PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR

Jalan Abu Hanifah Kelurahan Purwodadi
Arga Makmur 38613
FORMAT PENGKAJIAN LUKA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................................. Tgl : ............................
Usia : ............................................................. No. RM : ....................
Alamat : ............................................................. J/K : ............................
No. Hp : ............................................................
Status pembayaran : ............................................................
Diagnosa : .............................................................
B. PENGKAJIAN LUKA
Keluhan Utama : .............................................................................................................
Riwayat alergi : ............................................................................................................
Lokasi Luka
Tanda-tanda Vital
Suhu : ...............................
Nadi : ...............................
TD : ...............................
Nafas : ...............................
Tindakan : ........................................................
...........................................................................
Penilaian Pengkajian
Ukuran Luka 1 = PxL < 4 cm
2 = PxL 4-16 cm
3 = PxL 16- 36 cm
4 = PxL >36
Kedalaman Luka 1 = < 1 cm
2 = 1-2 cm
3 = > 3 cm
Tepi Luka 1. Samar tidak jelas terlihat
2. Bekas tepi terlihat
menyatu dengan dasar
luka
3. Jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4. Jelas. Fibrotic, parur
tebal

Pengkajian Tgl : Tgl : Tgl :

Fase penyembuhan Luka :
1. Perdarahan
2. Peradangan
3. Pembetukan jaringan baru
4. maturasi
Tindakan

Pengobatan