
kuku ( satu kali
per minggu)
SP 2 Pasien:
melatih cara
berdandan setelah
kebersihan diri :
sisian, rias muka
untuk perempuan ,
cukuran untuk
pria
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri.
Beri pujian
2. Jelaskan cara dan
alat untuk
berdandan
3. Latih cara
berdandan setelah
kebersihan diri :
sisiran, cukuran
untuk pria
4. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk kebersihan
diri dan
berdandan.
SP 3 Pasien :
melatih cara
makan dan minum
dan baik
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri
dan berdandan .
Beri pujian
2. Jelaskan cara dan
alat makan dan
minum
3. Latih cara makan
dan minum yang
baik
4. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
kebersihan diri,
berdandan dan
makan/minum
yang baik.
SP 4 Pasien :
melatih BAB dan
BAK yang baik
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri,
berdandan,
makan/minum.
Beri pujian
2. Jelaskan cara
BAB/BAK yang
baik
3. Latih cara
BAB/BAK yang
baik.
4. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk kebersihan
diri, berdandan,
makan/minum,
BAB/BAK
 7. IMPLEMNTASI DAN EVALUASII

Nama Pasien : Nn. K

Ruang : UPIP

No RM :00104xxx

NO DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

A
1 DPD Ds : S:

 Pasien mengatakan 1. Pasien mengatakan

sebelum masuk rumah malas mandi, menyisir
sakit karena gelisah dan rambut
memukul ibunya
2. Pasien mengatakan
 Pasien mengatakan
tidak mau BAB dan
sebelum masuk rsj pasien
BAK di toilet
dianiaya oleh suaminya
O:
(KDRT)
1. Tampak rambut
 Pasien mengatakan malas
kusut, tampak ad
mandi dan menyisir rambut
ketombe, klien
 Pasien mengatakan tidak
mengerti cara
mau BAB dan Bak di toilet
mencuci rambut
Do :
2. Tampak pakaian
 Pasien tidak mampu mandi
lusuh serta bau
secara mandiri
badan.
 BAB & BAK sembarangan A
dan tidak dibersihkan Masalah belum teratasi
P
 Saat makan masih
Lanjutkan intervensi;
berserakan
Latihan cara berdandan
 Tindakan keperawatan
1. Identifikasi masalah perawatan
diri: kebersihan diri, berdandan,
makan/minum,BAB/BAK
2. Jelaskanpentingnya kebersihan
diri.
4. Latih cara menjaga
membersihkan diri : mandi dan
ganti pakaian, sikat gigi, cuci
rambut, potong kuku

Rencana Tindak Lanjut SP 2

Pasien: melatih cara berdandan
setelah kebersihan diri : sisian, rias
muka.

2 DPD Ds : S:
 Pasien mengatakan mau
1. Pasien mengtakan
mandi dan menyisir rambut
nyaman dengan
Do :
penampilan saat ini
 Pasien mampu mandi secara O:
mandiri namun harus
1. Pasien tampak masih
diperintah
kusut
A:

Masalah belum teratasi

Tindakan keperawatan P:
1. Evaluasi kegiatan Lanjutkan intervensi
kebersihan diri. Beri pujian Latihan cara makan dan
2. Jelaskan cara dan alat minum dan baik
untuk berdandan/bercukur
 3. Latih cara berdandan
setelah kebersihan diri

Rencana Tindak Lanjut

Melakukan SP 3 : Melatih cara
makan dan minum dan baik

3 DPD S:
Ds :
1. Pasien mengtakan
Pasien mengatakan sudah mandi
sudah bisamakan yang
baik dan benar
Do :
O:
 Pasien tampak lebih rapi
Klien tampak bisa
 BAB & BAK masih mengpraktekkan cara
sembarangan, namun makan yang baik dan benar
beberapa kali sudah di toilet A:

Masalah belum teratasi

Tindakan keperawatan P:
1. Evaluasi kegiatan kebersihan Lanjutkan intervensi
diri dan berdandan . Beri pujian
Latihan cara BAB dan BAK
2. Jelaskan cara dan alat makan
yang baik
dan minum
3. Latih cara makan dan minum
yang baik

Rencana Tindak Lanjut

Melakukan SP 4 : Latih cara BAB
dan BAK yang baik
4 DPD Ds: S:
Pasien mengatakan sudah mandi,  Pasien mengatakan
sudah BAB & BAK di dalam sudah tahu cara BAB
WC dan BAK yang benar
O:
Do:  Pasien tampak rapi
Pasien tampak rapi dan bersih dan bersih

 Klien dapat
menyebutkan alat dan
Tindakan keperawatan:
cara BAB & BAK
1) Evaluasi kegiatan
yang benar
kebersihan diri, berdandan,
A:
makan/minum. Beri pujian
Masalah keperawatan
2) Jelaskan cara BAB/BAK
teratasi
yang baik
P:
3) Latih cara BAB/BAK yang
Hentikan intervensi
baik.