Instrumen 2

(Sekolah)

INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL 2 (SMP)
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2021

Kabupaten/Kota : ............................................................................

Nama Instansi : ............................................................................

Nama Petugas : ............................................................................

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

PROVINSI JAWA TIMUR
2021
Nama Responden :
Jabatan :
Nama Sekolah :
NPSN :
Kabupaten/Kota* :
Tanggal :
*Catatan: Coret Salah Satu

**Pilihlah jawaban yang Anda pilih dengan menggunakan tanda (X).

INFORMASI MODA PELAKSANAAN DI SATUAN PENDIDIKAN

No. Uraian

A. Mekanisme Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di Satuan

Pendidikan/sekolah ini adalah:
a. Mandiri
b. Menumpang
c. Mandiri dan ditumpangi

B. Jika jawaban poin A. adalah “c (Mandiri dan ditumpangi)”, berapa

satuan Pendidikan/sekolah yang menumpang?
a. 1 (satu)
b. 2 (dua)
c. 3 (tiga)
d. > 3, tuliskan jumlah Satuan Pendidikan/sekolah: ……………

C. Berapa ruang/laboratorium yang akan dipakai dalam pelaksanaan Asesmen

Nasional (AN)?
a. 1 (satu) ruang
b. 2 (dua) ruang
c. 3 (tiga) ruang
d. > 3 (tiga) ruang, tuliskan ………… ruang

D. Berapa gelombang/tahap pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di satuan

pendidikan/sekolah?
a. 1 (satu) tahap/gelombang
b. 2 (dua) tahap/gelombang
c. Lainnya (tuliskan): ………….. tahap/gelombang

E. Berapa sesi pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di sekolah saudara?

a. 1 (satu) sesi
b. 2 (dua) sesi
c. Lainnya (tuliskan): ………………… sesi
 I. PROSEDUR PELAKSANAAN
I.1. Pencegahan Covid – 19
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

1. Terdapat peta lokasi asesmen yang berisi ruang asesmen, ruang tunggu,
alur masuk dan keluar
2. Terdapat peta tempat duduk peserta di ruang asesmen dengan
mempertimbangkan jarak antar peserta minimum 1,5 (satu koma lima)
meter dan tidak saling berhadapan atau menggunakan penyekat antar
peserta

3. Menerapkan penggunaan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekali

pakai/masker bedah yang menutupi hidung dan mulut sampai dagu.
Masker kain digunakan setiap 4 (empat) jam atau sebelum 4 (empat) jam
saat sudah lembab/basah

4. Menerapkan aturan cuci tangan pakai sabun (CTPS) dengan air mengalir
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
5. Menerapkan aturan jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter dan tidak
melakukan kontak fisik seperti bersalaman dan cium tangan
6. Menerapkan etika batuk/ bersin
7. Memastikan peserta didik, pendidik, dan kepala satuan pendidikan dalam
kondisi sehat dan jika mengidap penyakit penyerta (komorbid), harus
dalam kondisi terkontrol

8. Memastikan peserta didik, pendidik, dan kepala satuan pendidikan tidak

memiliki gejala COVID-19, termasuk orang yang serumah dengan warga
satuan pendidikan

9. Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan

sebelum dan sesudah kegiatan.

10. Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan: suhu tubuh

dan menanyakan adanya gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/atau
sesak nafas.

I.2. Lingkungan Belajar

Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

11. Proktor mencetak kartu login untuk peserta pendidik dan kepala satuan
pendidikan melalui laman yang disediakan oleh Kemendikbudristek.

12. Pendidik dan kepala satuan pendidikan melakukan login ke laman Survei
Lingkungan Belajar melalui
https://surveilingkunganbelajar.kemdikbud.go.id/
I.3. Ruang (Peserta Didik)
Jawaban
No. Uraian
Ya Tidak

13. Satuan pendidikan pelaksana AN menetapkan pembagian sesi untuk setiap

peserta beserta komputer yang akan digunakan selama AN

14. Setiap ruang AN (15 komputer) ditangani oleh 1 orang Proktor yang
bertugas mengoperasikan aplikasi untuk Proktor

15. Setiap ruangan diawasi oleh 1 (satu) pengawas

16. Setiap satuan pendidikan pelaksana AN ditangani minimal 1 (satu) orang

Teknisi.

17. Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan

Pelaksanaan Asessmen Nasional, bertuliskan: “ASESMEN
NASIONAL SEDANG BERLANGSUNG”

18. Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan

Pelaksanaan Asessmen Nasional, bertuliskan: “SELAIN PESERTA,
PENGAWAS, PROKTOR, DAN TEKNISI ASESMEN NASIONAL DILARANG
MASUK RUANG ASESMEN”

19. Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan

Pelaksanaan Asessmen Nasional, bertuliskan: “DILARANG MEMBAWA
PERANGKAT KOMUNIKASI ELEKTRONIK, KAMERA, DAN SEJENISNYA
KE DALAM RUANG ASESMEN”

20 Di lokasi asesmen dipasang pengumuman yang berhubungan dengan

Pelaksanaan Asessmen Nasional, bertuliskan: “KAWASAN WAJIB
MEMAKAI MASKER DAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN”

21. Setiap ruang asesmen memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup.

22. Ruang, perangkat komputer, kartu login peserta sudah dipersiapkan

paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan

23. Pengawas, proktor, dan teknisi menandatangani pakta integritas

24. Pengawas, proktor, dan teknisi tidak diperkenankan membawa

dan/atau menggunakan perangkat komunikasi elektronik, kamera, dan
sejenisnya ke dalam ruang AN

I.4. Pegawas
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

25. Pengawas berasal dari satuan pendidikan lainnya yang

melaksanakan AN
 Jawaban
No. Uraian
Ya Tidak

26. Pengawas membacakan tata tertib pelaksanaan AN.

27. Pengawas memastikan peserta AN melakukan latihan menjawab

soal menggunakan aplikasi ANBK

28. Pengawas memastikan penerapan protokol kesehatan selama

pelaksanaan AN

29. Pengawas memastikan peserta AN merupakan peserta yang

terdaftar dan disetujui oleh Proktor

30. Pengawas memastikan peserta AN menempati tempat yang

ditentukan

31. Pengawas mengawasi pelaksanaan AN di dalam ruang AN

32. Pengawas menjaga keamanan dan kenyamanan ruang AN.

33. Pengawas mencatat perihal yang terjadi pada ruang AN ke dalam

berita acara pelaksanaan.

34. Pengawas membuat berita acara pelaksanaan dan daftar hadir ke

Pelaksana Tingkat Satuan Pendidikan

35. Pengawas menyerahkan berita acara pelaksanaan dan daftar hadir

ke Pelaksana Tingkat Satuan Pendidikan

I.5. Proktor
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

36. Proktor melakukan login ke dalam laman ANBK untuk

pengelolaan data peserta AN

37. Proktor memastikan peserta AN merupakan peserta yang

terdaftar.

38. Proktor melakukan pengaturan sesi AN bagi semua peserta

melalui aplikasi ANBK

39. Proktor mencatat hal-hal yang tidak sesuai dengan POS dalam
berita acara pelaksanaan
 Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

40. Proktor membuat berita acara pelaksanaan dan daftar hadir ke

pelaksana tingkat satuan pendidikan yang sudah ditandatangani
Proktor dan Pengawas

41. Proktor menyerahkan berita acara pelaksanaan dan daftar hadir ke

pelaksana tingkat satuan pendidikan yang sudah ditandatangani
Proktor dan Pengawas

42. Proktor melakukan sinkronisasi apabila menggunakan moda

semidaring sebelum pelaksanaan AN.
(khusus diisi oleh Satuan Pendidikan/sekolah penyelenggara AN dengan
moda semidaring)

I.5. Teknisi
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

43. Teknisi menyiapkan sarana prasarana komputer yang akan digunakan

untuk AN

44. Teknisi menyiapkan aplikasi ANBK pada komputer yang akan digunakan
untuk asesmen

45. Teknisi melakukan perbaikan/penggantian alat yang mengalami

kerusakan saat AN

II. TATA TERTIB PENGAWAS, PROKTOR DAN TEKNISI

Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

46. Pengawas, proktor, dan teknisi hadir di lokasi pelaksanaan AN 45

(empat puluh lima) menit sebelum AN dimulai

47. Pengawas, proktor, dan teknisi menerima penjelasan dan pengarahan

dari kepala satuan pendidikan atau pelaksana tingkat satuan
pendidikan

48. Pengawas, proktor dan teknisi mengisi dan menandatangani pakta

integritas
A. Pengawas
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak
49. Pengawas masuk ke dalam ruangan 20 (dua puluh) menit sebelum
waktu pelaksanaan AN.

50. Pengawas memeriksa kesiapan ruang AN dan memastikan ruangan

memenuhi protokol kesehatan.

51. Pengawas mempersilakan peserta untuk memasuki ruangan secara

bergilir dan meletakkan tas di bagian depan ruang AN, serta
menempati tempat duduk yang telah ditentukan

52. Pengawas membacakan tata tertib peserta AN

53. Pengawas mengumumkan token AN kepada peserta

54. Pengawas mempersilakan peserta untuk melakukan login ke dalam

aplikasi ANBK dan mulai mengerjakan soal.

55. Pengawas mematuhi tata tertib diruang asesmen nasional sesuai SOP,
selama AN berlangsung.

B. Proktor
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

56. Proktor masuk ke dalam ruangan 30 (tiga puluh) menit sebelum waktu
pelaksanaan AN.

57. Proktor memeriksa kesiapan ruang AN dan peralatan komputer.

58. Proktor membagikan kartu login kepada setiap peserta pada awal sesi.

59. Proktor menjalankan aplikasi ANBK pada komputer proktor/server

lokal

60. Proktor memastikan komputer Proktor/server lokal sudah terkoneksi

dengan internet

61. Proktor melakukan rilis token agar peserta bisa memasuki laman AN

62. Proktor menutup aplikasi ANBK apabila asesmen telah berakhir

63. Proktor mengecek kelengkapan data dari seluruh responden AN

(peserta didik, pendidik, kepala satuan pendidikan) baik di satuan
pendidikannya maupun satuan pendidikan yang menumpang

64. Proktor mengunggah (upload) hasil pekerjaan peserta setiap sesi

melalui server lokal apabila menggunakan moda semidaring
(khusus diisi oleh Satuan Pendidikan/sekolah penyelenggara AN
dengan moda semidaring)
C. Peserta Didik
Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

65. Peserta didik memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan,

yakni 15 (lima belas) menit sebelum AN dimulai

66. Peserta didik memasuki ruang AN sesuai dengan sesi dan menempati
tempat duduk yang telah ditentukan

67. Peserta didik mengumpulkan tas dan buku di bagian depan di dalam
ruang AN

68. Peserta didik mulai mengerjakan soal asesmen setelah ada tanda
waktu mulai

69. Peserta didik yang terlambat hadir, dapat mengikuti AN setelah

mendapat persetujuan dari Pelaksana Tingkat Satuan Pendidikan

III. PENDIDIK DAN KEPALA SEKOLAH

Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

70. Kepala sekolah mengisi survei lingkungan belajar dalam jangka waktu
4 hari sesuai dengan jadwal AN satuan pendidikan masing-masing

71. Pendidik mengisi survei lingkungan belajar dalam jangka waktu 4 hari
sesuai dengan jadwal AN satuan pendidikan masing-masing

72. Kepala sekolah mengisi survei sesuai dengan keadaan dan kondisi
yang sebenarnya

73. Pendidik mengisi survei sesuai dengan keadaan dan kondisi yang
sebenarnya

IV. PENYIAPAN SISTEM

Jawaban
No. Uraian Ya Tidak

74. Komputer, jaringan internet, dan instalasi aplikasi disiapkan paling

lambat H-14

75. Melaksanakan simulasi dan gladi bersih sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh Tim Teknis ANBK pada Pelaksana Tingkat Pusat

76. Mencetak Daftar Hadir dan Kartu Login untuk pelaksanaan AN pada
H-2 sampai dengan H-1

77. Satuan pendidikan menyediakan genset sebagai antisipasi apabila

listrik padam
V. Penjabaran Seputar Asesmen Nasional:

1. Kendala/permasalahan apa yang dihadapi saat Asesmen Nasional (AN)?

2. Solusi apa yang dipergunakan untuk mengatasi kendala/permasalahan yang ada?

3. Saran dan masukan.

Responden, Petugas ME,

………………………………………………. …………………………………………