SURVEI LAYANAN RAWAT JALAN

No. Handphone :…....................................

Jenis Peserta :…....................................

Propinsi Domisili :…....................................

Kota/Kab Domisili :…....................................

Nama RS :…....................................

Dimensi Aksesibilitas 1 2 3 4 5
1 Kemudahan memperoleh Informasi terkait pelayanan di Rumah Sakit
Dimensi Proses Layanan Pendaftaran Rawat Jalan 1 2 3 4 5
2 Kemudahan melakukan pendaftaran (Langsung/online)
3 Kecepatan antrian layanan pendaftaran
4 Kejelasan alur layanan pendaftaran
5 Kelengkapan fasilitas ruang tunggu pendaftaran (kursi tunggu, toilet, ruang laktasi, dan petunjuk arah)
6 Kenyamanan ruang tunggu pendaftaran (kebersihan, suhu ruangan)
7 Kejelasan petugas pendaftaran dalam memberikan informasi
8 Keramahan petugas pendaftaran dalam melayani peserta
Dimensi Proses Layanan Poliklinik 1 2 3 4 5
9 Kecepatan antrian layanan poliklinik
10 Ketepatan jadwal praktik dokter di poliklinik
11 Kelengkapan fasilitas ruang tunggu poliklinik (kursi tunggu, toilet, dan petunjuk arah)
12 Kenyamanan ruang tunggu poliklinik (kebersihan, suhu ruangan)
13 Kejelasan petugas poliklinik dalam memberikan informasi
14 Keramahan petugas poliklinik dalam melayani peserta
15 Kejelasan dokter dalam memberikan informasi terkait penyakit pasien
Dimensi Layanan Farmasi/Apotik 1 2 3 4 5
16 Kecepatan antrian layanan Farmasi/Apotik
17 Kelengkapan fasilitas ruang tunggu farmasi/apotik (kursi tunggu, toilet, dan petunjuk arah)
18 Kenyamanan ruang tunggu farmasi/apotik (kebersihan, suhu ruangan)
19 Kejelasan petugas/apoteker dalam memberikan informasi penggunaan obat
20 Kesesuaian Jenis dan jumlah obat yang diberikan dengan obat yang diresepkan
21 Keramahan petugas apoteker dalam melayani peserta
Dimensi Umum (Poli Eksekutif) Ya Tidak
23 Apakah pelayanan rawat jalan dilakukan di poli eksekutif

24 Dimensi Umum (biaya tambahan)

Jawaban:

25 Dimensi Umum (kegunaan biaya tambahan)

Jawaban:

Dimensi Layanan Pemberian Informasi Ya Tidak

26 Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan layanan informasi
Dimensi Layanan Pengaduan Ya Tidak
27 Apakah Bapak/Ibu pernah menyampaikan pengaduan
Dimensi Umum Ya Tidak
Apakah perlakuan Rumah Sakit terhadap pasien BPJS Kesehatan berbeda dengan pasien umum
28
(apabila menggunakan BPJS Kesehatan di nomor duakan)
29 Perbandingan Pelayanan dengan Rumah Sakit Lainnya
Jawaban:

Dimensi Saran dan Masukan

30 Apresiasi/kesan positif Bapak/Ibu terhadap pelayanan di Rumah Sakit
Jawaban:

31 Saran/masukan Bapak/Ibu untuk perbaikan pelayanan di Rumah Sakit

Jawaban:

Peserta,

(…..........................)