SURAT PERNYATAAN

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Rahmat Suryadi, MPH

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Direktur RSU Metro Medical Center
bersedia untuk memenuhi dan mematuhi seluruh ketentuan dalam program JKN-KIS.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Lhokseumawe, 04 Oktober 2022

Direktur RSU MMC

dr. H. Rahmat Suryadi, MPH

 KOMITMEN RSU METRO MEDICAL CENTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Rahmat Suryadi, MPH

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa manajemen RSU Metro Medical Center berkomitmen
dan bersedia untuk :
1. Memberikan pelayanan kepada peserta BPJS Kesehatan dan mengikuti semua
ketentuan yang diatur dalam program Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Memberikan kemudahan akses rekam medis peserta BPJS Kesehatan.
3. Tidak meresepkan obat obatan diluar Formularium Nasional dan E catalogue bagi
peserta BPJS Kesehatan yang memiliki Asuransi Kesehatan tambahan (Coordination
Of Benefit).
4. Bersedia untuk memberikan obat obatan diluar Formularium Nasional dan E
catalogue apabila dibutuhkan sesuai indikasi medis dan mendapatkan persetujuan
Komite Medik tanpa membebankan biaya tersebut kepada Peserta BPJS Kesehatan.
5. Bersedia melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai ketentuan
yang berlaku, serta berkomitmen untuk mencapai target Peserta Program Rujuk Balik
sesuai yang telah ditetapkan.
6. Melaksanakan pengambilan data survey Walk Through Audit (WTA) kepada pasien
JKn-KIS yang mendapat pelayanan kesehatan di RS.
Demikianlah komitmen ini dibuat dengan sebenarnya da tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Lhokseumawe, 04 Oktober 2022

Direktur RSU MMC

dr. H. Rahmat Suryadi, MPH