SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFDILLAH IKROOM

Tempat/tgl lahir : BENGKULU, 19 SEPTEMBER 2001
Suku : KOTO
Agama : ISLAM
Alamat : JL. PARI NO 10 RT.04 RW.02 KEL.BERKAS
KOTA BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENGKULU, 24 JULI 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

IRWANTO AFDILLAH IKROOM

Mengetahui Mengetahui
Lurah/Kepala Desa KEPALA KUA

LUNA MASWITA,S.E Drs.HAFIZ, M.H.I

NIP.197309271997032003 NIP.196506182007011022
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAFIFAH PUTRI AZIZAH

Tempat/tgl lahir : BENGKULU, 10 JUNI 2002
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL. PARI NO 96 RT.03 RW.01 KEL.BERKAS
KOTA BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENGKULU, 24 JULI 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MAIYUNIS HAFIFAH PUTRI AZIZAH

Mengetahui Mengetahui
Lurah/Kepala Desa KEPALA KUA

LUNA MASWITA,S.E Drs.HAFIZ, M.H.I

NIP.197309271997032003 NIP.196506182007011022