INFORMASI SEKITAR BPJS KESEHATAN

Halo bagaimana kabar anda semoga sehat selalu bagaimana dengan bpjs kartu bpjs anda
apakah sudah digunakan untuk berobat atau belum apa mungkin anda belum terdaftar sebagai
peserta bpjs nah jika anda belum mendaftar silahkan baca prosedur pendaftaran bpjs dulu
disini jika anda sudah terdaftar dan ingin menggunakan kartu bpjs saya akan sharing caranya.

Nah untuk berobat menggunakan kartu bpjs ini cukup mudah namun agak sabar karena
memang ada aturan mainya secara logika alur berobat bpjs seperti ini kita sakit berobat ke
faskes 1 dalam hal ini bisa puskesmas atau klinik atau dokter keluarga nah jika ditingkat faskes 1
ini penyakit anda bisa teratasi anda tidak perlu ke rumah sakit lagi.

Nah bagaimana jika penyakit kita tergolong berat atau mungkin harus ditangani dirumah sakit
pada saat anda berobat di faskes 1 seperti puskesmas atau dokter keluarga anda akan diberi
surat rujukan untuk berobat dirumah sakit menggunakan bpjs dan jika anda berobat ke rumah
sakit tidak membawa surat rujukan anda akan membayar secara pribadi tidak ditanggung bpjs
karena prosedurnya harus ada surat rujukan.

Syarat berobat ke rumah sakit menggunakan bpjs

1.Foto copy KTP
2.Foto Copy Kartu Keluarga
3.Foto Copy Surat Rujukan
4.Foto Copy Kartu BPJS dan kartu bpjs asli

Silahkan bawa dokumen yang saya sebutkan diatas lalu datanglah ke rumah sakit yang bekerja
sama dengan bpjs terdekat usahakan datang agak pagi karena memang harus registrasi dulu
dan sering antri juga.Nah jika anda sesuai prosedur yang saya tulis diatas biaya berobat dan
rawat jalan bisa ditanggung gratis sama bpjs namun ada juga obat yang memang harus dibayar
sendiri.
Lalu bagaimana jika ada peserta bpjs yang kritis dan darurat apakah harus menggunakan surat
rujukan faskes 1 jawabanya tidak perlu sakit yang bisa menyebabkan cacat dan kematian dan
darurat bisa langsung masuk rumah sakit yang bekerja sama dengan bpjs.

Manfaat dan metode pelayanan JKN

Alur pelayanan JKN bisa dibilang sama dengan ASKES dan JPK Jamsostek, berikut hasil
perbincangan saya dengan CS BPJS Kesehatan ;

1. Pelayanan kesehatan diberikan dengan mengikuti prosedur rawat jalan di Fasilitas Kesehatan
Primer sesuai yang di kartu. Faskes Primer adalah Puskesmas, Dokter Keluarga, Dokter Gigi
Keluarga, atau Klinik Swasta.

2. Jika membutuhkan tindakan medis lanjutan, maka dirujuk ke Faskes Skunder atau Tersier
yaitu  Rawat Jalan Tingkat Lanjutan ke spesialis dan sub spesialis di Rumah Sakit termasuk
pelayanan laboratorium atau Rawat Inap di Rumah Sakit.

3. Prosedur  rawat jalan dan rujukan tidak berlaku apabila keadaan emergency.

4. Meski pendaftaran menganut sistem Rayon, namun untuk Rumah Sakit tidak harus yang satu
domisili dengan kita. Kita bebas memilih yang terdekat dan terbaik ( katanya sih begitu ).

5. Manfaat JPK Jamsostek seperti kacamata, mata palsu, gigi palsu, tangan palsu, kaki palsu, dan
alat bantu dengar dijamin, namun kelebihan biaya menjadi tanggung jawab peserta. Anehnya,
ketika saya tanya plafon, mereka tidak tahu. Saya sempat protes, masa ada kelebihan biaya
yang ditanggung peserta tapi Anda tidak tahu berapa limitasinya ?mereka minta maaf dan
menyarankan saya untuk ke BPJS Kesehatan Center yang ada di Rumah Sakit Provider.

6. Biaya persalinan yang biasanya diberikan oleh JPK Jamsostek setiap kelahiran s/d Rp
700.000,- tidak ada di BPJS Kesehatan. Kalau mau persalinan gratis, harus di rumah sakit dengan
rujukan atau bidan puskesmas.

7. BPJS Kesehatan hanya memberikan fasilitas sampai ruang rawat inap kelas 1, bagi peserta
yang mau sampai VIP kemungkinan hanya bayar selisih kamar saja. Ini sangat bermanfaat bagi
peserta yang sebelumnya sudah punya polis santunan rawat inap harian, bisa untuk ganti
excess claim di rumah sakit. Namun informasi ini masih mengambang, karena BPJS Kesehatan
kabarnya sudah menjalin komitmen Coordination of Benefit ( COB ) dengan 5 perusahaan
asuransi komersial, salah satunya Inhealth. Jika memang demikian, maka di atas rawat inap
kelas 1 harus dilakukan koordinasi manfaat, BPJS Kesehatan membayar sesuai tarif kelas yang
menjadi hak peserta dan sisa klaim ditagihkan ke asuransi komersial yang dimiliki.
 Daftar Kondisi Kegawatdaruratan Menurut
BPJS Kesehatan
Manual pelaksanaan yang disusun oleh BPJS Kesehatan, di dalamnya ada pelbagai informasi,
termasuk kriteria kasus gawat darurat yang menjadi acuan bagi BPJS Kesehatan dan fasilitas
kesehatan yang menjadi mitra kerjanya. Salah satu keluhan dari peserta BPJS Kesehatan saat ini
adalah bahwa sering kali “ditolak” oleh pihak rumah sakit, terutama pasien yang masuk lewat
IGD, dan di dalamnya ada kalanya kita menemukan bahwa kondisi gawat darurat tidak
terpenuhi.

Rumah sakit saat ini dituntut menjadi selektif dan profesional, terutama di dalam hal
pengelolaan instalasi gawat darurat.Jangan sampai IGD digunakan oleh pihak-pihak yang tidak
memerlukan pelayanan di IGD, sementara ketika nanti ada yang memerlukan bantuan di IGD
malah justru tertunda pertolongannya.Oleh karena itu umumnya, rumah sakit berhak menolak
pasien yang tidak masuk kriteria gawat darurat untuk menggunakan fasilitas IGD dan
memberikan pilihan pada pasien-pasien ini untuk menggunakan poli umum atau spesialis jika
rumah sakit menyediakan.

BPJS Kesehatan juga mengusung prinsip yang sama. Membatasi pesertanya untuk tidak dapat
menggunakan layanan IGD rumah sakit ketika mereka tidak memerlukannya, dan memberikan
layanan ini pada mereka yang benar-benar memerlukan.

Agar Anda tidak bingung nantinya, kasus mana yang sebaiknya segera ke IGD, dan jika
menggunakan kartu JKN dari BPJS Kesehatan bisa ditangani dan ditanggung pembiayaannya
oleh BPJS Kesehatan; maka berikut saya coba berikan daftarnya. Beberapa istilah mungkin asing
bagi Anda, jika terdapat pertanyaan tentang daftar ini (yang semoga tidak berubah secara total
dalam jangka waktu dekat) silakan memanfaatkan kolom komentar.Walau saya sendiri mungkin
tidak bisa menjawab semuanya, karena daftar berikut memang kurang lebihnya ada hal-hal
yang masih ambigu menurut saya.

APA YANG DIMAKSUD KONDISI DARURAT?

Kondisi darurat adalah kondisi yang apabila tidak segera diberi pertolongan,  bisa
mengakibatkan kecacatan, keparahan bahkan kematian.

Setelah kondisi kedaruratan terlewati, peserta harus pindah ke fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS, apabila ingin menggunakan haknya sebagai peserta.

BAGAIMANA bila kondisi pasien tidak termasuk dalam kriteria gawat darurat?
Dalam kondisi TIDAK gawat darurat, biaya pelayanan tidak ditanggung BPJS.  Jadi peserta
membayar sendiri dan TIDAK BISA diklaimkan ke BPJS.
Maka, yang dibawah ini, yaitu kriteria gawat darurat yang dijamin BPJS, harus anda ketahui.

Kriteria Gawat Darurat Bagian Anak/Pediatri

1. Anemia sedang/berat
2. Apnea/gasping

3. Bayi/anak dengan ikterus

4. Bayi kecil/prematur

5. Cardiac arrest / payah jantung (mungkin maksudnya henti jantung)

6. Cyanotic Spell (tanda penyakit jantung)

7. Diare profus (lebih banyak dari 10x sehari BAB cair) baik dengan dehidrasi maupun tidak

8. Difteri

9. Murmur/bising jantung, Aritmia

10. Edema/bengkak seluruh badan

11. Epitaksis (mimisan), dengan tanda perdarahan lain disertai dengan demam/febris

12. Gagal ginjal akut

13. Gangguan kesadaran dengan fungsi vital yang masih baik

14. Hematuria

15. Hipertensi berat

16. Hipotensi atau syok ringan hingga sedang

17. Intoksikasi atau keracunan (misal: minyak tanah, atau obat serangga) dengan keadaan umum
masih baik

18. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital

19. Kejang dengan penurunan kesadaran

20. Muntah profus (lebih banyak dari 6x dalam satu hari) baik dengan dehidrasi maupun tidak

21. Panas/demam tinggi yang sudah di atas 40°C

22. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis dengan retraksi hebat dinding dada/otot-
otot pernapasan

23. Sesak tapi dengan kesadaran dan kondisi umum yang baik
 24. Syok berat, dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur, termasuk di dalamnya
sindrom rejatan dengue

25. Tetanus

26. Tidak BAK/kencing lebih dari 8 jam

27. Tifus abdominalis dengan komplikasi

Kriteria Gawat Darurat Bagian Bedah

1. Abses serebri
2. Abses submandibula

3. Amputasi penis

4. Anuria

5. Appendiksitis akut

6. Atresia Ani

7. BPH dengan retensi urin

8. Cedera kepala berat

9. Cedera kepala sedang

10. Cedera vertebra/tulang belakang

11. Cedera wajah dengan gangguan jalan napas

12. Cedera wajah tanpa gangguan jalan napas namun termasuk: {a} patah tulang hidung
terbuka/tertutup; {b} Patah tulang pipi (os zygoma) terbuka dan tertutup; {c} patah tulang
rahang (os maksila dan mandibula) terbuka dan tertutup; {d} luka terbuka di wajah

13. Selulitis

14. Kolesistitis akut

15. Korpus alienum pada: {a] intra kranial; {b} leher; {c} dada/toraks; {d} abdomen; {e} anggota
gerak; {e} genital

16. Cardiovascular accident tipe perdarahan

17. Dislokasi persendian

18. Tenggelam (drowning)

19. Flail chest

20. Fraktur kranium (patah tulang kepala/tengkorak)

21. Gastroskisis

22. Gigitan hewan/manusia

23. Hanging (terjerat leher?)

24. Hematotoraks dan pneumotoraks

25. Hematuria

26. Hemoroid tingkat IV (dengan tanda strangulasi)

27. Hernia inkarserata

28. Hidrosefalus dengan peningkatan tekanan intrakranial

29. Penyakit Hirschprung

30. Ileus Obstruksi

31. Perdaraha Internal

32. Luka Bakar

33. Luka terbuka daerah abdomen/perut

34. Luka terbuka daerah kepala

35. Luka terbuka daerah toraks/dada

36. Meningokel/myelokel pecah

37. Trauma jamak (multiple trauma)

38. Omfalokel pecah

39. Pankreatitis akut

40. Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah

41. Patah tulang iga jamak

42. Patah tulang leher

43. Patah tulang terbuka

44. Patah tulang tertutup

45. Infiltrat periapendikuler

46. Peritonitis generalisata

47. Phlegmon pada dasar mulut

48. Priapismus
 49. Perdarahan raktal

50. Ruptur tendon dan otot

51. Strangulasi penis

52. Tension pneumotoraks

53. Tetanus generalisata

54. Torsio testis

55. Fistula trakeoesofagus

56. Trauma tajam dan tumpul di daerah leher

57. Trauma tumpul abdomen

58. Traumatik amputasi

59. Tumor otak dengan penurunan kesadaran

60. Unstable pelvis

61. Urosepsi

Kriteria Gawat Darurat Bagian Kardiovaskuler (Jantung & Pembuluh Darah)

1. Aritmia
2. Aritmia dan rejatan/syok

3. Korpulmonale dekompensata akut

4. Edema paru akut

5. Henti jantung

6. Hipertensi berat dengan komplikasi (misal: enselofati hipertensi, CVA)

7. Infark Miokard dengan kompikasi (misal: syok)

8. Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC

9. Krisis hipertensi

10. Miokardititis dengan syok

11. Nyeri dada (angina pektoris)

12. Sesak napas karena payah jantung

13. Pingsan yang dilatari oleh penyakit/kelainan jantung

Kriteria Gawat Darurat Bagian Obstetri Ginekologi (Kebidanan & Kandungan)

1. Abortus
2. Distosia

3. Eklampsia

4. Kehamilan ektopik terganggu (KET)

5. Perdarahan antepartum

6. Perdaragan postpartum

7. Inversio uteri

8. Febris puerperalis

9. Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi

10. Persalinan kehamilan risiko tinggi daa/atau persalinan dengan penyulit

Kriteria Gawat Darurat Bagian Mata

1. Benda asing di kornea mata/kelopak mata

2. Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe

3. Dakriosistisis akut

4. Endoftalmitis/panoftalmitis

5. Glaukoma akut dan sekunder

6. Penurunan tajam penglihatan mendadak (misal: ablasio retina, CRAO, perdarahan vitreous)

7. Selulitis orbita

8. Semua kelainan kornea mata (misal: erosi, ulkus/abses, descematolisis)

9. Semua trauma mata (misal: trauma tumpul, trauma fotoelektrik/radiasi, trauma tajam/tembus)

10. Trombosis sinus kavernosus

11. Tumor orbita dengan perdarahan

12. Uveitis/skleritis/iritasi

Kriteria Gawat Darurat Bagian Paru

1. Asma bronkiale sedang – parah

2. Aspirasi pneumonia

3. Emboli paru
 4. Gagal napas

5. Cedera paru (lung injury)

6. Hemoptisis dalam jumlah banyak (massive)

7. Hemoptoe berulang

8. Efusi plura dalam jumlah banyak (massive)

9. Edema paru non kardiogenik

10. Pneumotoraks tertutup/terbuka

11. Penyakit Paru Obstruktif Menahun dengan eksaserbasi akut

12. Pneumonia sepsis

13. Pneumotorak ventil

14. Status asmatikus

15. Tenggelam

Kriteria Gawat Darurat Bidang Penyakit Dalam

1. Demam berdarah dengue (DBD)

2. Demam tifoid

3. Difteri

4. Disekuilibrium pasca hemodialisa

5. Gagal ginjal akut

6. GEA dan dehidrasi

7. Hematemesis melena

8. Hematochezia

9. Hipertensi maligna

10. Keracunan makanan

11. Keracunan obat

12. Koma metabolik

13. Leptospirosis

14. Malaria

15. Observasi rejatan/syok

Kriterita Gawat Darurat Bidang THT

1. Abses di bidang THT-KL

2. Benda asing di laring, trakea, bronkus dan/atau benda asing tenggorokan

3. Benda asing di telinga dan hidung

4. Disfagia

5. Obstruksi jalan napas atas grade II/III Jackson

6. Obstruksi jalan napas atas grade IV Jackson

7. Otalgia akut

8. Parese fasialis akut

9. Perdarahan di bidang THT

10. Syok karena kelainan di bidang THT

11. Trauma akut di bidang THT-KL

12. Tuli mendadak

13. Vertigo (berat)

Kriteria Gawat Darurat Bidang Syaraf

1. Kejang
2. Stroke

3. Meningoensefalitis

Daftar tersebut adalah semua kondisi gawat darurat yang masuk dalam manual pelaksanaan
BPJS Kesehatan, dan juga yang merupakan kondisi yang dapat ditangani langsung di IGD rumah
sakit tanpa memerlukan rujukan dari fasilitas kesehatan primer.

Untuk mendapat hak sebagai peserta BPJS, anda harus tahu ketentuan yang sudah ditetapkan
oleh BPJS.Hal ini saya tulis untuk menghindari konflik dengan provider atau pemberi layanan
kesehatan.Dalam hal ini dokter dan tenaga lainnya di fasilitas kesehatan.

Berikut ini adalah hal2 sering ditanyakan dan jawabannya:

1) Q: BOLEHKAH kartu peserta berobat di gunakan di luar kota?
A:  Peserta HANYA boleh mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama
dimana dia terdaftar,kecuali:
Kondisi gawat darurat medis
Berada di luar wilayah faskes tk 1 dimana dia terdaftar.
DI LUAR wialyah à berada diluar wilayah karena tujuan tertentu.
SYARAT mendapat pelayanan di tempat tujuan: MEMBAWA SURAT PENGANTAR dari kantor
BPJS Kesehatan TUJUAN.

2) Q:  BOLEHKAH pindah faskes tingkat 1?

Kepindahan mungkin saja karena jauh, tidak puas dengan layanan faskes tingkat 1 yg
sebelumnya, salah pilih atau BPJS salah ketik.
A: BOLEH, dengan ketentuan sbb:
Peserta sudah terdaftar minimal 3 bulan di faskes tk1 sebelumnya.
Kepindahan tanggal 1 sampai dengan akhir bulan BELUM DAPAT dilayani.Jadi baru bisa dilayani
BULAN DEPANNYA.

3) Q: BOLEHKAH MEMINTA rujukan dari faskes 1 ke RS atau ke spesialis?

A: Anda TIDAK BOLEH meminta rujukan. Dokterlah yang akan memmberikan rujukan sesuai
pertimbangan medis. Jadi pemberian rujukan tidak berdasarkan permintaan peserta.
Tetapi beberapa dokter mungkin tidak mau berpanjang-panjang ribut bila peserta ngotot
meminta rujukan.Resiko penolakan oleh RS atau spesialis adalah hal yang sangat mungkin
terjadi. Jadi, dalam hal ini, sebaiknya peserta menuruti apa yang disarankan oleh dokter.

Hal ini juga berlaku untuk pemeriksaan kehamilan.

4) Q: BOLEHKAH ibu hamil minta periksa USG?

A: Pemeriksaan USG bukan merupakan pemeriksaan rutin di era JKN/BPJS ini. Ibu hamil tidak
boleh meminta pemeriksaan USG maupun pemeriksaan lainnya oleh spesialis di PPK 2 atau 3
KECUALI atas indikasi medis sesuai keputusan dokter ppk1/ faskes 1.
Ibu hamil memeriksakan kehamilannya di faskes 1 atau jejaringnya sesuai ketentuan faskes 1.
Contoh: peserta puskesmas, memeriksakan kehamilannya di puskesmas atau di bidan yang
merupakan jejaring puskesmas tersebut.

5) Q:  BOLEHKAH memilih melahirkan di rumah sakit?

Peserta TIDAK BOLEH memilih melahirkan di RS.Persalinan mengikuti sistem rujukan
berjenjang. Jadi harus melahirkan di faskes 1 atau jejaringnya, dan apabila ada penyulit baru
akan dirujuk ke faskes atasnya.

6) Q:  BOLEHKAH ngeklaim biaya persalinan?

A: secara pribadi peserta TIDAK BOLEH ngeklaim. Yg boleh ngeklaim adalah fasilitas kesehatan. 

7) Q: BPJS menanggung persalinan sampai anak ke berapa?

A: BPJS tidak membatasi jumlah kehamilan dan persalinan.

8) Q:  BPJS TIDAK menanggung pelayanan kesehatan terhadap korban kecelakaan lalu lintas?
A:  BPJS tidak menanggung pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu linta yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas
9) Q: BOLEHKAH melahirkan di luar wilayah faskes dimana peserta terdafta?
A: menurut BPJS BOLEH, tapi mohon maaf saa belum menemukan regulasi tertulis. Dan
mengingat tidak adanya sosialisasi oleh bpjs terhadap pelaksana lapangan, yaitu dokter dan
bidan, maka sebaiknya anda bertanya ke faskes atau jejaringnya dimana anda berencana
melahirkan.

10) Q:  MENGAPA PEMERIKSAAN LABORATORIUM darah dikurangi, obat2an dikurangi tidak
seperti era askes?
A: Setiap penyakit atau diagnosa sudah disistem PAKET. Paket yang diberikan adalah untuk
semua pelayanan, mulai administrasi, obat, laboratorium dan jasa dokter.Sistem paket artinya,
biaya yang disebutkan harus cukup untuk suatu kasus/diagnosa.
Ini bukan sistem plafon, jadi tidak boleh nambah biaya.