BAB II

LANDASAN TEORI
A. PENGERTIAN
Diabetes mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan
metabolisme yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan
gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi
fungsi insulin. Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defenisi
produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan
kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (Ditjen Bina Farmasi & ALKES,
2005).

Diabetes adalah suatu penyakit dimana metabolisme glukosa tidak normal,

suatu resiko komplikasi spesifik perkembangan mikrovaskular dan ditandai dengan
adanya peningkatan komplikasi perkembangan makrovaskuler. Secara umum, ketiga
elemen diatas telah digunakan untuk mencoba menemukan diagnosis atau
penyembuhan diabetes (Mogensen, 2007).

B. TIPE DIABETES
Kriteria Diagnosis DM dan Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
1. KG-plasma sewaktu >200 mg/dL atau
2. KG-plasma puasa >126 mg/dL atau
3. KG-plasma >200 mg/dL pasca-beban glukosa pada TTGO

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengakui tiga bentuk Diabetes mellitus yaitu:
1. Diabetes mellitus tipe 1
Diabetes mellitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes mellitus, IDDM) adalah
diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat
rusaknya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Lagerhans pankreas. IDDM
dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.
Sampai saat ini diabetes tipe 1 tidak dapat dicegah. Diet dan olahraga tidak
bisa menyembuhkan ataupun mencegah diabetes tipe 1. Kebanyakan penderita
diabetes tipe 1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai
 dideritanya. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya
normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal. Penyebab
terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi
autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut
dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.
Saat ini, diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin,
dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah melalui alat monitor
pengujian darah. Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk tahap paling awal
sekalipun, adalah penggantian insulin. Tanpa insulin, ketosis dan diabetic ketoacidosis
bisa menyebabkan koma bahkan bisa mengakibatkan kematian. Penekanan juga
diberikan pada penyesuaian gaya hidup (diet dan olahraga). Terlepas dari pemberian
injeksi pada umumnya, juga dimungkinkan pemberian insulin melalui pompa, yang
memungkinkan untuk pemberian masukan insulin 24 jam sehari pada tingkat dosis
yang telah ditentukan, juga dimungkinkan pemberian dosis dari insulin yang
dibutuhkan pada saat makan. Serta dimungkinkan juga untuk pemberian masukan
insulin melalui "inhaled powder" (Anonima, 2009).
2. Diabetes mellitus tipe 2
Diabetes mellitus tipe 2 (Non-Insulin-Dependent Diabetes mellitus, NIDDM)
merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di
dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan
oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel β,
gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin terutama pada hati
menjadi kurang peka terhadap insulin serta yang menekan penyerapan glukosa oleh
otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut
sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang
ditemukan pada manusia.
Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas
terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah.
Hiperglisemia dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan
sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari hepar, namun
semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan
insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang menyebutkan penyebab pasti dan
mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentral diketahui sebagai faktor
predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin. Obesitas ditemukan di kira-kira
 90% dari pasien dunia dikembangkan diagnosis dengan jenis 2 kencing manis. Faktor
lain meliputi sejarah keluarga, walaupun didekade yang terakhir telah terus meningkat
mulai untuk mempengaruhi anak remaja dan anak-anak.
Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis.
Diabetes tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik
(olahraga), diet (umumnya pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat pengurangan
berat badan. Langkah yang berikutnya, jika perlu, perawatan dengan lisan antidiabetic
drugs (Anonima, 2009).
Berdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM tipe 2 dapat dibagi menjadi 4
kelompok:
a. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal

b. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga Diabetes
Kimia (Chemical Diabetes)

c. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa plasma

puasa < 140mg/dl)

d. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa plasma

puasa > 140mg/dl) (Ditjen Bina Farmasi dal ALKES, 2005).

3. Diabetes mellitus Gestasional

Diabetes Mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat
sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk Diabetes Mellitus tipe 2. Sekitar 4-
5% wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada atau
setelah trimester kedua (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005).

C. GEJALA DIABETES
Gejala diabetes adalah adanya rasa haus yang berlebihan, sering kencing
terutama malam hari dan berat badan turun dengan cepat. Di samping itu kadang-
kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-
gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun, dan luka sukar sembuh.
Gejala akut diabetes melitus yaitu : Poliphagia (banyak makan) ,polidipsia
(banyak minum), Poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam hari), nafsu
makan bertambah namu berat badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4
minggu), mudah lelah.
 Gejala kronik diabetes melitus yaitu : Kesemutan, kulit terasa panas atau seperti
tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah mengantuk, pandangan
mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan
pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu hamil sering terjadi keguguran atau kematian
janin dalam kandungan atau dengan
Gejala kronik diabetes melitus yaitu : Kesemutan, kulit terasa panas atau seperti
tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah mengantuk, pandangan
mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan
pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu hamil sering terjadi keguguran atau kematian
janin dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg.
Pasien dapat terkena komplikasi pada mata hingga buta atau komplikasi lain
seperti kaki busuk (gangren), komplikasi pada ginjal, jantung, dll (Waspadji, dkk,
2002).
Beberapa faktor yang dapat menunjang timbulnya Diabetes mellitus yaitu obesitas
dan keturunan, sedangkan gejala yang dapat diamati adalah polidipsia, poliuria, dan
polipfagia. Gejala-gejala ini perlu mendapat tanggapan di dalam penyusunan diet
penderita Diabetes mellitus (Tjokroprawiro, dkk, 1986).

D. ETIOLOGI
DM TIPE I :
- Faktor genetik, terjadi pada individu yang memiliki HLA (Human Leukosit
Antigen), yang merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas
transplantasi dan proses imun
- Faktor lingkungan, diduga dapat menyebabkan terjadinya diabetes oleh suatu
virus penyakit yang dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan kerusakan
sel beta.
DM Tipe II
- Usia, toleransi karbohidrat secara berangsur-angsur akan menurun bersamaan
dengan bertambahnya usia seseorang. Inteloransi karbohidrat yang berhubungan
dengan uia ini dikaitkan dengan berbagai hal seperti berkurangnya pelepasan
insulin dan/atau penurunan sensitivitas terhadap insulin.
- Obesitas, orang gemuk beresiko menderita DM karena terjadinya penurunan
reseptor insulin dan kurang peka terhadap datangnya insulin, karena reseptor sel
tertutup oleh lemak sehingga glukosa meningkat dalam darah.
 - Aktivitas yang kurang, pergerakan yang kurang mengakibatkan pemakaian
glukosa menurun sehingga tertimbun di dalam sel, hal ini berhubungan juga
dengan obesitas.
- Genetik, diperkirakan bahwa terdapat suatu sifat genetik yaitu adanya resesif
autosom, sehingga menyebabkan berkurangnya insulin yang disekresi.
- Faktor lingkungan, hasil penyeledikan menyatakan bahwa virus atau toksin
tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan kerusakan sel beta.

E. PATHWAY

Mikobakterium leprae Resiko trauma Sensabilitas ↑

↙↑↑M.Tuberkolioid

Menyerang kulit dan Menyerang saraf tepi neuritis

saraf tepi sensorik & motorik

Menyerang saraf ulnaris,

Macula, nodula, papula ulkus
nervus popliteus, nervus
aurikularis, nervus
Kulit terlihat rusak radialis
Keganasan cancer
epidemoid Kelumpuhan otot
metastase
malu
Inefektif koping individu
Kontraktur otot & sendi

Gangguan citra tubuh amputasi Gangguan aktivitas

Hambatan mobilitas fisik

Infasif bakteri

Resti infeksi
Gangguan rasaa nyaman Perubuahan aktivitas
nyri resti cedera

Hambatan mobilitas fisik

F. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup
penyandang diabetes,
yang meliputi:
1. Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup,
dan mengurangi risiko komplikasi akut
2. Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit
mikroangiopati dan makroangiopati.
3. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM. Untuk
mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah,
berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara komprehensif.

Langkah-langkah Penatalaksanaan Umum:

1. Evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama:
a. Riwayat Penyakit
- Gejala yang dialami oleh pasien.
- Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah.
- Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan
riwayat penyakit keluarga (termasuk penyakit DM dan endokrin lain).
- Riwayat penyakit dan pengobatan.
- Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi.
b. Pemeriksaan Fisik
- Pengukuran tinggi dan berat badan.
- Pengukuran tekanan darah, nadi, rongga mulut, kelenjar tiroid, paru dan jantung
- Pemeriksaan kaki secara komprehensif
c. Evaluasi Laboratorium
- HbA1c diperiksa paling sedikit 2 kali dalam 1 tahun pada pasien yang mencapai
sasaran terapi dan yang memiliki kendali glikemik stabil. dan 4 kali dalam 1 tahun
pada pasien dengan perubahan terapi atau yang tidak mencapai sasaran terapi.
- Glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan.
d. Penapisan Komplikasi
Penapisan komplikasi harus dilakukan pada setiap penderita yang baru
terdiagnosis DMT2 melalui pemeriksaan :
-Profil lipid dan kreatinin serum.
-Urinalisis dan albumin urin kuantitatif.
-Elektrokardiogram.
-Foto sinar-X dada
-Funduskopi dilatasi dan pemeriksaan mata secara komprehensif oleh dokter spesialis
mata atau optometris
-Pemeriksaan kaki secara komprehensif setiap tahun untuk mengenali faktor risiko
prediksi ulkus dan amputasi: inspeksi, denyut pembuluh darah kaki, tes monofilamen
10 g, dan Ankle Brachial Index (ABI).
 BAB III
STUDI KASUS

KASUS :
TN. S mengalami penyakit diabetes dari tanggal 11 November 2016 yang
lalu,pasien mengalami luka diabetes pada bagian kaki sebelah kiri sekitar ± 4 bulan.
Luka terjadi karena pasien sering menggunakan sandal yang sempit. Pada saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka. Sebelumnya klien sudah
pernah melakukan perawatan luka tetapi hanya rawat jalan saja.

1) PENGKAJIAN PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama : TN. S
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Jl.Komyos Soedarso
Pendidikan terakhir : SMA
Alasan datang ke klinik : Ada luka dibagian kaki kanan
Diagnosa Medis : Diabetic foot ulcer
Sejarah Terkena Luka : Pasien mengetahui dirinya terkena penyakit diabetes ±
2 tahun yang lalu.

b. Keluhan Utama
Pasien mengalami luka diabetes pada bagian kaki sebelah kanan

c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengetahui bahwa ia mengalami penyakit diabetes sekitar 2 tahun yang
lalu,pasien mengalami luka diabetes pada bagian kaki sebelah kiri sekitar ± 4
bulan. Luka terjadi karena pasien sering menggunakan sandal sempit. Pada
saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Sebelumnya pasien belum pernah terkena luka

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita diabetes
 e. Riwayat psikososial
Pasien tampak cemas akan kesembuhan lukanya
2) PENGKAJIAN LUKA
Diagnosis Penyakit : DM type II, DFU
Tipe Luka : Diabetic foot ulcer
Kadar Gula Darah : 175 mg/dl
Klasifikasi Luka : Grade 2
TTV : TD : 130/80mmhg
RR : 21x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 C
Hasil Lab : GDS 175mg/dl ( 11 November 2017 ).

Terapi : Oral : Metformin 3 x 500 mg

Pronalges 3 x 1
 BAB III
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN TANGGAL 28 JANUARI 2018

Gambaran 2.1 setelah dicuci dengan NaCl

a) Gambaran luka
o Luas luka : panjang 7cm dan lebar 5cm
o Tissue : wound bed luka terdiri dari slough 20%, granulasi 80%
o Inflamasi dan infeksi : kulit disekeliling luka tampak berwarna kemerahan,
nyeri ketika beristirahat dan saat disentuh disekeliling luka, terasa hangat.
o Moisture : tampak maserasi di sekeliling luka kurang lebih 1 - 2cm dari
tepi luka
o Edge : tampak hyperkiratonic dan pale ( pucat )
b) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing ribbon guaze dan underpad
 c) Pencucian luka :
1. Cuci tangan sebelum tindakan
2. Gunakan handscoon bersih
3. Buka balutan luka
4. Irigasi dengan larutan NACL agar dressing sebelumnya mudah dilepas
5. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
6. Bilas kembali dengan menggunakan larutan NACL
7. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan debridement
8. Debriement/ mekanik debridement
9. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
10. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
 Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah ribbon grauze.
 Secondary dressing
Penggunaan underpad dan kasa gulung
d) The assesment tool for diabetic wound : MUNGS
e) No Score ITEMS Skore
Date Date Date Date
M Maceration
0 None
1 Thin at the edge and or maceration ≤2 cm 1
from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None
1 Soft slough and with ≥ 1 colour 1
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and
skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100% 2
3 Granulation of <50%
 4 No Granulation
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin 0 None
□ Red ring wound : 1 One or
□ Hyperkeratonic □ Hiperpigmentation two
□ Unattachd □ Induration 2 Three or
□ Undefined □ Hypopigmentation five
□ Crust □ Erythema around the 3 More 3
□ Pale wound than five
□ Demage □ Oedema
□ Epibole □ Purple
□ Rolled/lining □ Lesion

Wound infection or inflammation : Granulasion :

□ Pain □ Fragile granulasion
□ Pus □ Bright red
□ Odour □ Hypergranulasion
□ Fever □ Senescent
□ Rising □ Pale
Temperature/warm □ Blackish
□ Trauma
□ Tissue compatible
with a biofilm
□ Ischemia
Total score 8
Signature
B. PENGAKAJIAN TANGGAL 31 JANUARI 2018

f) Gambaran luka
o Luas luka : panjang 7cm dan lebar 5cm
o Tissue : wound bed luka terdiri dari slough 20%, granulasi 80%
 o Inflamasi dan infeksi : kulit disekeliling luka tampak berwarna kemerahan,
nyeri ketika beristirahat dan saat disentuh disekeliling luka, terasa hangat.
o Moisture : tampak maserasi di sekliling luka kurang lebih 1-2 cm dari tepi
luka
o Edge : tampak hyperkiratonic dan pale ( pucat )
g) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing ribbon gauze dan underpad
h) Pencucian luka :
11. Cuci tangan sebelum tindakan
12. Gunakan handscoon bersih
13. Buka balutan luka
14. Irigasi dengan larutan NACL agar dressing sebelumnya mudah dilepas
15. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
16. Bilas kembali dengan menggunakan larutan NACL
17. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan debridement
18. Debriement/ mekanik debridement
19. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
20. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
 Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah ribbon grauze.
 Secondary dressing
Penggunaan underpad, serta dilakukan pembalutan dengan perban
gulung
i) The assesment tool for diabetic wound : MUNGS
j) No Score ITEMS Skore
Date Date Date Date
M Maceration
0 None
1 Thin at the edge and or maceration ≤2 cm 1
from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
 0 None
1 Soft slough and with ≥ 1 colour 1
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and
skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100% 2
3 Granulation of <50%
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin 0 None
□ Red ring wound : 1 One or
□ Hyperkeratonic □ Hiperpigmentation two
□ Unattachd □ Induration 2 Three or
□ Undefined □ Hypopigmentation five
□ Crust □ Erythema around the 3 More 3
□ Pale wound than five
□ Demage □ Oedema
□ Epibole □ Purple
□ Rolled/lining □ Lesion

Wound infection or inflammation : Granulasion :

□ Pain □ Fragile granulasion
□ Pus □ Bright red
□ Odour □ Hypergranulasion
□ Fever □ Senescent
□ Rising □ Pale
Temperature/warm □ Blackish
□ Trauma
□ Tissue compatible
with a biofilm
□ Ischemia
Total score 8
Signature
C. PENGAKAJIAN TANGGAL 02 FEBRUARI 2018

k) Gambaran luka
o Luas luka : panjang 7cm dan lebar 5cm
o Tissue : wound bed luka terdiri dari slough 20%, granulasi 80%
o Inflamasi dan infeksi : kulit disekeliling luka tampak berwarna kemerahan,
nyeri ketika beristirahat dan saat disentuh disekeliling luka, terasa hangat.
o Moisture : tampak maserasi di sekliling luka kurang lebih 1 - 2 cm dari
tepi luka
o Edge : tampak hyperkiratonic dan pale ( pucat )
l) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing ribbon grauze dan underpad
m) Pencucian luka :
21. Cuci tangan sebelum tindakan
22. Gunakan handscoon bersih
23. Buka balutan luka
 24. Irigasi dengan larutan NACL agar dressing sebelumnya mudah dilepas
25. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
26. Bilas kembali dengan menggunakan larutan NACL
27. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan debridement
28. Debriement/ mekanik debridement
29. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
30. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
 Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah ribbon grauze.
 Secondary dressing
Penggunaan underpad, serta dilakukan pembalutan dengan perban
gulung
n) The assesment tool for diabetic wound : MUNGS
o) No Score ITEMS Skore
Date Date Date Date
M Maceration
0 None
1 Thin at the edge and or maceration ≤2 cm 1
from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None
1 Soft slough and with ≥ 1 colour 1
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and
skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100% 2
3 Granulation of <50%
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin 0 None
□ Red ring wound : 1 One or
□ Hyperkeratonic □ Hiperpigmentation two
□ Unattachd □ Induration 2 Three or
□ Undefined □ Hypopigmentation five
□ Crust □ Erythema around the 3 More 3
□ Pale wound than five
□ Demage □ Oedema
□ Epibole □ Purple
□ Rolled/lining □ Lesion

Wound infection or inflammation : Granulasion :

□ Pain □ Fragile granulasion
□ Pus □ Bright red
□ Odour □ Hypergranulasion
□ Fever □ Senescent
□ Rising □ Pale
Temperature/warm □ Blackish
□ Trauma
□ Tissue compatible
with a biofilm
□ Ischemia
Total score 8
Signature