KUISIONER TENTANG KEPUASAN PASIEN DI PUSKESMAS TALANG RATU PALEMBANG

Nama : Jenis Kelamin : L/P *

Umur : No. Responden :

PETUNJUK PENGISISIAN:
Berilah tandacentang ( ) pada kolom yang sesuai dengan Kenyataan yang diterima dalam pelayanan.
SP : Sangat Puas TP: TidakPuas
P: Puas STP : Sangat Tidak Puas
CP : Cukup Puas

Survei Tingkat Kepuasan Pasien Berdasarkan Aksesibilitas

Aksesibilitas Pilihan Jawaban
SP P CP TP STP
1 Tersedianya akses komunikasi (telepon, email, fax dll)
yang memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan
2 Lokasi Pusekesmas dapat terjangkau atau tidak jauh dari
rumah dan mudah mendapatkan transportasi
3 Mudah mendapatkan tempat parkir di Puskesmas
4 Adanya kejelasan papan petunjuk

Survei Tingkat Kepuasan Pasien berdasarkan Dimensi Pelayanan Empati

DimensiPelayananEmpati Pilihan Jawaban
SP P CP TP STP
5 Sikap kesungguhan petugas dalam memeriksa dan
menangani keluhan pasien
6 Pemberian pelayanan tanpa memandang status social
7 Kejelasan memberikan informasi tentang penyakit
8 Kejelasan memberikan instruksi sebelum dan sesudah
perawatan
9 Kejelasan informasi petugas administrasi (ruang
pendaftaran)

Survei Tingkat Kepuasan Pasien berdasarkan Dimensi Pelayanan Kehandalan

Pilihan Jawaban
DimensiPelayananKehandalan
SP P CP TP STP
10 Pelayanan tepat pada waktu
11 Pemanggilan berdasarkan urutan pendaftaran
12 Prosedur pelayanan administrasi (misal: mudah, cepat,
atau lambat)
13 Sikap petugasadministrasi (misal: ramah, mudah senyum,
acuh tak acuh)

Survei Tingkat Kepuasan Pasien berdasarkan Dimensi Pelayanan DayaTanggap

Pilihan Jawaban
DimensiPelayananDayaTanggap
SP P CP TP STP
14 Kecepatan petugas menangani keluhan pasien
15 Ketanggapan petugas dalam menyelesaikan keluhan
pasien
16 Kecepatan bagian administrasi (ruang pendaftaran) dalam
 memberikan pelayanan

Survei Tingkat Kepuasan Pasien berdasarkan Dimensi Pelayanan Tampilan Fisik

Pilihan Jawaban
DimensiPelayananTampilanFisik
SP P CP TP STP
17 Penampilan Petugas
18 Kebersihan ruang perawatan
19 Kerapian ruang perawatan
20 Kebersihan ruang tunggu

Survei Tingkat Kepuasan Pasien berdasarkan Dimensi Pelayanan Medis

Pilihan Jawaban
DimensiPelayananMedis
SP P CP TP STP
21 Efektifitas pelayanan
22 Manfaat pelayanan yang diberikan pada pasien

Survei Tingkat Kepuasan Pasien berdasarkan Dimensi Pelayanan Profesionalisme

Pilihan Jawaban
DimensiPelayananProfesionalisme
SP P CP TP STP
23 Keahlian dan pengalaman petugas
24 Keterampilan dokter mengobati penyakit pasien
25 Pengetahuan dokter mendiagnosa penyakit pasien dan
memberikan tindakan perawatan

Palembang, 2017

Yang Menerangkan,

( )