PENILAIAN TENAGA PROFESI PERAWAT/BIDAN

DALAM PENINGKATAN PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Nama : ......................................................................
Profesi : Perawat / Bidan *)
Periode : ......................................................................
Ruangan : ......................................................................

URAIAN SKORING KRITERIA

NILAI
1 SIKAP KINERJA
a. Integritas 1. Sangat kurang 1. Tdk melakukan budaya 3S
(etika dan 2. Kurang 2. 3S, tidak memperkenalkan diri
Moral) 3. Cukup 3. 3S, memperkenal diri tidak pada
4. Baik semua pasien
5. Sangat baik/istimewa 4. 3S, memperkenalkan diri
5. 3S, memperkenalkan diri secara
baik pada semua pasien

b. Kehadiran 1. Sangat kurang 1. Datang terlambat dan pulang

2. Kurang lebih dulu
3. Cukup 2. Datang terlambat atau pulang
4. Baik lebih dulu
5. Sangat baik/istimewa 3. Datang kadang terlambat
pulang sesuai jam dinas
4. Datang dan pulang sesuai jam
dinas
5. Datang sebelum jam dinas dan
pulang melebihi jam dinas
selalu hadir rapat

c. Disiplin/atribut 1. Sangat kurang 1. Tidak memakai seragam dan

2. Kurang atribut sesuai ketentuan
3. Cukup 2. Memakai seragam sesuai
4. Baik ketentuan atribut tidak ada
5. Sangat baik/istimewa 3. Memakai seragam dan atribut
kurang lengkap
4. Memakai seragam dan atribut
lengkap
5. Memakai seragam dan atribut
lengkap rapi dan bersih

d. Kerjasama 1. Sangat kurang 1. Mengerjakan kegiatan sendiri

Tim 2. Kurang 2. Mengerjakan kegiatan sering
3. Cukup tidak sesuai arahan
4. Baik 3. Mengerjakan kegiatan kadang
5. Sangat baik/istimewa tidak sesuai arahan
4. Mengerjakan kegiatan sesuai
arahan
5. Mengerjakan kegiatan selalu
sesuai arahan dan koordinasi
ruangan lain

e. Komunikasi 1. Sangat kurang 1. Selalu sendiri

2. Kurang 2. Jarang diskusi
3. Cukup 3. Diskusi tidak aktif
4. Baik 4. Diskusi aktif
5. Sangat baik/istimewa 5. Diskusi aktif dan memberi solusi
 JUMLAH 1

URAIAN SKORING KRITERIA NILAI

2 KINERJA PELAYANAN
a. Melakukan 1. Sangat kurang 1. Apa yang dikerjakan tidak ditulis
pendokumenta 2. Kurang 2. Apa yang dikerjakan ditulis yang
sian tindakan 3. Cukup dirasa penting dan ditunda
keperawatan / 4. Baik 3. Apa yang dikerjakan ditulis
kebidanan 5. Sangat baik/istimewa ditunda dengan tandatangan
4. Apa yang dikerjakan ditulis
sesuai kegiatan dengan
tandatangan dan tanggal
5. Apa yang dikerjakan ditulis
sesuai kegiatan dengan jelas
tertib dengan tandatangan dan
tanggal serta jam

b. Memberikan 1. Sangat kurang 1. Tidak memberikan informasi

pendidikan 2. Kurang (KIE)
kesehatan 3. Cukup 2. Memberikan informasi (KIE)
pada pasien / 4. Baik sekedar
keluarga 3. Memberikan informasi (KIE)
5. Sangat baik/istimewa sesuai pertanyaan
4. Memberikan informasi (KIE)
dengan jelas
5. Memberikan informasi (KIE)
dengan jelas dan memberi
peluang pada penanya untuk
konfirmasi

c. Melakukan 1. Sangat kurang 1. Diam

komunikasi 2. Kurang 2. Jarang mengajak bicara klien
interpersonal 3. Cukup 3. Mengajak bicara kalau ditanya
dalam 4. Baik 4. Aktif mengajak bicara
melaksanakan 5. Sangat baik/istimewa 5. Aktif mengajak bicara dan
tindakan selalu menjawab dengan baik
keperawatan /
kebidanan

d. Menerapkan 1. Sangat kurang 1. Tidak tahu etika profesi

prinsip etika 2. Kurang 2. Tahu etika profesi tapi tidak
profesi 3. Cukup diterapkan
keperawatan / 4. Baik 3. Menerapkan etika profesi
kebidanan 5. Sangat baik/istimewa 4. Menerapkan etika profesi
secara baik
5. Menerapkan etika profesi
secara baik dan penuh
tanggungkawab.

e. Meningkatkan 1. Sangat kurang 1. Tidak mau belajar formal

kompetensi 2. Kurang maupun non formal
mengikuti 3. Cukup 2. Mau belajar formal maupun non
perkembanga 4. Baik formal sangat jarang ada minat
n IPTEK 5. Sangat baik/istimewa 3. Mau belajar formal maupun non
formal ada minat tidak aktif
4. Mau belajar formal maupun non
formal ada minat aktif
5. Mau belajar formal maupun non
 formal ada minat aktif dan
selalu koordinasi
JUMLAH 2
URAIAN SKORING KRITERIA NILAI
3. MUTU PELAYANAN
a. Kepatuhan 1. Sangat kurang 1. Tidak pernah patuh terhadap
terhadap SPO 2. Kurang SPO
3. Cukup 2. Jarang patuh terhadap SPO
4. Baik 3. Kegiatan yang menurutnya
5. Sangat baik/istimewa penting baru patuh SPO
4. Setiap kegiatan patuh SPO
5. Setiap kegiatan patuh SPO dan
tertib

b. Kelengkapan 1. Sangat kurang 1. Tidak sesuai standar

dokumentasi 2. Kurang 2. Kurang sesuai standar
Asuhan 3. Cukup 3. Sesuai standar
keperawatan / 4. Baik 4. Sesuai standar kurang lengkap
kebidanan 5. Sangat baik/istimewa 5. Sesuai standar dan lengkap

JUMLAH 3

JUMLAH 1 JUMLAH 2 JUMLAH 3 JUMLAH TOTAL

Keterangan :
A. Bila jumlah total 1- 12 :Sangat kurang
B. Bila jumlah total 13-24 :Kurang
C. Bila jumlah total 25-36 :Cukup
D. Bila jumlah total 37-48 :Baik
E. Bila jumlah total 49-60 :Sangat baik

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, maka yang bersangkutan :

a. Tidak direkomendasikan melakukan perpanjangan perjanjian magang

b. Direkomendasikan melakukan perpanjangan perjanjian magang
c. Direkomendasikan melakukan perpanjangan perjanjian magang, dengan catatan ............................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Blitar, .............................................
Kepala Ruang ..........................

.............................................