SUMMARY TELAAH KASUS 2

Kelas A-01
Ketua : Muhammad Fadhlan Ma’ruf (1707101010006)
Anggota :
- Harry Fajar Ramadhan (1707101010115)
- Muhammad Rifqi Maulanan (1707101010146)
- Nurdarlila Armita (1707101010029)
- Dewi Putri Nurmaulina (1707101010038)
- Novia Nurul Fathanah (1707101010157)
- Anisha Putri Arsyad (1707101010125)
- Rifqatunnisak (1707101010177)
- Thesa Yurika (1707101010016)
- Erika Frilian Syahputri (1707101010150)
- Auni Batrisya (1707101010025)

Skenario:
Seorang perempuan berusia 58 tahun datang ke poliklinik rumah sakit dengan keluhan
benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu.

I. Anamnesis:
- Identitas Pasien:
Nama : Ibu. X
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : XXX
Status : Sudah menikah

- Keluhan utama: Benjolan di payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu

- Keluhan Tambahan:
 Demam (-), nyeri tulang (-), BAB/BAK (dbn), ADL masih bisa sendiri, keluhan nafsu
makan (-), penurunan berat badan (-), hal yang memperberat ataupun memperringan
keluhan (-), benjolan diketiak kiri (+), jumlahnya satu dengan ukuran sebesar kelereng,
keluhan yang mengganggu aktivitas fisik (-).
- Riwayat Penyakit Sekarang:
Ukuran awal benjolan sebesar kelereng, benjolan semakin lama semakin membesar,
ukuran benjolan saat ini sebesar telur ayam, nyeri muncul sesekali, sifat nyeri ringan,
posisi benjolan pada bagian atas sisi dalam, luka (-), kulit disekitar benjolan tidak tertarik
(masih belum jelas), keluar cairan (tidak jelas), benjolan tidak berhubungan dengan siklus
haid, benjolan seperti melekat pada kulit, perubahan warna kulit (-), haid pertama pada
usia 10 tahun, haid teratur, siklus haid 28 hari, menopause 5 tahun yang lalu, tidak ada
nyeri saat haid.
- Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat benjolan sebelumnya disangkal, riwayat operasi tumor disangkal, riwayat radiasi
pada daerah dada disangkal
- Riwayat Pengobatan:
Pemakaian KB suntik setiap 3 bulan sudah selama 3 tahun, dilanjutkan dengan KB pil
selama 5 tahun, belum pernah berobat, selama ini mengonsumsi air rebusan daun
manggis.
- Riwayat Penyakit Keluarga:
Tante dari pihak ayah pernah mengalami benjolan pada payudara.
- Riwayat Kebiasaan Sosial:
Suka mengonsumsi makanan berlemak, riwayat merokok (+), setiap hari mampu
menghabiskan setengah bungkus rokok, riwayat minum alkohol sering, pola tidur normal,
sesekali begadang, jarang olahraga, lingkungan rumah normal.

II. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran: compos mentis
- Berat badan : 74 kg
- Tinggi badan: 150 cm
 - Vital Sign:
HR : 120/70 mmHg
RR : 16 x/mnt
T : 36,5 C
Nadi : 89 x/mnt
- Status generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP normal
Thoraks : Pergerakan dinding dada normal, retraksi intercostal (-), fremitus taktil
normal, suara nafas normal, suara nafas tambahan ronki dan wheezing (-), bunyi jantung
1 dan 2 normal, bunyi jantung tambahan (-).
Abdomen : Distensi abdomen (-), peristaltik usus normal, bising aorta (-), palpasi seopel,
pembesaran hepar (-), asites (-), perkusi timpani
Ekstremitas: edema (-), ikterik (-), sianosis perifer (-), CRT < 2 detik, akral hangat
- Status lokalis:
Inspeksi : asimetris,
Mammae dextra
- Inspeksi: Luka (-), kulit berkerut (-), eritema (-), discharge (-), retraksi areola (-),
erosi (-), krusta (-)
- Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Mammae sinistra
- Inspeksi : Perubahan warna kulit (-),luka (-), gambaran kulit jeruk diatas
benjolan (+), discharge (-), retraksi areola (+)
- Palpasi : Teraba massa, ukuran 6,5x5x5 cm, terfiksir, konsistensi keras, berbatas
tegas, lokasi superomedial, jumlah benjolan satu, nyeri tekan (+), pembesaran
KGB (+), keras, mobile, 3 cm, tidak ada pembesaran KGB di supraklavikular
dan infraklavikura.

III. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah rutin: Hb 12 g/dL, Ht 40%, leukosit 7600/mm3, trombosit
220.000/mm3
 - Mammografi: Mammae dextra (dbn), massa pada superomedial mammae sinistra dg
kalsifikasi pleomorfik intramassa, karakteristik maligna sesuai BIRADS 5
- USG : Mammae sinistra tampak massa tumor irreguler, tepi hiperekoik, vaskularisasi
(+/+), aksila sinistra KGB patologis, ukuran 25 cm

IV. Diagnosis Banding

- FAM
- Ca Mammae

V. Tatalaksana
- Terapi bedah: Masektomi partial
- Radioterapi
- Terapi Hormonal

VI. Edukasi:
- Memperbaiki gaya hidup seperti menghindari merokok dan mengonsumsi alkohol
- Memberikan edukasi kepada pasien terkait pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)